HEMORRAGIA

DIGESTIVA.

DEFINICIN.
Se denomina hemorragia digestiva a la prdida
de sangre intraluminal en cualquier sitio del tubo
digestivo que ocurre por la ruptura de un vaso
arterial o venoso y que se extiende desde el
esfago (EES) hasta el ano.
La cantidad de sangrado puede ir de casi
indetectable hasta agudo, profuso y
potencialmente mortal.

INTRODUCCIN.
Se puede manifestar de varias formas:
- Hematemesis: vmito de sangre fresca.
- Melanemesis: vmito de sangre en posos de caf.
- Melena: heces de negras, alquitranadas, brillantes y ftidas. El
cambio de color se debe al efecto del jugo gstrico y las
bacterias intestinales. Ser ficticia despus de ingerir hierro,
sales de bismuto, espinacas o betabel.
- Hematoquezia: evacuacin de sangre rojo brillante o vinoso con
cogulos y en ocasiones con heces, proveniente generalmente
del colon y dependiendo de la cantidad y rapidez del transito
puede ser de origen superior. Arbitrariamente se considera que
es necesario una prdida de 1000 ml. para que se produzca.
Puede ser ficticia despus de comer remolacha.
- Rectorragia: evacuacin de sangre fresca o rojo brillante, con
cogulos por el recto.
- Sangre oculta en heces: presencia de sangre identificada
exclusivamente por mtodos qumicos.
- Resangrado: signos o sntomas de sangrado en las primeras
72 horas del primer episodio.

DIFERENCIA ENTRE HEMATEMESIS

Y HEMOPTISIS.
HEMOPTISIS
Expulsada con la tos.
Color rojo, rosado y espumoso.
Acompaada de saliva.

HEMATEMESIS
Expulsada con vmito.
Rojo oscuro, negruzco, posos de
caf.
Restos alimenticios.

Clnica respiratoria acompaante. Clnica digestiva.

Esputo con sangre das previos.

No.

Ph alcalino.

Ph cido.

No melenas.

Con frecuencia melenas.

No suele causar anemia.

Habitualmente anemia.

Disnea.

No disnea.

Confirmacin: broncoscopa.

Endoscopa.

MELENA: 15 - 100 ml de sangre, en el

tracto digestivo superior y tarda hasta dos
semanas en eliminarse.
HEMATOQUEZIA: 1000 ml de sangre en el

tracto digestivo superior.

HEMORRAGIA
DIGESTIVA

ALTA

- SECUNDARIA A
HIPERTENSION PORTAL.
- NO SECUNDARIA A
HIPERTENSION PORTAL.

- GRAVEDAD

EVOLUCION DE LA ENF

NGULO DE
TREITZ

BAJA

AGUDA

CRNICA

FACTORES CLINICOS Y
ENDOSCOPICOS

LIMITADA , PERSISTENTE
O RECIDIVANTE

OCULTA

CLASIFICACIN.

- ALTURA

ALTA.
BAJA.

- CRONICIDAD

AGUDA.
CRNICA.

- SEVERIDAD

LEVE.
MODERADA.
SEVERA.

ALTURA.
- PREVIO AL NGULO DE TREITZ:
- HEMATEMESIS.
- POSOS DE CAF.

- MELENA.

- SANGRE OCULTA EN HECES.

- POSTERIOR AL NGULO DE TREITZ:

- HEMATOQUEZIA.
- RECTORRAGIA.
- SANGRE OCULTA EN HECES.

SEVERIDAD O CANTIDAD O
MAGNITUD.
GRADO I:
Entre 500-750 ml. y de lenta velocidad, prdida
sangunea menor a 10-15% del volumen.

GRADO II:
De 750 1250 ml. de velocidad intermedia, prdida
entre el 15-25% del volumen sanguneo.
GRADO III:
De 1250- 1750cc, de velocidad rpida, prdida
entre 25-35% del volumen sanguneo.
GRADO IV:
Entre 1250 y 2500 ml. y prdida del 35 a 50% del
volumen sanguneo.

FRECUENCIA.
PATOLOGAA.

lcera Pptica.

35-50

Erosiones Gastrointestinales.

10-20

Esofagitis.

20-30

Vrices esfago-gstricas.

5-12

Mallory-Weiss.

2-5

Enfermedades malignas TGI.

2-5

Malformaciones vasculares.

2-3

Fstula Aortoduodenal.

<1

Management of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.

Se denomina sangrado de
tubo digestivo alto a todo
aquel que tiene su origen
en algn punto entre el
EES y el ngulo de Treitz,
es decir est compuesto
por sangre proveniente de
esfago, estmago y
duodeno.

DUODENO.
- Adopta forma de C en relacin a la
cabeza del pncreas.
- Se extiende desde el ploro hasta la unin
duodeno-yeyunal (en el plano de L2, de
2-3 cm a la izquierda de la lnea media).
- Esta dividido en cuatro porciones
(superior, descendente, inferior y
ascendente).
- En su segunda porcin se localiza la
ampolla hepatopancretica.

HISTOLOGA: contiene glndulas de Brunner en la submucosa que secretan un

lquido mucoso alcalino que neutraliza el cido que entra por el ploro. Tambin
secreta gastrina que inhibe la produccin de HCL y aumenta la tasa de actividad
mittica de las clulas epiteliales.

ANGULO DE TREITZ.

INTRODUCCIN.

TODO PACIENTE CON HEMORRAGIA

DIGESTIVA ALTA NO OCULTA DEBE SER
CONSIDERADO COMO PORTADOR DE
PATOLOGA DE ALTO REISGO Y DEBE SER
HOSPITALIZADO.

EPIDEMIOLOGA.
- Es una emergencia mdica frecuente con una incidencia
de 50150 casos por cada 100.000 habitantes.
- Causa frecuente de internacin de urgencia.
- El porcentaje de mortalidad es del 10%.
- La mortalidad se concentra en pacientes de edad
avanzada y sobre todo en aquellos que presentan
recidivas de hemorragia durante el mismo ingreso al
hospital.
- Tiene una relacin hombre mujer de 2:1 y ms de la
mitad de los casos se da en mayores de 60 aos.
- Cesa espontneamente en un 80% en un lapso 24 a 48
horas.
- 15% requiere tratamiento quirrgico.

CLASIFICACIN DE LA HDA.

CLASIFICACIN SEGN LA
EVOLUCIN.
- AGUDA:
CUANDO LA HEMORRAGIA ES SBITA, MASIVA Y SUELE
ACOMPAARSE DE HEMATEMESIS, MELENA E
HIPOVOLEMIA.

- CRNICA:
CUANDO EL PACIENTE TIENE UNA LESIN QUE
SANGRA EN UNA PEQUEA CANTIDAD Y EL RITMO DE
REPOSICIN ES MAYOR A LA PRDIDA Y SUELE
ACOMPAARSE DE MELENA.

CLASIFICACIN SEGN LA CANTIDAD O VOLMEN DEL SANGRADO

NIVEL

PRDIDA DE VOLUMEN

DATOS CLNICOS

GRADO I

10-15% (500-750 ml

Ninguna.

GRADO II

GRADO III

GRADO IV

15-25% (750-1500 ML)

Taquicardia leve, hipotensin ortosttica,

respiracin de 20-30 por min, ansiedad,
frialdad ligera de manos y pies.

25-35% (1500-2000 ML)

Taquicardia moderada, 100-120 por min,

PA menor a 100 mmHg, respiracin de
30-40 por min, inquietud, confusin,
sudoracin, palidez, oliguria.

MAYOR DE 35% (MAYOR A 2000 ML)

Taquicardia mayor a 120 por min. PA

menor a 80 mmHg, respiracin mayor a
40 por min, estupor, confusin, letargo,
palidez extrema, anuria, extremidades
fras.

ETIOLOGA.
- El sangrado es de inicio sbito.

VARICEAL.

-Hematemesis: sangre roja brillante.

- Melena y hematoquezia.
- Sin dolor.
- Antecedente de enfermedad heptica

crnica.
- Hemorragia severa.

- Inicio sbito o paulatino.

- Hematemesis o en posos de caf.

NO VARICEAL.

- Melena.
- Antecedente de dolor esofgico o
gstrico.
- Hemorragia leve o medrada.

- HDA NO VARICEAL.
lcera pptica, gastritis erosiva.
Mallory-Weiss.
Esofagitis, duodenitis.
lceras infecciosas (VIH, CMV, TBC).
lceras producidas por AINES.

- HD VARICEAL.
Vrices gastroesofgicas.

FRECUENCIA HDANV.
ENFERMEDAD

FRECUENCIA

LCERA PPTICA.
50%.
GASTRITIIS EROSIVA.
25-30%
DESGARRO DE M. WEISS.
8%.
ESTMAGO EN SANDA.
3-5%.
CARCINOMAS.
1-5%.
ANGIOMAS.
1-2%.
LESIN DE DIELAFOY.
1-2%.
HEMOBILIA.
MENOR A 1%.
FSTULA AORTOENTRICA.
MENOR A 1%.
OTRAS: ESOFAGITIS, LCERAS ESOFGICAS
MEDICAMENTOSAS O INFECCIOSAS, DUONENITIS,
ETC.
6-10%.

ETIOLOGA.
FRECUENTES:

lcera gstrica.
lcera duodenal.
Vrices esofgicas.
Desgarro de Mallory-Weiss.
MENOS FRECUENTES: Erosiones gstricas - gastropatas.
Esofagitis.
Lesiones de Cameron.
Lesin de Dieulafoy.
Telangiectasias.
Gastropata por hipertensin portal.
Ectasia vascular antral gstrica (estmago en sanda).
Vrices gstricas.
Neoplasias.
INFRECUENTES: lcera esofgica.
Duodenitis erosiva.
Fstula aortoentrica.
Hemobilia.
Enfermedad pancretica y de Crohn.

ETIOLOGA.
LCERA
PPTICA

ERGE

GASTRITIS
ESOFAGITIS

ESFAGO DE
BARRETT

CA
GSTRICO

DESGARRO DE
MALLORY-WEISS
CA DE
ESFAGO

ANGIODISPLASIA

LESIN DE
DIEULAFOY

ENFERMEDAD DE REFLUJO
GASTEROESOFGICO.
Es el reflujo de material gstrico al interior del esfago que produce
sntomas, dao tisular o ambas cosas.
Epidemiologa:
- Limitada en gran parte a adultos
mayores de 40 aos.
- Se encuentra en el 5% de la
poblacin adulta.
- Trae como consecuencia
esofagitis y esfago de Barrett.

Sntomas
Pirosis
Regurgitacin de
material acido en
la boca.
Hematemesis.
Disfagia.

Factores de riesgo:
- Edad mayor de 40 aos.
- Disfuncin del esfnter
esofgico inferior.
- Antecedente de hernia
hiatal.

signos
En ocasiones
irritacin de la
mucosa oral y
farngea.

Datos para clnicos

Endoscopia:
muestra irritacin
del esfago
Prueba de
Bernstein: ardor al
aplicar HCL

CANCER ESOFAGCO.
(CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS)
Tumoracin maligna en el esfago
Epidemiologa:
- Representan el 6% de lodos los
cnceres gastrointestinales.
- El carcinoma de clulas escamosa
representa el 90% de los canceres
esofgicos.
- Se presenta con mayor frecuencia
en adultos mayores de 50 aos.
- Relacin hombre mujer es de 4:1.
- Incidencia de 2-8 por cada 100000.

Sntomas

Disfagia progresiva.
Odinofagia.
Perdida de peso.
Debilidad.
Hemorragia leve.

Factores de riesgo:
- Predisposicin gentica.
- Factores dietticos
(dficit de vitamina A y
C; dficit de
oligoelementos como
cinc).
- Alcoholismo.
- Tabaquismo
- Antecedente de
esofagitis crnica.

signos
Palidez de piel y
mucosas

Datos para clnicos

Endoscopia: se puede
observar la
obstruccin de la luz
del esfago.
Biopsia: presencia de
clulas neoplasias.

ENFERMEDAD CIDO PPTICA (LCERA

PPTICA).
Son lesiones crnicas, la mayor parte de las veces uncas, debida a la
accin agresiva de los jugos cidos ppticos.
Epidemiologa:
- La causa ms comn de
STDA causando el 50% de los
casos evaluados por
endoscopa de urgencia.
- lcera gstrica: se presenta
principalmente a los 45 aos.
- lcera duodenal: se
presenta entre los 55 y 65 a.

Factores de riesgo:
- Presencia H. Pylori en un 70% de
lcera gstrica y casi el 90% en
lcera duodenal.
- Cigarrillo.
- Alcohol.
- Cafena.
- Desorden alimenticio.
- Stress.
- Medicamentos (AINES y
anticoagulantes).

Las lceras son producidas por un

desequilibrio entre los mecanismos
defensivos de la mucosa
gastroduodenal y las fuerzas
agresivas en particular el cido
gstrico y la pepsina.

LOCALIZACIN

SNTOMAS

SIGNOS

DATOS
PARACLNICOS

GSTRICA

-Dolor en
epigastrio
peridico ausente
durante el ayuno.
- Dolor de tipo
quemante.
- Ocasionalmente
nauseas.

- Hematemesis

- Anemia aguda

DUODENAL

- Dolor en
epigastrio que se
alivia con los
alimentos, leche y
anticidos, que
regresa cuando el
estomago se
vaca.

- Hipersensibilidad
sobre la lnea
media o un poco a
la izquierda.

- Hematemesis
-Hipersensibilidad
a la derecha de la
lnea media.

(normocitica,
normocrmica).
- Aumento del
nitrgeno ureico
(BUN) y creatinina
en sangre.

- Tiempo de
sangrado
prolongado por
toma de AINES.

GASTRITIS.
Inflamacin de la mucosa gstrica
Epidemiologa:
- 25% de las personas que
toman aspirina por artritis
presentan gastritis.
- Se presenta en el 30% de los
alcohlicos.
- En el 90% de los casos hay
presencia de H. Pylori.
Sntomas

Dolor en epigastrio
Nauseas
Vmitos
Hematemesis masiva
melena

Factores de riesgo:
- Uso intenso de AINE.
- Alcoholismo.
- Tabaquismo.
- Estrs intenso.
- Previa infeccin bacteriana.

signos

Palidez de mucosas.
Hipersensibilidad en
epigastrio

Datos para clnicos

Dx histolgico: G. Aguda
(infiltracin de neutrofilos) y G.
crnica (infiltracin de
linfocitos y/o clulas
plasmticas).
Anemia (HEMOGLOBINA.
Hombres: <12 gr/dl. Mujeres:
<10 gr/dl.)
HEMATCRITO Hombres:
< 40% Mujeres: < 35%

DESGARROS DE MALLORY-WEISS.
Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unin
gastroesofgica probablemente despus de un episodio de nauseas y
vomito intenso.
Factores de riesgo:
- Alcoholismo
- Antecedente de hernia
hiatal.
- Bulimia.
- Ingesta crnica de
salicilatos.

Epidemiologa:
- Se presenta con mayor
frecuencia en
individuos alcohlicos.
- Responsables del 510% del total de STDA.

Sntomas
Nauseas
Vomito
Sangrado
espontaneo, leve
que se quita solo.

signos
Hematemesis
leve.

Datos para clnicos

Anemia

ANGIODISPLASIA DEL TUBO

DIGESTIVO ALTO.
Es una lesin no neoplsica caracterizada por dilatacin y malformacin
vascular.
Epidemiologia:
- Constituyen el 16% del total de angiodisplasias.
- Pueden aparecer de forma hereditaria en el contexto de
telangiectasias hereditaria familiar.
-Se asocian con insuficiencia renal, estenosis artica, enfermedad
de von Willebrands, enfermedad pulmonar y cirrosis.
-Las AD de estmago y duodeno se hallan en 1-2% de las
endoscopas y son responsables del 1-8% del STDA agudo.
- Se observa principalmente en personas mayores de 60 aos.
-Se encuentran en aproximadamente 3% de los individuos mayores
de 65 aos.
Sntomas
Sangrado leve por lo
generalmente crnico e
intermitente.
Normalmente asintomtico

signos

Datos para clnicos

Endoscopia: habitualmente
no aparecen datos de lesin a
menos que la hemorragia sea
activa.
Heces positivas a sangrado
oculto.
Anemia por dficit de hierro.

LESIN DE DIEULAFOY.
Se caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante que
se rompe a la luz gstrica provocando una hemorragia.

Epidemiologia:
- El 75-95% de estas lesiones se
localizan dentro de los 6 cm.
de la unin gastroesofgica.
- Corresponde a menos del 2%
de episodios de hemorragia
digestiva aguda.
- Relacin hombre mujer 2:1.
Sntomas
Hematemesis de moderada a
severa, la mayora de las
veces recurrente.

La patognesis no es bien conocida,

pero se cree que es una arteriola de
gran calibre que corre
inmediatamente por debajo de la
mucosa gastrointestinal y sangra a
travs de una erosin
Su origen generalmente es la arteria
gstrica izquierda.

signos
Inestabilidad hemodinmica:
bradicardia.
Pulso disminuido.
Confusin mental y puede
haber coma.

Datos para clnicos

Endoscopia: visualizacin
de un vaso que protruye,
con o sin signos de
sangrado activo, dentro
de un defecto mucoso
mnimo con mucosa
normal alrededor,

VRICES

DIEULAFOY

CARCINOMA GSTRICO.
Factores de riesgo:
- Infeccin por H. Pylori (riesgo de 5-6
veces).
- Tabaquismo.
- Gastritis crnica.
-Gastrectoma parcial (favorece el reflujo de
lquido intestinal).
- Esfago de Barrett.
- Riesgo hereditario de ca. gstrico.
-Consumo de alimentos conservados,
ahumados, encurtidos y salados; falta del
consumo de frutas.

Epidemiologia:
- Relacin hombre mujer de 2:1
- Produce el 2,5% de las muertes
por cncer.
- Son el 90-95% de los tumores
malignos de estomago.
- Incidencia de 5-3 por cada
100,000 personas.

Sntomas

No suele presentar sintomas.

Cuando es mas extenso: perdida
de peso, dolor abdominal,
Vmitos, disfagia y sangrado leve.

signos

No hay datos objetivos

Puede llegar a palparse una masa
abdominal significa un
crecimiento prolongado y
extensin regional..

Datos para clnicos

Anemia ferropenia.
Sangre oculta en heces.

OTRAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN HDA

PERO SON MUY POCO FRECUENTES.
HEMOBILIA: es una afeccin nosolgica producida por sangrado dentro de la
va biliar como resultado de vasos sangrantes en sta. Esta afeccin se
caracteriza por la trada de ictericia, clico vesicular y sangrado del tubo
digestivo alto.
Las causas de hemobilia son las siguientes:
- Iatrognica.
- Pancreatitis.
- Absceso heptico.
- Tumor hepatobiliar.
DIVERTICULOS DUODENALES: Son protrusiones saculares de la mucosa y
muscularis mucosa a travs de la pared del intestino, los cuales se localizan
comnmente cerca de la ampolla de Vater.
Los divertculos duodenales con frecuencia son diagnosticados en forma
accidental: por imgenes radiolgicas, estudios endoscpicos o ciruga del
sistema pancreato-biliar.
Se presenta con mayor incidencia en adultos mayores de 60 aos.

HDA VARICOSA.
Epidemiologa de las varices:

Factores de riesgo:
- Dx previo de hipertensin portal.

-Del 30-50% de los pacientes

mueren a causa de la primera
hemorragia y 33% fallecen en plazo
de un ao. La sobrevivencia
depende del padecimiento heptico
de fondo.
-Se presentan en un 50% de los
casos de cirrosis, seguido de la
esquistosomiasis heptica.

Sntomas
Sangrado abundante
y espontaneo.
Confusin.
Sincope.

- Enfermedad aguda heptica.

- Cirrosis.

Signos
Datos de
hipertensin portal:
Ictericia,
telangiectasias
arcneas,
esplenomegalia,
ascitis y eritema
palmar.

Datos para clnicos

Aumento de las
enzimas hepticas.
Hiperbilirrubinemia.
Hipoalbuminemia

FISIOPATOLOGA.
HIPETENSION
PORTAL
(desviacin de la
circulacin)

Circulacin
desviada hacia las
venas del plexo
esofgico-vena
cigos-circulacion.

Vasos tortuosos
dilatados (varices)

LAS VARICES PROTUYEN HACIA LA LUZ DEL ESFAGO Y NO

PRESENTAN MANIFESTACION CLNICA HASTA QUE SE ROMPEN.

ENDOSCOPA

Huella de hemorragia reciente

con coagulo organizado.

DIAGNSTICO.
HISTORIA CLNICA.
INTERROGATORIO.
(se deben buscar antecedentes que
puedan sugerir una enfermedad)
1.- ANTECEDENTES:
- Episodios anteriores de HDA.
- Enfermedades hepticas crnicas.
- Antecedente familiar de cncer.
- Consumo de AINES.
- Episodios de vmitos persistentes.
2.- HBITOS ALIMETICIOS.
3.- PADECIMIENTO ACTUAL:
- Indagar lo mas posible en la forma
de inicio, cantidad, aspecto,
contenido de la hemorragia.
- Asegurarse que es una hemorragia
verdadera.

EXPLORACIN FSICA (se

deben buscar signos que nos
indiquen algn padecimiento)
- Mucosa oral ntegra.
- Palidez cutnea
- Estigmas cutneos
- Dolor a la palpacin
abdominal
- Presin arterial y frecuencia
cardaca.
- Ascitis.
- Masas abdominales.

ESTIMACIN DE LA VOLEMIA.

NORMOVOLEMIA

HIPOVOLEMIA
LEVE

HIPOVOLEMIA
MODERADA

PRDIDAS

MENOR A 750 ML.

750-1500 ML.

% VOLEMIA.

MENOR A 15%

15-30%

P.A.

NORMAL

MAYOR A 100 MM HG.

DISMINUIDA

PULSO.

NORMAL

MENOR A 100

100-120

SIGNOS ASOCIADOS. NO

FRIALDAD,
PALIDZ LEVE

1500-2000 ML.
30-40%

PALIDZ,
SUDORACIN

HIPOVOLEMIA
SEVERA
MAYOR A 2000 ML.
MAYOR A 40%
MENOR A 60 MMHG
MAYOR A 120
PALIDZ
CEREA,
ESTUPOR, COMA

ENDOSCOPA : es el procedimiento ms til para el

diagnstico etiolgico y debe realizarse apenas se
estabilice el paciente.
-Permite diagnosticar la causa del sangrado y
tambin efectuar medidas teraputicas endoscpicas.
- Realizada en las primeras 24 horas, consigue
localizar el origen del sangrado en el 90% de los
casos.
- Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje
de recidiva.

PRUEBA.

SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD.

CARACTERISTICAS.

-Debe realizarse de preferencia dentro

de las primeras 24 horas.
-Tiene utilidad tanto diagnstica como
Tiene un valor diagnstico teraputica.
ENDOSCOPA
mayor del 90%.
-Permite clarificar el diagnstico y
evaluar el porcentaje de recidiva en el
caso de lcera pptica mediante la
clasificacin de Forrest*
-Es el mejor estudio cuando la
hemorragia es tan severa que
- Adems de su valor diagnstico,
no es posible realizar la
tambin puede tener una utilidad
endoscopia en forma segura o
teraputica, actuando sobre la lesin
satisfactoria.
ANGIOGRAFA
sangrante.
-La angiografa mesentrica
- La hemorragia debe ser activa (> 5
selectiva localiza el sitio de la
ml/min.).
hemorragia en alrededor del
75% de los pacientes
-Se utiliza para identificar el sitio de la
lesin en pacientes con hemorragia
menos activa (< 3ml/h).
GAMAGRAFA
-Para el estudio los alimentos son
Radiografa con bario
marcados con TC 99. Capta los
episodios de reflujo, cuantifica el
Miscelnea: TC
volumen refluido, el aclaramiento y la
abdominal.
motilidad esofgica.

TRATAMIENTO INICIAL:
MEDIDAS GENERALES.
VAS AREAS PERMEABLES.
CANALIZAR VENAS Y S. FOLEY.
CATETER CENTRAL.
SOL. CRISTALOIDES SANGRE.
EXMENES GENERALES.
MANEJO DEL CHOQUE.
HISTORIA CLNICA RPIDA.
ENDOSCOPA.
SONDA NASO GSTRICA?.

HAY POSIBILIDAD DE COMPROMISO DE VAS

AREAS:

Si el paciente est en coma,

la aspiracin puede producirse por compromiso
del sensorio o cuando la hemorragia es masiva
si hay sangrado activo de vrices esofgicas.

DETERMINAR EL COMPROMISO
HEMODINMICO.

Si hay compromiso hemodinmico:

- Estabilizar al paciente.
- Detener la hemorragia activa.
- Prevenir la recurrencia.

(NO HAN VARIADO EN 25 AOS)

ANTE HIPOVOLEMIA.
VA ENDOVENOSA ADECUADA: perifrica
y/o central para aporte de fluidos racional.
Tener cuidado en ancianos por shock
persistente.

Usar dos catteres de gran calibre.

Se puede usar solucin salina 0.9 %, Lactato
de Ringer.
Si no se corrige usar coloides, haemacel,
plasma y de ser necesario SANGRE.

TRANSFUSIN SANGUINEA.
No demorar transfusin sangunea, se
evita mortalidad innecesaria por esta
causa.
Prevenir hemolisis usando salino
normal o Ringer Lactato.
Hacer tipificacin completa y reaccin
cruzada, si el tiempo lo permite.

TRANSFUSIN SANGUNEA.
Por cada unidad transfundida se
espera subir 3% el hematcrito.
Estime necesidad de sangre en
base a la magnitud y rapidez del
sangrado.
Asegurar provisin de sangre
adecuada durante las 24 horas.

TRANSFUSIN SANGUNEA.
CONSIDERAR TRANSFUSIN CUANDO:

- Haya presencia de shock.

- Con hematocrito <20-25% o
hemoglobina menor de 8.
- Oxigenacin tisular deficiente.
- Angina de pecho.

MONITORIZAR.

Presin arterial y frecuencia cardaca.

PVC.

Reposicin de volumen.
Oxgeno suplementario.
Volumen urinario: sonda vesical.
Electrocardiograma.

PRUEBAS DE LABORATORIO.

Hemoglobina y hematocrito.
Plaquetas.
Grupo y factor.
Gases arteriales.
Electrolitos.
Pruebas hepticas.
Tiempo de protrombina.
Electrocardiograma.

ANTE POSIBILIDAD DE
COMPROMISO DE VAS AREAS:
Por aspirado de vmito y/o sangre.
Intubacin endotraqueal en :
Shock severo.
Alteracin sensorio.
Hematemesis masiva.

USAR OXIGENO SI:

Hay evidencias de pobre

perfusin, o de inestabilidad
hemodinmica.
Debe usarse tambin en
ancianos y en pacientes con
Hb < 10g%.

EL USO DE SNG.
ES CONTROVERSIAL.
Usar con fines diagnsticos.
Para verificar sangrado.
Para lavado previo a endoscopa.

DESVENTAJAS.
Incomodidad para el paciente.
Al aspirar puede simular lesiones
agudas.

PACIENTE ESTABLE.
TRATAMIENTO ENDOSCPICO:
- ESCLEROSIS DE VRICES O VASOS.
- HEATER PROBE O BICAP.
- LSER.
- LIGADURA DE VRICES.
- CLIPS.
- ENDOLOOP.
- GOLD PROBE.
- OTROS.

NO CONTROL.
- ANGIOGRAFIA SELECTIVA TERAPETICA.
- VASOPRESINA 0.3-0.5 U/MIN.
- OCTRETIDO I.V. INFUSIN.
- SONDA DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE.
- TIPS.
- CIRUGA.

MORBIMORTALIDAD.
- VELOCIDAD DEL SANGRADO.
- VOLUMEN PERDIDO.
- EDAD.
- ENFERMEDADES CONCOMITANTES.
- CALIDAD DE ATENCIN.
- DIAGNSTICO OPORTUNO.
- DISPONIBILIDAD DE TRATAMIENTO.
- TECNOLOGA AVANZADA.

ENDOSCOPIC HAEMOSTASIS.

Epinephrine injection

Heater probe

Haemoclip

- Monotherapy with either epinephrine injection or thermal

treatment (e.g. with a heater probe)
or

- A combination of epinephrine injection plus thermal treatment

and/or haemoclips.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.

Se denomina a la
prdida de sangre por el
recto, cuyo origen se
encuentra distal al
ngulo de Treitz. Su
magnitud puede variar
desde el sangrado leve
hasta la hemorragia
exsanguinante.

CLASIFICACIN.
AGUDA: hemorragia de menos de 3 das de duracin. Esta puede
ser moderada o masiva.
a.- Moderada: se clasifica as, cuando hay una compensacin en la
hemodinmica inicial, con restauracin gradual del volumen y
contenido plasmtico.
b.- Masiva: la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensin
ortosttica nos indica su gravedad y se corresponde
generalmente con una prdida sangunea superior al 15% del
volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hora.
CRNICA: Prdida de sangre contnua (varios das o semanas) o
intermitente.
OCULTA: Corresponde a las prdidas digestivas que no modifican
las caractersticas macroscpicas de las heces, por lo tanto se
reconocen slo por la positividad de los exmenes qumicos de
deteccin de sangre en heces.

< 3 das.

Moderada.

Masiva.

Hay
compensacin
hemodinmica inicial.

Presencia de taquipnea,
taquicardia, e hipotensin
ortosttica.

Perdida sangunea mayor

al 15 % del VT

HDB CRNICA

Prdida de sangre continua

por varios das o semanas, o
intermitente.

HDB OCULTA

Prdidas sanguneas que no

modifican las caractersticas
microscpicas de las heces.

Detectable solo por exmenes qumicos

(guayaco o bencidina).

EPIDEMIOLOGA.
-

Es la ms comn indicacin de hospitalizacin gastrointestinal.

Incidencia anual de hospitalizacin entre 20-30 por 100000 habitantes.
Aumenta dramticamente con la edad.
Afecta predominantemente a personas mayores de 65 aos.
Ms frecuente en varones.
Afecta predominantemente el colon.
La enfermedad diverticular es la causa ms comn.
Mortalidad del 0-25%.
Se detiene espontneamente en 80% de los casos.
Es 3-5 veces ms frecuente que la HDA.
Menor repercusin hemodinmica comparada con la HDA.
Sangrado continuo o resangrado durante un episodio agudo ocurre en 1040% de pacientes.
Entre 5-50% de pacientes con persistente sangrado requiere hemostasia
quirrgica pese a los avances en tcnicas endoscpicas.

FISIOPATOLOGA.
PRIDAS
SANGUNEAS
(% DEL VOL.
SANG)

PA sistlica
(mmHg)

10 15: I

Normal

15 30: II

Descenso
moderado

30 40: III

> de 40: IV

60 80

40 60

PULSO (x)

< de 100

100 120

120 140

> de 140

FREC. RESP
(x)

14 - 20

20 - 30

30 35

> de 35

VOL DE
ORINA
(ml/h)

SIGNOS Y
SINTOMAS

> de 30

Hipotensin
postural
Taquicardia

20 - 30

Taquicardia
Sed
Debilidad

5 15

Palidez
Oliguria
Confusin

< de 5

Anuria
Coma
Muerte

ETIOLOGA.
PATOLOGA ORIFICIAL.

HEMORROIDES.
FISURA ANAL.
LESIONES
TRAUMTICAS.

POLIPOS Y POLIPOSIS.

NEOPLASIA DE RECTO.

DIVERTICULOSIS COLNICA.

ANGIODISPLASIA O
ECTASIAS VASCULARES.

FIEBRE TIFOIDEA
OTRAS CAUSAS

- DIVERTCULO DE MECKEL.

- ENF. INFLAM. INTESTINAL.

- COLITIS ISQUMICA.
- ENTREOCOLITIS INFECCIOSA.
- ENTERITIS ACTINICA O X
RADIACIN.
- TRASTORNOS DE
COAGULACIN. Y TTO
ANTICOAGULANTE.
- TB INTESTINAL.
- COLITIS
PSEUDOMEMBRANOSA.
- TUMORES COLNICOS.
- DUPLICACIN INTESTINAL.
- INTUSUSCEPCIN INTESTINAL.

CAUSAS DE HDB POR GRUPO DE EDAD.

A cualquiera edad

Recin
nacido

Lactantes

Preescolares
y
escolares

Fisura anal

Alergia a
protena
lctea

Divertculo de
Plipos
juveniles
Meckel con
mucosa ectpica

Infeccin enteral por

enteropatgenos
(colitis infecciosas)

Entero
colitis
necrosante

Invaginacin
intestinal

Colitis asociada a
antibiticos

Sndrome
hemoltico
urmico

Malformaciones
vasculares del
intestino

Hiperplasia
nodular linfoide

Poliposis familiares

Prpura de
SchnleinHenoch
Colitis
ulcerosa
Enfermedad
de Crohn

Fiebre
tifoidea

CAUSAS.
SIN DIARREA.

CON DIARREA.

Divertculos.

A. Colitis infecciosa:
Bacteriana.
Parasitaria.
Colitis pseudomembranosa.
Enterocolitis necrosante.

Fisura anal y hemorroides .

Poliposis de colon y rectal.
Poliposis familiar de PeutzJeghers.
Divertculo de Meckel.
Invaginacin intestinal.
Prpura de SchnleinHenoch.
Vlvulo intestinal.
Malformaciones vasculares.
Colitis ulcerosa.

B. Colitis no infecciosa:
Alergia a la protena de leche de vaca.
Sndrome hemoltico urmico.
Enfermedad de Crohn.

SEGN SU FRECUENCIA.
- DIVERTCULOS.
-

ANGIODISPLASIAS.
HEMORROIDES.
FISURAS ANALES.
NEOPLASIAS.
ENFERMEDAD INTEST. INFLAMATORIA.
ISQUEMIA, INFECCIN, RADIACIN.
D. MECKEL, INVAGINACIN, ETC.

SEGN SU ORIGEN.
INTESTINO DELGADO:
- Angiodisplasias.
- Plipos.
- Divertculo de Meckel.
- Cncer.
- Enteritis por radiacin.
- Salmonelosis.
- Shigelosis.
- Enfermedad de Crohn.

COLON Y RECTO:
- Angiodisplasias.
- Divertculos.
- Plipos.
- Cncer.
- Colitis ulcerativa.
- Colitis amebiana.
- Hemorroides.
- Fisuras.

- La mayor parte de las HDB provienen del

colon y recto. La enfermedad diverticular y
la angiodisplasia son las causas ms
frecuentes de sangrado masivo
manifestndose como hematoquezia.
- Las causas mas frecuentes de rectorragia
son las hemorroides.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
(DIVERTICULOSIS).
DEFINICIN: es el
prolapso de la
mucosa a travs de la
pared muscular del
intestino grueso.

EPIDEMIOLOGA.

- Incidencia ms alta en pases

occidentales.
- Relacin mujeres a hombres 3:2.
- Hombres > 50 aos es ms frecuente.
- Mujeres >70 aos.
- Rara en < 20 aos.

ETIOLOGA.

- ESTREIMIENTO CRNICO.

- DIETA BAJA EN FIBRAS.

PATOGENIA.
Se origina por dos factores principales:
1.- Aumento en la presin intraluminal.
2.- Debilidad en la pared intestinal.
- Se presentan en colon sigmoides en el
95% de los casos.
- Constituye la causa ms frecuente de
sangrado intestinal inferior en la
ancianidad.

CLNICA.
- Sntomas abdominales inespecficos.
- Dolor abdominal, sobre todo en cuadrante
inferior izquierdo es el sntoma cardinal.
que empeora por la ingesta y alivia con la
eliminacin de gases y defecacin.
- Distensin.
- Estreimiento, diarrea o moco.
- Examen fsico: normal o sensibilidad en
cuadrante inferior izquierdo.

DIAGNSTICO.
- CLNICA.
- ENEMA BARITADO DE COLON.
- COLONOSCOPA.

COLON POR ENEMA:

Imagen en manzana
mordida.

RECTOSIGMOIDOSCOPA
COLONOSOCPA.

COMPLICACIONES.
DIVERTICULITIS:
- No complicada.
- Complicada:
Absceso.
Perforacin.
Obstruccin.
HEMORRAGIA DIVERTICULAR.

ANGIODISPLASIA.
- Es una condicin de dilatacin y fragilidad
vascular del colon que ocasiona una prdida
intermitente de sangre.
- Esta condicin est en gran parte relacionada
con el envejecimiento y degeneracin de los
vasos sanguneos, ya que ocurre en las
personas adultas.
- > 50 aos.
- Los sntomas son anemia, sangre oculta en
heces, fatiga y debilidad.

DIAGNSTICO: ENDOSCOPA

HEMORROIDES.
DEFINICIN: son dilataciones de las venas de los
plexos venosos de la mucosa del recto o del
ano.
CLASIFICACIN:
- Hemorroides internas: se afecta el plexo
superior y se sitan por arriba del conducto anal
y se encuentra cubiertas por mucosa.
- Hemorroides externas: se afecta el plexo inferior
y se sitan por debajo de la unin ano-rectal y
estn cubiertas por piel exterior.

FISIOPATOLOGA.

El sistema de drenaje de sta zona carece de

vlvulas, y por ello la posicin erecta de la
persona aumenta la presin en el interior de las
venas hemorroidales y por lo tanto predispone a
la enfermedad.

CAUSAS.

- Factores hereditarios.
- Estreimiento.
- Diarrea.
- Estar de pie o sentado durante mucho
tiempo.
- Embarazo.

CLNICA.

- Hemorroides internas: exudado mucoide y

sangre de color rojo brillante que puede
variar desde estras de sangre, visible en
el papel sanitario o sangre que gotea
despus de una evacuacin.
- Hemorroides externas: Hemorragia y
dolor.

HEMORROIDES INTERNAS.

Depto. de Fisiopatologa

J.K.R.T

CLNICA DE LA HDB.
Se manifiesta por:

- Rectorragia: expulsin de sangre rojo brillante

no asociada con salida de materia fecal.
- Hematoquezia: evacuacin de color rojo vinoso.
- Sangre oculta en heces.
- Asintomtica.

HEMATOQUEZIA

VINOSO

PROXIMAL

RECTORRAGIA

BRILLANTE

DISTAL

MELENA

ASINTOMTICA

TRAMOS ALTOS DEL INTESTINO DELGADO O BAJO

DBITO PROCEDENTES DEL COLON DERECHO

SANGRE OCULTA EN HECES

DIAGNSTICO DE LA HDB.
- HISTORIA CLNICA:
Interrogatorio: melena o hematoquecia.
Antecedentes: diarrea, constipacin, diverticulosis,
polipectoma, radiacin, historia familiar de cncer.
Examen fsico: inestabilidad hemodinmica con signo
ortosttico, presencia de dolor a la presin abdominal
indica desorden inflamatorio, como EII, colitis isqumica.
Tacto rectal: excluye HDA, 2-15% de HDA se
acompaa de HDA.
- LABORATORIO.
- MTODOS DE DIAGNSTICO: colonoscopa,
gammagrafa, arteriografa.

ANAMNSIS.
LA EDAD DEL PACIENTE PUEDE SER ORIENTATIVA

EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA LAS CAUSAS MS FRECUENTES SON:

LA DIVERTICULOSIS COLNICA.
LA ANGIODISPLASIA DE COLON.
COLITIS ISQUEMICA.
POLIPOS Y CNCER.

MIENTRAS QUE EN PACIENTES

JVENES PREDOMINA.

LA PATOLOGA ANAL.
LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL.
PLIPOS.

NIOS

DIVERTCULO DE MECKEL.
POLIPOSIS JUVENILES.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL.

DOLOR.
LA
PRESENCIA
DE
DOLOR
ABDOMINAL ACOMPAANTE.

PUEDE
SUGERIR
UNA
ETIOLOGA ISQUMICA
INFLAMATORIA.

MIENTRAS QUE LOS DIVERTCULOS Y LA ANGIODISPLASIA

SUELEN CAUSAR HEMORRAGIA INDOLORA.

EL DOLOR ANAL SUELE ACOMPAAR A LA

HEMORRAGIA
PRODUCIDA POR UNA FISURA
ANAL O POR HEMORROIDES.

CAMBIO DE LAS HECES.

DIARREA

ESTREIMIENTO

CAMBIO DEL RITMO

DEPOSICIONAL
+
RECTORRAGIAS

ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL INFECCIN.

PROCESO NEOFORMATIVO
HEMORROIDES.

PROCESO NEOPLSICO,
SOBRE TODO EN PACIENTES
MAYORES DE 50 AOS.

EXMENES DE LABORATORIO.
HEMATOCRITOO

GRUPO SANGUNEO Y
FACTOR Rh

HEMOGRAMA

NITROGENO UREICO Y
CREATININA

CONTEO Y CARACTERIZACION DE GR
CUANTIA DE LA HEMORRAGIA (c/12 24H).

PARA LA REPOSICIN SANGUINEA.

EVIDENCIAR EL SANGRADO
CRNICO O INFECCIN.

REABSORCIN
DE
PORTEINAS
SANGRAMIENTO PROXIMAL AL COLON.

EN

ESTUDIO DE COAGULACIN

PROTROMBINA, TIEMPO DE SANGRA Y

RECUENTO DE PLAQUETAS.

ELECTROCARDIOGRAMA Y
ENZIMAS CARDIACAS

NECESARIO EN PACIENTE
RIESGO CARDIOVASCULAR.

CON

MTODOS DIAGNSTICOS.
TACTO RECTAL.
ANUSCOPIA.

RECTOSIGMOIDOSCOPIA.
COLONOSCOPIA.
ARTERIOGRAFIA.
GAMMAGRAFIA.
CPSULA ENDOSCPICA.

EL TACTO RECTAL.

- EL TACTO RECTAL DEBE FORMAR PARTE DE LA

EXPLORACIN FSICA DE TODOS ESTOS PACIENTES.
- EN UNA PRIMERA FASE ES IMPRESCINDIBLE UNA BUENA
INSPECCIN DE LA ZONA ANAL EN BUSCA DE
HEMORROIDES Y FISURAS.
- CON LA EXPLORACIN DIGITAL SE DEBEN BUSCAR MASAS
O IRREGULARIDADES, AL TIEMPO QUE PERMITIR
INVESTIGAR LA PRESENCIA DE SANGRE Y SU ASPECTO.

COLONOSCOPA.

MS TIL EN ANGIODISPLASIA
POCO TIL EN ENFERMEDADES EN
QUE EL COLON ESTA INUNDADO DE
SANGRE, YA QUE NO DEMUESTRA
LA ETIOLOGIA SINO SOLO LA
CUANTA Y LOCALIZACIN DE LA
LESIN.

ANGIOGRAFA.

MUESTRA EXTRAVASACIONES DEL

CONTRASTE,
DEMOSTRANDO
EL
SITIO DE LA HEMORRAGIA.

GAMMAGRAFA CON TC- 99.

DETECTA PRDIDA DE O.O5- 0.1

ML.MIN.
MS
EFICAZ
QUE
LA
ANGIOGRAFIA. SIRVE DE GUA PARA
RESECCIN QUIRRGICA Y COMO
TEST ANTES
DE
ANGIOGRAFA.
EXAMEN DE ELECCIN EN SOSPECHA
DE
DIVERTCULO
DE
MECKEL
SANGRANTE.

RADIOGRAFIA CON CONTRASTE.

MS USADO EN LA FASE DE
INACTIVIDAD HEMORRGICA
PUDIENDO ASI DETECTAR
LESIONES POTENCIALMENTE
SANGRANTES.

DESPUS DEL DIAGNSTICO DEL ORIGEN DEL SANGRADO, SE

DEBEN TOMAR MEDIDAS CONSERVADORAS COMO REPOSO
DEL COLON Y REPOSICIN DEL VOLUMEN, EN EL 80% DE LOS
CASOS LA HEMORRAGIA SE DETIENE ESPONTANEAMENTE, LO
QUE PERMITIRA DIAGNOSTICAR LA CAUSA.

TRATAMIENTO.
- El manejo del paciente con hemorragia digestiva baja vara de acuerdo a
la magnitud del sangramiento y a la etiologa.
- 1) Pacientes estables o con sangramiento crnico: debe hacerse un
estudio etiolgico de acuerdo a los mtodos diagnsticos descritos. El
tratamiento depender de la causa de la hemorragia.
- 2) Pacientes hemodinmicamente inestables o con hemorragia masiva:
Deben estudiarse hospitalizados, idealmente en la unidad de Cuidados
Intensivos, durante la fase de la estabilizacin hemodinmica. La
vasopresina, colocada mediante una infusin endovenosa en solucin
glucosada, por una vena perifrica, detiene la hemorragia en un alto
porcentaje de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permite
completar el estudio. La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min. por 20 a 40 min.
Produce vasoconstriccin del territorio esplcnico. Debe usarse con
cautela, porque puede producir vasoconstriccin de otras reas
vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino.

LA REPOSICIN DE LA VOLEMIA SE HACE

VALORANDO EL ESTADO HEMODINMICO:

CUANTIA DEL SANGRADO.

PRESION ARTERIAL.
FRECUENCIA CARDIACA.
ESTADO DE PERFUSIN PERIFRICA.

REPOSICIN DE LA VOLEMIA: SOLUCIONES

ISOTNICAS (SUERO SALINO ISOTNICO O
LACTATO DE RINGER).

TRANSFUSIN SANGUNEA.

EN
PACIENTES
HEMODINAMICAMENTE
INESTABLES O CON SANGRADO MASIVO.

INFUSION DE VASOPRESINA 0,4U/ml AL INICIO, Y SE

REDUCE PROGRESIVAMENTE (BAJO MONITORIZACIN).

LA NITROGLICERINA REDUCE
RIESGO CARDIACO.

OCTREOTIDE Y GLIPRESINA
EN INFUSIN CONTINUA.

CONCLUSIN.
Puntos sobresalientes:
- 80% de las hemorragias son autolimitantes
y solo requieren medidas generales de
apoyo.
- La endoscopia es el principal mtodo
diagnstico y teraputico en la HDB.
- La HDB proviene del colon y recto.

MUCHAS GRACIAS.