Neumona y sus Complicaciones

Dr. Hernn Del Castillo Barrientos

Neumlogo INSN

CLINICA
Sntomas de presentacin : fiebre, tos , expectoracin
purulenta, dolor torcico y dificultad respiratoria , cuya
intensidad depender de la mayor o menor presencia de
lquido pleural y de la mayor o menor afectacin
parenquimal.
A la exploracin fsica podremos encontrar abolicin del
murmullo vesicular, disminucin de la transmisin de
vibraciones vocales , matidez y la presencia de soplo
pleural, dependiendo tambin de la cuanta del derrame. La
mayor o menor gravedad del cuadro estar condicionada
por las caractersticas del paciente (inmunosupresin,
enfermedad de base, edad, etc) y por el microorganismo

ETIOLOGIA
La etiologa estar en relacin con la causa subyacente, la
patologa asociada, los factores de riesgo, la edad del paciente y
la epidemiologia. El tratamiento antibitico previo y el manejo
inadecuado de la muestra, determinar en ocasiones la falta de
resultados bacteriolgicos.
Los microorganismos responsables con mayor frecuencia son:
- S.pneumoniae
- S. grupo A
- S.aureus
- H. influenzae
- microorganismos anaerobios

CLASIFICACION
La formacin del derrame pleural es un proceso
dinmico en el que encontramos diferentes fases:
Fase exudativa:
formacin de un exudado inflamatorio.
Fase fibrinopurulenta:
Proliferacin bacteriana y acmulo de leucocitos
polimorfonucleares y fibrina.
Fase organizativa:
Proliferacin de fibroblastos con organizacin de
septos, tabiques y paquipleuritis.

OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
Van a consistir en evitar la 2 y 3 fase de la
formacin del empiema mediante un diagnstico y
tratamiento precoces.
A fin de establecer unas correctas pautas de
tratamiento, Light en 1995 defini unos criterios
de clasificacin del derrame pleural en 7 estados
diferentes, cada uno de los cuales requerira una
distinta actitud teraputica. Esta clasificacin
sigue vigente y es punto obligado de referencia .

CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO DEL

DERRAME PLEURAL Y EMPIEMA
SEGN LIGHT

TIPO 1 : no significativo
Rx trax decbito lateral: derrame <1cm
No requiere puncin evacuadora
Tratamiento: solo antibioticoterapia

CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO DEL

DERRAME PLEURAL Y EMPIEMA
SEGN LIGHT

TIPO 2: DERRAME PARANEUMNICO

Caractersticas:
Estudios de imagen:
Rx torax decbito lateral: derrame > 1cm
Ecografa: ausencia de tabiques
Lquido pleural: pH>= 7.2, glucosa >40, LDH<1000
Tratamiento:
Antibitico
Aspiracin por aguja y/o drenaje segn volumen

TIPO 3: DERRAME INFLAMATORIO

MNIMAMENTE COMPLEJO
Caractersticas:
Rx torax decbito lateral: derrame >1cm
Ecografa: ausencia de tabiques
Lquido pleural: pH = 7-7.2, glucosa > 40, LDH
>1000
Tratamiento:
Antibitico
Toracocentesis

TIPO 4: DERRAME INFLAMATORIO

MODERADAMENTE COMPLEJO
Caractersticas:
Rx torax decbito lateral: derrame >1cm
Ecografa: ausencia de tabiques
Lquido pleural: Ph<=7, glucosa <40, LDH >1000
Tratamiento:
Antibitico
Drenaje mediante tubo pleural

 TIPO
5:
DERRAME
INFLAMATORIO
EXTREMADAMENTE COMPLEJO
Caractersticas:
Ecografa: Presencia de fibrina y septos
Lquido pleural : Ph <7, glucosa <40, LDH >1000,
cultivo bacteriano +/ Tratamiento:
Antibitico
Drenaje mediante tubo pleuralibrinolisis
Desbridamiento por toracoscopia si fracaso tto anterior

TIPO 6: EMPIEMA NO COMPLEJO

Caractersticas:
Ecografa: Presencia de tabiques +/Lquido pleural: pus franco, cultivo bacteriano +/Estabilidad clnica
Tratamiento :
Antibitico
Drenaje mediante tubo pleural
Fibrinolisis
Desbridamiento por toracoscopia si fracasa tto anterior

TIPO 7: EMPIEMA COMPLEJO

Caractersticas:
Ecografa: Presencia de mltiples tabiques
Lquido pleural: pus franco, cultivo bacteriano +/Inestabilidad clnica
Tratamiento:
Antibitico
Drenaje mediante tubo pleural
Fibrinolisis
Desbridamiento por toracoscopia
Desbridamiento por toracotomia +/-

NEUMONIA SUPURADA
COMPLICACION DE NEUMONIA AGUDA
OCURRE :
1. CUANDO EL PROCESO NEUMONICO NO
SIGUE EL PATRON CLINICO DE
RECUPERACION ESPERADO.
2. LA IMAGEN RX. DE TORAX MUESTRA
EMPEORAMIENTO.

FORMAS CLNICAS

EMPIEMA
ABSCESO PULMONAR
NEUMONA NECROTIZANTE

EMPIEMA
- COMPLICACIN MS COMN DE LA
NEUMONA

- TIENE 3 FASES ( ESTADIOS ) :

- EXUDATIVA
- FIBRINOPURULENTA
- ORGANIZADA

HALLAZGOS CLINICOS
TAQUIPNEA

TAQUICARDIA
RETRACCION TORACICA INFERIOR
TOS
RESPIRACION IRREGULAR
DOLOR PLEURITICO

CIANOSIS

DIAGNOSTICO DE EMPIEMA
IMGENES:

Rx DE TORAX
ECOGRAFIA TORAXICA
TAC DE TORAX

LABORATORIO : GRAM Y CULTIVO POSITIVOS

MANEJO DEL EMPIEMA

TERAPIA ANTIBITICA

BASES DE INICIO:
- LIQUIDO PLEURAL
PURULENTO
- TINCION GRAM POSITIVO
- CLINICA RX
- GRUPO ETAREO
- EPIDEMIOLOGIA
DURACION DEL TX DEBE SER NO MENOR DE 4
SEMANAS.

ETIOLOGA DEL EMPIEMA PLEURAL POR

GRUPOS ETAREOS
NEUMOCOCO : EN LACTANTES Y
PREESCOLARES, ASI COMO EN NIOS MAYORES
DE 5 AOS Y ADOLESCENTES.
ESTAFILOCOCO AUREUS: EL MAS COMUN EN
MENORES DE 2 AOS Y EN DESNUTRIDOS.
HEMOPHILUS INF. B : EN LACTANTES Y
PREESCOLARES.

ENFISEMA SUBPLEURAL
(NEUMATOCELES )
COMPLICACIN DE LAS NEUMONAS

SUPURADAS.

DE FORMA REDONDEADA U OVAL Y DE

LIMITES MUY PRECISOS.
DE SUBITA APARICION Y DESAPARICIN, Y DE
RAPIDO CRECIMIENTO.

MANEJO DEL EMPIEMA

TORACOSTOMIA CON DRENAJE CERRADO
SI HAY MEJORIA CLINICA, EL DRENAJE ESTA
PERMEABLE Y EL FLUIDO ES SEROSO Y MENOR
DE 30 cc POR DIA, RETIRAR EL DREN.
SI SE OBSTRUYE EL DRENAJE, Y NO HAY
MEJORIA CLINICA, SOSPECHAR DE
LOCULACIONES. RECURRIR A ECOGRAFIA Y/O
TAC DE TORAX.

TRATAMIENTO
FIBRINOLTICO
- Es una alternativa menos agresiva a la toracotoma
- Permite la visualizacin del espacio pleural y el drenaje
de empiemas tabicados
- Su indicacin precoz en el empiema organizado
disminuye la hospitalizacin Consiste en la instilacin
intrapleural a travs del tubo de drenaje de:
- Urokinasa , Estreptokinasa, Varidasa (estreptokinasa +
estreptodornasa)
- Contraindicacin: fstula broncopleural

- Su eficacia est muy discutida. No hay consenso

en la literatura.

VIDEO - TORACOSCOPIA
(VATS
Es una alternativa menos agresiva a la
toracotoma
- Permite la visualizacin del espacio
pleural y el drenaje de empiemas tabicados
Su indicacin precoz en el empiema
organizado disminuye la hospitalizacin

COMPLICACIONES DEL EMPIEMA

FSTULA BRONCOPLEURAL

PERICARDITIS
NEUMOTORAX

PRONOSTICO
LUEGO DE RETIRAR EL DREN, LA RX DE
TORAX CON FRECUENCIA MUESTRA
ENGROSAMIENTO PLEURAL, CUYA MEJORIA
PROGRESIVA REQUIERE DE UN PERIODO NO
MENOR DE 3 MESES Y NO MAYOR DE 6 MESES.
LA FUNCION PULMONAR AFECTADA SE
RECUPERA SIMULTNEAMENTE CON LA
REABSORCIN DEL ENGROSAMIENTO
PLEURAL.

ABSCESO PULMONAR
CAVIDAD DE PARED GRUESA EN EL

PULMON QUE CONTIENE PUS.

RESULTA DE LA SUPURACIN Y NECROSIS
DEL PARENQUIMA PULMONAR AFECTADO.

CLINICA DEL ABSCESO PULMONAR

FIEBRE PERSISTENTE

TAQUIPNEA
TOS PRODUCTIVA PURULENTA Y A VECES
HEMOPTOICA

CARACTERSTICAS RX DEL ABSCESO

PULMONAR
UNA O MAS AREAS ESFERICAS DE DENSIDAD
HOMOGNEA EN LA RX DE TORAX.

NIVELES HIDROAEREOS DENTRO DE DICHAS

AREAS
TAC DE TORAX BRINDA MAYOR RESOLUCIN

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ABSCESO

PULMONAR
ANOMALIAS CONGENITAS :

- QUISTES PULMONARES
- SECUESTRO PULMONAR
NEUMATOCELES

EMPIEMA LOCULADO
QUISTE HIDATIDICO COMPLICADO

MANEJO DEL ABSCESO PULMONAR

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO APROPIADO.

INICIAR CON AMPLIO ESPECTRO E INCLUIR

COBEERTURA PARA S.AUREUS.
AL SOSPECHAR DE NEUMONIA ASPIRATIVA
AGREGAR ANTI-ANAEROBIOS.
VIA E.V. HASTA APIREXIA CON MEJORIA
CLINICA.

MANEJO DEL ABSCESO PULMONAR

SI MEJORIA NO OCURRE EN 10 A 14 DIAS,

HACER ASPIRACIN DIRECTA BAJO GUIA

ECOGRAFICA O TAC DE TORAX .
CIRUGA RESERVADA PARA QUIENES NO
RESPONDEN AL TRATAMIENTO MEDICO.

GUIA ANTIBIOTICA PARA EL TX DE LAS NEUMONIAS

SUPURADAS
PATOGENO
STAFI. A
HEMOF. INF.

DROGA
OXACILINA
VANCOMICINA
CEFOTAXIMA
CEFTRIAXONA
CEFUROXIMA
CAF

NEUMOCOCO

PENICILINA G SODICA

E.COLI Y KLEBSIELLA

AMIKACINA

PSEUDOMONAS

DOSIS
(MG/KG/D)
150-200
40
100-150
80
100-150
100

INTERVALO
C/4-6 HS
C/6 HS
C/6-8 HS
C/24 HS
C/8 HS
C/6 HS

100,000-300,000 (UI/KG/D) C/4-6 HS

15-20

DOSIS
DIARIA
12 GR
12 GR
4 GR
4-5 GR
2-4 GR
12 MILL.

C/8 HS

CEFOTAXIMA

150

C/6-8 HS

12 GR

CEFTAZIDIMA

100-200

C/6-8 HS

12 GR

15

C/8-12 HS

25-40

C/6-8 HS

AMIKACINA
ANAEROBIOS
a) BACTEROIDES FRAGILIS

CLINDAMICINA

b) TODOS EXCEPTO
BACTEROIDES FRAGILIS

CLINDAMICINA
PENICILINA G SODICA
CAF