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DIARREA CRNICA

DIARREA CRNICA

Diarrea: Aumento de la frecuencia, el volumen o el


contenido lquido de las defecaciones respecto al hbito
usual de cada individuo (>10g/kg en lactantes y >200g en
adolescentes)
La diarrea aguda es un proceso autolimitado, que excepcionalmente
dura ms de dos semanas. Cuando esto ocurre se habla ya de diarrea
prolongada.

Diarrea crnica: ms de un mes de duracin ( + de 2 sem.


para el Nelson)

Ms de 70 causas, la frecuencia varia segn la poblacin


Objetivo: identificar la etiologa y comprender los mecanismos
fisiopatolgicos para la toma de decisiones teraputicas efectivas

Las causas ms frecuentes suelen ser procesos secundarios, de


carcter transitorio, ligados a la inmadurez gastrointestinal del
lactante como diarrea crnica inespecfica, intolerancia a
protenas de leche de vaca o la lactosa, sme. postgastroenteritis y
en nuestro medio la giardiasis. Otras veces, por el contrario, puede
tratarse de procesos congnitos o adquiridos de evolucin crnica
(como fibrosis qustica, enfermedad celaca, enfermedades
inflamatorias intestinales), en los que las pruebas diagnsticas y
teraputicas son ms especficas.

Etapas de la absorcin

Fase o procesamiento luminal


Digestin

Absorcin en la mucosa intestinal


Absorcin

Transporte hacia la circulacin


Postabsorcin

Lpidos: Absorcin de
cidos Grasos y Monoglicridos
Triglicridos

Pancretica
Lipasas

LUMEN
INTESTINAL

AG Libres

Vit. Liposolubles
A,D,E,K

Monoglicridos

Micela
AG,MG,AB

ENTEROCITO

DIFUSION
PASIVA

TRANSPORTE
ACTIVO

Triglicridos

QUILOMICRONES
LINFA

Biliar

Fisiopatologa de la malabsorcin de lpidos

FASE LUMINAL:

principales causas.

Fase lipoltica-- Deficiencia FQP, Sme de Shwachman, Deficit

Alt. de las
enz. Pancr.

aisl. de enzimas pancreticas.

Inactivacin (lipasas) Hipersecrecin cida (S


Zollinger Ellison)

Fase biliar------Alteracin sntesis: Dao heptocelular

Alt. en la

formacin
micelar

Alteracin secrecin: Colestasis (intra o


extraheptica)
Inactivacin cidos biliares: Sobrecrecimiento
bacteriano
Prdidas cidos biliares:Enfermedades del leon o
resecciones>1 mt como sucede en lactantes con
enterocolitis necrotizante

ALTERACIN DE LA SUP. ABSORTIVA

Mecanismo fisiopatolgico Causas

Inflamatorias

Carenciales y
txicas
Infecciosas

Infiltrativas y
tumorales
Inadecuada superficie absortiva
Bioqumica/gentica
(raras)

Enfermedad celiaca
Enteritis regional (E. De Crohn)
Enteritis actnica
Otras: mastocitosis, Enteritis eosinofilica, yeyunoiletis ulcerativa,
alergia alimentaria, duodenitis pptica.
Desnutricin
Hipovitaminosis
Drogas (colchicina, AINEs, neomicina, quimioterapia, colestiramina.
Alcohol
Giardia Lamblia
Cryptosporidium
Isospora spp
Tropheryma whippelii (enfermedad de Whipple)
Strongyloides
Mycobacterium avium y TBC
VIH
Amiloidosis
Esclerodermia
Linfoma
Enteritis colgena
Reseccin intestinal o bypass
Abetalipoproteinemia, Enfermedad de Hartnup, Cistinuria, etc.

Alteraciones en el flujo linftico.

-Abetalipoprotenemia rara enf. AR por defecto en la


sntesis de apolipoproteina B48 que trae como consecuencia la
ausencia de quilomicrones , VLDL y todos sus derivados.
Desnutricin, diarrea crnica malabsortiva, alt del crecimiento ataxia y
retinitis pigmentaria. Dg: clnica lab y biopsia intestinal (vacuolas
lipdicas en enterocitos)

-Linfangiectasia intestinal alt o malf de los lnfaticos


edema hioproteinemia Dg: clnica lab. Y biopsia

Consecuencias fisiopatolgicas de la
malabsorcin de lpidos
Desnutricin calrica - peso
Malabsorcin de vitaminas liposolubles (ADEK)
Diarrea secretora colnica
(cidos grasos no absorbidos son OH por bacterias =
secretagogo)
Deposicin esteatorreica (lientrica)

Abundantes, ftidas, con caractersticas grasas :


hipocoloreadas, brillantes, aceitosas y en
ocasiones con restos alimentarios

Digestin y Absorcin de Protenas


Protenas

LUMEN
INTESTINAL

Proteasas y peptidasas
gstricas y pancreticas

Oligopptidos
Aminocidos

Superficie

ENTEROCITO

Pptidos

Peptidasas
de membrana

Aminocidos

Pptidos

Peptidasas
citoslicas

SANGRE
PORTAL

Aminocidos (90%)

Pptidos (10%)

Malabsorcin de protenas
principales mecanismos fisiopatolgicos.

Alteracin de secrecin de proteasas pancretica

Alteracin de activacin de enzimas (proteasas)

Alteracin de la superficie absortiva

Alteracin de la circulacin portal y/o venosa central.

Consecuencias fisiopatolgicas de
malabsorcin de protenas
Desnutricin proteica
Hipoalbuminemia
Edema
Linfopenia

Hidratos de Carbono
Polisacridos complejos
AMILASA

LUMEN
INTESTINAL

Superficie

Oligosacridos

Disacridos

LACTASA MALTASA SACARA

ENTEROCITO

SANGRE
PORTAL

MONOSACRIDOS

Salival
Pancretica

Consecuencias fisiopatolgicas de la
malabsorcin de hidratos de carbono
Diarrea osmtica (acuosa o lientrica)
Desnutricin calrica - peso
Fermentacin por bacterias colnicas
Formacin de cidos grasos de cadena corta ( ph)
Formacin de metano y CO2 (meteorismo)

DIARREAS CRNICAS MS FRECUENTES


EN FUNCIN DE LA EDAD
LACTANTES <6m
Dficit madurativo
de lactasa
Alergia a la leche
de vaca (int a prot.)
S. Postenteritis
Fibrosis quistica

DE 6M A 3 AOS ESCOLARES
Diarrea crnica
Giardiasis
inespecfica
Giardiasis
Enfermedad celaca

Enfermedad celaca Int. racial a la


lactosa
Infecciones
Colitis ulcerosa
intestinales

Desnutricin

S.Posgastroenteritis Enf. De Crohn

Clorhidorrea cong.

Desnutricin

Desnutricin

DIARREA CRNICA
CLASIFICACIN

Osmtica
Secretora
Motlica
Exudativa
En la mayora de las entidades nosolgicas coexisten
los diferentes tipos enumerados pero alguno predomina

ENFOQUE DEL PACIENTE

Confeccionar H.C. orientada y completa


Evaluar estado de hidratacin y medio
interno
Exploracin fisca Evaluar el estado
nutricional
Elaborar un plan de estudio adecuado y
suficiente

H.C. ORIENTADA

Antecedentes perinatolgicos : Polihidramnios, Retraso en la eliminacin del meconio,


ileo meconial, ictericia prolongada, prolapso rectal
Enfermedades y/o cirugas previas
Edad del comienzo: en los primeros das de vida,con la incorporacin de leche de vaca,
con la incorporacin de primeras papilles o ms tardiamente.
Forma de comienzo
Evol. Intermitente continua.
Caractersticas de las heces.
Presencia de vmitos o distencin abdominal
Asociacin con algn cambio en la alimentacin
Cantidad de liqudos ingeridos diariamente
Existencia de un evento inicial desencadenante
Existencia de sntomas acompaantes
Historia alimentaria anterior y rgimen actual, edad de incorporacn del gluten
Condiciones higinicas del hogar
Existencia de disturbios emocionales
Tratamientos recibidos
Datos de pesos y tallas previas, curva pondoestatural
Antecedentes de parasitosis.
Antecedentes fliares

EXAMEN FSICO

Estado nutricional
(antropometra, Pc, vel. de crec.))

Desarrollo muscular y del


tejido adiposo sc
Edemas (Por hipopreteinemia)
Hipocratismo (FQP)
Signos de enfermedad
bronquial obstructiva
Distensin abdominal
Cicatrices quirrgicas
Masas patolgicas
Tacto rectal (fstula o absceso

Signos carenciales:
-Palidez (anemia)
-Manchas hipocrmicas (hipovita.)
-Purpura equimosis hemat (vit K)
-glositis queilitis (vit. B12)
-Alt. Esmalte dentario (hipocalce.)
-Pelo ralo
No carenciales
-Pioderma gangrenoso
Propios de las
-Eritema nudoso
inflamatorias
-Vasculitis
-Estomatitis aftosa

Alteraciones de la piel
faneras y mucosas:

TRATAMIENTO

Tratamiento etiolgico
Tratamiento nutricional: objetivo principal del
tratamiento de toda diarrea crnica se centra en mantener
una adecuada nutricin para facilitar la respuesta
inmunolgica y la reparacin de las lesiones.
Ello conduce, en muchas ocasiones, al incremento de la
diarrea, por lo que debe quedar claro que la supresin de
la misma no es el objetivo prioritario del tratamiento, al
menos inicialmente.
Evitar dietas incorrectas perjudiciales: hipocalricas,
desequilibradas o que favorezcan la persistencia de
diarrea

NORMAS GENERALES

No retirar la lactancia materna


No introducir alimentos nuevos
Retirar jugos de frutas, especialmente los
comerciales, por alto contenido de azcar
Intentar una dieta equilibrada y que proporcione
las caloras adecuadas. Las dietas restrictivas o
pobres en grasas pueden perpetuar la diarrea
Evitar los inhibidores del peristaltismo intestinal
Evitar el empleo indiscriminado de ATB

SDME.
POSTGASTROENTERITIS

Diarrea aguda que se prolonga ms de 15 das, con deterioro nutricional


progresivo
En 10-20% de GE agudas
Etiologa multifactorial
Intolerancia a la lactosa (es el ms frecuente) y/o a protenas vacunas
Alteraciones del tropismo de la mucosa intestinal, si el nio no est muy bien
nutrido.
En ocasiones se trata de la persistencia del agente infectivo o de
sobrecrecimiento de la propia flora
Malabsorcin de HC, protenas y grasas
Diagnstico: clnico
Tratamiento: apoyo nutricional adecuado con dieta equilibrada en caloras,
protenas e HC y suplementos vitamnicos y oligoelementos
En el caso de
intolerancias asociadas lactosa o prot. De la leche de vaca la supresin de los
mismos ser de corta duracin, comenzando la reintroduccin cuando la
respuesta nutricional sea satisfactoria
Probiticos: en investigacin

DIARREA CRNICA
INESPECFICA

Ms frecuente entre los 12 meses y 3 aos (de 6 meses a 5 aos)


No repercute sobre el estado nutricional
4-10 deposiciones acuosas o mucosas/da la primera es de mayor
volumen y consistencia
Alimentos mal digeridos en la MF (lienteria)
No defecan por la noche
Dieta restringida en grasas y fibras y rica en HC (jugos
industrializados) y lquidos
Fisiopatologa no aclarada
Las modificaciones dietticas deben ser mnimas, limitndose a
disminuir el aporte de residuos y de carbohidratos de alta
osmolaridad y manteniendo normal o incluso elevado el de grasa.
No precisan otro tratamiento, ya que es un proceso que cura
espontneamente antes de los 3 aos de edad.

ALERGIA A LA LECHE DE
VACA

Sangre y/o moco en examen de MF


En nios alimentados con leches que contienen protenas de leche de
vaca
A la protena B-lactoglobulina
Ms comn en primeros meses de vida, se resuelve espontneamente
hacia los 2 aos
Antecedente de manifestaciones atpicas
Confirmacin diagnstica: con la exclusin de la protena de la leche
de vaca y remisin de los sntomas de forma inmediata
Desafo controlado a las 6-8 semanas(riesgo de shock anafilctico)
En caso de positividad,la supresin se mantendr durante al menos 1824 meses, tiempo en el que habitualmente tarda en desaparecer la
sensibilizacin.
Leche de soja o formulas semielementales proteinas hidrolizadas

DEFICIENCIA DE
DISACRIDASAS

Dficit secundario por injuria infecciosa, alrgica


o autoinmune. Transitorio
Deposiciones acuosas, explosivas que irritan la
piel perianal
Diarrea osmtica
MF cida y con sustancias reductoras positivas
Tratamiento: exclusin del disacrido en la dieta
durante un tiempo variable

ENFERMEDAD CELACA

Intolerancia permanente a la gliadina


Sdme de malabsorcin con anormalidades histolgicas de
la mucosa duodeno-yeyunal
Recuperacin clnica e histolgica al suspender el gluten
Resulta de la interaccin de factores ambientales, genticos
y perturbaciones de la respuesta inmunitaria
Forma de presentacin clsica, precoz, tarda, atpica
10% de familiares de 1er grado padecen la enfermedad y
son generalmente asintomticos
Asociacin con otras enfermedades
Ac. Antigliadina, antitransglutaminasa
Biopsia de yeyuno (sin exclusin de gluten previa)
Los hallazgos histolgicos no son patognomnicos. Deben
interpretarse junto con la historia clnica
Dieta con exclusin total del gluten por toda la vida