EVC ISQUEMICO

HOSPITAL GENERAL DE ACAPULCO

DR. JUAN CARLOS MARTINEZ CASARRUBIAS

Factores de Riesgo para

Enfermedad Vascular Cerebral
Condiciones y caracteristicas del estilo de vida
identificados como factores de riesgo:

Hipertensin Arterial
Fibrilacin Auricular
Diabetes mellitus
Enf. De la Arteria Carotida
Cardiopatia Coronaria

Hipercolesterolemia
Hiper-homocisteinemia
Tabaquismo
Alcoholismo
Inactividad Fsica
Obesidad

Guidelines Ischaemic Stroke 2008

Solo del 33 al 50% reconocen sus sntomas como

indicativos de ictus
Reconocimiento y reaccin rpida a los signos de ictus .
Contacto inmediato con los SEM y priorizacin de la atencin
Priorizacin del traslado con notificacin previa al hospital receptor

Escala ABCD2
PARAMETROS

CARACTERISTICAS

PUNTOS

Edad (Age)

> 60 aos

TA (Blood)

> 140/90 mm Hg

Sntomas Clnicos

Paresia unilateral
Alteracin lenguaje sin paresia

2
1

Duracin Clnica

> 60 minutos
10 59 minutos

2
1

Diabetes

Presencia de Diabetes Mellitus

BAJO RIESGO

RIESGO MODERADO

ALTO RIESGO

1 a 3 puntos

4 a 5 puntos

6 a 7 puntos

Riesgo de IC a 2 das
de 1%

Riesgo de IC a 2 das
4.1%

Riesgo de IC a 2 das de
8.1%

Riesgo de ICT a 7 das Riesgo de IC a 7 das 5.9% Riesgo de IC a 7 das de

1.2%
11.7%

acido a-amino-3hidroxi-5-metil-4isoxazolpropinico

ISQUEMIA
FALLA ENERGETICA
DEPLECION DE ATP

cido 2-carboxi-3carboximetil-4isopropenilpirrolidina

INCREMENTO DEL
GLUTAMATO POR
FALLA EN LA
RECAPTACION

ESTIMULACIN DE
AMPA/KAINATO

ESTIMULACION DE
NMDA
INGRESO DE
CALCIO AL CITOSOL

INGRESO DE Na Y
H2O AL CITOSOL

EDEMA
CITOTOXICO

ACTIVACION DE LA
FOSFOLIPASA A2
LISIS DE LOS
FOSFOLIPIDOS DE
MEMBRANA

CASCA DA ISQU E MICA

Zarco L.A., Gonzlez F., Coral J., Tratamiento actual del ataque
cerebrovascular isqumico (ACV) agudo

LISIS DE LA
MEMBRANA
NEURONAL

LINCREMENTO DEL
CALCIO
INTRACELULAR

PROSTAGLANDINAS
Y LEUCOTRIENOS

OXIDO NITRICO
SINTETASA
(ACTIVADA POR EL
CALCIO

ANION
SUPEROXIDO

OXIDO
NITRICO

PEROXINITRITO

GENERACIN DE RADICALES
LIBRES EN LA ISQUEMIA
Zarco L.A., Gonzlez F., Coral J., Tratamiento actual del ataque
cerebrovascular isqumico (ACV) agudo

MANEJO HOSPITALARIO DEL EVC

10

ABC
OXGENO
ACCESO VASCULAR
EVALUAR GLUCEMIA Y
TRATAR
EXAMEN NEUROLGICO
ACTIVAR EL EQUIPO DE
EVC
TAC
ELECTROCARDIOGRAMA

DENTRO DE LOS 25
REVISAR LA HISTORIA
TIEMPO DE
EVOLUCIN
EVALUACION
NEUROLGICA
APLICANDO LA
ESCALA NIH

ESTUDIOS DIAGNSTICOS EN LA
EVALUACION DEL EVC
PARA TODOS LOS

PACIENTES
TAC de crneo simple o RMN
cerebral
Electrocardiograma
Glucosa srica
Electrolitos sricos
BH incluyendo recuento de
plaquetas
TP, TPT e INR

EN PACIENTES

SELECCIONADOS
Pruebas de funcionamiento
heptico
Prueba de Embarazo
Tamizacin de txicos
Determinacin srica de
alcohol
Puncin Lumbar (en caso de
sospecha de hemorragia
subaracnoidea)
Electroencefalograma (ante
sospecha de crisis epilptica)
Zarco L.A., Gonzlez F., Coral J., Tratamiento actual del ataque
cerebrovascular isqumico (ACV) agudo

Zarco L.A., Gonzlez F., Coral J., Tratamiento actual del ataque
cerebrovascular isqumico (ACV) agudo

 Hiperdensidad de la ACM

En 1996 fue aceptado el ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINOGENO RECOMBINANTE (rtPA) para el tratamiento del
infarto cerebral. La ventana teraputica de este procedimiento es breve y los signos tomogrficos tempranos del infarto
cerebral permiten identificar una zona de isquemia cerebral a los pocos minutos de ocurrida una oclusin arterial. La
hiperdensidad de la Arteria Cerebral Media (ACM) es uno de los primeros signos descritos y la imagen la produce el
cogulo que ocupa la luz del vaso. Los equipos de tomografa modernos, con mayor definicin, muestran la ACM
hiperdensa aun sin tener cogulo, de tal manera que este signo debe ser considerado con reserva y slo cuando exista
una clara asimetra.
Sensitivity and prognostic value of early CT in occlusion of the middle cerebral
artery trunk. R von Kummer, U Meyding-Lamad, M Forsting, L Rosin, K Rieke,
W Hacke and K Sartor AJNR 1994 15: 9-15

 Borramiento crtico subcortical

Borramiento de ncleos basales

La atenuacin del contraste o borramiento de la sustancia gris de la corteza cerebral o de los

ncleos de la base, son otros de los signos tempranos tiles en TAC que permiten identificar
una lesin isqumica en fase temprana:
A)

TAC en las primeras 2 horas de una lesin de la ACM izquierda

B)

Mismo paciente 4 das despus

 Signo de la banda insular

Asimetra insular

El signo de la Banda Insular y la asimetra de la circunvolucin de la nsula son signos de isquemia

temprana. Menos comunes que los anteriores, pero que tienen el mismo valor para la toma de decisin
en caso de Trombolisis:
A)

TAC al momento de ingreso

B)

TAC tres das despus

ANTES DE LOS 45 EVALUE LA TAC

A

Los signos tempranos permiten en algunos casos determinar el volumen cerebral afectado:
A)

Hiperdensidad de ACMD

B)

Borramiento corticosubcortical

C)

Infarto tres das despus

En este caso, existen cambios de isquemia en el hemisferio izquierdo, correspondiente a otra zona
de isquemia probablemente mas aguda.
El volumen aparente de la isquemia ha sido un criterio para determinar el pronstico de un tratamiento
con rtPA. El infarto extenso de la ACM considerado como infarto maligno, se ha considerado una contraindicacin
relativa para el uso de rtPA.
Acute stroke: usefulness of early CT findings before thrombolytic therapy.
R von Kummer,et al. Radiology 1997: 205; 327-333.

Permite el seguimiento de la lesin

La TAC de crneo permite dar seguimiento a la lesin y determinar el grado de edema cerebral
que sufre el paciente. En estas diapositivas se demuestra un infarto maligno de la ACMi:
A)

TAC al momento del ingreso

B)

TAC tres das despus que muestra intenso edema que desplaza las estructuras de la lnea media.

ECOCARDIOGRAMA

Evidencia de enfermedad cardiaca en la historia,

exploracin, o ECG
Sospecha de fuente cardiaca embolica (por
ejemplo, infartos en territorios cerebrales

mltiples o infartos sistmicos)

Sospecha de enfermedad artica
Sospecha de embolia paradjica
Ausencia de otras causas identificables de ictus
Zarco L.A., Gonzlez F., Coral J., Tratamiento actual del ataque
cerebrovascular isqumico (ACV) agudo

Tiempos deseables de evaluacin del EVC

recomendado para posibles candidatos a
reperfusin con lticos (NINDS)
INGRESO A UCI

PUERTA

Coexistencia de IAM
Hipotensin arterial

Crisis hiperetensiva
Arritmia con repercusin
hemodinamica
* Por Telfono o
ICCVpersonalmente
Insuficiencia Respiratoria Aguda
Insuficiencia Renal Aguda
Crisis Endocrina
Endocarditis sptica

Embolismos sistmicos mltiples

MDICO
10 minutos
TOMOGRAFIA 25 minutos
REVISAR TAC 45 minutos
TRATAMIENTO 60 minutos
ACCESO A NEURLOGO*
15 minutos
ACCESO A NEUROCIRUJANO*
2 horas
HOSPITALIZACION UTI/
UNIDAD DE EVC 3 horas

UNIDAD DE ICTUS
Son aquellos centros con el personal,

infraestructura y programas necesarios para

proporcionar un diagnstico y tratamiento
apropiados a la mayora de pacientes con ictus.
Una revisin sistemtica actual ha confirmado
reducciones significativas en la muerte (reduccin
absoluta del 3%), dependencia (aumento del 5%
en supervivientes funcionalmente independientes)
y en la necesidad de atencin institucionalizada
(reduccin del 2%) para pacientes tratados en
Unidades de Ictus, comparados con aquellos
tratados en salas generales.
Zarco L.A., Gonzlez F., Coral J., Tratamiento actual del ataque
cerebrovascular isqumico (ACV) agudo

MEDIDAS GENERALES
Determinar la saturacin de oxgeno
mediante Oximetro de pulso; idealmente,
monitorizar la TA y monitoreo cardiaco

continuo; canalizar dos venas; tomar

muestras de laboratorio, administrar
soluciones isotnicas, como solucin salina
normal.
Se debe evitar administrar glucosada la cual
puede incrementar el edema cerebral.
Zarco L.A., Gonzlez F., Coral J., Tratamiento actual del ataque
cerebrovascular isqumico (ACV) agudo

OXGENO
Mantener una adecuada oxigenacin tisular es
de gran importancia; se recomienda lograr una

saturacin de O2 igual o mayor de 92%,

monitorizada con Oximetra de pulso (clase I,
evidencia C). Se debe administrar oxgeno en los
pacientes con hipoxemia.
En los individuos con depresin de la conciencia
o disfuncin bulbar que causen compromiso de
la va area, se recomienda la intubacin
orotraqueal y asistencia respiratoria (clase I,
evidencia C).
Zarco L.A., Gonzlez F., Coral J., Tratamiento actual del ataque
cerebrovascular isqumico (ACV) agudo

RITMO CARDIACO Y TA
Se recomienda el monitoreo del ritmo

cardiaco durante la evaluacin inicial, para

detectar fibrilacin auricular y arritmias (clase
I, evidencia C).
Existe consenso en evitar tratamientos con
agentes antihipertensivos, a menos que la
cifra de tensin arterial sistlica sea mayor de
220 mm Hg o la tensin arterial diastlica sea
mayor de 120 mm Hg.
Zarco L.A., Gonzlez F., Coral J., Tratamiento actual del ataque
cerebrovascular isqumico (ACV) agudo

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION
ARTERIAL EN EVC ISQUEMICO
TENSION ARTERIAL

TRATAMIENTO

A. NO CANDIDATOS A TROMBOLISIS
Sistlica igual o menor de 220 o
diastlica menor o igual de 120 mm Hg

Observar a menor que haya

compromiso de otro rgano: infarto
agudo de miocardio, diseccin artica,
edema pulmonar, encefalopata
hipertensiva

Sistlica mayor de 220 diastlica

entre 121 y 140 mm Hg

Labetalol, 10 a 20 mg IV, en 1 a 2
minutos. Puede repetirse o doblarse
cada 10 minutos (dosis mxima de 300
mg).

Diastlica mayor de 140 mm Hg

Nitroprusiato, 0.5 g/Kg minuto

B. CANDIDATOS A TROMBLISIS
(PRETRATAMIENTO
Sistlica mayor de 185 diastlica
mayor de 110 mm Hg

Labetalol, 10 a 20 mg, IV en 1 a 2
minutos. Puede repetirse una vez
Zarco L.A., Gonzlez F., Coral J., Tratamiento actual del ataque
cerebrovascular isqumico (ACV) agudo

HIPERTENSIN ARTERIAL
La presin arterial alta (> 120/80mmHg) es el factor de riesgo
modificable ms importante y ms frecuente de accidente
cerebrovascular
Reduccin significativa de la incidencia de accidente cerebrovascular
con una disminucin en TA1
Ninguna clase de antihipertensivo es claramente superior
LIFE: losartan es superior a atenolol2
ALLHAT: clortalidona es ms efectivo que amlodipina y lisinopril3

1: Neal B et al. Lancet (2000) 356:1955-64

2: Dahlof B et al. Lancet (2002) 359:995-1003.
3: Mancia G et al. Eur Heart J (2007) 28:1462-536
Guidelines Ischaemic Stroke 2008

ALLHAT

Tasa de eventos acumulada de ECV por grupo de tratamiento

en el ALLHAT

Tasa acumulada del evento combinado ECV

.5

.4

RR (95% IC)

valor

A/C

1.04 (0.99-1.09)

0.12

L/C

1.10 (1.05-1.16)

<0.001

.3

clortalidona
amlodipino
lisinopril

.2

.1

0
0
Number at risk:
Chlor
15,255
Amlo
9,048
Lisin
9,054

3
4
5
Aos hasta el evento combinado ECV

13,752
8,118
7,962

12,594
7,451
7,259

11,517
6,837
6,631

9,643
5,724
5,560

5,167
3,049
3,011

6
2,362
1,411
1,375

7
288
153
139

35

ECV combinada comparacin de grupos RR (95%

IC)

ALLHAT
Total

1.04 (0.99, 1.09)

Total

1.10 (1.05, 1.16)

edad < 65

1.03 (0.94, 1.12)

edad < 65

1.05 (0.97, 1.15)

edad >= 65

1.05 (0.99, 1.12)

edad >= 65

1.13 (1.06, 1.20)

1.04 (0.98, 1.11)

hombres

1.08 (1.02, 1.15)

hombres

mujeres

1.04 (0.96, 1.13)

mujeres

1.12 (1.03, 1.21)

negros

1.06 (0.96, 1.16)

negros

1.19 (1.09, 1.30)

Otra raza

1.04 (0.97, 1.10)

Otra raza

1.06 (1.00, 1.13)

diabticos

1.06 (0.98, 1.15)

diabticos

1.08 (1.00, 1.17)

No diabticos

1.02 (0.96, 1.09)

No diabticos

1.12 (1.05, 1.19)

0.50

0.50
amlodipino mejor

clortalidona mejor

lisinopril mejor

2
clortalidona mejor

P = .04 para interaccin

36

TEMPERATURA
La fiebre durante los primeros siete das del
EVC, es un factor independiente de mal

pronstico y pobre evolucin durante el primer

mes; el mayor riesgo de muerte evidente en
los primeros 10 das se atribuye a mecanismos
neurolgicos y sugiere que la temperatura
elevada es un factor independiente de pobre
pronstico ms que un epifenmeno de otras
complicaciones en el curso del EVC .

*El uso de paracetamol es recomendado

(Clase III, Nivel C)

Azzimondi G, Bassein L, Nomino F, Fiorani L, Vignatelli L, Re G,

DAlessandro R. Fever in acute stroke worsens prognosis. A
prospective study. Stroke 1995 Nov;26:2040-3.
*Guidelines Ischaemic Stroke 2008

NIFEDIPINA
Debe evitarse el uso de nifedipina sublingual

por el riesgo de reduccin impredecible y no

controlada de la presin arterial
(recomendacin clase C).
En los pacientes que requieran disminucin de
las cifras de TA, una meta razonable es lograr
un descenso del 15% aproximadamente
durante las primeras 24 horas de inicio del
EVC.
Guas para el Manejo del Ictus Isqumico 2008

GLUCOSA
Las cifras de glucemia mayores de 140 mg/dl

en las primeras 24 horas del EVC se han

asociado con un peor pronstico; por lo
tanto, se debe tratar con insulina ante cifras
por encima de este nivel, con adecuada
vigilancia para evitar la hipoglucemia (clase I,
evidencia C).

Guas para el Manejo del Ictus Isqumico 2008

PENTOXIFILINA
En la actualidad, las estrategias que tienen

por objetivo mejorar el flujo sanguneo

modificando las propiedades reolgicas de la
sangre (pentoxifilina) o incrementando la
presin de perfusin (hemodilucin), no han
demostrado ser tiles (clase I).

Brott T, Adams HP, Olinger CP, Marler

J, Barsan W, Biller J, Spilker J, Holleran
R, Eberle R, Hertzberg A. Measurements
of acute cerebral infarction: a
clinical examination scale. Stroke.
1989;20:864-70.

ANTICOAGULANTES
La evidencia actual muestra que la utilizacin
temprana de medicacin anticoagulante est

asociada a un mayor riesgo de complicaciones

hemorrgicas; de igual manera, no disminuye el
riesgo de recurrencia temprana. Esto tambin
incluye el subgrupo de pacientes con origen
cardioemblico.
Los datos disponibles confirman que esta terapia
no mejora el desenlace (clase III, evidencia A).
Guas para el Manejo del Ictus Isqumico 2008

ACIDO ACETIL SALICILICO

El inicio de aspirina en las primeras 48 horas

desde el inicio del ACV, tiene impacto leve

pero significativo en la disminucin de la
morbilidad y la mortalidad (dosis inicial de
160 a 325 mg) (clase I, evidencia A).

*Cast: Randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in

20.000 patients with acute ischemic stroke. CAST (Chinese acute
stroke trial) collaborative group. Lancet 1997;349:1641-1649.
*The International stroke Trial (IST): A randomized trial of aspirin,
subcutaneous heparin, both or neither amorg 19435 patients with
acute ischaemic stroke. International stroke trial collaborative
group. Lancet 1997;349:1569-1581.

CLOPIDOGREL
La ticlopidina y el clopidogrel actan, mediante la 5

ADP, 7 sobre el receptor purinrgico tipo II de baja

afinidad, produce movilizaciones de calcio dentro de
la plaqueta lo cual impide que el receptor
glicoproteico IIb-IIIa se una al fibringeno y forme
puentes interplaquetarios que facilitan la agregacin
plaquetaria. Son ms costosos y los efectos
desagradables de la ticlopidina son importantes
sobre todo la hepatoxicidad y la mayor frecuencia de
agranulocitosis.
Las dosis habituales de la ticlopidina son 250 mg
c/12h y el clopidogrel 75 mg en dosis nica.
Zarco L.A., Gonzlez F., Coral J., Tratamiento actual del ataque
cerebrovascular isqumico (ACV) agudo

CAPRIE: Long-Term Efficacy of

Clopidogrel versus ASA1
Cumulative Event Rate
(Myocardial Infarction, Ischemic Stroke or Vascular Death)
ASA

Cumulative event rate (%)

16

12

Clopidogrel

p = 0.043, n = 19,185
0
0

12

15

18

21

24

Months of follow-up
ASA = acetylsalicylic acid MI = myocardial infarction *Intention to treat analysis
1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339.
2. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.

27

30

33

36

8.7%*
Overall
relative
risk
reduction

CURE: Early and Long-Term Efficacy

of Clopidogrel
Cumulative events (MI, stroke, or cardiovascular death)

20%*

Cumulative hazard rate

0.14

Relative
risk
reduction
p = 0.00009

Placebo (+ASA)*
(n =6,303)

0.12
0.10
0.08

Clopidogrel* (+ ASA)
(n = 6,259)

0.06
0.04
0.02
0.00

Months of follow-up
*On top of standard therapy (including ASA)
1. The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502
2. Data on file, 2002, p73 internal CSR-EFC 3307

12

Antithrombotic Trialists Collaboration:

Efficacy of Single Antiplatelet Agents
vs. ASA1
Antiplatelet agent

% odds reduction

p value

Dipyridamole

-2%

NS

Clopidogrel

10%

0.03

0.0

0.5

Newer antiplatelet agent better

1.0

1.5
ASA better

1. Adapted from Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.

2.0

Antithrombotic Trialists Collaboration:

Efficacy of Dual Antiplatelet Therapies vs. ASA alone1
Comparison

% odds reduction

Dipyridamole + ASA

6%

ADP-receptor antagonist* + ASA

20%

0.0

0.5

1.0

Dual antiplatelet therapy

1.5

2.0

ASA alone better

*Ticlopidine; note: CURE results not available at moment of review

1. Adapted from Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186. 2. The CURE Trial Investigators.
N Engl J Med 2001; 342: 494502. 3. Data on file, 2002: p73 internal CSR-EFC 3307.

Anticoagulacin
Heparina No Fraccionada
No hay estudios formales disponibles de pruebas

estandard para la heparina i.v.

IST no mostro ningun beneficio neto para la s.c. los
pacientes tratados con heparina tienen un mayor riesgo de
HCI1

Heparina de Bajo Peso Molecular

No existe un beneficio con el uso de esta (nadroparina,

certoparina, tinzaparina, dalteparina)

Heparinoide (orgaran)
TOAST juicio neutral2
1: International-Stroke-Trial: Lancet (1997) 349:1569-1581
2: TOAST Investigators: JAMA (1998) 279:1265-72.
Guidelines Ischaemic Stroke 2008

NEUROPROTECTORES
Los tratamientos neuroprotectores buscan

bloquear la cascada de eventos celulares que

llevan al dao irreversible lo cual adems
puede ampliar la ventana teraputica para
tratamientos de revascularizacin como la
tromblisis .

Guas para el Manejo del Ictus Isqumico 2008

CITICOLINA

Revista de Neurologa
Abril 2011. Volumen 52, Suplemento 2

15.7%

19.68%

6.29%
11.81%

N= 127

TAC Crneo

7%
12.5%
10.23%
4.72%
6.29%
3.14%

Revista de Neurologa
Abril 2011. Volumen 52, Suplemento 2

Usaran un frmaco que les mejorara solo el 5%?

Revista de Neurologa
Abril 2011. Volumen 52, Suplemento 2

Citicolina para Ictus Isqumico

Agudo en Hospitales Mexicanos
Octubre 2004 y Agosto 2006
Se estudiaron 174 pacientes (87 Citicolina)
Llegada al Hospital : <3 horas 23.1%; <6 horas

44.1%; <24 horas 70% y entre 24 y 48 horas

30%.
Conclusin: El tratamiento con Citicolina se
vincula a beneficios clnicos que deben
esclarecerse en futuros estudios
experimentales.

ESTUDIOS CLNICOS CON

NEUROPROTECTORES: SULFATO DE
2589 Enrolados y
Randomizados
MAGNESIO
1292 Magnesio

1297 Placebo

24 No recibieron
la Infusin

22 No recibieron
la Infusin
1275 Recibieron la
Infusin
73 informacin
incompleta

SEGURIDAD
75 informacin
incompleta

5 pacientes
se perdieron

4 pacientes
se perdieron
1198 Reportaron
eficacia

1268 Recibieron la
Infusin

EFICACIA

1188 Reportaron
eficacia
LANCET 2004: 363: 439-45

ESTUDIOS CLNICOS CON

NEUROPROTECTORES: SULFATO DE
MAGNESIO

DAPSONA COMO NEUROPROTECTOR

Quimioterapia contra Pneumocystis Carinii
(Leoung 1986)
Tiene actividad antiinflamatoria por inhibicin de
la mieloperoxidasa (Zhu, Stiller, 202)
Efecto anticonvulsivo en ratas (Altagracia, et al,
1994)
Efecto neuroprotector contra la muerte neuronal
inducida por agonistas de aminocidos
excitadores (anti exicitotxico) (Santamara, et

al., 1997, Rodrguez, 1999)

DAPSONA como neuroprotector

en infarto cerebral agudo
Estudio experimental del efecto

neuroprotector de DAPSONA en un modelo

de oclusin de la arteria cerebral media (Ros,
et al., 2004)

DAPSONA COMO NEUROPROTECTOR

Estudio comparativo, doble ciego, aleatorizado,
en pacientes con infarto cerebral agudo,

aterotrombotico, cualquier etiologa.

Aleatorizacin del tratamiento con una
secuencia de nmeros aleatorios generados con
calculadora de bolsillo.
Placebo: suspensin anticida, sabor menta
DAPSONA: Suspensin de DAPSONA (mg) con
sacarosa al 40%, adicionada con esencia de
menta.

CRITERIOS DE INCLUSIN
Pacientes con infarto vascular isqumico del

territorio de la arteria cerebral media,

mayores de 18 aos, cualquier gnero.
Pacientes ingresados al estudio dentro de las
primeras doce horas del evento.
Pacientes con estudios de imagen por TAC o
RMN al ingreso.
Pacientes con Escala NIH de ingreso mayor a
4.

CRITERIOS DE EXCLUSIN
Pacientes con enfermedades graves

concurrentes.
Pacientes con infarto cerebral grave previo.

DAPSONA como neuroprotector

Parmetros clnicos evaluados:

Escalas NIH, Rankin, ndice de Barthel (ingreso,

2, 6 y 60 das despus del evento).
Estudios de laboratorio y gabinete al ingreso:
TAC, glucosa, colesterol, tensin arterial, etc.
Variable independiente: (15) Pacientes del
grupo placebo (C ), (15) pacientes tratados
con DAPSONA (D)

ANTIBIOTICOS COMO NEUROPROTECTORES

DOXICICLINA (10 mg/Kg redujo el volumen del infarto y mejora

la eficacia funcional en un modelo de rata de la reperfusin del

SNC central.
MINOCICLINA (45 mg/Kg C/12 seguidas de 90 mg los siguientes
dos das y despus 45 mg/Kg) Increment la supervivencia de las
neuronas piramidales CA1 y microgliales con reducida
activacin incluso cuando se administra 30 minutos despus del
evento isqumico.
RIFAMPICINA (20 mg/Kg dosis nica). Se describe en un ratn
modelo de isquemia cerebral focal: la aplicacin del antibitico
antes o dentro de los 30 minutos despus de la isquemia reduce
el nmero de clulas apoptticas en el cuerpo estriado
*Yrjanheikki, J.; Keinanen, R.; Pellikka, M.; Hokfelt, T.; Koistinaho, J. Tetracyclines
inhibit microglial activation and are neuroprotective in global brain ischemia. Proc.
Natl. Acad. Sci. USA 1998, 95, 15769-15774. [46]
*Clark, W. M.; Lessov, N.; Lauten, J. D.; Hazel, K. Doxycycline treatment reduces
ischemic brain damage in transient middle cerebral
*Weng, Y. C.; Kriz, J. Differential neuroprotective effects of a minocyclinebased drug cocktail in transient and permanent focal
cerebral ischemia. Exp. Neurol. 2007, 204, 433-442.
artery occlusion in the rat. J. Mol. Neurosci. 1997, 9, 103-108.
*Yulug, B.; Kilic, U.; Kilic, E.; Bahr, M. Rifampicin attenuates
brain damage in focal ischemia. Brain Res. 2004, 996, 76-80.

LA HISTORIA RECIENTE DE LOS

TROMBOLITICOS
FDA lo aprueba en 1996
Guidelines Stroke AHA

1996. Stroke 1996; 27: 1711.

American Academy of
Neurology en 1996.
Neurology 1996; 47: 835.

National Stroke

Association 2000.
Guias europeas de
Stroke 2000.
Guias AHA 2000.

ESTUDIOS QUE LO

AVALAN:
NINDS, NEJM 1995; 333:
1581-1587.
STROKE 2004; 35: 24182424.
ANN EMERG MED. 2005;
45: 377-384.

CONCLUSION
En este estudio, la alteplasa intravenosa administrada 3 a

4.5 horas (media, 3 y 59 minutos) despus de la

inicio de los sntomas se asoci con una
modesta pero significativa mejora en la clnica
resultado, sin una mayor tasa de hemorragia intracraneal
que lo reportado con anterioridad entre los pacientes
tratados en las 3 horas.
Aunque nuestros hallazgos sugieren que el tratamiento
con alteplasa puede ser eficaz en pacientes que
presentar de 3 a 4.5 horas despus de la aparicin del EVC
los pacientes deben ser tratados con este farmaco
tan pronto como sea posible para maximizar el beneficio.
Disponer de ms tiempo no significa que debamos
esperar ms tiempo.

Terapia Trombolitica (i.v. rtPA)

Background (NINDS1, ECASS I2 + II3, ATLANTIS4)
rtPA IV (0.9mg/kg, max 90mg) dentro de las 1eras 3

horas hay una mejoria significativa del EVC

Los beneficios del uso i.v. rtPA despus de ms de 3
horas es menor, pero puede estar presente hasta las
4.5 hours

1: NINDS rt-PA Grp: New Engl J Med (1995) 333:1581-1587

2: Hacke W et al.: JAMA (1995) 274:1017-1025
3: Hacke W et al.: Lancet (1998) 352:1245-1251
4: Clark WM et al.: Jama (1999) 282:2019-26.
Guidelines Ischaemic Stroke 2008

El mejor predictor de recuperacin funcional despus de un evento cerebrovascular es la

reperfusin del cerebro isqumico

Paciente sometido a tromblisis con TPA con una ventana de 2.5 horas que presenta reperfusin temprana de la arteria
cerebral media izquierda, patente el la Angio IRM A) momento de la tromblisis B) 8 horas despus. El Doppler
transcraneal tiene utilidad diagnstica al evaluar en tiempo real la presencia de flujo sanguneo en la arteria estudiada,
adems se ha demostrado que tiene un uso teraputico al mover la molcula de rtPA a travs de un lquido de
caractersticas no Newtonianas.
Early Dramatic Recovery During Intravenous Tissue Plasminogen Activator Infusion
Clinical Pattern and Outcome in Acute Middle Cerebral Artery Stroke. Felberg RA et al
Stroke. 2002;33:1301.

FACTORES DE RIESGO

El colesterol sanguneo debe ser evaluado regularmente. Se recomienda

que los niveles altos sean tratados mediante modificacin del estilo de
vida (Clase IV, Nivel C) y estatinas (Clase I, Nivel A)
Se recomienda desaconsejar el consumo de tabaco (Clase III, Nivel C)
Se recomienda desaconsejar el abuso del alcohol (Clase III, Nivel C)
Se recomienda realizar actividad fsica de forma regular (Clase III, Nivel
C)
Se recomienda una dieta baja en sal y en grasas saturadas, y rica en
fruta, vegetales y fibra (Clase III, Nivel C)
Se recomienda a los individuos con un ndice de masa corporal elevado
la realizacin de dieta para reducir peso (Clase III, Nivel B)

Guas para el Manejo del Ictus Isqumico 2008