HISTORIA CLINICA

N.T. N 022-MINSA/DGSP-V.02
LIC. ENF. OLGA PATOW MACEDA
Tumbes, Febrero 2009

Pilares fundamentales

Acto mdico

tica
Profesional

Responsabilidad
Profesional

Usuario

HISTORIA CLINICA
Situacin Actual
1. Inadecuados registros mdicos
2. Diversidad de Formatos
3. Diferentes enfoques
4. Comits de Historia Clnica inoperativos
5. Limitado Sistema de Monitoreo,
Supervisin y Evaluacin

FACILITARA

Mejorar la data
Informacin confiable y oportuna
Aplicacin del MAIS
Procesos del SIS- SOAT
Procesos administrativos
Mejorar SRC

Fortalecer la Organizacin de los

Servicios de Salud

Disposiciones especificas
Los EESS implementarn la norma de
HCL. Bajo responsabilidad de los jefes.
Todo acto mdico brindado a los usuarios
en los EESS ser registrado en la HCL.
Las HCl. Debern estar accesibles al
personal autorizado durante el horario de
atencin del EE.
Las HCl. De C.Ext y hospitalizacin sern
documentos individuales y nicos para
cada usuario.

OBJETIVO

Establecer normas y
procedimientos para la
administracin y gestin de la HC a
nivel del sector salud
Estandarizar el contenido bsico
de la H.C. para garantizar un
apropiado registro de la atencin
del paciente

AMBITO DE APLICACIN

En todos los
establecimientos de salud
del Sector a nivel
nacional

DEFINICION DE HISTORIA CLINICA

Documento mdico legal, que registra los
datos de identificacin y de los procesos
relacionados con la atencin del paciente,
en forma ordenada, integrada, secuencial e
inmediata de la atencin que el mdico
brinda al paciente. Asimismo contendr la
atencin de los profesionales mdicos y
otros profesionales que intervengan en la
atencin del paciente.

HISTORIA CLINICA FAMILIAR

Es una carpeta o folder que contiene los
datos del jefe de familia, de la vivienda,
condicin socio econmico cultural de la
familia y cada una de las historias clnicas
individuales de los miembros integrantes
de cada familia con el enfoque de etapas
de vida

HISTORIA CLINICA TRANSEUNTE

Es la historia clnica individual, que se usa

en los casos que el paciente no
corresponde a la poblacin asignada al
establecimiento de salud y que acude en
forma transitoria al mismo.

DISPOSICIONES ESPECFICAS
I Nivel

H.C. Familiar y
formatos segn
etapas de vida

II y III
Nivel

H.C. Individual y
formatos segn tipo
de prestacin

Clasificacin
H.C segn tipo de prestacin
H.C. segn nivel de atencin
H.C. segn etapas de vida

Estructura de la Historia Clnica

H.C SEGN NIVEL DE ATENCION
H.C. Familiar
H.C. Individual
H.C. SEGUN TIPO DE PRESTACION
Atencin Ambulatoria
Atencin de Emergencia
Atencin en Hospitalizacin

Formatos
FORMATOS BASICOS
Formato de Consulta Externa
Formato en Emergencia
Formatos en Hospitalizacin:
Formato de ingreso y egreso
Formato evolucin
Formato rdenes mdicas
Formato de Plan de Trabajo
Formato de Epicrisis
Formato de Informe de Alta

Formatos
FORMATOS ESPECIALES
Formato de orden de intervencin quirrgica
Formato de anestesia
Notas de enfermera
Hoja de control de medicamentos
Grfica de signos vitales
Hoja de balance hdrico
Formato de interconsulta

Formatos
FORMATOS ESPECIALES
Formato de Laboratorio
Formato de informe de Radiologa o
Ecografa o Pruebas Especiales
Formato de Anatoma Patolgica
Formato de Consentimiento Informado
Formato
de
Referencia
o
de
Contrarreferencia
Formato de Informe Quirrgico

FORMATOS DE HCL. SEGN NIVELES

DE ATENCION
Nivel
atenci

FORMATOS
Etapas de vida
Tipo prestacin
Consulta externa
Cons Hospi Emer
Ext taliza. gen
Nio Adol Adul A.M

1er
Nivel
I- 1
x
x
I2
x
x
I3
x
x
I-4
x
x
Segundo Nivel
II - 1
II - 2

x
x
x
x

x
x
x
x
x
x

x
x
x

x
x

x
x

Procesos de Administracin y Gestin de

la Historia Clnica
Tcnico-Administrativo
Tcnico-Asistencial
Docencia e Investigacin
Relacionado con Aspectos Mdico Legales

Proceso Tcnico-Administrativo

Apertura de la HC
Organizacin y manejo del archivo
Custodia y conservacin
Confidencialidad y acceso
Depuracin de HC
Propiedad de HC

Proceso Tcnico-Asistencial

Elaboracin y registro
Responsabilidad Profesional
Orden de Formatos
Uso y Manejo de la HC
Control de Acceso
Calidad de la Historia Clnica
Historia Clnica Informatizada

Calidad de la Historia Clnica

Calidad de la Informacin
Calidad de la Metodologa

Comit de Auditora

Todo establecimiento deber contar

con un Comit de Auditoria.

Velar por la calidad de los datos que

se registran en la HC

Proceso de Docencia e Investigacin

Se debe contar con autorizacin del

responsable de archivo si el personal es
del EES.
Se debe contar con autorizacin del jefe
del EESS si el personal no es del EES

Proceso Relacionado con Aspectos

Mdico Legales
Se proporcionar informacin contenida
en la HC a solicitud de:
Ministerio Pblico o Autoridad Policial
Paciente o Familiares