Glomerulonefritis

que cursan con

sndrome nefrtico.
Flix Inoa Jimnez

Sndrome Nefrtico: Definicin

Consecuencia clnica del aumento de la permeabilidad

de la pared capilar glomerular, que se traduce en
proteinuria masiva e hipoalbuminemia y se
acompaa de grados variables de edema, hiperlipemia
y lipiduria.

De forma arbitraria se considera que la proteinuria est

en rango nefrtico si es superior a 3,5g/24h/1,73 m2
(40 mg/h/m2 en nios).

Sndrome Nefrtico: Trascendencia

Implica una lesin glomerular importante.

En la mayora de las glomerulonefritis, la

existencia de un sndrome nefrtico constituye
un factor de mal pronstico evolutivo de la
lesin renal.

Constituye un trastorno sistmico de

importantes consecuencias

Sndrome Nefrtico: Consecuencias

Clnicas

Predisposicin a infeccin (IgG disminuida)

Aumento en el riesgo de trombosis
Predisposicin al shock hipovolmico
Posible predisposicin a arteriosclerosis
Prdida urinaria de proteinas fijadoras de
hormonas, cuyas consecuencias a largo plazo
son desconocidas.

Sndrome Nefrtico: Etiologa

Frecuencia: 2/100.000 habitantes (estimacin

??)

Causa ms frecuente en nios:

Nefropata

por cambios mnimos.

Causa ms frecuente en adultos:

Nefropata

diabtica

Alczar R, Nefrologa Clnica, Hernando L Ed, 2003

Sndrome Nefrtico:
Fisiopatologa

Permeabilidad glomerular: Pared capilar

glomerular (clula epitelial, MBG y clula
endotelial):
Limitacin

por tamao
Limitacin por carga

Importancia del papel de la clula

epitelial visceral glomerular (podocito)

Importancia del podocito

Clave para la filtracin glomerular

La zona de unin entre podocitos slit diaphragm es una

zona especializada en la que se han identificado muchas
proteinas de gran importancia para el funcionamiento adecuado
de la barrera de filtracin (neph1, 2 y 3, Zo-1, FAt-1, P-cadherina,
CD- AP). Ya se han identificado sndromes nefrticos hereditarios que
se asocian a mutaciones de los genes que codifican algunas de estas
proteinas /nefrina, podocina)

Estas zonas de unin son autnticos centros de sealizacin

que regulan la funcin del podocito y la funcin glomerular. La
modulacin de estas seales puede condicionar el pronstico de
determinadas GN

Importancia del podocito

Clave para la filtracin glomerular

La zona de unin entre podocitos slit diaphragm es una

zona especializada en la que se han identificado muchas
proteinas de gran importancia para el funcionamiento adecuado
de la barrera de filtracin (neph1, 2 y 3, Zo-1, FAt-1, P-cadherina,
CD- AP). Ya se han identificado sndromes nefrticos hereditarios que
se asocian a mutaciones de los genes que codifican algunas de estas
proteinas /nefrina, podocina)

Estas zonas de unin son autnticos centros de sealizacin

que regulan la funcin del podocito y la funcin glomerular. La
modulacin de estas seales puede condicionar el pronstico de
determinadas GN

Entidades Clnicas que cursan

con Sndrome Nefrtico

CAMBIOS MNIMOS

GN FOCAL Y SEGMENTARIA

NEFROPATIA MEMBRANOSA

GN MESANGIOCAPILAR

CAMBIOS MNIMOS
<15

15-65

40
35
30
25
20
15
10
5
0

MCD

MCD: Cambios Mnimos

FSGS: GN segmentaria y focal
EndocGN: GN proliferativa endocapilar
CRESGN: GN Rpidamente progresiva Vasculitis
MPGN: GN Mesangiocapilar
MN: Nefropata membranosa
IgAN: Nefropata IgA
LES: Lupus eritematoso sistmico
AMIL: Amiloidosis
DM: Diabetes Mellitus

>65

FSGS

Endoc CRESGN MPGN

GN

MN

IGAN

LES

AMIL

DM

CAMBIOS MNIMOS

PATOGENIA

Desconocida. Parece ser un trastorno primario de los podocitos. Se

piensa que subyace una alteracin en las respuestas inmunes
mediadas por linfocitos T.
Causas secundarias: Linfoma de Hodgkin, AINEs, litio, tiopronina

CLNICA

Sndrome nefrtico habitualmente crtico-sensible.

Principal causa de sndrome nefrtico en los nios
Funcin renal y TA normal. En adultos hasta 1/3 son HTA.
Sedimento normal o con microhematuria (1/3 de los casos)
Sin alteraciones serolgicas/inmunolgicas detectables.

EVOLUCIN Y TRATAMIENTO

>80% responden a corticoides

Las recadas son frecuentes (> 50 %)
La ciclofosfamida o la ciclosporina es eficaz en los casos resistentes a
esteroides o corticodependientes.
No suele evolucionar a la insuficiencia renal (excepcional en nio, hasta
en un 14 % en adultos).

CAMBIOS MNIMOS

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PRONSTICO

Ausencia de edemas: mejor pronstico, menos recadas.

Edad: Respuesta a corticoides ms precoz en el nio. Mayor %

de recadas en el nio

Sexo y raza: Ms recadas en el sexo femenino. Peor evolucin

en raza negra.

HLA: DR3/DR7 Dq2 mayor frecuencia de corticorresistencia o

recaidas. DR2, DR6, Dq1, menos recadas.

Respuesta a corticoides. El 80% de los corticorresistentes

evolucionarn a la insuficiencia renal.

Nmero de recadas. Duracin de la remisin.

Histologa: proliferacin mesangial, hipertrofia glomerular.

CAMBIOS MNIMOS

NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO:

El tratamiento inicial y de recadas est muy estandarizado.

(ISKDC). A mayor duracin, menos remisiones

Cochrane 2004. Mnimo 3 meses

Corticoresistencias y corticodependencias

Ciclofosfamida de eleccin
CsA
Tacrolimus
MFM
Levamisol

GN FOCAL Y SEGMENTARIA

<15

15-65

40
35
30
25
20
15
10
5
0

MCD: Cambios Mnimos

FSGS: GN segmentaria y focal
EndocGN: GN proliferativa endocapilar
CRESGN: GN Rpidamente progresiva Vasculitis
MPGN: GN Mesangiocapilar
MN: Nefropata membranosa
IgAN: Nefropata IgA
LES: Lupus eritematoso sistmico
AMIL: Amiloidosis
DM: Diabetes Mellitus

>65

SNDROME NEFRTICO

MCD

FSGS

Endoc CRESGN MPGN

GN

MN

IGAN

LES

AMIL

DM

N=3007 biopsias

GN FOCAL Y SEGMENTARIA

DEFINICIN

Entidad clnico-patolgica con diversas etiologas y mecanismos

patognicos que producen una expresin histolgica comn:
lesiones de esclerosis en un porcentaje variable de glomrulos
que afecta a una parte de los mismos.

Causa ms frecuente del sndrome nefrtico en adultos de raza

negra

Incidencia en aumento en algunos paises (USA), sobre todo a

expensas de las formas colapsantes en raza negra.

ETIOLOGA
Primaria
Espordica
Formas familiares
Secundaria

GENETICA DE LA GNFS
PODOCITO

ENFERMEDAD
GNSF Familiar AR
Formas espordicas

PODOCINA

Sndrome Nefrtico
Congnito Finlands

GEN

CROMOSOMA

NPHS2

1q25-31

NPHS1

19q13-1

Alfa Actinina 4

19q13

NEFRINA

GNSF Familiar AD
Alphaactinina 4

CD2AP

FSGS2

11q21-22

GN FOCAL
Y SEGMENTARIA
CAMBIOS
MNIMOS

PATOGENIA

Desconocida en las formas idiopticas. Un factor soluble

permeabilizante parece ser el responsable en los casos que recurren
tras el trasplante.

CLNICA

Proteinuria en rango nefrtico en la mayora de los casos

Microhematuria en el 50 % de los casos
HTA en el 25-50 %
Sin alteraciones serolgicas/inmunolgicas detectables. El
complemento es normal.

GN FOCAL
Y SEGMENTARIA
CAMBIOS
MNIMOS

PRONSTICO

Formas primarias:

Formas secundarias:

La proteinuria tiene un importante valor pronstico. Proteinurias

masivas se asocian a enfermedad renal severa en el 50 % a los 10
aos.
Variable, pero habitualmente de lenta evolucin.

TRATAMIENTO

Formas primarias no familiares: Hasta un 40 % responden a un

tratamiento prolongado con corticosteroides (6 meses)
Ciclosporina o tacrolimus en corticodependientes o
corticorresistentes.
MFM
Afresis teraputica en los casos de recurrencia tras el
trasplante.

NEFROPATA MEMBRANOSA

<15

15-65

40
35
30
25
20
15
10
5
0

MCD: Cambios Mnimos

FSGS: GN segmentaria y focal
EndocGN: GN proliferativa endocapilar
CRESGN: GN Rpidamente progresiva Vasculitis
MPGN: GN Mesangiocapilar
MN: Nefropata membranosa
IgAN: Nefropata IgA
LES: Lupus eritematoso sistmico
AMIL: Amiloidosis
DM: Diabetes Mellitus

>65

SNDROME NEFRTICO

MCD

FSGS

Endoc CRESGN MPGN

GN

MN

IGAN

LES

AMIL

DM

N=3007 biopsias

NEFROPATA MEMBRANOSA

EPIDEMIOLOGA
Causa ms frecuente de SN en el adulto y en el anciano.
Pico de incidencia en la 4 a 6 dcada de la vida.
ETIOLOGIA
Idioptica: Lo ms frecuente (60-85%)
Secundaria:

Indistinguible clnicamente de la anterior. Histolgicamente la

presencia de depsitos en las regiones subendoteliales y
mesangiales orienta a una etiologa secundaria.
- Neoplasias (tumores slidos)
- L.E.S.
- Artritis Reumatoide
- Frmacos (penicilamina, oro, tiopronina, captopril, AINEs)
- Hepatitis B, Hepatitis C
- Sifilis
- Sarcoidosis

PATOGENIA.
Enfermedad autoinmune debida a anticuerpos dirigidos a una
proteina desconocida de los podocitos.

NEFROPATA MEMBRANOSA

CLNICA
Sndrome nefrtico de curso insidioso (80%). La proteinuria
suele oscilar entre los 5 y los 10 gramos/24h
El resto cursa con proteinuria asintomtica con o sin
hematuria.
Microhematuria en el 50 % de los adultos
HTA hasta en el 30 %, especialmente si insuficiencia renal
Funcin renal bien preservada al inicio del cuadro

NM PARANEOPLASICA
Especialmente en varones de edad superior a 50 aos
Casi siempre cursa con sndrome nefrtico bien establecido
40-45 % manifiestan el sndrome nefrtico antes de
diagnosticar la neoplasia. En un 40 % la neoplasia se
diagnostica a la par que el sndrome nefrtico.

JNEPHROL 2000; 13: 291-316

NEFROPATA MEMBRANOSA

PRONSTICO
30- 40 % evolucionan a la insuficiencia renal terminal en 5-15
aos.
30 % entran en remisin parcial o completa de forma
espontnea.
Factores de mal pronstico:

Sexo (varn)
Edad > 50 aos
Proteinuria severa: > 7 g/24h
Insuficiencia renal

TRATAMIENTO
IECAs y/o ARAII
Inmunosupresor (esteroides + ciclofosfamida clorambucil):
Controvertido.

En todos los casos: Ponticelli

Slo en los casos con factores de mal pronstico: M. Praga
En ningn caso: Schieppati

NEFROPATA MEMBRANOSA

PRONSTICO
30- 40 % evolucionan a la insuficiencia renal terminal en 5-15
aos.
30 % entran en remisin parcial o completa de forma
espontnea.
Factores de mal pronstico:

Sexo (varn)
Edad > 50 aos
Proteinuria severa: > 7 g/24h
Insuficiencia renal

TRATAMIENTO
IECAs y/o ARAII
Inmunosupresor (esteroides + ciclofosfamida clorambucil):
Controvertido.

En todos los casos: Ponticelli

Slo en los casos con factores de mal pronstico: M. Praga
En ningn caso: Schieppati

GN MESANGIOCAPILAR

<15

15-65

40
35
30
25
20
15
10
5
0

MCD: Cambios Mnimos

FSGS: GN segmentaria y focal
EndocGN: GN proliferativa endocapilar
CRESGN: GN Rpidamente progresiva Vasculitis
MPGN: GN Mesangiocapilar
MN: Nefropata membranosa
IgAN: Nefropata IgA
LES: Lupus eritematoso sistmico
AMIL: Amiloidosis
DM: Diabetes Mellitus

>65

SNDROME NEFRTICO

MCD

FSGS

Endoc CRESGN MPGN

GN

MN

IGAN

LES

AMIL

DM

N=3007 biopsias

GN MESANGIOCAPILAR

DEFINICION
Enfermedad glomerular crnica de curso clnico
variable, cuya caracterstica predominante es la
proliferacin mesangial junto con engrosamiento de
la pared capilar glomerular e hipocomplementemia.
Puede ser primaria o secundaria.

TIPO I

TIPO II

Mediada por inmunocomplejos

Menos frecuente. En modelos animales y en algunas familias
se asocia a un dficit del Factor H del complemento

TIPO III

Mediada por inmunocomplejos

Am J Kidney Dis 2003; 42: 395-418

GN MESANGIOCAPILAR

FORMAS SECUNDARIAS
INFECCIONES

Estreptococo*
VHB, VHC
Endocarditis
Tuberculosis
VIH, otras.

LES*
Esclerodermia
Crioglobulinemia
Sjogren

Carcinoma, linfomas
Disproteinemias

METABLICAS

ENF AUTOINMUNES

NEOPLASIAS

Dficit a-1-antitripsina
Dficit complemento
Hipogammaglobulinemia

OTRAS

Enf. Clulas falciformes

Sarcoidosis
Lipodistrofia parcial*

* Asociadas al tipo II

Santana H, Nefrologa Clnica 2003

Hasta el 80 % de los pacientes

con GNMC tipo I tienen una
infeccin por VHC subyacente.

FORMAS SECUNDARIAS
INFECCIONES

Estreptococo*
VHB, VHC
Endocarditis
Tuberculosis
VIH, otras.

GN MESANGIOCAPILAR

LES*
Esclerodermia
Crioglobulinemia
Sjogren

Carcinoma, linfomas
Disproteinemias

METABLICAS

ENF AUTOINMUNES

NEOPLASIAS

Dficit a-1-antitripsina
Dficit complemento
Hipogammaglobulinemia

OTRAS

Enf. Clulas falciformes

Sarcoidosis
Lipodistrofia parcial*

* Asociadas al tipo II

Santana H, Nefrologa Clnica 2003

GN MESANGIOCAPILAR

CLNICA Y DATOS DE LABORATORIO

Sndrome nefrtico con hematuria (50 %)
Sndrome nefrtico (25 %)
Alteraciones asintomticas (25 %)
HTA 30 %
Alteraciones en el complemento C3

Descendido en el 50 % del tipo I al diagnstico (C3 y C4)

En casi todos los casos del tipo II
C3nef presente en el 60 % del tipo II y en el 30 % del tipo I

Anemia desproporcionada para el grado de afectacin renal

PRONSTICO
Evolucin a la insuficiencia renal. 60-75 % en dilisis a los 10
aos.
En ocasiones se producen remisiones clnicas espontneas.

Am J Kidney Dis 2003; 42: 395-418

GN MESANGIOCAPILAR

TRATAMIENTO
FORMAS

Corticoides
Antiagregantes plaquetarios

FORMAS

PRIMARIAS. No hay consenso

SECUNDARIAS

Tratar el proceso de base.

Interfern y ribavirina para los casos asociados a VHC.

Am J Kidney Dis 2003; 42: 395-418

Sndrome Nefrtico: Abordaje Diagnstico

Sndrome Nefrtico: Diagnstico Diferencial

Edad

Adultos:

Nios:

Diabetes, GN membranosa, GNFyS

Cambios mnimos

CONGRUENCIA con la H Natural de la Enfermedad