PIE DIABTICO EN

ATENCIN PRIMARIA

M Isabel Liceras Fuster

C.S. San Jos Centro

INTRODUCCIN
La Diabetes Mellitus (DM) es una de las

enfermedades crnicas ms importantes en

Atencin Primaria (A.P.) tanto por su relevancia
clnica como epidemiolgica, representando un
problema personal y de salud pblica de grandes
proporciones.

INTRODUCCIN
La prevalencia de la
Diabetes tipo 2 (DM2) se estima en torno al 6% de la
poblacin,

Diabetes tipo 1(DM1) es del 0.2% .

Diabetes Gestacional (DG) ocurre en el 2-6 % de todos los
embarazos.
El 90-95% de los diabticos padecen una DM2.

En Espaa, los estudios realizados indican una prevalencia

de DM conocida de 2,8-6,9 %. En EEUU se estima que por

cada caso conocido existe otro desconocido por mdicos y

pacientes. En nuestro pas la relacin parece algo menor.

INTRODUCCIN

La incidencia :
DM1 es de 10-17 casos /100.000
habitantes/ao.
DM 2: 60-150 casos /100.000
habitantes/ao.

INTRODUCCIN
La mortalidad es 2-3 veces superior en los diabticos
frente a la poblacin general. En Espaa la tasa oscila
alrededor de 23.2/100.000 habitantes. En la mayor parte
de los estudios las tasas son mayores para mujeres que
para hombres (en Espaa, 29.3 frente a 16.1
respectivamente)
La primera causa de muerte entre los diabticos es el
infarto de miocardio, que causa el 50-60% de las
muertes, siendo la insuficiencia renal por nefropata
diabtica la principal responsable del exceso de
morbilidad renal terminal de los DM1.

INTRODUCCIN
Diversos estudios corroboran que el
diagnstico de DM2 comporta una reduccin
de hasta 10 aos potenciales de vida.
Aunque todos estos datos dan medida de la
importancia de la DM, es el desarrollo de sus
complicaciones crnicas, macro y
microvasculares, las que configuran la
verdadera enfermedad diabtica.

DEFINICIN DE LA DIABETES MELLITUS

La Diabetes mellitus es un trastorno

metablico caracterizado por hiperglucemia
crnica debido a un deterioro absoluto o
relativo en la secrecin de insulina, asociado o
no a diferentes grados de resistencia
perifrica a la insulina

CLASIFICACIN DIABETES: (ADA

1997,ASUMIDA POR LA OMS 1998.)

D. Mellitus tipo 1
(5-10% de los
casos de DM)

D. Mellitus tipo 2
(90-95% de los
casos de DM)

Otros tipos
especficos

Diabetes
Gestacional

Autoinmune (>90%: Causada por una destruccin autoinmune de la clula beta pancretica. Existe positividad frente a islotes
pancreticos (ICAs), anticuerpos contra la tirosinfosfatasa (IA-2), anticuerpos antinsulina (IAAs), anticuerpos
antidescarboxilasa del cido glutmico (GAD65). Se asocia a presencia de antgenos del sistema HLA (DR3 y DR4).
- Suele debutar antes de los 30 aos, pero puede ocurrir a cualquier edad. (incluso en ancianos).
-La tasa de destruccin de la clula beta es variable, pudiendo ser rpida en algunos individuos (principalmente nios) y lenta
en otros (Latent autoinmune diabetes in adults - LADA).
-El comienzo suele ser de forma brusca, con cetoacidosis, en nios y adolescentes.
Puede acentuarse en presencia de infeccin o estrs.
-En algunos individuos, principalmente adultos, puede mantenerse suficiente funcin residual de la clula beta, previnindose
durante aos la aparicin de cetoacidosis. Con el tiempo sern insulinodependientes.
-Puede asociarse a otras alteraciones autoinmunes, tales como enfermedad de Graves tiroiditis de Hashimotto, enfermedad de
Addison, vitiligo y anemia perniciosa.
Idioptica (<10%): existe un fuerte factor hereditario, pero no est mediada por autoinmunidad. Es posible la cetoacidosis. La
necesidad absoluta de insulina puede ser muy variable.

-Puede ocurrir a cualquier edad, habitualmente despus de los 40 aos.

- Condicionada por la presencia simultnea, en mayor o menor proporcin, de insulinorresistencia y dficit de secrecin
insulnica.
- Se asocia en el 80% de los casos con obesidad, preferentemente de predominio abdominal. Frecuentemente forma parte del
sndrome plurimetablico (Hiperinsulinismo- obesidad hipertensin- dislipemia - DM2).
- El comienzo es insidioso.
- Existe resitencia a la cetoacidosis, aunque pueden aparecer en situaciones de estrs o infeccin.
- Puede ser insulinorrequiriente.
- Est frecuentemente asociada con una fuerte predisposicin gentica, compleja, no aclarada y polignica.
- Diabetes causada por otras etiologas identificables:
- Defectos genticos en la funcin de la clula beta
- Defectos genticos en la accin de la insulina
- Enfermedades del pncreas exocrino
- Endocrinopatas
- Frmacos y drogas
- Infecciones
- Formas poco frecuentes de diabetes relacionadas con procesos inmunes
- Otros sndromes genticos
- Es la Diabetes que comienza o se diagnostica por primera vez en el embarazo.
- En el postparto la tolerancia a la glucosa puede normalizarse, y es necesaria la reevaluacin a las 6 semanas con TSOG.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE DIABETES ADA 2012
-- A1C > 6.5%
-- Glucemia en ayunas > 126 mg/dL.
-- Glucemia 2 horas despus de prueba de tolerancia a glucosa oral > 200
mg/dl
-- Glucemia tomada aleatoriamente >200 mg/dL
Deteccin y diagnstico de diabetes mellitus gestacional.
-- Realizar cribado en la primera visita prenatal, en aquellas pacientes con
factores de riesgo. Se realiza a las 24-28 semanas de gestacin usando la
prueba de tolerancia oral con 75 gms de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2
h despus de la misma, en mujeres NO diagnosticadas.
-- Se establece el diagnstico si:
* Glucemia en ayunas >92 mg/dl
* Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl
* Glucemia 2h pos-carga >153 mg/dl

TRATAMIENTO
La hiperglucemia persistente es el fenmeno central en
todas las formas de DM.
El tratamiento debe estar dirigido a descender los
niveles de glucemia a valores prximos a la
normalidad.
Los objetivos del tratamiento sern:
o Evitar las complicaciones agudas,
o
o
o

Aliviar los sntomas derivados de la hiperglucemia,

Prevenir las crnicas
Educacin sanitaria para que el paciente se haga
gestor de su enfermedad

TRATAMIENTO
El tratamiento se basa en 4 pilares
fundamentales:

Educacin diabetolgica,

Dieta

Ejercicio

Frmacos.

I. EDUCACIN DIABETOLGICA
La educacin diabetolgica es la medida teraputica
con mayor impacto en la reduccin de comas
diabticos, das de hospitalizacin y amputaciones de
miembros, por ello deben implicarse todos los
profesionales del equipo.
Los pacientes que siguen un programa de educacin
estructurado, mejoran su control metablico y
disminuyen los ingresos hospitalarios.

II. DIETA
La dieta es un pilar fundamental en el manejo de la DM y ser la nica
intervencin necesaria en muchas ocasiones.
Los objetivos de la alimentacin sern:
Proporcionar un buen estado nutricional
Conseguir niveles ptimos de glucemia y lpidos
Prevenir y tratar las complicaciones agudas y contribuir a disminuir las
crnicas.
Por ltimo intentar conseguir un peso corporal razonable definido como:
Aquel que un individuo y su equipo de atencin sanitaria reconocen como
alcanzable y sostenible a corto y medio plazo
Una alimentacin equilibrada e individualizada es el elemento ms
importante del plan teraputico y en muchos casos el nico necesario para el
control glucmico del paciente diabtico.

III. EJERCICIO FSICO

1. Ejercicio fsico y DM1
En el paciente con DM tipo1, ser una actividad que le proporcione
los mismos beneficios que al individuo no diabtico.
El paciente debe modificar dieta y dosis de insulina durante su
prctica
2. Ejercicio fsico y DM tipo 2:
Se recomendar a todos los pacientes con DM2 por sus efectos
metablicos positivos, tanto a nivel del control de la glucemia como
de prevencin de la enfermedad cardiovascular.
El ejercicio fsico practicado de forma habitual mejora el control
glucmico y reduce los factores de riesgo cardiovascular que con
frecuencia se asocian con la diabetes.

IV. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Antidiabticos orales
Frmacos reguladores de la secrecin de insulina.
Frmacos supresores de la glucogneognesis
heptica
Inhibidores de las alfa-disacaridasa.
Potenciadores de la sensibilidad a la insulina
Insulina

IV. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Antidiabticos orales.
Estn indicados en los pacientes con DM 2 que no se controlan con dieta y
ejercicio.
Frmacos reguladores de la secrecin de insulina:
1.

SULFONILUREAS:

Glibenclamida 5 mg
Glicacida 80 mg
Glipizida 5 mg
Gliquidora 20 mg
Glipentida 5 mg
Glimepirida 2 y 4 mg

MEGLITINIDAS

Repaglimida

Actan estimulando la secrecin de insulina del pncreas.

Constituyen el tratamiento de eleccin en pacientes con DM 2 sin sobrepeso
que no se controlen con dieta y ejercicio.

IV. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Frmacos supresores de la glucogneognesis heptica:

o

BIGUANIDAS:

Metformina 850 mg

Su mecanismo de accin parece ser la disminucin de la glucogneognesis y el

aumento de la captacin de glucosa a nivel muscular. No producen hipoglucemia, ni
aumento de peso.
Mejoran las anomalas metablicas asociadas al sndrome de resistencia a la insulina.
Constituyen el tratamiento de eleccin en pacientes con DM2 con sobrepeso que no
se controlan con dieta.

Inhibidores de las alfa-disacaridasa:

Acarbosa 50 y 100 mg
Miglitol 50 y 100 mg

Son frmacos que actan retardando la absorcin de los hidratos de carbono a nivel
intestinal y controlando los picos glucmicos postprandiales. Constituyen el
tratamiento de eleccin en la DM2 no controlada con dieta, cuando la hiperglucemia
basal es moderada y la postprandial intensa

IV. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

Potenciadores de la sensibilidad a la insulina TIAZOLIDINEDIONAS O

GLITAZONAS:

Rosiglitazona
Pioglitazona

Su mecanismo de accin consiste en aumentar la sensibilidad perifrica a la accin de

la insulina, aumentando la captacin y la utilizacin de la glucosa en la clula
muscular y adipocitos. En principio solo podrn ser indicadas por el endocrinlogo y
en terapia combinada con SU o biguanidas

2. Insulina.
Constituye el nico tratamiento para la DM tipo1 y de la DM tipo2 cuando no se
controla con otras medidas farmacolgicas.

IV. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

INDICACIONES GENERALES DE INSULINIZACIN:
Todo paciente con DM1
Pacientes con DM2 que presente alguno de los siguientes criterios:
Diabetes mal controlada con dieta y frmacos orales
Contraindicaciones para el uso de antidiabticos orales
Embarazo.

De forma transitoria:
Para controlar la glucotoxicidad en la DM2, tanto al inicio del tratamiento
como en descompensaciones hiperglucmicas agudas.
Diabetes gestacional:
Cuando no se consigue un control adecuado con dieta y ejercicio

IV. TRATAMIENTO FARMACOLGICO

TIPOS DE INSULINA
Insulinas humanas biosintticas

Insulina soluble, regular o rpida.

Insulina isofnica.- Es la insulina NPH
Anlogos de insulina.
Son molculas de insulina en las que se ha cambiado alguno de los aminocidos por
otro o se ha aadido. Actualmente disponemos de las siguientes molculas:

Tres anlogos de accin ultrarrpida: la insulina lispro, la insulina aspart y la

Insulina glulisina..

Insulina NPL (Neutral Protamine Lispro) e Insulina Aspart Retardada:

Dos anlogos de accin prolongada: la insulina glargina y la insulina detemir.

- Insulina glargina
- Insulina detemir.

CRITERIOS DE BUEN CONTROL

La hemoglobina glucosilada (HbA 1 c) constituye el

mejor parmetro de control glucmico, ya que se
correlaciona con la aparicin de complicaciones micro
y macrovasculares a largo plazo y porque proporciona
informacin sobre el grado de control en los 2-4 meses
previos.

El control estricto de las cifras de tensin arterial es el

parmetro ms importante para evitar la progresin en
la nefropata diabtica
Pequeas mejoras en el conjunto de los factores de
riesgo cardiovascular seguramente son ms beneficiosas
que un control muy estricto en uno de ellos junto a una
actitud poco intervencionista en el resto

METAS GLUCMICAS EN ADULTOS

-- Cercanas menores al 7%, han mostrado reduccin de
complicaciones microvasculares y si se implementan tiempo
despus del diagnstico de diabetes se asocia a reduccin a
largo plazo de complicaciones macrovasculares.
-- Es aceptable buscar A1C < 6,5% en aquellos pacientes
que no presenten hipoglucemia significativa, con corta
duracin de la diabetes, larga expectativa de vida y sin
enfermedad cardiovascular significativa.
-- Es aceptable buscar A1C < 8% en pacientes que han
experimentado hipoglucemias graves, limitada expectativa de
vida, complicaciones macro y microvasculares avanzadas y
condiciones comrbidas extensas, as como en pacientes
con diabetes de larga data en quienes el logro de metas es
difcil a pesar de una ptima educacin.

COMPLICACIONES:

AGUDAS
o

Hipoglucemias

Hiperglucemias

CRNICAS
o

Debidas a microangiopata

Debidas a macroangiopata

C. AGUDAS

Hipoglucemias: complicaciones
o

o
o

Sndrome de hiperglucemia post-hipoglucemia nocturna (efecto

Somogy)
Precipitacin de accidentes cardiovasculares agudos (angor,
infarto de miocardio,
isquemia perifrica en MMII) o cerebrovasculares (ACV)
Aparicin de hemorragias retinianas en paciente con retinopata
previa
Encefalopata hipoglucmica o dao permanente de la corteza
cerebral por episodios repetidos de hipoglucemias graves.

Hiperglucemias: tipos
o
o

Cetoacidosis diabtica (CAD): suele ser complicacin de la

DM1, aunque tambin puede presentarse en la DM2.
Coma hiperosmolar hiperglucmico: suele ser complicacin de
la DM2

C. CRNICAS

Microangiopata
o
o

o
o

Retinopata diabtica
Nefropata diabtica
Neuropata diabtica
Pie diabtico

Macroangiopata
o
o
o
o
o

Cardiopata isqumica
Arteriopata perifrica (claudicacin intermitente)
Infarto agudo de miocardio
Estenosis de arteria renal
Aneurisma de aorta abdominal

PIE
DIABTICO

DEFINICIN DE PIE DIABTICO

Sndrome clnico y complicacin crnica grave de la diabetes
mellitus, de etiologa multifactorial, ocasionada y exacerbada por
neuropata sensitivo-motora, angiopata, edema y afectacin de la
inmunidad, que condiciona infeccin, ulceracin y gangrena de las
extremidades inferiores.
La Organizacin Mundial de la Salud define al pie diabtico como la
infeccin, ulceracin y destruccin de tejidos profundos de la
extremidad inferior, asociadas con alteraciones neurolgicas y diversos
grados de enfermedad vascular perifrica. Es una complicacin crnica
de la diabetes mellitus, la cual puede mutilar al paciente, ocasionarle la
muerte, incapacidad temporal o definitiva, y que por su evolucin
prolongada representa un alto costo en su tratamiento.

La prevalencia del pie diabtico (PD) se sita en torno al 8% - 13%,

afectando con mayor frecuencia a la poblacin diabtica entre 45 y
65 aos
La diabetes es la causa ms frecuente de amputacin no traumtica
de la extremidad inferior en Europa y EEUU.
La tasa de amputaciones oscila entre el 2,5 y 6/1000 pacientes/ao y
el riesgo para los diabticos es de 8 a 15 veces mayor frente a los no
diabticos.
Se ha calculado que al menos un 15% de los diabticos padecer a
lo largo de su vida alguna lcera y alrededor del 85% de los
pacientes que sufren amputaciones las han padecido previamente

ETIOPATOGENA
DEL
PIE
DIABTICO
Deben considerarse tres tipos de factores:

Los predisponentes, que sitan a un enfermo diabtico en situacin de riesgo de presentar una
lesin

Los desencadenantes o precipitantes, que inician la lesin

Los agravantes o perpetuantes, que retrasan la cicatrizacin y facilitan las complicaciones.

Los factores predisponentes son aquellos que dan lugar a un pie vulnerable, de alto riesgo de
desarrollar complicaciones.
Pueden ser
Tipo primario:

neuropata

macroangiopata

Tipo secundario:

microangiopata.

La neuropata produce en el pie un grado variable de alteracin en la sensibilidad y que vara desde
la disestesia a la anestesia. Supone la atrofia progresiva de su musculatura intrnseca y la
sequedad de la piel, a la que va asociada en mayor o menor grado la isquemia, secundaria a la
macroangiopata.
En esta situacin de pie vulnerable o de alto riesgo actuarn los factores precipitantes o
desencadenantes, de los que el ms importante es el traumatismo mecnico, que da lugar a una
lcera o a la necrosis.
Una vez aparecida sta, pasan a ejercer su accin los factores agravantes, entre los que se
encuentran la infeccin y la propia isquemia.

ESQUEMA DE LA FISIOPATOLOGA DEL

PIE DIABTICO

FACTORES PREDISPONENTES:
NEUROPATA
Habitualmente, los enfermos diabticos que desarrollan lesiones en el pie tienen como primer
factor fisiopatolgico una disminucin de la sensibilidad.

La hiperglucemia est invariablemente asociada a alteraciones en la conduccin nervios y los

pies son altamente susceptibles de iniciar fases de hipoestesia.
Son alteraciones que afectan tanto a las fibras sensitivas y motoras como al sistema
autnomo. La neuropata sensitiva altera inicialmente la sensibilidad profunda y posteriormente
a la sensibilidad superficial tctil, trmica y dolorosa.

La afectacin motora atrofia la musculatura intrnseca del pie.

Todo ello provoca acortamientos tendinosos y alteraciones en la distribucin de las fuerzas que
soporta el pie, iniciando y consolidando diferentes tipos de deformidades. Las ms prevalentes
son los dedos en martillo y en garra, la prominencia de las cabezas de los metatarsianos y el
desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar ya atrofiada. Suponen un riesgo
potencial de lesin, en funcin del aumento de la presin plantar mxima en zonas concretas
del pie, propicias a desarrollar lceras.
A nivel cutneo y subcutneo, las fibras se engrosan dando lugar a una piel gruesa y firme, y a
una restriccin en la movilidad articular. Las lceras neuropticas son consecuencia de
estmulos lesivos, no percibidos por el paciente, debido a la prdida de la sensibilidad dolorosa.

Estos estmulos suelen ser mecnicos, aunque tambin pueden ser trmicos y qumicos.
La ubicacin ms prevalente de las lceras son las zonas de callosidades, secundarias a la
presin plantar en la zona.

Dedo en garra

Dedo en martillo

FACTORES PREDISPONENTES:
MACROANGIOPATA
La isquemia es consecuencia de una macroangiopata que afecta a las arterias de mediano y
gran calibre
Es una caracterstica propia de la arterioesclerosis en el enfermo diabtico la calcificacin de
la capa media arterial, que se interpreta secundariamente a la denervacin simptica de la
vasa vasorum, causada por la neuropata autonmica.
Cuando aparece esta calcificacin, se altera la forma de la onda del pulso y eleva falsamente
la presin en las arterias tibiales a nivel del tobillo
La prevalencia de la isquemia en los miembros inferiores por macroangiopata es cuatro
veces superior en el hombre y ocho veces superior en la mujer diabticos respecto a la
poblacin general
MICROANGIOPATA
La microangiopata diabtica afecta a los capilares, arteriolas y vnulas de todo el organismo.
Esencialmente la lesin consiste en hipertrofia y proliferacin de su capa endotelial sin
estrechamiento de la luz vascular

FACTORES PRECIPITANTES
Sobre el pie de riesgo desarrollado por los factores predisponentes, para que se inicie
una lesin, deben actuar los de tipo precipitante o desencadenante, siendo el ms
frecuente el traumatismo mecnico cuando acta de forma mantenida, provocando la
rotura de la piel y la lcera o la necrosis secundaria.
Los factores clave que influyen en su patogenia son:
- El nivel de respuesta sensitiva protectora o umbral de proteccin.

- El tipo, magnitud y duracin del estrs aplicado

- La capacidad de los tejidos para resistirlo.
Si en un pie neuroptico con sensibilidad alterada se aplica un estrs de tipo normal y
moderado, pero reiterativo en un intervalo evolutivo prolongado y concentrado sobre
una zona de aumento de la presin plantar condicionada por una deformidad como
puede ser el hallux valgus o una callosidad, el proceso va a determinar la autolisis
inflamatoria seguida de necrosis, al no existir una respuesta dolorosa defensiva.
En un pie isqumico, la capacidad de los tejidos para resistir el fracaso es menor, y un
estrs ligero y mantenido, como puede ser el de un zapato mal ajustado, es suficiente
para iniciar la lesin.
Los factores desencadenantes pueden ser de tipo extrnseco o intrnseco.

1) EXTRNSECOS
Son de tipo traumtico, y pueden ser:

mecnicos

trmicos

qumicos.
El traumatismo mecnico se produce habitualmente a causa de calzados mal
ajustados, y constituye el factor precipitante ms frecuente para la aparicin de
lceras, sean neuroisqumicas o neuropticas, correspondiendo el 50% de las
mismas a zonas afectadas por callosidades en los dedos.
El traumatismo trmico es directo y lesiona la piel. Habitualmente se produce al
introducir el pie en agua a temperatura excesivamente elevada; utilizar bolsas de
agua caliente; descansar muy cerca de una estufa o radiador; andar descalzo por
arena caliente o no proteger adecuadamente el pie de temperaturas muy bajas.
El traumatismo qumico suele producirse por aplicacin inadecuada de agentes
queratolticos. Por ejemplo, con cido saliclico.

2) INTRNSECOS
Cualquier deformidad del pie, como los dedos en martillo y en garra; el hallux
valgus; la artropata de Charcot, o la limitacin de la movilidad articular, condicionan
un aumento de la presin plantar mxima en la zona, provocando la formacin de
callosidades, que constituyen lesiones preulcerosas, hecho confirmado por la
prctica clnica, porque en estas zonas es donde la mayora de los enfermos
desarrollan las lesiones ulcerosas

FACTORES AGRAVANTES
La infeccin es determinante en el desarrollo de la lcera, y adquiere un papel
relevante en el mantenimiento de la misma.
No es responsable del inicio de la lcera, pero s interviene en la evolucin de las
mismas una vez iniciadas.
Cuando se asocia a la isquemia, la infeccin es el factor que va a establecer el
pronstico evolutivo de la lesin. En este sentido, se puede afirmar que no existen
lceras infecciosas en el PD, sino infectadas.
La mayor sensibilidad a la infeccin en los enfermos diabticos se debe a diferentes
causas, entre las que cabe mencionar como ms prevalentes, la ausencia de dolor,
que favorece el desarrollo insidioso de una celulitis extensa o de un absceso; la
hiperglucemia, que altera los mecanismos inmunitarios, fundamentalmente la
inmunidad celular y la isquemia, que compromete la perfusin arterial y el aporte de
oxgeno.
La alteracin sensitiva interviene demorando la percepcin de la lesin y, por tanto, es
un factor coadyuvante de la instauracin de la infeccin.
Las lceras neuropticas y neuroisqumicas suelen estar sobreinfectadas por
microorganismos diversos, que en su mayora son saprfitos: estafilococos,
estreptococos. Tambin pueden detectarse, si las lceras son profundas: aerobios y
anaerobios como E. coli y Clostridium perfringens. Tales microorganismos pueden llegar
a invadir los tejidos profundos progresando hasta las estructuras seas.
De todas las infecciones observadas en el PD, las bacterianas (bsicamente las
causadas por estafilococos y estreptococos) y las micticas (candidiasis,
dermatofitosis) son las ms frecuentes.

MECANISMO DE PRODUCCIN
Existen tres situaciones en las que las fuerzas mecnicas pueden lesionar el pie de
riesgo:
- Un impacto intenso con un objeto pequeo provocar una fuerza muy localizada que
lesionar la piel.
- Una presin ligera pero sostenida por un perodo evolutivo largo provocar la
necrosis isqumica. Esta situacin se produce cuando se viste un zapato ajustado
durante todo un da. Es la causa ms frecuente de lcera en el pie neuroisqumico.
- Un estrs normal y moderado, pero reiterado, durante un perodo prolongado de
tiempo, provoca una autlisis inflamatoria y necrosis. Es quiz la causa ms frecuente
de lcera en el pie neuroptico en el que se pierde la sensacin de alarma que supone
el dolor.
Una vez iniciada la lcera, la persistencia del apoyo en un pie insensible es el factor que
facilita no nicamente la aparicin de la infeccin, sino el que sta difunda a tejidos ms
profundos y proximales.
Las lceras ms frecuentes son las neuropticas: de entre un 45% y un 60%. Las
neuroisqumicas suponen entre un 25%, y un 45% y las puramente isqumicas, entre
un 10% y un 15%.
Por tanto, la neuropata est implicada en un 85%-90% de las lceras del PD.
La polineuropata simtrica distal, que es la forma ms frecuente de ND, afecta a las
fibras nerviosas sensitivas, motoras y autnomas.
El trastorno sensitivo se caracteriza por disminucin de la sensacin de dolor y
temperatura, y posteriormente de la sensibilidad.

MANIFESTACIONES CLNICAS
lcera neuroptica: Mal perforante plantar
Pie artroptico o artropata de Charcot
lcera neuroisqumica
Necrosis digital
Celulitis y linfangitis
Infeccin necrotizante de tejidos blandos
Osteomielitis

LCERA NEUROPTICA: MAL PERFORANTE PLANTAR

Es la complicacin ms frecuente de la
neuropata diabtica.
Se trata de lceras que aparecen sobre
puntos de presin, generalmente a nivel
plantar en la cabeza de los
metatarsianos, pero que pueden
aparecer tambin en la punta o dorso de
los dedos, espacios interdigitales o el
taln. Suelen tener un componente de
hiperqueratosis periulceroso.
Se acompaan de diverso grado de
exudacin, segn la infeccin
sobreaadida. Habitualmente son
indoloras y se acompaan de prdida
de sensibilidad.
Se debe realizar diagnstico diferencial
con la lcera neuroisqumica, en la que
no hay hiperqueratosis periulcerosa, son
dolorosas y se asocian signos de
isquemia como la ausencia de pulsos
distales.
Puede ser la puerta de entrada de una
complicacin infecciosa, como una
osteomielitis

PIE ARTROPTICO O ARTROPATA DE CHARCOT

Es consecuencia directa de la
neuropata sensitiva que conduce a
microtraumatismos que pasan
desapercibidos; la neuroartropata
autonmica es causa de hiperemia,
hecho que hace que aumente la
actividad osteoclstica con resorcin
y atrofia de la estructura sea.
La fase precoz cursa con eritema,
aumento de la temperatura cutnea y
edema. Radiolgicamente se
observan deformidades como
luxacin tarsometatarsiana y
subluxacin plantar del tarso.
Muchas veces se trata de un
proceso silente que pasa
desapercibido hasta la aparicin de
severas deformidades.
Otras veces una fractura de un pie
artroptico cursa con una severa
reaccin inflamatoria

LCERA NEUROISQUMICA
Se presentan de manera
ms frecuente a nivel del
primer dedo, en la superficie
medial de la cabeza del primer
metatarsiano, en la cabeza
lateral del quinto metatarsiano
y en el taln.
Al contrario de las
neuropticas, son muy
dolorosas, no hay tejido de
granulacin ni lesin
hiperqueratsica y existen
signos de isquemia de la
extremidad, como ausencia de
pulsos y disminucin del flujo
sanguneo.

NECROSIS DIGITAL
Consiste en la necrosis o gangrena,
asociada o no a infeccin, de uno o
varios dedos del pie.
Puede ser debida a la
macroangiopata o a infeccin. Si
est causada por arteriopata
perifrica cursa clnicamente como
una lcera neuroisqumica, con
dolor que disminuye con la
extremidad en declive, ausencia de
pulsos distales y signos de isquemia
crnica.
Si existen pulsos distales, la causa
suele ser la infeccin por grmenes
liberadores de toxinas necrotizantes
(generalmente S. Aureus) que
producen trombosis de las arterias
digitales, que se sigue de gangrena
del dedo al ser la circulacin a este
nivel de tipo terminal.

CELULITIS
Y LINFANGITIS
Son consecuencia de la existencia de
una lcera que se infecta
propagndose la infeccin por los
linfticos subdrmicos y el tejido
celular subcutneo.
La linfangitis se caracteriza por el
desarrollo de lneas eritematosas que
ascienden por el dorso del pie y la
pierna.
La celulitis se presenta como una
zona de tejido celular subcutneo
indurado y con signos inflamatorios,
generalmente en los alrededores de la
lcera.
Linfangitis y celulitis suelen ser
infecciones monomicrobianas
producidas por gram positivos.
Pueden cursar con adenopatas
inguinales e incluso con afectacin
sistmica, asociando fiebre y
leucocitosis; en casos extremos
pueden llegar a ser causa de shock
sptico

INFECCIN NECROTIZANTE DE TEJIDOS BLANDOS

Se produce cuando la infeccin
sobrepasa el nivel subcutneo e
involucra espacios subfasciales,
tendones y sus vainas tendinosas,
tejido muscular, etc.
Son lesiones muy graves; a nivel local
suponen una seria amenaza a la
viabilidaddel miembro, dado su alto
poder necrotizante; a nivel sistmico
pueden cursar con una infeccin
generalizada, descompensacin
metablica de la diabetes y amenazar
la vida del paciente.
Suelen ser polimicrobianas y a
menudo estn implicados grmenes
anaerobios.
La combinacin de varios agentes
bacterianos de forma sinrgica es lo
que da a esta entidad su poder
destructivo en forma de gangrena
hmeda.

OSTEOMIELITIS
Cualquier lesin ulcerosa en un
diabtico puede cursar con
osteomielitis del hueso subyacente,
aunque muchas veces sea un
proceso silente por la inhibicin de
la respuesta inflamatoria.
La presencia de hueso en una
lcera es un signo casi de certeza
de presencia de osteomielitis.
Es caracterstica la osteomielitis
de la cabeza de los metatarsianos
secundaria a la progresin de la
infeccin a travs de una lcera
neuroptica plantar.

VALORACIN DE FACTORES DE RIESGO PIE DIABETICO

A. Realizar ANAMNESIS:
Edad del paciente
Aos de evolucin de la diabetes
Nivel socioeconmico
Antecedentes de ulceracin o amputacin
Movilidad articular
Alteraciones en la visin
Control metablico
Obesidad
Tabaquismo/alcoholismo
Educacin previa del cuidado de los pies

VALORACIN DE FACTORES DE RIESGO PIE DIABETICO

B. EXPLORACIN
NEUROLOGICA

Diapasn

Monofilamento

Barra trmica

VALORACIN DE FACTORES DE RIESGO PIE DIABETICO

C. EXPLORACIN VASCULAR
ndice Tobillo-brazo
Es el resultado de dividir la Presin
Arterial Sistlica (PAS) de cada
tobillo entre el valor de la PAS ms
alto de cualquiera de las arterias
braquiales.
Interpretacin de ITB:
0,9-1,4 Normal
0,7-0,9 Enfermedad arterial
obstructiva perifrica leve
0,5-0,7 Enfermedad arterial
obstructiva perifrica moderada
<0,5
Enfermedad arterial
obstructiva perifrica grave
>1,4
Calcificacin arterial, indica
alto riesgo cardiovascular

FACTORES DE RIESGO PARA LESIN EN EL PIE DEL PACIENTE CON

DIABETES

Edad avanzada o tiempo de evolucin de enfermedad superior a

10 aos
Antecedentes de ulceracin o amputacin
Movilidad articular disminuida
Neuropata autonmica
Ausencia de sensibilidad (neuropata perifrica)
Vasculopata perifrica
Deformidad o hiperqueratosis en pie
Obesidad
Disminucin de la visin (retinopata avanzada)
Mal control metablico
Calzado no adecuado
Higiene deficiente de pies
Nivel socioeconmico bajo, alcoholismo, aislamiento social

CLASIFICACIN DE WAGNER Y PIE DIABTICO

Esta clasificacin involucra tanto el compromiso neuroptico como vascular y
toma muy en cuenta la presencia de infecciones. Muy frecuentemente utilizada
por ser simple y prctica.
Grado 0: Indica ausencia de lesiones cutneas, as como ausencia de
hiperqueratosis por encima o por debajo de prominencias seas.
Grado 1: Tanto la piel como el tejido celular subcutneo son ulcerados y su
base puede estar infectada o limpia.
Grado 2: Lesin ulcerosa es ms profunda y se extiende a tendones, huesos,
cpsula articular.
Grado 3: El tejido profundo siempre se encuentra involucrado, el compromiso
de la vaina o envoltura de los tendones se encuentran comprometidos.
El compromiso del tercio medio plantar siempre se encuentra afectado.
Osteomielitis suele estar presente, pero no evidente a los Rx. durante las
primeras semanas.
Grado 4: Gangrena en algunos de los dedos se encuentra presente o
gangrena en el tercio anterior del pie.
Grado 5: Compromiso gangrenoso de la totalidad del pie, con compromiso tan
severo, que no permite realizar procedimiento local.

CLASIFICACIN DE WAGNER Y PIE DIABTICO

lcera neuroptica
profunda
(mal perforante plantar

Gangrena distal

Neuroartropatade
Charcot

Gangrena
difusa

TRATAMIENTO SEGN LA CLASIFICACIN DE WAGNER

GRADO 0
Hiperqueratosis

Lavado correcto con jabn neutro, aclarado abundante y secado exhaustivo.

Uso de cremas de urea o de lanolina.

Utilizar piedra pmez para eliminar durezas

Acudir al podlogo para la escisin de callosidades

Deformidades seas

Deberan ser tratados por los ortopedas mediante la aplicacin de prtesis de

silicona, plantillas.

Valorar la posibilidad de ciruga ortopdica

Ua encarnada

Limar las uas, no utilizar cortarlas

Usar de zapatos que no compriman los dedos

Aplicar antibiticos tpicos

Valorar la indicacin quirrgica

Micosis, pie de atleta

Lavado de la lesin con solucin salina 09%, secado

Aplicar antimicticos tpicos

Evitar la humedad en el pie

TRATAMIENTO SEGN LA CLASIFICACIN DE WAGNER

GRADO 1

Reposo absoluto del pie afectado durante 3-4 semanas.

Lavado abundante de la lesin con solucin salina al 09 %.

Desbridamiento de las flictenas si las hubiese.

No se recomienda el uso de antispticos locales, y si fuese necesario

optaramos por antispticos que no tian la piel

La cura debera revisarse cada 24-48 horas.

La piel periulceral habr que mantenerla hidratada mediante cidos grasos

hiperoxigenados.

Una vez se produzca la cicatrizacin y para disminuir el riesgo de recidiva se

optar por modificar el calzado y la utilizacin de dispositivos ortopdicos

TRATAMIENTO SEGN LA CLASIFICACIN DE WAGNER

GRADO 2

Reposo absoluto del pie afectado.

Vigilancia exhaustiva de la aparicin de signos locales de infeccin: celulitis,

linfangitis, crepitacin, exudado purulento, fetidez y aparicin de fstulas o
signos de gangrena.

Limpieza de la lesin con solucin salina al 09%.

Exploracin interna de la lcera valorando la tunelizacin con un estilete

Desbridamiento quirrgico y/o cortante de esfcelos y del tejido necrtico.

Valoracin de la infeccin de la herida.

Las curas debern revisarse cada 24-48 horas.

Instauracin de tratamiento antibitico, en un primer momento ser un

tratamiento emprico hasta obtener el resultado del antibiograma.

TRATAMIENTO SEGN LA CLASIFICACIN DE WAGNER

GRADO 3

Ante zona de celulitis, absceso, osteomielitis, o signos de sepsis, el paciente

debe ser hospitalizado de forma urgente para desbridamiento quirrgico y
tratamiento con antibiticos IV

GRADO 4

Gangrena de un dedo / dedos del pie: El paciente debe ser hospitalizado para
estudiar circulacin perifrica y valorar tratamiento quirrgico (by-pass,
angioplastia, amputacin)

GRADO 5
Gangrena del pie: El paciente debe ser hospitalizado para amputacin

RECOMENDACIONES

La educacin es esencial para proporcionar estrategias de autocuidado en las

personas diabticas, y para prevenir las complicaciones.

La educacin est basada en identificar: las necesidades individuales, los

factores y grado de riesgo de ulceras de pie diabtico, los recursos disponibles
y las habilidades para el autocuidado.

Todas las personas que tengan ulceras de pie diabtico o con riesgo de
padecerlo, deberan tener conocimientos adecuados del cuidado de sus pies y
de los recursos disponibles para su tratamiento

Con vistas al pronstico y al tratamiento, el pie diabtico debe ser clasificado de

acuerdo con la clasificacin de Wagner, valorando adems la presencia y grado
de isquemia, existencia de toxicidad sistmica y grado de control de la
glucemia.

Se deben promover estrategias para mejorar las aptitudes de los profesionales

en la valoracin y el tratamiento del pie en las personas diabticas, como
elemento bsico de prevencin.

La correccin metablica de la diabetes es la medida esencial para la

prevencin del pie diabtico.

Aconsejar el uso de calzado adecuado y el desbridamiento de las callosidades

son medidas eficaces en la prevencin de las lceras de los pies.

RECOMENDACIONES

Debe procurarse el control de los factores de riesgo, el reposo funcional de la

zona afectada con medidas adecuadas para redistribuir la presin, el control de
la infeccin y control de la humedad.

Los ndices tensionales medidos mediante tcnica doppler, constituyen un

estudio preceptivo a realizar, tanto en la anamnesis inicial como ante la
sospecha clnica de progresin de la arteriopata perifrica.

Debe realizarse exploracin de la sensibilidad profunda presora mediante

monofilamento de Semmes-Weinstein.

Debe realizarse exploracin neurolgica de despistaje de neuropata incluyendo

valoracin del reflejo Aquileo y de la sensibilidad superficial.

Frente a la presencia de uno o ms factores con criterio pronstico en cuanto a

la aparicin de complicaciones, debe instruirse al paciente con normas
completas, sencillas e inteligibles de prevencin.

Las personas que presentan uno o ms factores de riesgo, deben ser

controladas cada seis meses

BIBLIOGRAFA
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10. www.sld.cu/ galerias/ pdf/ sitios/ rehabilitacion/ capitulo_3.pdf
11. www.seacv.es/ noticias/ Pilar_Vela_UPD.pdf
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FIN