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INFECCIOSA
Dr. Juan Pablo Abugatts de Torres
MIR III de Cardiologa
Tutor: Dr. Efrn Snchez.
2 de Abril 2008
Definicin:
Clasificacin Actual:
Es una infeccin
endovascular de las
estructuras
cardiovasculares,
incluyendo, la endarteritis
de los grandes vasos del
torx y las infecciones de los
cuerpos extraos
intracardiacos
Activa Vs Curada
Definitiva, Sospechada o
Posible
Vlvula Nativa o Protsica
(precoz-tarda) o asociada a
ADVP
localizacin
Microbiologa
Epidemiologa
1,7 6,2 casos por 100 000 pacientes ao.
Relacin hombre/mujer: 2:1
Valvulopata reumtica y valvulopata degenerativa
de la incidencia en mayores
El prolapso de la V. Mitral es actualmente la condicin
cardiaca subyacente ms frecuente en los pac. Con EI
Ms recambios valvulares, ms instrumentacin vascular
La mediana de edad : 60 aos
Etiologa
Etiologa Microbiana en 1779 pacientes
Staph. Aureus
558
31.6%
186
10.5%
Strep. Viridans
319
18.0%
Strepto. Bovis
114
6.5%
Otros estrep.
91
5.1%
Enterococo
188
10.6%
HACEK
30
1.7%
38
2.1%
Hongos
32
1.8%
Polimicrobiana
23
1.3%
Cultivo Negativo
144
8.1%
JAMA 2005;293:30123021
Vlvulas Protsicas
E. Protsica precoz %
E. Protsica Tarda %
C. Piper (n
34)
Europa (n
68)
C. Piper (n
132)
Europa
(n194)
Staph. Epidermidis
29
43
21
28
Staph. Aureus
18
13
19
13
Estreptococo
15
20
Enterococo
18
7.5
Hacek
18
17
Hongos
Polimicrobiana
Otros
12
Cultivo Negativo
12
SUBAGUDA
ADVP
65
85
40
Artica
18-25
15 - 26
15-20
Mitral
30-35
38 - 45
15-20
Ambas
15-20
23 - 30
13-20
Endocarditis dcha
20
50-70
Tricspide
15
1-5
45-65
Pulmonar
Rara
Ambas
Rara
Rara
5 a 10
Rara
5 a 10
10
Endocarditis izda
Endoc. izda+dcha
Otras (CIV, ductus)
Fisiopatologa
Velo
valvular
Cicatrizacin
Lesin
endotelial
Endocarditis
infecciosa
(vegetacin)
Agregacin
plaquetaria
Fibrina
Colonizacin
ETNB
Bacteriemia
Paciente en riesgo
CLASICAMENTE:
Alto riesgo:
Portadores de prtesis
EI previa
Shunts pulmonares o
sistmicos quirrgicos
Cardiopatas congnitas
cianticas
Moderado riesgo:
Resto de C. congnitas
Enf. Valvular adquirida
MCH
PVM con IM V. gruesa
CONDICIONES NO
CARDIACAS:
Favorecedores de la ETNB:
cirrosis, EII, carcinomas, LES,
Compromiso del sist. Inmune:
el VIH no incrementa la
incidencia de EI
Perdida de la barrera
cutnea: quemados,
hemodilisis, ADVP,
politrauma.
Cncer de colon, plipos.
Manifestaciones
Generales
Fiebre
80 - 90%
Escalofro 42 - 75%
Sudoracin
25%
Anorexia 25 - 55%
Adelgazamiento 25 - 35%
malestar general 25 - 45%
Soplos:
80 85%
Recientes o cambiantes 10
40%
Son soplos de insuficiencia
valvular
Reumatolgicas:
25 44%
Lumbalgia, Artralgia y Mialgias
Espondilodiscitis
Mono Artritis ( Spticas o
Reactivas)
Esplenomegalia:
15 50%
Infartos Esplnicos 40%
(asintomticos)
Abscesos Fiebre
persistente, Tamao
Manifestaciones renales:
50% Microhematuria y proteinuria
1/3 presentan IRA
Mecanismos:
Infartos Renales: + Frecuente
Dolor brusco en flanco, microhematuria, cilindruria
Nefritis medicamentosa
Manifestaciones Clnicas
Manifestaciones cutneas
Nodulos de Osler:
Lesiones de Janeway
Hemorragia en astilla
Manifestaciones oftlmicas
Manchas de Roth
Hemorragias conjuntivales
M. Neurolgicas:
Ocurren en el 30% de
pacientes
Meningitis
asptica/Purulenta
Ictus Isqumico
Ictus Hemorrgico (
trasformacin, arteritis
sptica, rotura AM)
Abscesos cerebrales
Aneurisma Mictico
Aneurismas Micticos
2 10% de pac.
1- 5% de casos en art.
Cerebrales.
Riesgo de muerte 60%
80% si ruptura
Signos premonitorios:
Dficit focales
Cefalea persistente
Deterioro neurolgico
inexplicable
Irritacin meningea
El riesgo de ruptura
disminuye con el
tratamiento ATB
Si no hay fugas vigilancia
Qx ante toda lesin que
tamao o fugas
Evitar el Tto ACO en lo AM
persistentes
Se recomienda la resecin
de los AM persistentes
luego del Tto.
Embolismos perifricos
Sintomticos 11 - 43%
Anatomopatolgico 45 65 %
EI derecha pulmonares 66 75%
70%
62%
60%
49%
50%
40%
22%
30%
16% 13%
20%
2%
10%
1%
Ocular
RIONES
Coronario
AUTOPSIAS
Arterial
Pulmonar
Renal
Esplenico
Cerebral
0%
60%
BAZO
44%
CEREBRO
40%
CORONARIAS
30%
Laboratorio General
Hemocultivos
En todos los pacientes se debe obtener un mnimo
de 3 juegos de hemocultivos, separados por un
intervalo de al menos 1 hora.
no es necesario obtenerlos coincidiendo con los
picos febriles ni con tiritonas.
Si el paciente ha recibido ATB previamente y su
estado clnico lo permite, se debe de suspender el
ATB x 3 das y obtener hemocultivos
Ecocardiografa
< 12 horas de la evaluacin inicial
Realiza un ETT si no se dispone de ETE
Diagnostico:
Vegetaciones
Complicaciones
Tratamiento Qx
Seguimiento al finalizar el tratamiento
Vegetaciones V. Nativa
Caractersticas:
Reflectancia y tonalidad en la
escala de grises similar al
miocardio
Localizacin en la zona de la
cmara de baja presin
Movimiento catico y aleatorio,
independiente de la estructura
adherida
Forma lobulada o amorfa
Anormalidades acompaantes
(abscesos, fistulas)
Sensibilidad 40 - 63%
ETE
vegetaciones de 1mm
Alta sensibilidad 90
100%
VPN 86 97%
Fibroelastomas papilares:
Endocarditis Trombtica No Bacteriana
Trombos
Rotura de cuerdas
Ndulos de calcio (vlvulas degenerativas, IRC en
dilisis)
Prolapso mitral
Vegetaciones V. Protsica
Los anillos y las estructuras de soporte de las
prtesis son muy ecognicos y pueden
impedir la visualizacin de las vegetaciones.
Los trombos y el pannus no se distingue de las
vegetaciones.
Como regla general cuando se sospecha una
EI sobre V. Protsica se debe realizar ETE
Complicaciones
Valvulares
Perforacin o rotura valvular
Dehiscencia protsica (cabeceo valvular: Mov. > 15 en cualquier plano)
Pseudoaneurisma mitral (impacto del chorro de IAo sobre el velo anterior
mitral)
Endocarditis posible:
Criterios patolgicos:
1 mayor + 1 menor
3 menores
Endocarditis rechazada:
Diagnstico alternativo
Resolucin con 4 das de tto
antibitico
Ausencia de evidencia patolgica
de EI en ciruga o necropsia tras
4 das de tto antibitico
No rene criterios de EI posible
Criterios Mayores
Hemocultivos +
Microorganismos tpicos en dos
hemocultivos separados
Strept. viridans y bovis, HACEK,
Staph. aureus
Enterococos extrahospitalarios sin
foco primario.
Hemocultivo persistente +
2 hemocultivos + separados ms
de 12 horas
3 de 3 o la mayora de 4 o ms (1h
o ms entre 1 y ltimo)
Absceso, o
Dehiscencia protsica parcial nueva
Criterios Menores
Predisposicin
Cardiopata predisponente, ADVP
Fiebre 38C
Fenmenos vasculares
Embolia arterial mayor, infarto pulmonar sptico, aneurisma mictico,
hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival o lesiones de Janeway
Fenmenos inmunitarios
Glomerulonefritis, ndulo de Osler, manchas de Roth o factor reumatoide
Evidencia microbiolgica:
Hemocultivo + sin cumplir criterio mayor*, o
Serologa + para microorganismo compatible
Tratamiento
Se deben obtener 2 juegos de HC cada 24 48 horas hasta
que sean negativos
La duracin recomendada del tratamiento inicia a partir del
primer da de HC negativos.
Si un Paciente con EI sobre V. Nativa se opera y se le implanta
un prtesis, el tiempo de tto ATB debe corresponder al de EI
sobre v. Protsica
Si el tejido resecado en la Qx es (+), se debe tratar mediante
un ciclo nuevo entero de ATB.
Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective
endocarditis, EHJ 2004; 25:267-74
Ceftriaxona Sdica
4 semanas
En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina
4 semanas
Penicilina G sdica
Ceftriaxona Sdica
4 semanas
MS
3mg/Kg IV dividido en 2 dosis
2 semanas
4 semanas
Gentamicina
En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina
Ceftriaxona Sdica
6 semanas
Opcionalmente
3mg/Kg IV dividido en 2 dosis
Gentamicina
2 semanas
Ceftriaxona Sdica
6 semanas
MS
3mg/Kg IV dividido en 2 dosis
6 semanas
6 semanas
Gentamicina
En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina
Cefazolina
Gentamicina
3mg/Kg IV en 3 dosis
3 - 5 das
6 semanas
beneficio clnico no establecido
Vancomicina
6 semanas
6 semanas
6 semanas
3mg/Kg IV en 3 dosis
2 semanas
Vancomicina ms
Rifampicina ms
Gentamicina
6 semanas
6 semanas
2 semanas
18 - 30 millones U/ 24
horas en 4 6 dosis
Ampicilina
Sdica
12 g/24 horas IV en 6
dosis
46
semanas
V. Nativa:
< 3 meses 4 semanas
> 3 meses 6 semanas
V. Protsica:
6 semanas
MS
Gentamicina
4 6 semanas
En Alrgicos a penicilina:
Vancomicina
30mg/24 horas en 2
dosis (Mx: 2 g/da)
Gentamicina
3mg/Kg IV en 3 dosis
6 semanas
Tratamiento Emprico
Vlvula Nativa
Vancomicina
+ Gentamicina
4 6 semanas
1 mg/Kg/8 horas
2 semanas
Vlvula Protsica
15 mg/kg/12 horas
Vancomicina
+ Rifampicina
+ Gentamicina
3mg/Kg IV en 3 dosis
4 6 semanas
4 6 semanas
2 semanas
Nocardia
Profilaxis de endocarditis
Patologa cardiaca en la que se recomienda:
Vlvulas Protsicas o material protsico utilizado para
reparaciones valvulares.
Endocarditis previa
Cardiopata congnita:
C. C. Ciantica no reparada, incluyendo los shunts y conductos paliativos
C. Congnita reparada completamente con material protsico colocado
mediante Qx o cateterismo, durante los 6 primeros meses despus del
procedimiento.
C. Congnita reparada en que ha quedado defectos residuales en el mismo
sitio o adyacente al parche o material protsico (que inhibe la
endotelizacin)
Procedimientos de riesgo:
Dentales:
Todos los procedimientos dentales que involucren manipulacin del
tejido gingival o de la regin periapical de los dientes o perforacin de
la mucosa oral
T. Respiratorio:
Procedimientos que precisen incisin o biopsia de la mucosa
respiratoria, drenaje de abscesos o empiema.
Genito-urinario:
Pacientes con ITU o colonizacin por enterococo.
Circulation 2007;116;1736-1754;
Agente
Adultos
Nios
V.O
Amoxicilina
2g
50mg/Kg
IV/IM
Ampicilina
Cefazolina o Ceftriaxona
2g
1g
50mg/Kg
RAM: Penicilina
V.O
Cefalexina o
Clindamicina o
Azitromicina/claritromicina
2g
600mg
500mg
50mg/Kg
20mg/Kg
15mg/kg
RAM: Penicilina
IV/IM
Cefazolina o
Ceftriaxona o
Clindamicina
1g
1g
600mg
50mg/Kg
50mg/Kg
20mg/Kg
Circulation 2007;116;1736-1754;
Extensin Perivalvular
10 al 14% de los pac. V. Nativa y en el 45 al 60% en V.
Protsica.
+ frecuente en la afectacin de la V. Ao.
Las anomalas recientes de la conduccin en el ECG
son bastante especificas de extensin perivalvular
(85 90%)
Si abscesos < de 1 cm, sin BAV, sin en ETE, sin
dehiscencia ni insuficiencia se puede intentar el tto
mdico con seguimiento de ETE a las 2, 4 y 8
semanas
Momento Idoneo
En el mismo da
Insuficiencia ao aguda con cierre
precoz de la vm
Rotura del seno de valsalva en las
cav. Derechas
Fistulas pericardicas
Electiva
En 1 2 das
Obstruccin valvular
Prtesis inestables
Insuficiencia AO o mitral NYHA III o IV
Perforacin septal
Complicaciones perivalvulares
Ausencia de un tto antimicrobiano eficaz
Embolismos mayores + vegetacin mvil + tto ATB < 7 a 10 d.
Vegetaciones mviles > 15 mm + tto atb
Curr Probl Cardiol 2006;31:274-352.
Manejo Perioperatorio
Anticoagulacin
La ACO debe ser suspendida en los pacientes con EI
Los paciente de alto riego emblico por su
cardiopata de base deben ser anticoagulados con
heparina Na.
Luego de un evento emblico cerebral la Heparina
debe ser suspendida (72hrs)
El AAS no disminuye el riesgo emblico y aumenta
los sangrados.