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ICTERICIA NEONATAL
Es el problema ms comn en el neonato.
60% de RNAT presenta ictericia clnica en la 1a
semana de vida.
Puede producir dao en el SNC por impregnacin del
pigmento (kernicterus).
ICTERICIA NEONATAL
ICTERICIA NEONATAL
Ictericia Fisiolgica
Ictericia y Leche materna :
por falta de aporte
Ictericia por leche materna
Ictericia Patolgica:
Por hemlisis
Intravascular : Incompatibilidad Rh/ABO
Extravascular : cefalohematomas
Secundaria a transtornos metablicos
Secundaria a sepsis
Por colestasis
Incompatibilidad Rh/ABO
Frmacos: oxitocina
Raza: asitica
Enfermedades maternas:
DBT gestacional
Factores neonatales
ICTERICIA FISIOLOGICA
ICTERICIA FISIOLOGICA
Proceso benigno autolimitado.
No hay evidencia de enfermedad.
En 4060 % de RNAT y 80% de RNPT.
RNAT sano: pico 3-5 da de vida, BT hasta 12
mg/dl.
RNPT: pico 5 da de vida, BT hasta 15 mg/dl.
75% Hem
25% Hem
Eritropoy. Inef.
Hem del tejido
Hem
oxidasa
Biliverdina
Biliverdina reductasa
Circulacin
enteroheptica
Bilirrubina +
Albmina srica
Ligandinas Y,Z (10 das)
Hgado
Bilirrubina
Glucurnido
Bilirrubina
B-Glucoronidasa
Glucoronil transferasa
ICTERICIA NEONATAL
El neonato presenta:
Aumento de la produccin de BT: mayor nmero y
menor tiempo de vida media del glbulo rojo.
Limitaciones en la captacin y conjugacin
heptica.
Aumento de la reabsorcin intestinal en la
circulacin entero-heptica.
ICTERICIA Y
LACTANCIA MATERNA
ICTERICIA POR
AMAMANTAMIENTO
MANEJO :
Descartar hemlisis y otras causas de hiperbilirrubinemia.
Tcnica de lactancia adecuada.
Si BT 18-20 mg/dl: fototerapia y complementar con FA si
fuese necesario.
AB
PLASMA
Anti B
Anti A
No tiene AC
No tiene antgeno
Anti A Anti B
SISTEMA ABO
GRUPO
SANGUINEO
A
AGLUTINOGENO
A
AGLUTININA
Anti A (IgM)
AB
AB
No tiene
Anti A / Anti B
(IgM, IgG)
Anti B (IgM)
INCOMPATIBILIDAD Rh :
INCOMPATIBILIDAD AB0 :
moderada:
La ms frecuente (45-50%)
Hemlisis mnima
Anemia no significativa
Bilirrubina en cordn < 4 mg/dL)
Bilirrubina indirecta: No suele exceder los 6-20 mg/dL
Teraputica
Evolucin :
Fototerapia
Control velocidad incremento bilirrubina
Exanguinotransfusin : poco frecuente
Control nivel de hemoglobina
Riesgo anemia importante a las 3-6 semanas
grave:
Incidencia (25-30%).
Hemlisis ms o menos importante.
Bilirrubina en cordn elevada.
Bilirrubina indirecta: Puede alcanzar valores altos con riesgo de Kenicterus.
Frotis perifrico: Numerosos eritrocitos nucleados.
Plaquetas: Pueden estar disminuidas.
Leucocitos: Pueden presentar la llamada reaccin leucemoide, con
incremento en el nmero de granulocitos.
Teraputica: Exanguinotransfusin.
Evolucin : Riesgo de anemia.
Incidencia (20%).
Profilaxis:
OBJETIVO: Evitar la sensibilizacin de la mujer, y si ya
existe impedir que los anticuerpos pasen al feto.
Postnatal:
rara.
Anticuerpos de grupos menores estn
dirigidos contra los antgenos Kell, C, E,
Duffy, y Kidd.
El diagnstico se basa en la prueba de
Coobs directa positiva.
Todo ello en ausencia de incompatibilidad
Rh (D) o ABO.
El manejo del neonato es similar a los
casos de incompatibilidad Rh o ABO.
Rramente causan cuadros severos.
TRANSTORNOS METABOLICOS-ENDOCRINOS
S. Gilbert:
Por lo general se reconoce pasada la pubertad.
Hiperbilirrubinemia leve, crnica, hereditaria (autosmica
dominante).
Disminucin en actividad de GT.
No implicancias negativas. Benigno.
ENFOQUE DE UN NEONATO
ICTERICO
PROGRESION CEFALO
CAUDAL DE LA ICTERICIA
Zona Drmica
mg/dl
1. Cabeza y cuello
6
2. Tronco y ombligo
9
3. Ombligo y rodilla
12
4. Rodilla taln + brazos 15
5. Pies y manos
>15
Kramer LI: Am J Dis Child 118:454, 1969
Reconocer que:
la estimacin visual del grado
de ictericia puede llevar a
errores.
ICTERICIA NEONATAL
Tiempo de vida
Grupo y Rh de la mam y bebe
Edad gestacional, peso al nacer
Antecedentes prenatales y natales
Patologa asociada
Examen fsico completo
Aumento de BI
Aumento de BD
Coombs +
Sepsis
TORCH
Atresia Biliar
Colestasis
Hepatitis
Tirosinosis
Galactosemia
ABO
Rh
Grupo menor
Coombs oHematocrito
Frotis
Anormal
Anormalidades Especficas
o inespecficas
Normal
Hematocrit
Policitemia
Lactancia
Enteroheptica
Metabolica
Drogas
Otras
ICTERICIA
MORFOLOGIA ERITROCITARIA Y
RETICULOCITOS NORMALES
Sangre
Extravasc
Aumento
Circ. E-H
Cefalohem.
Hematomas
Hemorrag
Obst. Intes
Deg. sangre
Metabol.
Endocrin.
Crigler Najar
Galactosemia
Hipotiroidismo
S Gilbert
Frmaco
Hormonas
Otras
Pregnandiol HMD
L. materna Calorias bajas
Asfixia
ICTERICIA PATOLOGICA
Incremento de BT > 5 mg/dl/da
Velocidad de ascenso de BT > 0.5 mg/dl/hora.
Ictericia prolongada: >2 sem en RNAT
>3 sem en RNPT.
BD > 2 mg/dl
ICTERICIA NEONATAL
Exmenes de laboratorio:
BR total y fraccionada hora de toma de muestra
Coombs directo
Hematocrito, reticulocitos (>6%) y bsqueda de
hemlisis en el frotis.
ICTERICIA NEONATAL
Si madre es Rh(-):
Tomar bilirrubinas y coombs de
sangre de cordn
BR de cordn >2 patolgico
BR cordn >4.5 ETT
TRATAMIENTO
Dirigido a prevenir las complicaciones del
Kerncterus
2 modalidades:
- FOTOTERAPIA
- EXANGUINEO TRANSFUSION TOTAL
ICTERICIA TRATAMIENTO
Tratamiento basado en:
Valores de bilirrubina total
Velocidad de produccin
Condiciones clnicas
ICTERICIA TRATAMIENTO
Hiperbilirrubinemia basada en percentiles:
Predictor til valores de bilirrubina srica total mayor
del 95 th, para el tiempo de vida en horas del RN.
El mejor mtodo para evaluar el riesgo de
hiperbilirrubinemia subsecuente severa
35s y PN 2500
NOMOGRAMA DE BHUTANI:
IDENTIFICA: HIPERBILI TEMPRANA O CANDIDATOS A CONTROL
0.15mg/dl/hr
0.1mg/dl/hr
Bhutani.Pediatrics 1999
Hemlisis? Bi 8 a 24hs
Bi <48hs
Seguimiento clnico
ICTERICIA TRATAMIENTO
Hiperbilirrubinemia basada en velocidad de incremento
Hemlisis >0.5 mg/dl x hr.
manejo agresivo
FOTOTERAPIA
FOTOTERAPIA
Factores que influyen en la formacin de
LUMIRRUBINA:
Espectro (ms efectivo azul-verde)
Dosis suministrada(irradianza): depende del
poder de la luz y la distancia entre la fuente de
sta y el neonato.
A mayor rea de superficie expuesta > tasa
de de BT.
FOTOTERAPIA
Fototerapia intensiva produce una en 30-40% del
valor inicial de BT en las primeras 24 horas de
fototerapia.
ms significativa ocurre en primeras 4-6 horas.
Con fototerapia standard: en 6-20% del valor
inicial de BT en las primeras 24 horas de
fototerapia.
MECANISMOS DE LA FOTOTERAPIA
FOTOTERAPIA
Efectos colaterales:
Aumento de las prdidas insensibles
Hipertermia
Dao retiniano
Aumento del trnsito intestinal
Rash cutneo
Sindrome del nio bronceado
Factores de riesgo:
hemlisis, asfixia, letargia, sepsis, acidosis, albmina<3g/dl
EL NIVEL DE BT NO O
CONTINUA EN UN RN EN
FOTOTERAPIA INTENSIVA
HEMLISIS
SI
ETT
Objetivos:
Eliminar BT del espacio intravascular
Eliminar hemates sensibilizados con anticuerpos.
Eliminar anticuerpos libres en suero.
Corregir la anemia.
ETT
Volumen de recambio: 2v volumen de sangre (
80cc/Kg en AT y 100cc/Kg en PT)
El recambio de 1 volemia remueve 72% de la
sangre de RN, 2 volemias 87% y 3 volemias 95%.
ETT
ETT
Tipo de sangre a usar:
Incompatibilidad Rh: sangre Rh (-) con grupo
clsico del RN.
Si el RN es grupo A o B y slose cuenta con sangre
O (-) se usa: GR O (-) y plasma del grupo del RN
Incompatibilidad ABO: GR O con plasma del grupo
del RN.
ETT
Una vez terminado el procedimiento slo queda el
13% de GR originales circulantes.
Nivel de BT post ETT: 45% del pre
A los 30 minutos se produce un rebote
Valor de rebote es 60% del pre ETT
ETT
Muerte: 2%
ETT
Se recomienda ETT inmediata si:
Hay signos de encefalopata aguda por BT
SI nivel de BT es 5 mg/dl por encima de la lnea
correspondiente.
ETT
TRATAMIENTO:
EXANGUINEOTRANSFUSION
RN
ET PREFE ET PERMI
O+
A+
O+
O+
B+
O+
A+
B+
O+
A+
AB+
A+
O+
B+
A+
O+
B+
AB+
B+
O+
KERNICTERUS
Consecuencia neurolgica del depsito de BI
en tejido cerebral.
Secuelas clnicas permanentes y crnicas por
la toxicidad de bilirrubina.
Zonas ms afectadas: ganglios basales y
ncleos del tronco cerebral.
Concentracin exacta de BI asociada con
Kernicterus no es predecible en RNAT sano.
KERNICTERUS
KERNICTERUS
Riesgo de Kernicterus:
En RNAT sano: preocuparse si BT > 25 mg/dl.
En RNAT con hemlisis: preocuparse si BT > 20
mg/dl.
Efectos de la toxicidad por BI son irreversibles y
devastadores.
BR EN RNPT
Considerar ETT
PT < 1000 g
Indicar
FOTOTERAPIA
Primeras 24 h
PT 1000 1500 g
7 9 mg/dl
12 15 mg/dl
PT 1500 2000 g
10 12 mg/dl
15 18 mg/dl
PT 2000 2500 g
13 15 mg/dl
18 20 mg/dl
10 12 mg/dl