Sunteți pe pagina 1din 34

Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe Timioara

Disciplina ALERGOLOGIE

allergy

CURS VII

DERMATITA ATOPIC

Luminia Cernescu, MD PhD


2013

DEFINIIE

boal inflamatorie a pielii


evoluie cronic recidivant
apare frecvent n copilrie
caracterizat prin:
leziuni eczematoase cu distribuie specific
prurit intens
asociat frecvent cu istoric personal sau familial de rinit alergic
sau astm
debut: vrsta < 5 ani - 80% din pacieni
vrsta > 20 ani - 2% din pacieni

L. C.

PREVALEN
5-20% dintre copii 60% din ei - i dup pubertate
80% dintre pacieni- risc de dezvoltare a alergiilor respiratorii
rata de concordan pentru - gemenii monozigoi - 77%
- gemenii dizogoi - 15%
implicarea rolului genetic n patogeneza bolii

Adaptat dup Holgate S. Church MK. 1993. Allergy

L. C.

ETIOPATOGENIE
Interaciunea dintre mai muli factori:
factorii genetici & factorii de mediu
alterarea funciei de barier a pielii
modificarea rspunsului imun
FACTORI DECLANATORI:
1. Sezonieri i climaterici: simptomele se intensific toamna i iarna i
la fluctuaii mari de temperatur
2. Iritani i alergenii de contact: lna, fum de igar, sulfat de sodiu,
detergeni, solveni
3. Infecioi: Staphylococcus aureus, Candida albicans
4. Alimentari: alergia i intolerana alimentar
5. Hormonali i emoionali: exacerbri i remisiuni n timpul
graviditii, ciclului menstrual, menopauzei i a perioadelor de stres
6. Alergeni de mediu: acarieni, polen sau scuame de animale
L. C.

ETIOPATOGENIE
leziuni acute - infiltrat cu
limfocite T CD4+ nivele
de IL-4, IL-5 i IL-13
Th2
IL-4, IL-13 stimuleaz
expresia molec. de adeziune
i sinteza de IgE
Adaptat dup Mosby/Elsevier Science

IL-5 stimuleaz dezvoltarea, activarea, recrutarea i


supravieuirea eozinofilelor depunere de cantiti de granule
proteice citotoxice ( proteina bazic major i proteina cationic
eozinofilic) degranularea mastocitelor i bazofilelor cu eliberare
de mediatori inflamatori

leziuni cronice - expresia INF-g sinteza de IgE + Th1


L. C.

ETIOPATOGENIE
Celulele Langerhans = celule prezentatoare de antigen
exprim receptori pentru IgE (FcRI)
pot lega IgE
preiau Ag, l proceseaz i l prezint
limfocitelor T:
prin intermediul moleculelor HLA II
sau
prin intermediul IgE legate de receptorii FcRI de pe suprafaa lor

Celulele Langerhans, care prezint IgE fixate pe suprafaa lor, sunt de


100 1000 ori mai eficiente n prezentarea Ag ctre limfocitul T
dect celulele fr IgE
L. C.

ETIOPATOGENIE
Rolul toxinelor superantigenice:
produse de Staphylococcus
aureus (prezent n leziunile
cutanate la 90% din pacieni)
contribuie la dezvoltarea
inflamaiei din dermatita atopic
prin:

activarea limfocitelor T
producerea de citokine
proinflamatorii

prezena IgE serice specifice pentru toxine superantigenice


stafilococice form sever de boal
L. C.

TABLOU CLINIC
Nu exist leziuni specifice sau patognomonice
tipuri de leziuni prezente: papule, cruste, vezicule, pete
eritematoase, lichenificare
pruritul intens = trstura caracteristic duce la ciclul
mncrime-scrpinat dermatita atopic este mncarimea care
erupe i nu erupia care mnnc

L. C.

TABLOU CLINIC
Dermatita atopic acut:
papule eritematoase
escoriaii cu exudat seros
prurit intens

Dermatita atopic cronic:


placarde noneritematoase ngroate cu zone de
lichenificare
papulele fibrotice
(prurigo nodularis) n
leziunile de lung durat
L. C.

TABLOU CLINIC
Distribuia leziunilor variaz cu vrsta pacientului:
Dermatita atopic infantil (la sugar):
debut: dup vrsta de 2 luni
localizare: obraji, frunte, scalp i suprafeele de extensie ale
membrelor
aspect: plci eritemato-veziculoase zemuinde, crustoase, nsoite
de prurit intens

L. C.

TABLOU CLINIC
Dermatita atopic juvenila i a adultului:
localizare: suprafeele de flexie ale membrelor (plicile coatelor,
spaiile poplitee), feele laterale ale gtului i gleznelor
aspect: leziuni papulo-veziculoase, care devin lichenificate
secundar suprainfeciilor i gratajului repetat

L. C.

TABLOU CLINIC
Dermatita atopic cronic - aspect facial caracteristic:
pliuri proeminente ale pielii prezente
sub ambii ochi - pliurile DennieMorgan

pierderea treimii externe a


sprncenelor datorita frecrii feei
n timpul somnului de pern semnul lui Hertoghe

L. C.

TABLOU CLINIC
Eczem acut - eritem
marcat, papule superficiale
i vezicule care se
escoriaz uor i duc la
formarea de cruste

Eczem cronic - eritem


ters, lichenificare i
descuamare

L. C.

TABLOU CLINIC
Alte localizri:

L. C.

DIAGNOSTIC POZITIV
teste de laborator - rareori necesare
biopsia cutanat
evideniaz o inflamaie acut, subacut sau cronic
NU evideniaz leziuni specifice

n cazul suspiciunii unei sensibilizri la pneumalergene sau


alimente:
pricktest

dozare IgE serice totale i specifice


test de provocare oral

L. C.

DIAGNOSTIC POZITIV
Criteriile propuse de Hanifin i Rajka (1980):
DIAGNOSTIC POZITIV

3 CRITERII MAJORE
+
3 CRITERII MINORE

A. CRITERII MAJORE cel puin 3:


1.

Prurit

2.

Morfologie i distribuie tipic a leziunilor

3.

Modalitate evolutiv cronic sau cu recderi

4.

Istoric personal sau familial de atopie (astm, rinit alergic, DA)

L. C.

DIAGNOSTIC POZITIV
B. CRITERII MINORE cel puin 3:
1.
2.
3.
4.
5.

Debut precoce la vrste mici


Reactivititate cutanat de tip I
IgE serice
Xeroz (pilele uscat)
Ichtioz (aspect aspru, solzos al
pielii)
6. Cheilit
7. Dermatita minii i a piciorului
8. Dermatita pleoapelor
9. Dermatita numular
10. Dermatita mamelonului
11. Dermatita cronic genital
12. Hiperlinearitate palmar

13. Tendin la infecii cutanate


(S. aureus sau herpes simplex)
14. Conjunctivit recurent
15. Keratoconus
16. Cataracta subcapsular ant.
17. Pigmentare periorbitar
18. Pliuri Dennie-Morgan
19. Pitiriasis alba
20. Intoleran la ln/solveni
lipidici
21. Intoleran la alimente
22. Agravarea emoional a
leziunilor
L. C.

EVALUAREA SEVERITII
gradul de severitate se apreciaz pe baza:
extinderii leziunilor
intensitii pruritului
aspectului leziunilor cutanate

la pacienii, care nu rspund la terapia de prim linie, dac:

>20% din suprafaa pielii este afectata


sau

DA sever

>10% zonele afectate includ: pleoape, mini, axil

L. C.

EVALUAREA SEVERITII
Factorii care contribuie la severitatea dermatitei atopice:
1. eritrodermie i risc de exfoliere
2. necesitatea tratamentului cronic cu corticoizi topici cu poten
nalt sau corticoterapie sistemic
3. necesitatea spitalizarii pentru managementul bolii
4. necesitatea spitalizarii pentru managementul suprainfeciilor
bacterienie (frecvent stafilococ)
virale (sever: herpes simplex)
fungice (frecvent candida)
5. complicaii oculare: keratoconus, keratoconjunctivit
6. tulburri de somn, psihice sau de dezvoltare

L. C.

EVALUAREA SEVERITII
severitatea DA se coreleaz direct cu prezena alergiei alimentare:
33-39% din copiii cu DA moderat-sever au alergie alimentar
se recomanda pricktest la ou, lapte, soia, fain, pete, alune
determinarea cantitativ a IgE seric () n cazul alergiilor la
ou, lapte, alune, pete (cod)
teste cutanate pozitive se recomand testul de provocare
oral dublu orb placebo controlat, pentru atestarea sensibilizrii
Obs. Dermatita atopic i alergia alimentar sunt dou afeciuni
diferite.
poteniali triggeri ai dermatitei atopice: pneumalergenii (acarienii
din praful de cas i scuamele de animale):
se recomand pricktest sau determinarea IgE serice specifice
pentru identificarea pacienilor sensibilizai
evitarea contactului cu acetia ameliorarea dermatitei
L. C.

EVALUAREA SEVERITII

Copil de 1 an i 6 luni test de provocare la 30 ml lapte de vac:


A: o zi nainte de provocare
B: 30 minute dup provocare
L. C.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1. Boli dermatologice: dermatit seboreic, dermatit de contact
alergic sau iritant, psoriazis, keratoz pilar, eczem numular,
lichen simplex cronicus, pitiriazis rozat, eritrodermia ihtiosiform
congenital nonbuloas
2. Boli neoplazice: limfom cutanat cu celule T
3. Imunodeficiene: sindromul hiperIgE, sindromul Wiskott-Aldrich,
sindromul de imunodeficien combinat sever
4. Boli infecioase: SIDA, scabie, candidoze, tinea versicolor
5. Boli congenilale i metabolice: fenilcetonuria, deficit de acizi grai
eseniali, deficit de zinc, deficit de histidin

L. C.

COMPLICAII
1. Infeciile bacteriene:
leziunile cutanate se pot suprainfecta cu stafilococi (frecvent)
necesit cultur cu antibiogram
2. Infecii virale - Eczema herpetic (pustuloza varioliform):
infecie difuz cu virusul herpes simplex
se manifest prin apariia unui grup
de vezicule n regiunile afectate de
dermatit (pot afecta i pielea sanatoas)
+ febr + adenopatie
se suspicioneaza dac:
leziunile infectate nu rspund la
antibiotice n 48 de ore sau
prezena erupiei cutanate veziculoase
frotiu Tzanck
L. C.

COMPLICAII
3. Infecii virale non-herpetice (ex. molluscum contagiosum)
4. Infecii fungice (ex. candida)
5. Complicaii oculare:
keratoconus
keratoconjunctivit

L. C.

TRATAMENT
I. TRATAMENT DE PRIM LINIE
1. Evitarea:
triggerilor
mbrcmintei de ln
spunurile dure
temperaturile extreme
fumatului
alimentelor, prafului de cas i a animalelor ce produc alergie
2. Hidratarea pielii
bi cldue 15-20 min. 1-2x/zi
utilizare de spunuri grase
imediat dup baie - pe zonele neafectate: aplicare de emoliente
(cu acid lactic, acid salicilic, uree)
- aplicare de corticoizi - pe zonele afectate
cremele i unguentele sunt mai eficiente dact loiunile
L. C.

TRATAMENT
3. Corticosteroizi topici
reprezint tratamentul de elecie pentru dermatita atopic
cremele/unguentele = eficiente n forme uoare/moderate de
boal
terapia iniial - aplicarea de 3x/zi a unui unguent cu:
hidrocortizon 1% - pe leziunile de la nivelul feei i pliurilor
corticosteroizi puternici (betametazon valerat) - trunchi
se ntrerupe la dispariia leziunilor i se reia n cazul unor pusee
puseele se pot asocia cu variaii de temperatur, stres, diverse
activiti, infecii cu stafilococi sau contacte alergice
Obs. Corticosteroizii topici sau emolientelor pot determina
dezvoltarea dermatitei de contact prin :
reacii alergice datorate unui conservant sau ingrediente active
alergie la hidrocortizon observat tot mai frecvent
L. C.

Clasificarea european a corticosteroizilor topici


Grupa

Substana, concentraia (crem, unguent)

I (sczut)

Hydrocortisone 0.5% ; 1% (Hidrocortizon)


Hydrocortisone acetate 0.5%; 1%; 2,5%

II (moderat)

Hydrocortisone butyrate 0.1% (Locoid)


Hydrocortisone valerate 0.2%
Prednicarbate 0.1%
Triamcinolone acetonide 0.1% (Triamcinolon)

III (puternic)

Betamethasone dipropionate 0.05% (Helpoderm)


Betamethasone valerate 0.1% (Betaderm)
Fluocinolone acetonide 0.25% (Fluocinolon)
Fluticasone propionate 0.05% (Cutivate)
Mometasone furoate 0.1% (Elocom)
Methylprednisolone aceponat 0.1% (Advantan)

IV (foarte puternic)

Clobetasol propionate 0.05% (Dermovate)


L. C.

TRATAMENT
Aplicaia corticosteroizilor topici:
Cu poten slab:
Hidrocortizon 1% , 2,5%: pe fa, axil
indicaii: dermatit atopic moderat
aplicaii:1-2x/zi, dup baie
Cu poten moderat i poteni
Hidrocortizon butirat 0.1% (Locoid)
Metilprednisolon aceponat 0.1% (Advantan)
indicaii: dac NU rspunde la tratamentul anterior
Foarte puternici:
Clobetasol propionate 0.05% (Dermovate)
indicaii: dermatit atopic sever
durat: maxim 1 sptmn

L. C.

TRATAMENT
4. Tratamentul pruritului
Antihistaminice de generaia a II-a de preferat
Loratadin
Desloratadin
Cetirizin
Levocetirizin
Antihistaminice de prim generaie utile prin efectul sedativ
Hidroxizin
Clemastin
Pruritul scalpului ampoane cu gudron sau loiuni cu
corticosteroizi cu poten slab
L. C.

TRATAMENT
5. Medicaia imunomodulatoare
Inhibitori de calcineurin (Tacrolimus / Pimecrolimus)
ageni imunosupresori poteni
mas molecular < corticosteroizilor ptrund mai uor n piele

induc ameliorarea semnificativ a leziunilor de dermatit atopic


mecanism de aciune ~ ciclosporinelor
producia de citokine inflamatorii de ctre limfocitele T

eritemul
pruritul
efecte secundare - rare (local: senzaia de arsur)

L. C.

TRATAMENT
6. Tratamentul infeciilor
infeciile microbiene superficiale localizate (cu stafilococ)
antibiotice topice: Mupirocin (Bactroban) ung. 2%: 3 aplicaii/zi,
pn la dispariia leziunilor
infeciile microbiene pe suprafee ntinse antibiotice sistemice
(Azitromicin sau Cefalexin)
infeciile cu virus herpetic Acyclovir sau Valacyclovir
apar mai ales la: - copii
- imunocompromii
- leziuni ntinse
Obs. Unghiile tiate scurt i curate regulat pentru a preveni
leziunile de grataj
L. C.

TRATAMENT
II. TRATAMENTUL DERMATITEI ATOPICE SEVERE
1. Terapia prin pansamente ocluzive umede
hidratarea pielii
penetrabilitatea corticosteroizilor
pruritului
vindecarea rapid a escoriaiilor
utilizarea excesiv: macerare i infecie secundar necesit
monitorizare atent
2. Dieta temporar
3. Sedative
4. Corticosteroizi sistemici
indicai celor care NU rspund la preparate topice
preparate: Prednison, Metilprednisolon doz 1-2 mg/kg/zi la
aduli i 0,5-1 mg/kg/zi la copii
L. C.

TRATAMENT
5. Fototerapia
Ultraviolete A1 (UVA1) n doz
UVA-UVB
mai puin eficiente n dermatita atopic acut dect UVA1
mai puine efecte secundare utilizate n tratamentul de
lung durat al dermatitei atopice cronice
UVB sunt mai sigure dect UVA-UVB

L. C.

TRATAMENT TERAPII ALTERNATIVE


IFN-g recombinat
producia de IL-4, IgE
mbuntire a simptomatologiei de lung durat
costuri
Ciclosporinele orale
producia de citokine inflamatorii de ctre celulele T
mbuntire semnificativ a leziunilor
doza max. 5mg/kg/zi, 1 an
dup ntreruperea tratamentului poate aprea recidiv
dezavantaje:
toxicitate renal
HTA
risc de malignitate

L. C.