Sunteți pe pagina 1din 44

SP. CLINIC. “DR. I.

CANTACUZINO”
CLINICA DE CHIRURGIE “PROF. DR. I. JUVARA”
ŞEF CLINICĂ: PROF. DR. I. VEREANU

TRATAMENTUL
CHIRURGICAL AL
HERNIEI HIATALE ŞI AL
BOLII DE REFLUX
Tehnica laparoscopică

- “standard de aur” - pentru cura

chirurgicală a herniilor hiatale ?


Studiul a fost întrerupt datorită

procentului prea mare de disfagie

postoperatorie în lotul laparoscopic

The Netherlands Antireflux Surgery Study Group


- Lancet 2000 -
Laparoscopic Deschis

Eşec terapeutic 29.0 14.6


Insatisfacţia bolnavilor 15.0 7.0

Operaţia laparoscopică nu este preferabilă


celei deschise

R. Sandbu et al - BJS, 2002


1995 – 2002

91 bolnavi

47 laparoscopic 44 deschis
Repartiţia pe sexe

Laparoscopic 31 (66%) femei 16 bărbaţi

Deschis 27 (61%) femei 17 bărbaţi


Repartiţia pe grupe de vârstă
Laparoscopic Deschis

< 40 3 1
40-50 8 7
50-60 15 16
60-70 11 12
> 70 10 8
Hernie hiatală

39 prin alunecare
Laparoscopic: 40 HH
1 paraesofagiană
(85%)

37 prin alunecare
Deschis: 42 HH
5 paraesofagiene
(95%)
Clinic
Dureri epigastrice 78 (85%)
Pirozis 69 (75%)
Regurgitaţii 21 (23%)
Disfagie 12 (13%)
Plenitudine epigastrică 28 (30%)
Hematemeză / Melenă 5 (5%)
Tulburări respiratorii 4 (4%)
Tulburări cardiace 9 (10%)
Bolnavul W.M.
imagine postoperatorie

Bolnavul W.M.
imagine preoperatorie
Endoscopia
( în 81 cazuri)

Esofagită gr. I 12 (15%)


gr. II 26 (32%)
gr. III 9 (11%)
gr. IV. 0 (0%)

Fără leziuni
de esofagită 34 (42%)
Leziuni endoscopice
de esofagită
Bolnava P.M
A. Aspect preoperator
B. Aspect postoperator

A
Radiologia

Semne de hernie hiatală: 67 (81,7%) bolnavi

- 61 (91%) prin alunecare

- 6 (9%) paraesofagiană
Hernii hiatale prin alunecare
Hernii hiatale paraesofagiene
Indicaţia chirurgicală

- Lipsă de răspuns la tratamentul medical 57 (62%)


- Leziuni grave de esofagită 9 (10%)
- Hernii hiatale voluminoase 6 (7%)
- Bolnavi tineri ca alternativă
la tratamentul medical 2 (2%)
- Hernii hiatale paraesofagiene 6 (7%)
- Complicaţii ale refluxului / HH 11 (12%)
Tratament chirurgical
Laparoscopic Deschis

* Recalibrarea
hiatusului esofagian
- sutura pilierilor 43 40
- sutură+alloplastie 4 4
* Fundoplicatură
- Nissen 10 8
- Dor 5 29
- Toupet 31 3
Tratament chirurgical
Laparoscopic Deschis

* Alte operaţii
- Gastropexie 1 2
- Diversie duodenală 0 1

* Operaţii asociate
- Gastrectomie+Nissen 0 1
A

Operaţia Nissen
• Secţiunea vaselor
scurte
C • Secţiunea membranei
freno-esofagiene
• Disecţia pilierului
drept
A

A. Crearea ferestrei
C retro-esofagiene
B. Sutura pilierilor
C. Fundoplicatură Nissen
A

B
Operaţia Toupet
A. Sutura valvei la
marginea dreaptă a
C esofagului
B. Sutura valvei la
pilierul drept
C. Aspect final
Operaţia Dor
A. Fixarea valvei la
pilierul drept
B. Aspect final

B
A

Variante tehnice
C A, B. Reperarea marii
tuberozităţi
C. Laţ retroesofagian
autostatic reglabil
Bolnava S.S.
Imagine intraoperatorie

Bolnava S.S.
Imagine radiologică
Operaţii asociate

Laparoscopic - 3 colecistectomii
- 1 cură eventraţie (deschis)

- 2 colecistectomii
Deschis - 1 cură eventraţie
- 1 cură hernie epigastrică
Conversii – 5 (10,6%)

- Obezitate
- Sângerare din lobul stâng hepatic
- Chist seros hepatic voluminos
- Periesofagită
- Hernie hiatală gigantă
Curba de învăţare
AN Nr. conversii
1995 0
1996 2
1997 2
1998 0
1999 1
2000 0
2001 0
2002 0
Incidente intraoperatorii

Laparoscopic Deschis

Leziuni splenice 0 4

Leziuni esofagiene 0 1

Leziuni hepatice 3 0
A, B. Leziuni hepatice
în cursul laparoscopiei

B
Arteră hepatică stângă

Nerv vag posterior


Disfagia postoperatorie

Laparoscopic 4 (8,5%)

Deschis 7 (15,9%)
Recidiva postoperatorie

Laparoscopic 4 (8,5%)

Deschis 6 (13,6%)
A B

Bolnavul M.C.
C A. Aspect preoperator
B. Recidivă postoperatorie
C. Aspect după reintervenţie
Complicaţii parietale

Supuraţia Eventraţie Evisceraţie


plăgii

Laparoscopic 1 0 0

Deschis 3 6 1
Spitalizare postoperatorie

Laparoscopic 3,4 zile

Deschis 8,7 zile


Controverse în chirurgia
laparoscopică
- Sutura pilierilor
- Fundoplicatura parţială
- Secţiunea vaselor scurte
- Protezarea orificiului hiatal
- Hernia hiatală voluminoasă
Cura chirurgicală a herniei hiatale
procedeu alloplastic, tehnica deschisă
Cura chirurgicală a herniei hiatale
procedeu alloplastic, tehnica laparoscopică
Hernie hiatală gigantă
Imagine intraoperatorie

Hernie hiatală gigantă


Imagine radiologică
A

Hernie hiatală gigantă


C A. Aspect iniţial
B, C. Disecţia pilierilor
anterior de esofag
A

A. Laţ retroesofagian
B. Disecţie posterior
C de esofag
C. Sutura pilierilor
– aspect final –
CONCLUZIE
Operaţia laparoscopică este
superioară deoarece scade
numărul complicaţiilor intra şi
postoperatorii şi numărul de zile
de spitalizare, având aceeaşi
eficacitate cu operaţia deschisă