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OMS: 1972:
F.Schajowicz, W.
Ackerman, H. A.
Sissons
1ra clasificacin
Imagen histolgica
Caractersticas
clnicas
ENNEKING
(1980)
Clasificacin
neoplasias SME:
Caractersticas
radiogrficas
Caractersticas
histolgicas
CUADRO N 01
CUADRO N 02
CUADRO N 03
CUADRO N 04
TRATAMIENTO
Estudio anatomopatolgico del material
obtenido por la biopsiainiciar el tratamiento.
Las biopsias se realizan de diferentes maneras:
percutnea o por puncin y abierta o incisional.
Entre los problemas estn: la obtencin de tejido
inadecuado para el diagnstico definitivo.
TRATAMIENTO
COADYUVANTE
RADIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia coadyuvante administrada de
forma preoperatoria para tratar las presuntas
micrometstasis.
La quimioterapia neoadyuvante administrada
antes de la reseccin primaria de tumor.
La quimioterapia preoperatoria regresin del
tumor ms fcil la ciruga de conservacin de la
extremidad.
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
10
I.1.1. OSTEOMA
I.1.3. OSTEOBLASTOMA
11
I.1.1. OSTEOMA
FIGURA N 01
12
CLNICA:
FIGURA N 03
DIAGNOSTICOS IMAGENOLOGICO
FIGURA N 04
14
FIGURA N 05
TAC de seno frontal: masa irregular hiperdenso (flechas) entremezclado con reas menos densas (puntas de
flecha), en concordancia con el estroma fibrosa tpica de tipo maduro osteoma
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
15
FIGURA N 06
16
Esponjosos: Tejido esponjoso con trabculas seas limitando cavidades llenas de mdula ms o menos
fibrosa
17
FIGURA N 08
18
TRATAMIENTO
Sntomatico
Indicado
Estticas
FIGURA N 09
19
FIGURA N 10
20
FIGURA N 11
CLINICA
11%
Ms
frecuente
10 a 20 Aos
21
DIAGNOSTICO IMAGENOLGICO
FIGURA N 12
se evidencia una zona extensa de esclerosis sea que rodea un rea central o nidus transparente de pequeo tamao, contiene
calcificaciones puntiformes, irregulares.
22
FIGURA N 13
El rea central es de tamao reducido (no mayor de 1 cm); cuando la lesin radica en la
cortical del hueso, la esclerosis es muy pronunciada y extensa
23
FIGURA N 14
FIGURA N 15
FIGURA N 16
ANATOMA PATOLGICA
Macroscpicamente
FIGURA N 17
27
MICROSCPICAMENTE
FIGURA N 19
Tejido osteoide irregular en un estroma conectivo muy vascularizado que contiene osteoblastos; alrededor
de esta zona se encuentran trabculas seas engrosadas con abundantes vasos
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
28
TRATAMIENTO
Extirpacin completa del nido
central
TX mdico: largo
plazo
CURAN:3 a 4
aos
si no se localiza bien
O extirpar completamente el
bloque seo que contiene la
lesin central
FIGURA N 20
localizaciones
profundas
usar radioterapia
si sta fracasa,
la extirpacin
quirrgica.
29
30
CLINICA
FIGURA N 22
31
FIGURA N 23
C3
FIGURA N 24
33
FIGURA N 25
con
un
halo
34
FIGURA N 26
ANATOMA PATOLGICA
FIGURA N 27
Macroscpica
36
Microscpica
FIGURA N 28
TRATAMIENTO
FIGURA N 29
El de eleccin es CURETAJE O
EXERESIS QX de toda la lesin,
seguido de colocacin de injertos
si fuese necesario; si la
localizacin lo permite, la escisin
en bloque es aconsejable. No es
aconsejable la radioterapia.
38
I.2.1. OSTEOSARCONA.
I.2.2. PARAOSTAL.
I.2.3. PERIOSTAL.
39
I.2.1. OSTEOSARCOMA
CONCEPTO: Grupo heterogneo de neoplasias malignas de
clulas fusiformes que tienen como rasgo comn la produccin
de hueso inmaduro, tambin denominado "osteoide
EPIDEMIOLOGIA
tumor seo maligno primario ms frecuente en la infancia y
adolescencia(60%)
Incidencia: Varones 2 veces mas frec mujeres
Poblacin: 30/100000
40
LOCALIZACION
La localizacin primaria habitual es en metfisis de huesos
largos.
41
CLASIFICACION:
CUADRO N 05
42
PRESENTACIN CLNICA
Dolor
Masa palpable
En nios: la cojera puede ser el nico sntoma
Fiebre
Mal estado general
Sntomas constitucionales
43
FIGURA N 30
CARACTERSTICAS
RADIOLGICAS DEL
OSTEOSARCOMA
Proyecciones radiolgicas
anteroposterior y lateral.
Formacin de hueso en el
interior de la masa,
distribucin capas de cebolla
44
FIGURA N 31
RM: tiene la ventaja
de proporcionar
imgenes axiales
mltiples, un mayor
detalle en la
valoracin del
componente de
partes blandas y en
la relacin del
tumor con
estructuras
neurovasculares
adyacentes.
45
ESTADIFICACION
CUADRO N 06
Bajo
IB
Bajo
Intracompartimental
(en el compartimento
seo o muscular de
origen)
Extracompartimental
IIA
Alto
Intracompartimental
IIB
Alto
Extracompartimental
III
OMS
T1
T2
T1
T2
M1
46
FIGURA N 32
HISTOLOGIA
clulas
fusiformes
osteoblsticas
de
malignidad
evidente
productoras de osteoide.
Organizacin Mundial de
la Salud (OMS) admite
tres
subtipos
de
osteosarcoma
convencional;
osteoblstico,
condroblstico
y
fibroblstico
47
TRATAMIENTO
El tratamiento estndar de los pacientes con
osteosarcoma convencional incluye una
combinacin de quimioterapia y ciruga
En el caso de variantes de superficie de bajo grado,
la ciruga por s sola puede ser curativa.
Aunque la quimioterapia puede estar indicada en
lesiones de grado intermedio.
48
Reseccin
quirrgica
(adaptado de Enneking 1980)
Intralesi Curetaje, extirpacin tumoral
onal
parcial
Marginal El margen es la zona reactiva
limtrofe, puede quedar tumor
residual
Amplia
Extripacin del tumor y de un
rodete de tejido sano circundante
Radical
Extirpacin del compartimento
completo, incluye amputacin
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
FIGURA N 33
49
RECONSTRUCCIN ENDOPROTSICA
FIGURA N 34
Consiste en sustituir
el hueso extirpado
por un implante
metlico. Esto
elimina la necesidad
de tejido seo para
que el hueso
"cicatrice", que s es
necesaria con los
injertos.
50
QUIMIOTERAPIA
Enfermedad sistmica.
51
PRONSTICO
tasas de supervivencia (70%).
pronstico negativo:
localizacin (las axiales tienen peor comportamiento)
un mayor tamao tumoral
pobre respuesta a la quimioterapia
presencia de enfermedad metastsica
52
53
CLINICA
El SE se puede presentar como una tumoracin
palpable (61%), dolorosa (96%), con impotencia
funcional a nivel de la extremidad afecta; o debutar con
signos clnicos y sntomas generales como anorexia,
astenia, prdida de peso y fiebre intermitente (21%).
FIGURA N35
54
DIAGNSTICO
Es el prototipo de las neoplasias malignas de clulas redondas pequeas que afectan
al hueso.
El tumor est formado por lminas de clulas homogneas, pequeas y redondas, de
tamao algo mayor que el de un linfocito, caracterizadas porcitoplasmas claros (PASpositivo) y ncleos redondos que contienen cromatina fina (SE clsico).
FIGURA N 37
55
FIGURA N 36
56
TRATAMIENTO
Sarcoma de Ewing localizado. El tratamiento depender de dnde se encuentra situado el
cncer en el cuerpo.
1. Quimioterapia de combinacin.
2. Cirugia y quimioterapia de combinacin.
3. Radioterapia y quimioterapia de combinacin.
Sarcoma de Ewing diseminado. El tratamiento podra consistir en alguno de los siguientes:
1. Quimioterapia de combinacin.
2. Radioterapia ms quimioterapia de combinacin.
3. Quimioterapia de combinacin ms cirugia para extirpar el cncer que se ha
diseminado a los pulmones.
57
Afecta a la
superficie de
las metfisis
de huesos
largos.
Hay una
propensin
baja a
metastatizar.
Se origina
entre la
corteza y
msculo.
fase temprana
El tumor
permanece
separado del
hueso normal.
La extensin se asocia a
des diferenciacin y a
metstasis pulmonar.
58
Epidemiologia:
5% de osteosarcomas.
Clinica:
Tumefaccin
Dolor (intensidad).
59
ASPECTOS RADIOGRFICOS:
FIGURA N 38
60
Diagnstico
diferencial
61
Histolgica:
FIGURA N 39
Apariencia
microscpica tpica
de osteosarcoma
parosteal. Las
clulas fusiformes
atpicas producen
relativamente
aspecto normal
trabculas.
62
TRATAMIENTO
Excisin amplia
Reseccin en bloque :
No usar la va posterior:
La quimioterapia en
osteosarcoma grado III.
63
Pronstico
64
65
ASPECTOS RADIOLOGICOS
FIGURA N 40
Claves
para el
diagn
stico:
La apariencia de rayos de
sol est compuesta de
cartlago maligno y hueso.
Busque espiculacin
radiante mineralizada.
66
Diagnostico diferencial
Matriz condroide
Predomina condroma periosteal.
Lesin periosteal
Areas de diferenciacin condroide y de la matriz osteoide.
67
PRONOSTICO
TRATAMIENTO
68
II.1.1. CONDROMA.
II.1.2. OSTEOCONDROMA.
II.1.3. CONDROBLASTOMA.
69
II.1.1. CONDROMA
70
ENCONDROMA
71
ANATOMA PATOLGICA
FIGURA N 42
MACROSCPICAMENTE: lesin
larga, oval que se localiza
centralmente al hueso. Normalmente
tiene una apariencia lobulada y bien
delimitada (los lbulos son de
tamaos diferentes y separados por
septos pequeos de tejido fibroso).
MICROSCOPICAMENTE: Los
encondromas estn compuestos de
clulas cartilaginosas benignas.
72
73
FIGURA N 44
74
75
76
FIGURA N 46
Presencia de Condroma
yuxtacortical en la falange media
del segundo dedo.
77
FIGURA N 47
78
II.1.2. OSTEOCONDROMA
. Desarrollo de un osteocondroma que comienza por una excrecencia desde el cartlago epifisiario
79
CLINICA
90% Osteocondroma
solitario
FIGURA N 49
Masa palpable
Dolor
COMPLICACIONES
o Fracturas
o Condrosarcoma
o Afectacin
osteoarticular
o
o
o
o
Fmur distal
Tibia proximal
Humero proximal
80
DIAGNSTICO
IMAGENOLOGA
FIGURA N 50
RX 2 Tipos:
o Yemas o
excrecencias
o Base amplia o ssil
Calcificacin irregular o
extensa (maligno) radio
lucida del casquete
Casquete puede ser fino
o estar ausente
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
FIGURA N 51
82
FIGURA N 52
Variantes:
Exostosis subungueal
Displasia hemimielica
83
FIGURA N 53
Exostosis en torren
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
84
FIGURA N 54
TAC y RM
Continuidad entre osteo
condroma y hueso subyacente
(Hs planos)
Delineacin del espesor del
casquete del cartlago
BIOPSIA
RM coronal T1 de un osteocondroma que
involucra el fmur izquierdo. La lesin tiene un
casquete de cartlago fino.
85
ANATOMOPATOLOGIA
o
o
86
TRATAMIENTO
FIGURA N 56
RESECCION QUIRURGICA
Lesin antiesttica
Dolor
RX sugiere malignidad
Crecimiento rpido reciente
2% recidivan: infancia y
mala tx
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
87
FIGURA N 57
88
FIGURA N 58
89
Trastorno hereditario
autosmico dominante
transmitido por ambos
padres; se presentan
osteocondromas
numerosos; es poco
frecuente; un mayor
predominio en
hombres.
Osteocondromas mltiples
90
CLNICA
DIAGNSTICO
Asintomticos
Rodillas
Tobillos
Escapula
COMPLICACIONES
o Fracturas
o Condrosarcoma
o Afectacin
osteoarticular
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
TRATAMIENTO
CIRUGA
o
o
o
o
Masa dolorosa
Mejorar movilidad articular
Corregir o prevenir deformidades
Aliviar la presin sobre tendones,
nervios o vasos
92
CONDROBLASTOMA
Es la lesin tumoral benigna
epifisiaria mas frecuente, representa
menos del 1% de todos los tumores
seos
Lesin benigna rara, que crece
desde la epfisis o apfisis de
huesos largos
93
DIAGNOSTICO
Radiologa:
Anillo esclertico
95
DIAGNOSTICO
TAC:
Es til en la demostracin de
la densidad del tejido, las
calcificaciones sutiles, la
magnitud de la afectacin de
la epfisi.
RNM:
Demuestra una extensin del
tumor a los tejidos blandos, y
puede revelar el derrame
articular.
Gammagrafa:
Muestra
una
hipercaptante
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
zona
La TC axial muestra una rea de
destruccin cortical en el aspecto
anteromedial de la lesin 96
ANATOMA PATOLGICA
Condroblastoma.
Estudio
histopatolgico muestra tumor de alta
celularidad y clulas con ncleos
arrionados
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
Condroblastoma.
Estudio
histopatolgico con tincion de H-E
muestra calcificaciones lineales con
aspecto de enrrejado de gallinero,
tpica de condroblastoma
97
TRATAMIENTO
Osteosntesis + injerto
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
Curetaje + injerto
98
9. FIBROMA CONDROMIXOIDE
rara lesin tumoral de origen cartilaginoso
99
9.1 EPIDEMIOLOGIA
Hombre = Mujer
0.5-2% de los tumores seos
Edad: 10 a 30 aos,
Localizacin:
metafisis de un hueso largo (75%)
Tibia proximal es la ms frecuente
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
100
Fracturas
patolgicas
Tumefaccin
FIGURA No. Fibroma Condromixoide de un varn de 36 aos. Paciente presentaba gonalgia derecha desde haca un
ao la radiografa AP y lateral muestran in FC en su localizacin ms frecuente, metafisis proximal de la tibia en la
imagen microscpica
se muestra
aspecto tpico fe FC.
CAMPBELL. CIRUGA
ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
101
9.3 DIAGNOSTICO
102
103
B
(A) paciente de 11 aos con FC en metafisis proximal de tibia, (B) a los 15 aos se
observa los limites netos con esclerosis reaccional.
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
104
(A)
(B)
105
106
9.4 BIOPSIA
107
9.5 TRATAMIENTO
Post-operatorio
Luego de 2 aos
108
CONDROSARCOMA CONVENCIONAL
CLASIFICACI
N
CONDROSARCOMA DE CELULAS
CLARAS
CONDROSARCOMA MIXOIDE
CONDROSARCOMA DESDIFERENCIADO
CONDROSARCOMA SECUNDARIO
CONDROSARCOMA
EXTRAESQUELTICO
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
EPIDEMIOLOGIA
predileccin por
el esqueleto axial,
CUADRO CLNICO
dolor
En reposo y en
ocasiones es ms
severo en horas
de la noche
110
DIAGNOSTICO
RX
ANATOMA
PATOLGICA
Fig N Se muestra en la
figura
a
un
condrosarcoma
de
grado I A y B ambas
muestran
multiples
clulas binucleadas , el
de grado II (C) ya
muetra
un
acelularidad mayor con
nucleos
hipercromaticos
y
mitosis , la figura D
muestra uno de grado
IV con gran desnsidad
celular , pleomorfismo
, atipia nuclear y
mitosis
112
TRATAMIENTO
Reconstruccin
como:
artrodesis,
artroplastias
convencionales,
artroplastias de tipo
oncolgicas e injertos
osteoarticulares
113
114
DEFINICIN
Tumor agresivo caracterizado por un tejido muy vascularizado constituido por
clulas ovoides o fusiformes y por la presencia de numerosas clulas gigantes de
tipo osteoclstico uniformemente distribuidas por todo el tejido tumoral.
115
EPIDEMIOLOGA
Grupos de edad
adultos jvenes
20 40 aos
Raro antes de los 15 y despus de los 65 aos.
Sexo predominantemente mujeres
116
Localizacin:
Epfisis de huesos largos (75 90%):
extremo distal del radio
extremo proximal de la tibia
extremo distal del fmur
extremo proximal del hmero
FIGURA N 01
117
ETIOLOGA
118
ANATOMA PATOLGICA
MACROSCPICAMENTE
Suelen tener una cpsula fibrosa
resistente cuando ya han destruido la
cortical.
Friables y de color rojizo, con reas
grisceas o amarillentas relacionadas
con zonas de fibrosis o hemorragias.
FIGURA N 01
119
MICROSCPICAMENTE
Clulas ovoides y fusiformes con ncleos grandes que proliferan y dan lugar
a la formacin de sincitios
clulas multinucleadas
(50 100 ncleos)
FIGURA N 03: se caracteriza por ser un tejido muy vascularizado con proliferacin de
clulas mononucleares redondeadas, ovoides o fusiformes y presencia de clulas gigantes
multinucleares, tipo osteoclastos, dispersas uniformemente en el estroma.
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
120
CUADRO CLNICO
Fx en terreno patolgico
40%
Impotencia funcional
*60%
Aumento de volumen
70%
DOLOR
>90%
122
DIAGNSTICO:
CLNICA Y HALLAZGO RADIOLGICO
123
124
125
126
TABLA N 01
CLASIFICACIN DE CAMPANACCI
ETAPA
CARACTERSTICAS
II
III
127
TRATAMIENTO
EFECTO
TRMICO
SUSTANCIAS
CEMENTO
INJERTO
CURETAJ
E
DESARTIC
ULACIN
TX
RESECCI
N
AMPUTACIN
CAMPBELL. CIRUGA ORTOPDICA.
VOLMEN 1. DCIMA EDICIN.
128
Curetaje Radical
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TRATAMIENTO
Curetaje simple
RECIDIVA
50-60%
Curetaje + adyuvantes
20%
(fenol, haz de Argn, H2O2, N lquido)
Crio o termoterapia
10%
130
COMPLICACIONES
El tumor benigno de clulas gigantes puede
evolucionar a un tumor maligno.
Esto es ms frecuente en pacientes tratados con
radioterapia por ms de 3 aos. (15-20%)
131