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CASO CLINICO DE

INFARTO
CEREBELOSO
DR. MARIO GERNIMO RAMIREZ CEDILLO
RESIDENTE I
NEUROLOGA

HOSPITAL ROOSEVELT

DATOS GENERALES

FEMENINA
80 AOS DE EDAD

MOTIVO DE CONSULTA

Letargo
y
vmitos
despus
cateterizacin cardiaca diagnstica

de

HEA
PACIENTE QUE SE LE ESTABA REALIZANDO
CATETERISMO CARDIACO DE DIAGNOSTICO, LUEGO
DEL PROCEDIMIENTO INICIA CON VOMITOS Y
ALTERACION DEL ESTADO DE LA CONCIENCIA
(LETARGO), LA CUAL SE LE ATRIBUYO A LOS OPIODES
UTILIZADOS, PERO LUEGO DE CUATRO HORAS Y NO
MEJORAR A PESAR DE LA UTILIZACION DE
ANTAGONISTAS DE OPIODES DECIDEN CONSULTAR A
NEUROLOGIA

EXAMEN NEUROLOGICO (+)


Presin arterial sistlica > 180 mmHg.

Letargo
Disartria
Ataxia bilateral de las extremidades superiores
Desviacin de la mirada inferomedial bilateral.

ESTUDIOS DE NEUROIMAGEN

Figura. A, TC cerebral inicial


mostr infartos cerebelosos
cuestionables a las 5 horas de
los sntomas.

A LAS 6 HORAS
B, infartos eran claramente
evidentes en la RM a las 6
horas.

A LAS 48 HRS

C, A las 48 horas, edema


cerebral, Borramiento del
cuarto ventrculo, cuernos
temporales de los ventrculos
laterales amplios, y se
comprime el tronco cerebral.

TRATAMIENTO
dosis bajas de aspirina y clopidogrel y trasladado a la Unidas de
Terapia Intensiva Neurolgica para el monitoreo.
La siguiente maana se omiten asa y clopidogrel y se administra
heparina, en caso de que requiera una intervencin neuroquirrgica.

requiere la colocacin de un drenaje ventricular externo (EVD),


seguido por descompresin suboccipital urgente.
Despus de la ciruga, su estado mental mejor.

En el momento del alta, aun tena severa dismetra bilateral de las


extremidades superiores y no deambulaba.

INFARTO CEREBELAR

Infartos cerebelosos son relativamente


poco frecuentes y representan 2 % de
todos los ictus isqumicos. 1 Macdonell RA, Kalnins
RM, Donnan GA. 2. Tohgi H, Takahashi S, Chiba K, Hirata Y.

James Wright, Christina Huang, Daniel Strbian and Sophia Sundararajans Diagnosis
and Management of Acute Cerebellar Infarction Stroke 2014;45:e56-e58

PATOGENESIS
Cardiombolos
Aterosclerosis
Diseccin de la arteria
vertebral
Menos
comnmente
condiciones
de
hipercoagulabilidad

Vasculitis
Trombosis
venoso

del

seno

Uso de drogas

1. Macdonell RA, Kalnins RM, Donnan GA. 2. Tohgi H,


Takahashi S, Chiba K, Hirata Y. 3. Kase CS, Norrving B,
Levine SR, Babikian VL, Chodosh EH, Wolf PA, et al. 4.
Neugebauer H, Witsch J, Zweckberger K, Jttler E.
Space-occupying

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Aunque 80 % a 90 % de los infartos isqumicos se


producen en la circulacin anterior ,

> 50 % de los infartos despus de la cateterizacin


cardiaca afecta a la circulacin posterior .
Las razones de la embolizacin desproporcionada
en relacin con la circulacin posterior no son claras,
pero pueden , en parte, debido a la manipulacin del
catter dentro de las arterias subclavia cerca de los
orgenes. Kase CS, Norrving B, Levine SR, Babikian VL, Chodosh EH, Wolf PA, et al.
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MANIFESTACIONES CLINICAS
Los sntomas iniciales pueden ser inespecficos, tales
como cefalea , mareos, nuseas, vmitos y vrtigo
> 50 % de los ictus cerebelosos presentan nuseas
y vmitos
75 % de ellos se presentan con vrtigo.
Deterioro de nivel de conciencia tambin es comn
con 26 % de los pacientes ( letargo)
3 % coma. * Hornig CR, Rust DS, Busse O, Jauss M, Laun A. * Auer LM, Auer T, Sayama I.
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90% ataxia , nistagmo y disartria. (manifestaciones de


tronco y pednculo cerebelar)
Es importante destacar que el 71% de los pacientes con
vrtigo aislado atribuible a infarto cerebeloso no son
capaces de caminar, y muchos tienen tambin cambio de
direccin o nistagmo evocado por la mirada, en el que la
direccin del nistagmo cambia de acuerdo con la mirada del
paciente.
los dficits motores son tpicamente ipsilesional .
Otro signo de mal pronostico, pero comn de gran infarto
cerebeloso, LETARGO.
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estudio germano- austriaco, un estudio prospectivo


multicntrico, encontr que el nivel de la conciencia
despus de la aparicin de deterioro clnico fue el
ms grande predictor de la evolucin clnica
Varios estudios muestran que los sntomas de infarto
cerebeloso dependen de territorio vascular afectado

Los pacientes con infartos territorio PICA ms


comnmente presentes son vrtigo agudo,
vmitos,cefalea, trastornos de la marcha, y nistagmo
horizontal ipsilateral a la lesin.
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La cefalea es el sntoma inicial ms comn, y es del


20 % y un 30 % ms frecuente en los infartos de
distribucin PICA de AICA o SCA .
Vrtigo es tambin ms frecuente en los accidentes
cerebrovasculares en comparacin con PICA infartos
SCA. En territorio SCA, la marcha y la ataxia de
extremidades, disartria y nistagmo horizontal son
ms pronunciadas, y un menor nmero de pacientes
experimentan cefalea y vmitos.

Infartos PICA son los infartos cerebelosos ms


comunes.
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NEUROIMAGEN

se debe obtener rapido en todos los pacientes con disfuncin


cerebelosa aguda para descartar una hemorragia cerebelosa.
Hemorragia cerebelosa con la rpida expansin del
hematoma en la fosa posterior es una urgencia
neuroquirrgica y puede requerir descompresin rpida.
TC no contrastada es la modalidad de eleccin inicial para
identificar la hemorragia o infarto subagudo; Sin embargo, a
causa de artefacto de hueso y blanco a gris relacin de la
materia, TC no contrastada tiene una baja sensibilidad para la
deteccin de infartos de la fosa posterior, especialmente en el
contexto agudo.
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Es importante tener en cuenta que una CT cerebral


normal no descarta infarto cerebeloso, ya sea aguda
o subaguda.

MRI, imgenes especficamente de difusin


ponderada, puede ser necesario para hacer el
diagnstico.

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MANEJO
Es similar a infartos de otras reas del cerebro.
La trombolisis se indica de forma aguda, pero pocos pacientes reciben
rtPA atribuible a la dificultad en el reconocimiento de infarto cerebeloso
aguda.
Determinar la causa del infarto incluyendo ecocardiograma, las
pruebas para los factores de riesgo del accidente cerebrovascular
como la diabetes mellitus, la hipertensin y la hiperlipidemia,
Tratamiento con agentes anti plaquetarios o anticoagulantes.

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Adems, debido a las consecuencias potencialmente fatales


de edema cerebral en la fosa posterior, estos pacientes
requieren un seguimiento neurolgico de cerca y pueden
requerir una intervencin neuroquirrgica
Edema cerebeloso clnicamente significativa , se manifiesta
por una reduccin del nivel de conciencia , ocurre dentro de
1 a 7 das, con una mxima media de 3 das.
El tratamiento mdico con diurticos osmticos como el
manitol o solucin salina hipertnica puede ayudar a reducir
el edema y puede ser suficiente en casos lmite, pero el
tratamiento quirrgico es el tratamiento de eleccin.
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CIRUGIA DESCOMPRESIVA
Ciruga descompresiva de emergencia por craniectoma
suboccipital, con o sin reseccin parcial del tejido infartado,
puede salvar la vida y se puede preservar la calidad de vida
DE ACUERDO A LAS GUIAS DE AAN,
evacuacin
quirrgica descompresiva del infarto cerebeloso ocupante de
espacio es eficaz en la prevencin y el tratamiento de la
hernia y la compresin del tronco cerebral y se le dio una
evidencia de clase I / Nivel B de recomendacin.
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DRENAJE VENTRICULAR EXTERNO


El papel exacto de la colocacin EVD en el infarto cerebeloso sigue
siendo ampliamente debatida.
Los estudios histricos indicaron que la colocacin EVD para infarto
cerebeloso aumento la mortalidad, presumiblemente a causa de la
hernia hacia arriba o infeccin.
Se han realizado mltiples estudios a partir de 2003 lo que indica que
algunos pacientes pueden ser tratados con la colocacin EVD para la
hidrocefalia sintomtica, por lo menos como una medida temporal
antes de la ciruga.
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Las guias de American Stroke Association apoyan la


intervencin quirrgica y la descompresin en
comparacin con la colocacin EVD solo.
En el marco de la hidrocefalia aguda, donde la
transicin a la sala de operaciones se puede retrasar,
la colocacin EVD y la reduccin rpida de la presin
intracraneal pueden disminuir la mortalidad y mejorar
la calidad de vida.

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