Persistencia del Conducto

Arterioso

Tutelar: Dra. Cecilia Ramos CP

Dr. Pedro Carrasco Santilln R4PM

 1564 Julio Cesare Aranzio

Descripciones de Galeno del CA
1587 Leonardo Botallo
Redescubri el CA (ductus Botalli)
1900 G. A. Gibson
Describi las caractersticas del soplo (soplo de Gibson)
1938 Robert E. Gross
Ligadura de PCA en femenino de 7 aos.
1967 Porstmann et al.
Cierre PCA por cateterismo

Antecedentes histricos

Estructura arteriosa que deriva

del 6 arco artico izquierdo

Definicin

Estructura vascular que conecta

la porcin distal del tronco de la
arteria pulmonar con la aorta
descendente

Dos etapas del cierre del CA:

El cierre funcional se alcanza a las 12 a 15 h

por contraccin
Posteriormente hay isquemia y proliferacin
de fibroblastos convirtindose en el
ligamento arterioso (cierre anatmico) a los
21 das.

 Factores que mantienen la

permeabilidad del CA
Exposicin a bajas
concentraciones de O2
Prostaglandinas locales o
circulantes (PGE2)
Produccin local de xido
ntrico (NO sintetasa)
Inmadurez
Sulf. De Mg
Furosemida (lib. De PGE2
renales)

 Factores que favorecen

el cierre del CA
Oxgeno
Endotelina- 1
Norepinefrina,
acetilcolina y
bradiquinina
Esteroides prenatales

Falla en el cierre despus

del nacimiento??

Persistencia
del conducto
arterioso

RNT
RNPT

 Recin nacidos de trmino

Incidencia:
1/2000 RN vivos (10% CC)
Cardiopata constante en la
Rubola
Cardiopata frecuente en el Sx.
De Down
Mayor frecuencia en sexo
femenino 2 a 3 :1

Persistencia del conducto

arterioso
Recin nacidos de trmino
Fisiopatologa
Su comportamiento est ntimamente relacionado
con las resistencias pulmonares y sistmicas
La repercusin hemodinmica est relacionada con
el tamao del conducto
Hay escape sanguneo de la aorta a la pulmonar con
lo que disminuye la presin diastlica y aumenta la
presin de pulso (pulsos saltones)
Sobrecarga diastlica de cavidades izquierdas
Dilatacin e hipertrofia ventricular izquierda

Persistencia del conducto

arterioso
Recin nacidos de trmino
Fisiopatologa
Si el conducto es grande condiciona cambios en
arteriolas pulmonares (enf. Vascular pulmonar)
Sobrecarga sistlica del ventrculo derecho
Hipertrofia y dilatacin de cavidades derechas
Dilatacin del tronco de la pulmonar
Dilatacin del anillo pulmonar con insuficiencia
valvular (soplo Graham Steell)
Inversin del flujo (sx Eisenmenger)

 Recin nacidos de trmino

Cuadro clnico
Manifestacin generalmente despus de la
segunda a tercera semanas de vida
Diaforesis importante durante la lactancia
En edad escolar son delgadas, no cianticas,
activas
Antecedentes de infecciones respiratorias de
repeticin

 Recin nacidos de trmino

Cuadro clnico
Palpacin:

Pulsos amplios
Hiperactividad precordial
Frmito paraesternal izquierdo
Hepatomegalia de grado variable

 Recin nacidos de trmino

Cuadro clnico
Auscultacin
2 EIC LPEI
Generalmente los ruidos son
rtmicos
Reforzamiento del segundo ruido
(2P)
En el RN y lactante hay soplo
sistlico con refuerzo
telesistlico

Persistencia del conducto

arterioso
Cuadro clnico RNT
Auscultacin
Soplo continuo al bajar las resistencias vasculares
(soplo de Gibson) con refuerzo telesistlico
Si hay abundante turbulencia el soplo adquiere
tonalidad spera y granulosa (soplo en mquina de
vapor)
Si la PSAP es elevada (igual o mayor a la
sistmica) se pierde el componente diastlico
Hay escape pulmonar (soplo diastlico de Graham
Steell)

Electrocardiograma RNT

Los datos varan de la repercusin hemodinmica

ECG normal
Eje QRS entre 0 y 60
Signos de crecimiento de cavidades izquierdas

S profunda en V1
R o QR en V5 y V6
P ancha en D1 o mas-menos en V1
T altas en precordiales izquierdas

En aumento de la presin pulmonar

Signos de crecimiento biventricular

Persistencia del conducto

arterioso

Radiografa de trax RNT

Puede pasar como normal
Crecimiento del perfil izquierdo
Con pex hacia abajo
Aumento del flujo pulmonar
Si hay hipertensin pulmonar severa
incrementa la silueta de VD

Ecocardiografa
Examen ms importante para
precisar el diagnstico
Permite evaluar las caractersticas:
morfolgicas (posicin, longitud,
dimetro)
Fisiolgicas (caractersticas del corto
circuito y presiones pulmonares)

Persistencia del conducto

arterioso

Persistencia del conducto

arterioso

Cateterismo cardiaco
NO se requiere
Para evaluar las resistencias
vasculares pulmonares

Historia natural
No se manifiesta en los primeros das de vida
por ser cortocircuito dependiente
Evolucin variable
Asintomticos
Disnea de esfuerzos, diaforesis, hipodesarrollo,
enfermedades pulmonares de repeticin,
insuficiencia cardiaca, choque cardiognico.
Cianosis y disnea progresiva (sndrome de
Eisenmenger)

Conducta del mdico

Todo conducto persistente despus de los 3
meses debe ser cerrado
Ciruga
Cateterismo intervencionista

Indicado el cierre antes de los 3 meses

cuando hay importante repercusin
hemodinmica

Persistencia del conducto

arterioso
Recin nacidos de trmino
Tratamiento quirrgico
Ligadura
Seccin
Perfusin
Toracoscopa

Persistencia del conducto

arterioso
Ligadura

Persistencia del conducto

arterioso
Seccin y sutura

Persistencia del conducto

arterioso
Toracoscopa

Cateterismo intervencionista

coil

Amplatzer

Nitt oclud

Persistencia del conducto

arterioso

Nitt oclud

 Recin nacidos pretrmino

Incidencia
Se manifiesta principalmente cuando mejora
la EMH
Mayor incidencia por la inmadurez
estructural del conducto (menos fibras
musculares en ducto)
Mas frecuente entre mas sea la prematurez
32% en edad gestacional de 36 semanas
77% entre las semanas 28 y 30
80% en RNPT de muy bajo peso (<1200 g)

Ventilacin mecnica

 Recin nacidos pretrmino

Patologa
Conductos bastante dilatados
Respuesta inadecuada a los estmulos que favorecen
su cierre
Inmadurez de las arteriolas pulmonares que
favorecen disminucin mas rpida de las resistencias
vasculares pulmonares produciendo precozmente el
corto circuito de izquierda a derecha
Inmadurez miocrdica
Reserva cardiaca disminuida

Patologa

El escape sanguneo de aorta a la pulmonar

condiciona menor irrigacin coronaria
Insuficiencia cardiaca severa
Irrigacin perifrica insuficiente (rin y
vsceras abdominales) favoreciendo la
aparicin de ECN e IR

Persistencia del conducto

arterioso
Recin nacidos pretermino
Cuadro clnico
Depende si se presenta de forma aislada o asociado a
trastornos pulmonares
Deterioro del estado general
Polipnea
Pulsos saltones
Hiperactividad cardiaca
Hepatomegalia congestiva
Soplo sistlico

 Cuadro clnico
Asociado a trastornos pulmonares se dificulta el
diagnstico
Debe sospecharse ante la aparicin de cualquier
signo sugestivo
Puede no haber soplo debido a las resistencias
vasculares elevadas secundarias al proceso pulmonar
Deterioro del estado clnico o difcil manejo del
ventilador

Cuadro clnico
Factores que propician la apertura
del conducto arterioso
Anemia
Sobrecarga de lquidos
hipoxia

 Recin nacidos pretrmino

ECG
Normal
Trastornos inespecficos
Rx de trax
Normal desde el punto de vista
cardiovascular
ECOTT
Confirma el diagnstico clnico

Persistencia del conducto

arterioso
Conducta del mdico
Manejo mdico controvertido
Corregir problemas que precipitan la
apertura

Mantener hematcrito arriba del 40%

Evitar la hipoxia
Evitar la sobrecarga de lquidos (70 ml/kg/d)
Valorar la funcin renal

 Recin nacidos pretrmino

Conducta del mdico
La indometacina es el tratamiento de
eleccin para el cierre farmacolgico del CA
en pretrmino de muy bajo peso (<1000 g )
Debe usarse solo cuando existe repercusin
hemodinmica

 ECOTT Profilactico ????

Al tener sintomatologia
Asintomatico??

<30 SDG despues del tercer dia

<1000 grs c/ VMA despues de las primeras 4872 hrs

 Esquema de indometacina por peso

Menores de 1,000 g : 0.1 a 0.15 mg/kg c 12 h x 3 dosis

De 1,000 a 1,500 g: 0.15 a 0.2 mg/kg c 8 h x 3 dosis
De 1,500 a 2,000 g: 0.2 a 0.25 mg/kg c 8 h x 3 dosis
Mayores de 2,000 g: 0.25 g mg/kg c 8 h x 3 dosis}

0,2 mg/kg IV cada 12-24 horas, 3 dosis.

 Esquema de indometacina por edad

Menores de 8 das: 0.1 a 0.2 mg/kg, dosis segn peso
8 a 15 das: 0.2 a 0.25 mg/kg dosis segn peso
Mayores de 15 das: 0.25 mg/kg

Ciclos prolongados: 6-8 dosis ??

 Contraindicaciones:

Sepsis
Hemorragia
Enterocolitis
Alteracin de la funcin renal (Cr >1.5)
Trocitopenia

 Riesgo de apertura con uso de

indometacina hasta 33 % en menores de
1,000 g.

 Ibuprofeno (10-5-5 mg/kg)

Cierre de conducto hasta en 70% de los casos
en el da 3 de vida
Menor riesgo de oliguria