RECONSTRUCCION PERINEAL

Dr. Edwin Molina

MR CIRUGIA PLASTICA

PERINE
El perin o perineo es la regin anatmica correspondiente al piso de la
pelvis.

El vrtice anterior est dado por el borde inferior de la

snfisis del pubis y las ramas isquiopubianas.
El vrtice posterior lo marca la extremidad del cccix y
los ligamentos sacrociticos mayores.
Las tuberosidades isquiticas son los vrtices laterales.

PERINE MASCULINO
PLANO
SUPERFICIAL

PLANO MEDIO

PLANO
PROFUNDO

M. Isquiocavernoso
M. Bulbocavernoso
M. Esfinter externo del ano
M. Transverso superficial del perin

M. Esfinter externo de la uretra

M. Transverso profundo del perin

M. Elevador del ano

M. isquicoccigeo

PERINE FEMENINO
PLANO
SUPERFICIAL

PLANO MEDIO

PLANO
PROFUNDO

M. Isquiocavernoso
M. Constrictor de la vulva
M. Esfinter externo del ano
M. Transverso superficial del perin

M. Esfinter externo de la uretra

M. Transverso profundo del perin

M. Elevador del ano

M. isquicoccigeo

PAQUETE VASCULAR PERINEAL

Provenientes del N. Pudendo interno que penetra en la
escotadura citica menor. S 3 y 4

N. Rectal inferior y N. Perineal.

Estos nervios penetran en el perineo anterior y terminan en
el borde inferior de la snfisis pubiana.
Arterias: rectal inferior, uretral, perineal superficial y
profunda; provenientes de las ramas colaterales perineales.
Venas: V. Pudendas internas y v. Satlites
Linfticos: siguen el transcurso de las venas, tributarios de

los nodos inguinales y pelvianos.

CLASIFICACION DE LAS ULCERAS POR

PRESION PERINEALES
POSTERIORES
Pequeas con
pocas
complicaciones
Colgajo
Escrotal y M.
Gracilis

ANTERIORES
Son graves,
Se complican
con fistulas
uretrales y
osteitis pubicas
Colgajo
Gracilis; fascia
lata y Colgajo
VRAM

UPP MASIVAS
Numerosas
intervenciones

Colgajo total
del muslo tras
amputacion

RECONSTRUCCION PERINEAL
La reconstruccion perineal es un desafio quirurgico que pretende
establecer la funcionabilidad y calidad de vida de los pacientes
Las alternativas quirurgicas varian en base la causa del problema,

tipo de defecto y condiciones del paciente

Miocutaneos: VRAM, Gracilis y Tensor de Fascia lata
Fasciocutaneos: Pudendo y Muslo Posterior

ESCALERA RECONSTRUCTIVA DEL PERINE

COLGAJO GRACILIS
ANATOMA
Es un msculo estrecho y largo que se extiende superficialmente por
la cara interna del muslo

Grcil

Origen

Insercin

ANATOMA

Caractersticas

Longitud

Relaciones
Anatmicas

Anchura

INERVACIN

Se encuentra inervado por la

rama anterior del nervio
obturador L2-L4 ( fibras

motoras y sensitivas).

VASCULARIZACIN
Recibe su aporte vascular a travs

de un

pedculo dominante superior y varios pedculos

secundarios distales.
Pedculo vascular dominante constituido por la
una rama proveniente

de la arteria femoral

profunda
Los pedculos secundarios son normalmente

dos ramas de la arteria femoral superficial

ACCIN

Es accesoria en la abduccin del

muslo, se utiliza en trasplantes

musculares sin producir alteraciones
funcionales.

PUNTO DE ROTACIN

El punto de rotacin del

musculo se encuentra a 10cm

por debajo del tubrculo

pbico

ARCO DE ROTACIN
Anterior:
Alcanza los rganos genitales

externos y la ingle
Posterior:

Cubre el peritoneo, el ano y el

isquion.

ELEVACIN DEL COLGAJO

El paciente debe colocarse en decbito supino, con
ambas piernas extendidas y rotadas hacia afuera

ELEVACIN DEL COLGAJO

Se traza una lnea que une el tubrculo pbico con el
cndilo tibial

ELEVACIN DEL COLGAJO

Se liberan sus relaciones superficiales y profundas, los vasos
secundarios se conservan hasta encontrar el pedculo principal

ELEVACIN DEL COLGAJO

El msculo se tuneliza y se lleva a la zona receptora, cuidando que
sea suficientemente amplio para evitar la compresin sobre el
pedculo y su posterior necrosis

ELEVACIN DEL COLGAJO

Se completan las incisiones cutneas y se fijan a los bordes del
msculo, realizando la elevacin en sentido proximal. La zona
donante se cierra directamente y deja una cicatriz muy aceptable

PRECAUCIONES
Es importante la localizacin exacta del msculo y
de sus territorio cutneo antes de comenzar a
levantarlo.
En la diseccin del tercio muscular superior hay
que proteger la vena y el nervio safeno y excluirlo
del colgajo.

TENSOR DE LA FASCIA LATA

Es un musculo pequeo y de vientre fino y aplanado.
Mide de 8-15 cm y se halla localizado en la cara
externa del muslo.
Superior: se inserta en la cresta iliaca y en la espina
iliaca

superior,

en

la

aponeurosis

lateralmente a la insercin del sartorio.

Inferior: tiene su insercin en tracto ileotibial

glutea

TENSOR DE LA FASCIA LATA

Tiene un pedculo dominante (rama terminal de A. femoral)
esta A. femoral circunfleja lateral nace de la femoral comn.
El

pedculo

vascular

entra

en

su

tercio

superior

aproximadamente de 6-8 cm por debajo de la espina ilaca

antero superior.
Tipo I de Mathes y Nahai: un nico pedculo de la arteria
circunfleja femoral lateral.

INERVACION TFL
Motora: procede de L4 y L5, por la rama inferior del N.
glteo superior (se introduce entre los glteos medio y
mayor para entrar en la superficie profunda del
musculo.
Sensitiva: dada por 2 nervios.

Rama

cutnea

lateral

del

D7

(se

extiende

subcutneamente por la cresta ilaca).

Nervio cutneo femoral lateral (esta formado por las
ramas de L2 y L3).

PUNTO Y ARCO DE ROTACION

Punto de rotacin:

Es de 8- 10 cm por debajo de la espina ilaca

anterosuperior.
Arco de rotacin:

Anterior : cubre el peron, la ingle y el

abdomeninferior.
Posterior: llega hasta regin isquitica,
trocantricas y sacra

ELEVACION DEL COLGAJO

Se traza una lnea desde la espina ilaca anterosuperior
hasta el cndilo lateral de la tibia. (borde anterior del
colgajo).
Se traza otra lnea desde el trocnter mayor hasta el
cndilo lateral de la tibia.(borde posterior del colgajo).
El lmite inferior queda de 5- 8 cm por encima de la
rodilla.
La zona donante permite cierre directo cuando la
dimensin no sobre pasa los 12 cm.

ELEVACION DEL COLGAJO

Marcacin del ingreso del pedculo: a 10 cm distal a
la EIAS en contacto con el borde anterior del colgajo

(coincide con la lnea que pasa por la raz del escroto

que corresponde al ingreso de la arteria circunfleja
femoral lateral).
Territorio es de 8-9 cm x 30 cm dentro del cual se
marca la piel.

El tercio distal de la fascia lata es poco seguro (5 a 8

cm arriba de la rodilla)

ELEVACION DEL COLGAJO

En el borde superior solo se incidir la piel y celular
subcutneo completando as la isla de piel.
El borde posterior de la fascia lata puede ser incidido hasta
la lcera.
El borde anterior del colgajo se realiza el despegamiento

subcutneo amplio por encima del sector muscular de la

fascia lata para permitir la movilizacin ascendente del
colgajo

ELEVACION DEL COLGAJO

Luego se completa la seccin del borde anterior del
musculo hasta 10 cm de la EIAS.
Se realiza un giro de 90 cubriendo as el defecto en su
totalidad, la porcin proximal muscular se acomoda
sobre el trocnter y la punta del colgajo sobre el isquion.

Zona donadora cierra directamente.

Se coloca drenaje doble.

VENTAJAS E INCONVENIENTES

Las ventajas principales son una baja morbilidad en la zona

dadora y la posibilidad de aportar sensibilidad
El inconveniente de este colgajo es su escaso grosor, aunque
se puede aumentar el volumen desepitelizando la zona distal
y utilizndola para relleno.

VRAM
Colgajo Miocutaneo de Recto abdominal Vertical
Tiene gran extensin que permite su llegada al perine
Se ha masificado su uso posterior a resecciones
abdominoperineales

Incluye la vaina del recto anterior que contiene las ramas

perforantes mediales y laterales
Riesgo de necrosis en paredes abdominales con
abundante panculo adiposo

COLGAJO VRAM
Tipo de colgajo: colgajo miocutneo, axial, tipo
III.
Componentes: piel, TCS, fascia, msculo.
Medida del colgajo: 30 x 6 cm.

Anatoma neurovascular:
Arteria epigstrica superior (mamaria interna)
Arteria epigstrica inferior profunda (iliaca
externa)
Inervacin motora: segmentos de T7-T12

VRAM
Se disea el tamao y la forma de la isla
cutnea (30 x 15 cm).
Localizacin
muscular
hemiabdominal,
disposicin horizontal de la isla cutnea.
Incidir piel abdominal con grasa, biselada
hacia arriba.
Exponer vaina anterior del recto, linea alba y
oblicuo mayor hasta el xifoides, creando un
tnel subcutneo.
Incisin lateral en la fascia del recto, paralela
a la lnea alba, a 5 cm (incluye ramas del
pedculo vascular).

VRAM
Seccionar el msculo. Elevar el colgajo (piel, TCS,
porcin muscular disecada), preservando la vaina
profunda.
En el lado contralateral disecar piel y grasa, siendo
el lmite superior el a. xifoides.
Elevado el colgajo, se transfiere a la regin perineal
a travs del tnel creado.

ZONA DONANTE
Usar malla de polipropileno, anchura de 4 cm.
Sutura continua (monocril, prolene). Iniciar en la
lnea alba desde el xifoide hasta la zona inferior.
Suturar el borde lateral.
Sutura de piel con paciente semiflexionada.
Exteriorizar el ombligo en el pedculo superior de
piel, a travs de una incisin elptica, removiendo
piel y grasa, suturarlo a dermis.
Colocar dos drenos en espacio subcutneo para
suturar la incisin abdominal, usar faja, 2 meses.

GRACIAS POR SU ATENCION