Sunteți pe pagina 1din 73

Anastomoze intestinale

Neagu Tiberiu Paul

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anatomia chirurgicala a
intestinului subtire

S
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Jejuno-ileonul

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Diferente intre jejun si ileon


Jejun

Ileon

Perete ingrosat

Perete subtire

Grasime in mezenter

Lumen ingust

Plici circulare proeminente

Grasime in ileon si mezenter

O singura linie de arcada arteriala

Plici circulare putine

Noduli limfatici diseminati (placile


Peyer)

Cateva linii de arcade arteriale

Noduli limfatici frecventi

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Mezenterul

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Continutul mezenterului:
1. A. mezenterica superioara - segmente intramezenteric fix+liber;

ramurile si arcadele vasculare intestinale ce deriva din ea


2. V. mezenterica superioara ce se dispune anterior si la dreapta de

artera+venele intestinale satelite


3. Lantul ganglionar mezenteric superior ce se dispune de-a lungul

vaselor mezenterice
4. Plexul nervos mezenteric superior
5. Tesut gras a carui cantitate prezinta variatii individuale
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Vascularizatia jejun-ileonului

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Structura peretelui intestinal

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Enterectomia
Chirurgia este pasiune, precautie, intelepciune si
arta
Prof. Dr. Nicolae Angelescu

S
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Instrumentar
S Pense Pean
S Pense disector
S Pense de coprostaza sau clampul intestinal
S Instalatie de aspirat si spalat
S Foarfeca cu varf bont pentru disectie
S Fire chirurgicale si Ace chirurgicale
S Pense anatomice
S Bisturiu, electrocauter pentru sectionarea intestinului.
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Ac+fir traumatic/atraumatic

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Enterectomie - Etape
1.

Cale de acces

2.

Explorare locala, regionala

3.

Exteriorizarea si izolarea segmentului de rezecat

4.

Stabilirea si reperarea limitelor rezectiei

5.

Timp mezenteric

6.

Timp intestinal

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Timpul mezenteric
1.

Evidentierea dispozitiei vasculare

2.

Sectionarea foitelor mezenterice

3.

Disectia grasimii

4.

Ligaturarea si sectionarea
pediculilor vasculari (scheletizarea)

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Timpul mezenteric
Enterectomie redusa

Enterectomie intinsa

Modul de sectionare al mezenterului este dictat de


intinderea si indicatia enterectomiei
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Timpul mezenteric

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Timpul intestinal
-coprostaza si sectionarea-

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Sectionarea corecta a capetelor


intestinale
Corect-prezervarea
vascularizatiei

Incorect- devascularizare

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Timpul intestinal

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Enteroanastomoza

Viata operatului atarna de un fir de ata Guinard

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul


Clinic de Nefrologie Dr. Carol
Davila"

Enteroanastomoza

Definitie :
S enteron=intestin + ana=cu + stoma=gura

S Actul chirurgical prin care se creaza o comunicare functionala

intre 2 segmente de intestin subtire

S Urmeaza enterectomiei in cele mai multe cazuri


Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Enteroanastomoza
Obiective :
S Asigurarea continuitatii tranzitului

S Simpla, rapida

S Scurtarea la maximum a timpului septic


S Alegerea adecvata a unui anumit tip de montaj anastomotic

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Sunt 3 procedee de
anastomoza manuala de baza

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza termino-terminala
(A.T.T.)
S Continuitataea intestinala se realizeaza printr-o sutura

cap la cap a transelor de anastomozat

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza latero-laterala
(A.L.L.)
S Comunicarea se stabileste prin deschideri create pe fetele

laterale ale anselor intestinale ce urmeaza sa fie anastomozate

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza termino-laterala
(A.T.L.)
S Capatul proximal este cusut la o deshidere practicata pe

fata laterala ansei distale

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Modalitati si tipuri de
suturi

S
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Sutura manuala - clasificare


S Numarul straturilor
S Numarul tunicilor peretelui intestinal prinse in sutura
S Dupa comunicarea pasului de sutura cu lumenul intestinal
S Dupa tipul de sutura
S Dupa modul in care sunt asezate marginile anastomozate
S Dupa pozitia finala a nodurilor
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Sutura mecanica

S Sutura de tip total si eversant


S reactie inflamatorie perianastomotica mai redusa

S Nu necesita consolidare suplimentara prin sutura manuala


S Scurteaza semnificativ timpul operator
S Inversarea unor timpi operatori

Folosirea staplerelor pare a fi iresponsabila daca o anastomoza manuala poate


fi executata cu deplina siguranta in acelasi interval de timp J.M. Burch
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Gastrointestinal
anastomosis
(GIA
stapler)
S Thoraco-abdominal
End
to end anasomosis
mechanic
(EEA stapler)
suture
device(TA stapler)

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Clasificarea suturilor intestinale

S Sutura intr-un plan (monoplan)


S Sutura extramucoasa -> sero-musculo-submucoasa
S Sutura totala

S Sutura in doua planuri


S

Sutura totala + sutura sero-musculara

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Sutura sero-musculo-submucoasa
S Downes si Halsted 1907
S Oblic succesiv

S Buna rezistenta, conferita de

submucoasa

S Buna afrontare

S Tehnica atenta si minutioasa


S Executata corect, ofera rezultate

f.bune

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Sutura in plan total

S Firul traverseaza toate tunicile intestinale, asigurand o sutura

solida, hemostatica, si afrontanta


S Inversanta
S Utilizare larga

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Sutura sero-musculo-seroasa
S Tip de sutura descris inca din 1826

de A. Lambert
S Buna etanseitate
S Nu ancoreaza submucoasa-

rezistenta scazuta
S Hemostaza precara-hematoame

parietale
S Neafrontarea mucoasei
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Sutura partiala in 2 planuri

Cea mai uzitata dintre acestea


consta dintr-un plan total
inversant, acoperit de un plan
sero-musculo-seros
Nu este recomandat sa se incerce acoperirea unor defecte de
afrontare sau etanseitate prin practicarea mai multor straturi
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Surjet sau fire separate ?

S
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Sutura intestinala in puncte/fire


separate
Avantaje / Indicatii
S

Avantajeaza anastomozele de
calibru redus(ATT)

Defectul de sutura localizat,

Comunicare larga si elastica

Fara stenozare

Vindecarea este mai buna,

Mai usor de efectuat in


profunzime

Dezavantaje
S Timpul de executie mai mare
S Tehnica minutioasa
S Nr. mai mare de noduri
S Mai putin hemostatica decat

surjetul

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Sutura intestinala in surjet


Dezavantaje

Avantaje
S Convine anastomozelor din 2

planuri

S Pentru anastomoze cu

suprafata mai intinsa

S Executie rapida

S Risc de dezunire in cazul unei

tehnici deficitare
S Ischemianta
S Relativ stenozanta

S Hemostatica
S Etansa
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza
termino-terminala (T-T)

S
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza T-T

S Cea mai indicata dpdv anatomic si fiziologic


S Ori de cate ori este posibil
S Economie de material intestinal

S Executie relativ simpla


S Rapiditate de executie
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza T-T

S Conditie esentiala - congruenta capetelor

S In toate cazurile de incongruenta se poate recurge la:


S artificii de corectare
S o alta anastomoza,de obicei una L-L
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza T-T

S Aprecierea viabilitatii capetelor de anastomoza

S Enterectomie mai extinsa, fie la o alta

anastomoza.

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza T-T
S Tehnica cu 2 planuri anterioare in

fire separate

S Reperarea prin fire directoare a

colturilor

S Sutura porneste pe semicircumferinta

anterioara

S Firele vor fi trecute la o distanta de

3,5-5mm unul de celalalt, prinzand in


sutura aprox. 5-8mm din marginea
intestinala.

S Modalitati de trecere si legare a

firelor.

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

S Se anteriorizeaza planul

posterior, care se sutureaza


similar cu cel precedent

S Atentie la sectionarea coditelor

firului: lungimea lor sa fie mai


mica decat distanta dintre fire!
(nu mai putin de 3 mm.)

S Se verifica lumenul anastomozei

si se trece la refacerea
continuitatii mezenterice, care
se ancoreaza in plan superficial
in cateva puncte separate.

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Reperarea marginilor

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Sutura planului anterior

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anteriorizarea planului
posterior=rasturnare

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Sutura planului posterior

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Verificarea anastomozei

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Tehnica cu 2 planuri anterioare


in surjet
S Fire de reper

S sutura in surjet a semicircumferintei anterioare in plan total


S punctul de sprijin anti-mezenteric
S Anteriorizarea planul posterior
S Continua surjetul similar planului precedent

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza
latero-laterala (L-L)

S
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza L-L

S Incongruenta a transelor

S Dubii asupra viabilitatii tesuturilor pentru o ATT

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza L-L

Avantaje:
S Comunicare larga intre segmentele anastomozate

S O securitate suplimentara in vederea unei eventuale fistulizari

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza L-L
S De scurcircuitare

S Pentru restabilirea

continuitatii intestinale
dupa o enterectomie
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza L-L de
scurtcircuitare surjet in 2 planuri
S Pregatirea anselor de anastomozat
S Coprostaza
S Se apropie ansele cu ajutorul penselor de

coprostaza
S Se executa planul posterior sero-

musculo-seros In surjet
S Lungimea surjetului trebiue sa

depaseasca cu 2 cm latimea ansei


eferente
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

S 2 incizii paralele , simetric, la 1

cm de planul SMS
S Lungimea inciziei mai scurta cu

2-3mm decat lungimea suturii


initiale
S Plan total posterior in surjet
S Firul se pastreaza pe o pensa

de sprijin cu sau fara innodare


pt a continua planul total
anterior
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

S Sutura totala in surjet a

planului anterior
S Innodarea firului cu capatul

initial
S Cu firul planului SMS post, se

continua surjetul de aceeasi


maniera pe fata anterioara
S Innodarea firului de capatul

initial
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza L-L de restabilire a


tranzitului

1.

Timpul inchiderii capetelor intestinale restante

2.

Anastomoza propiu-zisa

3.

Inchiderea bresei mezenterice

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Modalitati de inchidere a
bonturilor

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Refacerea continuitatii

S Ori de cate ori este posibil alinierea anselor se va face izoperistaltic


S Se aliniaza ansele pe o lungime de 7 cm
S Anastomoza se face dupa modelul precedent, cel mai adesea in

surjet, monoplan sau in 2 planuri.


S Bresa mezenterica va fi refacuta cu sutura in puncte separate

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza L-L izoperistaltica

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza L-L anizoperistaltic

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza T-L
S Convine in mod particular

anastomozei ileo-transverse
post hemicolectomie dreapta
S In confectionarea unor plastii

cu ansa in Y, restabilirea
tranzitului se face de obicei
printr-o anastomoza T-L
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza T-L longitudinala

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza T-L cu implantare


transversala

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza T-L cu implantare


transversala

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Anastomoza T-L fire separate

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Sutura mezenterului

S Cu fire separate 1 cm.

S Evitarea arcadelor vasculare

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Intrebari ?

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Va multumesc !
The opportunity to learn walks with any surgeon who enters the operating room with
questions on his mind

Charles G. Drake quoting Wilder Penfield in his Presidential Address at the American Surgical
Association April 21, 1987

S
Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"

Bibliografie

Vladimir Fluture Principii si tehnici de chirurgie, Editura Facla, Timisoara,


1987

Skandalakis' Surgical Anatomy

Ion Lica Anastomoze digestive JejunoIleon Colon Rect Consideratii


clinico-chirurgicale, Editura All, Bucuresti, 2008

Radu Serban Palade Manual de chirurgie generala Vol 2, Editura All,


Bucuresti, 2008

Basic Surgical Skills XXI - Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol Davila"