Sunteți pe pagina 1din 39

CRIZA HIPERTENSIVA

HTA- Definitie
HTA- crestere a TA pana la o valoare ce determina
leziune vasculara la nivelul organelor tinta (retina, creier,
cord, rinichi, artere mari)
V.N. a TA <120/80mmHg
Prevalenta
-25% din populatia adulta
-60% din persoanele peste 60 de ani
-peste 50 mil. de pac hipertensivi in SUA
HTA
-cel mai important factor de risc ptr. CI
-35-45% din mort. si morbiditatea CV e atribuita HTA

Stadializarea HTA, JNC VII


TAS

TAD

< 120

< 80

pre HTA

120 139

80 89

std 1

140 159

90 99

std 2

> 160

> 100

HTA sistolica
izolata

> 140

< 90

-la pacientii cu DZ sau BRC, TA< 130/80, deci se trateaza


si pac cu prehipertensiune.

HTA-esentiala (92-94%)
-secundara
renala (RV, RP)
endocrina- hiperaldosteronism primar
- feocromocitom
-Sdr. Cushing
coartatia de aorta
medicamente (CO, GC)

-ambele forme de HTA se pot complica cu criza


hipertensiva, urgenta, ce necesita scaderea rapida a
TA ptr. a preveni sau minimiza afectarea ireversibila a
organelor tinta si decesul.

Incidenta crizei hipertensive:


-1% din bolnavii cu HTA
-40-60 de ani
-bolnavii prost tratati, sau netratati
-poate afecta si pacientii normotensivi

Criza hipertensiva include:


-urgentele hipertensive
-salturile tensionale severe simptomatice (urgente
intarziate).
Urgentele hipertensive
definitie: hipertensiune severa cu afectarea acuta a
organelor tinta.
Necesita reducerea imediata a TA, ptr. a prevenii
afectarea organului tinta.
Urgentele intarziate
definitie: hipertensiune severa fara afectarea acuta a
organelor tinta
Necesita reducerea TA in cateva ore sau zile.

Urgentele hipertensive se manifesta prin:


1.HTA cu evolutie accelerata si maligna
2.Encefalopatia hipertensiva
Aceste doua forme reprezinta prototipul urgentelor
hipertensive
3.HTA din AVC (hemoragic, ischemic), din hemoragia
subarahnoidiana, din traumatismul cranian
4.IVS, EPA
5.Disectia de aorta
6.SCA (AI, IMA)
7.Eclampsia
8.Dupa operatia de By-pass coronarian
9.Sangerari postoperatorii

10.Criza de feocromocitom
11.Medicamente ce interactioneaza cu IMAO

1.HTA accelerata/maligna
-boala sistemica, caracterizata prin cresterea
PAM>120mmHg
-crestere brusca, sustinuta a TAD>130-140mmHg
-FO: exsudate, hemoragii, edem papilar
-deteriorare progresiva a functiei renale( cresterea
creatininei, oligurie, proteinurie, hematurie)
-manifestari neurologice:
cefalee severa
tulb vizuale(vedere incetosata, cecitate tranzitorie)
varsaturi
convulsii, paralizii tranzitorii, semne neurologice
de focar, stupor, confuzie, coma
-decompensare cardiaca

Manifestarile neurologice sunt consecinta edemului


cerebral, spasmului vaselor cerebrale, trombilor mici.
Leziunea caracteristica HTA maligne este necroza
fibrinoida a peretilor arterelor mici si arteriolelor, iar
evolutia poate fi oprita de catre tratamentul
antihipertensiv eficient.
Apar semne de anemie hemolitica microangiopatica.

2.Encefalopatia hipertensiva
-semne de HIC:
cefalee
varsaturi
confuzie
somnolenta
tulb de vedere
sincopa
coma
-F.O: exsudate, hemoragii, edem papilar
-TA d >130mmHg
-lipsesc semnele neurologice de focar

Patogeneza encefalopatiei hipertensive:


-este consecinta edemului cerebral, determinat de
cresterea brusca a TA, depasind capacitatea de
autoreglare a creierului.
EH apare la pacientii anterior hipertensivi care prezinta o
crestere acuta a TA sau la pacientii anterior
normotensivi.
In criza hipertensiva, TA trebuie scazuta rapid (min-1h) cu
ag. parenterali, pt. a scadea riscul unei disfunctii
permanente a organelor tinta

Factori precipitanti ai crizei hipertensive:

-anumite medicamente: AINS, contraceptive orale,IMAO,


efedrina, ciclosporina, amfetamine, cocaina,
medicamente simpatomimetice de slabit, agenti
psihotropici, antidepresive triciclice.
-fumatul creste riscul de progresie a TA la criza
hipertensiva datorita disfunctiei endoteliale

Conditii care pot precipita criza hipertensiva:


-Cel mai frecvent criza hipertensiva apare la un pacient cu
HTAE, inadecvat tratat
-Bolile care favorizeaza criza hipertensiva sunt:
boli parenchimatoase renale
HTA-RV
colagenoze (clasic sclerodermia)
vasculite
feocromocitom
sdr de apnee in somn
preeclampsia

Fiziopatogenie
Factorul trigger al crizei hipertensive este cresterea
rezistentei vasculare sistemice, cauzata de
vasoconstrictorii circulanti ( angiotensina II, NA)
Consecinta cresterii TA este necroza fibrinoida a
arteriolelor in organele tinta, care determina ischemia si
disfunctia organelor tinta cu producerea de substante
vasoconstrictoare, care cresc RVS cu producerea unui
cerc vicios.
Cresteri mari ale TA determina lezarea arteriolelor renale,
rezultand eliberarea de renina, care determina
vasoconstrictie si creste RVS.

Autoreglarea
Rinichii, creierul si inima poseda mecanisme de
autoreglare, ce mentin la un nivel aproape constant
fluxul sangvin, in ciuda variatiilor TA.
TAM>180mmHg, arteriolele cerebrale, pierd capacitatea de
vasoconstrictie.Creste fluxul sangvin cerebral, creste
filtrarea plasmei in substanta cerebrala, apare edemul
cerebral si EH.
TAM=TAD +1/3PP

Diagnostic diferential
1.

2.
3.
4.

HTA severa- fara leziuni acute ale organelor tinta(FO,


creier, rinichi). Poate fi scazuta in 24-48h. In criza
HTA, TA trebuie scazuta in 2-3h.
Urgente neurologice - anevrism cerebral
- tumora cerebrala
Starile de anxietate (determina crestere a TA, care
revine la normal la adm. de sedative)
EPA de alta cauza-valvulopatie

Tratament
Scop: scaderea cat mai rapida (min-h) si cat mai sigura a
TA, ptr. a preveni disfunctia permanenta a organelor
tinta.
Nu esta indicata o scadere prea brusca, deoarece apare
hipoperfuzia cerebrala si infarctul cerebral.
TAM trebuie scazuta cu 20-25%.
TAD-100-110mmHg
TAS-160-180mmHg
Ulterior, TA se scade lent pana la o valoare normala.

Clasele de antihipertensive
1.antihipertensive, care actioneaza in cateva minute, dar
nu sunt satisfacatoare pt. tratament de lunga durata
-Nitroprusiat de Na
-Nitroglicerina in PEV
-Diazoxid
-Labetalol
-Trimetafan
-Nifedipina
-Enalaprilat
-Nicardipina
-Esmolol
-Fenoldopan

Nitroprusiat de Na
-vasodilatator arteriolar si venos
-de electie in EPA, disectia de aorta, EH, HTA maligna
-PEV continua, in doza de 0,5-0,8ug/kc/min
-reduce rapid TA, inceputul actiunii imediat, dar dupa
oprirea administrarii, efectul dispare
-terapia de peste 48-72h sau la pac cu IR determina
acumulare de tiocianat, rezultand intoxicatie cu tiocianat
(greata, varsaturi, confuzie, tulburari de echilibru, ataxie,
acidoza metabolica)
Trat:-oprirea PEV
-hidroxicobalamina PEV
-nitriti i.v. si tiosulfati
-hemodializa (rar)

Nitroglicerina i.v.
-vasodilatator venos, mai mult decat arteriolar
-PEV continua: 5-100ug/min
-inceputul actiunii: 1-2min
-durata actiunii: 3-5min
-indicatii: -EPA
-HTA dupa chirurgia de by-pass coronarian
-ischemie miocardica
-r.adverse: cefalee, varsaturi, toleranta la adm

Trimetafan

-blocant ganglionar, dilata arteriolele si venele


-PEV continua:0,5-5mg/min
-indicatii: disectia de aorta
HTA maligna
-r. adverse: hipotensiune posturala importanta

Diazoxidul
-vasodilatator arteriolar, nu venos
-cel mai usor de adm. in bolusuri de 50-100mg la 5-10,
pana la TA dorita, sau pana la o doza maxima de
600mg/zi.
- Inceputul actiunii: 5-15min
- Det. retentie hidrosalina(se adm. furosemid i.v.
concomitent) si creste forta de contractie miocardica (se
adm. concomitent beta-blocant)
- C.I in disectia de aorta
- R. adverse: hipotensiune severa
hiperglicemie
hiperuricemie
I.C.C.

Labetalol
-alfa si beta blocant
-adm. in bolusuri de 20-80mg la 5-10min, pana la 300mg/zi
sau in PEV:0,5-2mg/min
-inceputul actiunii: 5-10min
-indicatii: eclampsie
disectie de aorta
feocromocitom
AP, IMA, post by-pass coronarian
rebound la clonidina
-r. adv: hipotensiune posturala simptomatica
-C.I: BS, BAV, ICC IV, AB

Enalaprilat
-formula deesterificata a enalaprilului
-bolusuri de 0,625-5mg la 6h
-inceputul actiunii: 5-15min
-indicatii: HTA maligna
-C.I: sarcina
stenoza bilaterala de AR
IR (cr.>2,5-3,5mg/dl)

Nifedipina sublingual

-10-20mg
-actioneaza in 4-5min
-trebuie evitata in tratamentul crizei hipertensive datorita
riscului de evenimente cardiovasculare( AVC,IMA)

Nicardipina
-antagonist de calciu intravenos
-PEV-5-15mg/h
-se adm. pe cateter venos central
-inceputul actiunii: 1-5min
-indicatii: HTA postoperatorie
-r. adv: hipotensiune, cefalee, tahicardie

Esmololul
-beta blocant cardioselectiv
-inceputul actiunii:1-5min
-indicatii: disectia de aorta

Fenoldopan
-agonist dopaminergic
-doza:0,1-0,3ug/min
-I:5min D30min
-precautii: este contraindicat in glaucom,deoarece creste
presiunea intraoculara.
-r. adv: tahicardie (se administreaza concomitent un betablocant), cefalee, greata
-este benefic in IR, deoarece creste fluxul sangvin renal

2. Antihipertensive , care actioneaza in cateva ore si se


administreaza concomitent cu prima clasa:
furosemid
hidralazina
metildopa
clonidina
IEC
blocanti de calciu
sartani

Furosemidul
-vasodilatator venos
-scade volemia
-adm. i. v.-20mg
-poate fi combinat cu alte medicamente din clasa a-2-a
Hidralazina
-vasodilatator
-i.m i.v.-10-50mgla 6h
-p.o.-10-75mg de 4ori/zi
-C.I in disectia de aorta
-indicatii:HTA maligna, eclampsie, sarcina
-r. adv: tahic, AP, retentie lichidiana, sdr. Lupus-like

Metildopa

-inhibitor adrenergic
-p.o: 250-1000mg de 2ori/zi
-i.v:250-1000mg la 4-6h
-ind:HTA maligna, sarcina
-R. adverse: sdr. Lupus-like
test Coombs pozitiv
hipotensiune posturala

Clonidina
-inhibitor adrenergic central
-p.o. initial 0,2mg, apoi 0,1mg la 1h, pana la scaderea
valorilor TA sau maxim 0,7mg
-r. adv: uscaciunea mucoasei bucale
somnolenta, sedare
rebound la oprirea brusca
bradicardia

IEC
Captopril 6,25-75mg de 3ori/zi
Enalapril 5-20mg de 2ori/zi
Quinapril 10-80mg/zi
Ramipril 2,5-20mg/zi
Lisinopril 10-40mg/zi
Trandolapril 1-4mg/zi
Fosinopril 10-40mg/zi
Perindopril 5-10mg/zi
-ind:IC,IMA
-CI: sarcina, stenoza bilaterala de AR
-R. adv: tuse,leucopenie, trombocitopenie, angioedem,
rush urticarian, hiperpotasemie

Blocanti de calciu
Nifedipina
Amlodipina 2,5-10mg/zi
Felodipina 5-10mg/zi
Nicardipina 20-40mg/zi
Diltiazem 30-60mg de 3ori/zi
Verapamil 40-80mg de 3-4ori/zi
-au efect inotrop negativ in grade variate
-CI: IC, BAV2,3
-r. adv: tahicardie, eritem facial, cefalee, edeme periferice,
constipatie

Disectia de aorta
nitroprusiat + beta-bloc
trimetafan +beta-bloc
labetalol
EPA
nitroprusiat +diuretic de ansa
NTG +diuretic de ansa
AVC hemoragic/ischemic
nitroprusiat
labetalol

HTA accelerata si maligna


De electie: nitroprusiatul de sodiu
Alternativa: labetalol
De evitat: diureticele
Encefalopatia hipertensiva
De electie: nitroprusiat sau labetalol
De evitat: agentii care deprima SNC

Toxemia de sarcina
Indicate: hidralazina
metildopa
beta-blocant
labetalol
blocantii de Ca- nu de prima linie
-nifedipina
-nu verapamil
Contraindicate: IEC
nitroprusiat
diuretice (scad fluxul sangvin placentar)

Criza hipertensiva + modificarea functiei renale


-TA trebuie scazuta, dar nu cu med. ce scad fluxul sangvin
renal
-ind: diuretice de ansa (nu tiazidele, deoarece scad FSR)
blocantii de calciu
IEC (pana la cr.<2,5-3,5mg/dl
vasodilatatoare (hidralazina, prazosin, metildopa)
clonidina
-frecvent se produce o crestere a creatininei in primele
2-3S de la initierea terapiei.
-apoi apare o scadere gradata a cr. La 6L, cr.< creatinina
din criza hipertensiva.
-totusi, majoritatea raman cu o functie renala dereglata