Nasterea naturala

Conf dr. Grigoras

Octombrie 2010

Travaliu
Travaliul este definit prin
contractii uterine
sistematizate, cu caracter
progresiv, care determina
o stergere si dilatarea
colului
Debutul exact al este
greu de stabilit,
declararea unui travaliu
instalat se face in urma
probei clinice.

Travaliu adevarat
Intervale regulate intre
contractii
Distanta intre contractii
se scurteaza
Intensitatea contractiilor
creste progresiv
Disconfortul este
perceput de gravida la
nivelul spatelui si
abdomenului
Colul se dilata
Durerea/ disconfortul nu
trece sub antispastice

Fals travaliu
Intervale neregulate intre
contractii
Distanta intre contractii
ramane lunga
Intensitatea contractiilor
ramane neschimbata
Disconfortul este
perceput de gravida mai
ales la nivelul portiunii
inferioare a abdomenului
Colul nu se dilata
Durerea/ disconfortul in
general cedeaza la
administrarea de
antispastice

Perioadele travaliului

Perioada I: stergerea si dilatarea colului.

-De la debutul travaliului pana la dilatatie
completa
- In medie 8-12 ore la primipare, 4-8 ore la
multipare
-subimpartita in 2 faze:

Faza latenta
intre debutul travaliului si
stergerea colului sau dilatatie
de 2 cm

Faza activa

-De la dilatatia de 2 cm, la dilatatie completa,

se imparte la randul ei in 3 subfaze:
Subfaza de acceleratie de la 2 cm
pana la 4-5cm, viteza de dilatatie creste
constanat, pe masura ce creste
intensitatea contractiilor uterine
Subfaza de panta maxima-intre 4-5 cm si
8 cm, viteza cu care se realizeaza
dilatatia este maxima si constanta
Subfaza de deceleratie, de la 8cm pana
la dilatatie completa, viteza cu care se
realizeaza dilatatia incepe sa scada,
mobilul fetal poate incepe sa abordeze
interiorul bazinului osos

Perioada II: expulzia

Incepe in momentul cand colul este dilatat
complet si se incheie cu expulzia fatului.
aproximativ 50 minute la primipare
20 de minute la multipare
poate fi foarte variabila

Perioada a III-a: delivrenta

implica separarea si expulzia placentei
incepe odata cu nasterea fatului
se termina cu eliminarea placentei.
maxim 30 de minute

Perioada a IV-a: lehuzia imediata

cuprinde primele doua ore dupa delivrenta

perioada in care se definitiveaza

hemostaza la nivelul patului de insertie
placentara, prin contractie si retractie
uterina.

FENOMENELE FIZIOLOGICE ALE

NASTERII
Fenomene active (forta de propulsie a fatului):
1. Contractia uterina
2. Contractia musculaturii abdominale
Fenomene pasive:
1. Formarea segmentului inferior
2. Stergerea si dilatarea colului uterin
3. Formarea pungii apelor si ruperea
membranelor
4. Dilatarea canalului de nastere (ampliatia
vaginului, vulvei si perineului)

FENOMENELE FIZIOLOGICE
ALE NASTERII
Fenomene mecanice
-progresiunea mobilului fetal
determinate de forta de propulsie
Fenomene plastice ale fatului:
1. Formarea boselor serosangvinolente
2. Tasari si incalecari osoase

Contractiile uterine de travaliu:

Dureaza 30-90 secunde

Creaza o presiune de 20-50 mmHg
Au loc la fiecare 2-4 minute
Sunt spontane, involuntare, dureroase
Sunt ritmice, sustinute, evoluand sub forma
fenomenului de contractie-relaxare
Sunt totale, manifestate clinic printr-o contractie
unica, globala
Sunt progresive ca intensitate, frecventa si durata
Spre sfarsitul perioadei a II-a, contractiile capata
caracter expulziv, se succed la interval de 1-2
minute, dureaza peste 50 de secunde, sunt insotite
de contractia musculaturii abdomino-pelvine
(senzatia de screamat) si determina expulzia fatului
si anexelor sale.

Uterul in travaliu
Segmentul superior al uterului devine din
ce in ce mai gros odata cu progresia
travaliului si se contracta spre inferior cu o
forta care expulzeaza fatul cu fiecare
contractie
Segmentul inferior se subtiaza pasiv cu
fiecare contractie a segmentului superior,
ceea ce initiaza stergera colului

Colul inainte si in timpul

travaliului
Stergerea cervixului reprezinta scurtarea
canalului cervical de la o structura cu
lungimea de aproximativ 3cm la o
structura in care canalul este inlocuit de
un orificiu circular, cu margini foarte fine.
Aceasta are loc pe masura ce fibrele
musculare din vecinatatea orificiului intern
sunt impinse in sus, in segmentul uterin
inferior

Dilatarea colului implica largirea gradata

a orificiului cervical.

Capul unui fat mediu la termen trebuie sa

fie capabil sa treaca prin cervix, de aceea
dilatatia completa presupune o dilatatre de
aproximativ 10cm.

Notiuni obstetricale

Nasterea
naturala (pe cai naturale, vaginala),
spontana ca declansare si evolutie
utilizarea unor manevre si interventii
obstetricale

chirurgicala - prin cezariana

eutocica (fiziologic)
distocica (patologic) prin interventia unor
anomalii sau sau factori patologici tinand
de oricare din elementele de baza ale
acesteia (canal de nastere, mobil fetal
sau activitatea contractila uteroabdominala)

Orientarea fatului in uter

= raportul dintre axul mare al fatului (
cranio-caudal) si cel al uterului
(longitudinal cervico-fundic)
Longitudinala
Transversala
Oblica

 Vertex, breech
or transverse lie
Palpate
vaginally
Leopolds
Maneuvers

Prezentatia
= partea
anatomica mare
fetala care in
timpul nasterii se
va prezenta prima
la nivelul stramtorii
superioare a
bazinului, va
cobora si se va
degaja prima

Cefalica
Pelvina

Varietatea
= diametrul in care se angajeaza craniul
fetal la stramtoarea superioara.

Altitudinea prezentatiei
= raportul dintre
circumferinta
mare a acesteia
si planurile
stramtorilor
bazinului
obstetrical.

Altitudinea

Mobila- deasupra stramtorii superioare, craniul este palpabil

in totalitate la palpare abdominala, se mobilizeaza usor
transversal
Aplicata in contact cu stramtoarea superioara, craniu
palpabil cu dificultate in totatlitate, se mobilizeaza cu
dificultate transversal
Fixata- partial patrunsa in stramtoarea superioara, la
palparea abdominala, craniu palpabil cu dificultate in
totatlitate, nu se mobilizeaza transversal, la tuseu vaginal,
se poate mobiliza in sus in afara contractiilor uterine, care
tind sa o fixeze
Angajata- diametrul mare al prezentatiei trecut prin aria
stramtorii superioare, craniu palpabil <2/5, nu se
mobilizeaza nici prin palparea abdominala, nici prin tuseu
vaginal
Coborata- diametrul mare al prezentatiei trecut prin aria
stramtorii mijlocii, suprasimfizar se palpeaza umarul anterior
Degajata- diametrul mare a trecut prin stramtoarea
inferioara

Altitudinea
Clinic in aprecierea altitudinii
prezentatiei, se utilizeaza indicii
Farabeuf, prin tuseu vaginal.
Prezentatie:
fixata - intre prezentatie si fata anterioara a
sacrului, au loc 3 degete,
angajata - 2 degete
coborata - 1 deget

Pentru evaluarea coborarii prezentatiei,

se folosesc ca reper spinele ischiatice
(element al stramtorii medii)
stramtoarea medie este considerata
nivelul zero pentru aceasta evaluare

TIMPII MECANICI AI
NASTERII IN
PREZENTATIE CRANIANA

Timpul 1: Angajarea
nainte de angajare, craniul fetal execut 2 micri
secundare:
Orientare = craniul se situeaz cu diametrul su mare
(occipito-frontal de 12 cm) pe unul din diametrele oblice
ale bazinului (de obicei, diametrul oblic stg. = 12,5 cm)
Flexiune = craniul i substituie diametru occipitofrontal cu cel subpoccipito-frontal de 10,5 cm

Prin angajare, circumferina mare a craniului trece prin

strmtoarea superioar
n bazinele normale, angajarea se face sinclitic

Timpul 2: Coborrea-progresiunea
Prezentaia progreseaz de la strmtoarea superioar la
strmtoarea inferioar

Craniul coboar pe diametrul de angajare i roteaz cu

occipitul spre pubis:
Rotaie cu 45 grade n varietile anterioare
Rotaie cu 135 grade n varietile posterioare (se poate efectua i o
rotaie mic de 45 grade, ajungnd n O.S.)

Acest fenomen de rotaie intern se datoreaz spinelor

sciatice care diminueaz diametrul transvers al strmtorii
mijlocii
Diametrul suboccipito-frontal ajunge n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare

Timpul 3: Degajarea
Craniul fetal i trece marea circumferin prin strmtoarea
inferioar, prin jgheabul ventro-dorsal al ridictorilor anali i
prin orificiul vulvar
Capul fetal nainteaz prin deflexiune, degajndu-se cu diam.
occipito-bregmatic, suboccipito-frontal
Odat degajat, craniul execut ultimul timp complementar de
rotaie extern = sutura sagital se situeaz pe diametrul oblic
Simultan cu coborrea capului se realizeaz angajarea
umerilor n cellalt diam. oblic, apoi ajung prin rotaie intern
cu diam. biacromial (12 cm) n diam. antero-posterior al
strmtorii inferioare

Prezentaia cranian
Varieti de poziie: punctul de reper este occiputul
Poziii: drepte i stnge, n funcie de partea de care se afl
spatele fetal
Varieti de poziie: date de raportul dintre reperul
prezentaiei i extremitile diametrelor bazinului la nivelul
circumferinei strmtorii superioare
OISA, OIST, OISP
OIDA, OIDT, OIDP

OP
OS

Prezentaia cranian
Diagnostic
Inspecia uterul mrit de volum, de form
ovoidal, cu axul mare suprapus axului longitudinal al
abdomenului
Palparea dup metoda Leopold
Auscultaia focarul BCF se ascult, de obicei, la
mijlocul liniei spino-ombilicale dr. sau stg.

Manevrele Leopold

Prezentaia cranian
Diagnostic
TV cel mai important n diag. de prezentaie
Pune i diag. de varietate de poziie
Permite i aprecierea altitudinii prezentaiei
Mijloace paraclinice:
ecografie

Prezentaia cranian-conduita
La internare: anamnez + examen clinic general +
examen obstetrical corect i complet
n sala de natere: se urmresc elementele evolutive ale
travaliului
Obstetricianul intervine n dirijarea travaliului prin:
Administrare de antispastice, tocolitice n caz de
hipertonie-hiperkinezie
Stimulare cu ocitocice n caz de hipotoniehipokinezie
RAM se face la 6-7 cm dilataie pe o prezentaie fixat
(dac nu s-au rupt spontan)

Cardiotocografie

Conduita i asistena la natere

La dilataie complet i craniu cobort, gravida este
aezat pe masa de natere
Obstetricianul infiltreaz cu anestezice prile moi,
corecteaz eventual dinamica insuficient i dirijeaz
expulzia, protejnd de distensie brusc perineul i
realiznd la nevoie secionarea lui (epizio-perineotomie)
Odat craniul degajat, aspir mucozitile
bucofaringiene, completeaz rotaia sa extern,
tracionnd n acelai timp capul n jos pn la degajarea
umrului anterior, apoi schimb sensul de traciune n sus
cu degajarea umrului posterior i apoi al ntregului corp
al ftului.

Episiotomia
Avoids lacerations
Provides more room for
obstetrical maneuvers
Shortens the 2nd Stage
Labor
Midline associated with
greater risk of rectal
lacerations, but heals
faster
Many women dont need
them.

CONDUITA N PERIOADA DE
DELIVREN
este recomandat managementul activ al
perioadei a III-a administrarea de
uterotone dup expulzia umrului anterior:
5 UI oxitocin sau 0,5 ergometrina, iv sau
im;
se urmresc obligatoriu: sngerarea,
durata delivrenei;
operatorul prinde placenta n ambele mini
i, nvelind-o, o las s cad n greutatea
ei, imprimndu-i n acelai timp o uoar
micare de rotaie, continu i lent, care
s ajute la decolarea complet a
membranelor; placenta este evaluat
pentru eventualele lipsuri cotiledonare;

 indicaiile extraciei manuale a placentei:

durata delivrenei peste 30 minute;

sngerare evaluat peste 1000 ml;

indicaiile controlului instrumentar al

cavitii uterine:

lipsuri cotiledonare placentare, retenie de membrane;

sngerare important dup delivren;
atonie uterin;
utere malformate;
placente multilobate;
nateri la mari multipare;
nateri multiple;
nateri nainte de termen.

 controlul cu valve pentru evaluarea

integritii canalului de natere;
sutura eventualelor soluii de continuitate
spontane de la nivelul colului, vaginului
sau perineului i epziorafia

CONDUITA N PERIOADA A IV-A DE

LEHUZIE IMEDIAT
parturienta este reinut n sala de
natere, urmrindu-se atent urmtorii
parametri:
puls;
tensiune arterial;
coloratia mucoaselor;
diureza;
sngerarea vaginal (nu trebuie s
depeasc 300 ml);
prezena globului de siguran Pinard;

 clinic parturienta prezint:

senzaie de oboseal (extenuare dup
efortul expulziv);
uoare dureri perineale;
facies bine colorat;
frisonul fiziologic (datorit centralizrii
circulaiei n post-partum);
puls rar (60-70 bti/ min), dar amplu;

Va multumesc!