HISTORIA CLINICA

ORIENTADA AL PROBLEMA
Dra. Liliana Graciela Costilla
Ctedra Medicina Familiar
Htal. Parmenio Piero
Departamento de Medicina Familiar UBA
2013

HISTORIA CLINICA
ORIENTADA AL PROBLEMA
(HCOP)

Es un instrumento fundamental y necesario en

la prctica de la Medicina familiar.

Permite el acceso de manera rpida y exacta a

los datos de los pacientes y provee un registro
continuo de la evolucin de las enfermedades.

La clasificacin de los problemas permite

realizar importantes actividades de educacin
e investigacin, as como tambin es una
herramienta imprescindible para la aplicacin
de un sistema de garanta de calidad.

Problema ?
TIPO DE PROBLEMA

EJEMPLOS:

DIAGNOSTICO O ENFERMEDAD
DEFICIENCIA, INCAPACIDAD O MINUSVALIA
SINTOMA
SIGNO
EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL
ALERGIA/EFECTO ADVERSO MEDICAMENTOS
SINDROME
INTERVENCION QUIRURGICA
EFECTO DE UN TRAUMATISMO
FACTOR DE RIESGO
TRASTORNO PSICOLOGICO/FAMILIAR
ESTRUCTURAL
ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL
DESOCUPACION
SITUACION NO PATOLOGICA QUE PUEDE
DETERMINAR UN A ACCION

TUBERCULOSIS, DIABETES
HEMIPLEJIA, HIPOVITAMINOSIS D
DOLOR ABDOMINAL, TOS
SOPLO CARDIACO, EDEMA
GLUCEMIA ELEVADA
ALERGIA A LA PENICILINA
SINDROME NEFROTICO
APENDICECTOMIA
HEMATOMA, FRACTURA
TABAQUISMO, CA.COLON PADRE
DEPRESION, CRISIS FAMILIAR
NIO RECIEN NACIDO,
CONTROL DE SALUD, EMBARAZO,
ANTICONCEPCION

NO ES PROBLEMA:
UN TERMINO VAGO O NO CONCRETO
ALGO A DESCARTAR
UNA SOSPECHA O DIAGNOSTICO PROBABLE

PROCESO RESPIRATORIO
DESCARTAR HIPOTIROIDISMO
PROBABLE HEPATITIS

ESTRUCTURA DE LA HCOP

1 BASE DE DATOS
Datos de filiacin del paciente: Nro. de
H.C, apellido y nombres, domicilio,
telfono, ocupacin, estado civil, etc.
Antecedentes familiares y personales :
mdicos y quirrgicos, hbitos.
Genograma: representacin grfica de
la estructura y dinmica familiar.
Problema de salud actual, exploracin
fsica y exmenes complementarios
previos.

2 LISTA DE PROBLEMAS

La confeccin de la lista de problemas permite evaluar rpidamente

el perfil clnico del paciente en forma dinmica

3 NOTAS DE EVOLUCION

SOAP
S - SUBJETIVO (subjective ): Datos del interrogatorio e
impresiones subjetivas expresadas por el paciente.
O OBJETIVO (objective) : Registro de datos positivos del examen
fsico y/o exmenes complementarios.
A - APRECIACION DIAGNOSTICA (assessement) : Enunciado del
problema.
P - PLAN (plan): Planificacin de las conductas que se tomarn.
1) diagnstico: pruebas solicitadas o a solicitar.
2) teraputico: indicaciones teraputicas planteadas
(dieta, medicamentos, cambio de hbitos, etc.)
3) de seguimiento: planes ideados para controlar la
evolucin de cada problema.
4) de educacin: Breve descripcin de la informacin
que se brinda al paciente sobre su problema.

4 HOJAS DE FLUJO

Son apartados de la Historia Clnica donde

se registran los resultados
complementarios, registros de
crecimiento ( percentilos ), calendario de
vacunas, medicacin prescripta, etc.

Nos permiten ver rpidamente la

evolucin de un dato de inters sin
tener que revisar toda la historia.

Caso clnico: 22/04/2013

Mario, 42 aos consulta para realizarse un
control de salud. Es hipertenso, medicado
con enalapril 10 mg/ 2 veces al da. Fuma 10
Cig /da. Trae un laboratorio previo con
Colesterol 280 mg. Actualmente con dolor
Lumbar leve, tras un esfuerzo. Alrgico a la
Penicilina.
Al examen fsico: Peso: 89 kg Talla: 1,69
IMC: 31,2 Maniobras de Lasegue
ipsi/contralateral negativas. TA: 130/80 mmHg.

Listado de Problemas:
Crnicos

Activos

22/04/2013 BDI

22/04/2013 EPS

22/04/2013 TABAQUISMO

22/04/2013 OBESIDAD

22/04/2013 HIPERTENSION
ARTERIAL

22/04/2013 COLEST. ELEVADO

22/04/2013

ALERGIA A LA PENICILINA

Agudos

Fecha

22/04/2013

Dolor lumbar

Inactivos

Fecha

Fecha

Nota de Evolucin:
S: Control Salud. Hipertenso medicado. Tabaquista 1 atado/da. Trae laboratorio.
O: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2 TA: 130/ 80 mmHg
Maniobras de Lasegue ipsi /contralateral negativas.
A: EPS
HTA
TABAQUISMO
OBESIDAD
COLESTEROL ELEVADO
DOLOR LUMBAR
P: D: Solicitud de estudios laboratorio acorde a edad y FRCV.
T: pautas dietticas (sin sal), medicamentos (continuar Enalapril,), AINES segn necesidad.
S: Cito con resultados. Evaluar dolor: si empeora: pautas. Evaluar vacunas prxima
consulta.
E: Consejera acorde a FRCV, sobre cigarrillo, actividad fsica, pautas dietticas, maniobras
posturales para evitar nuevo dolor lumbar.

Hojas de Flujo:
Laboratorio: Colesterol: 280 mg/
(8/09/2012)
Medicamentos: Enalapril 20 mg/da.
Vacunas: