Sunteți pe pagina 1din 128

Curs VIII

Torace
Cardio-vascular
Neuro

o
o

Traumatice
Non-traumatice
Vase mari aorta, VCI, ramuri
Cord
Trahee
Esofag
Plaman
Pleura
Perete toracic
Diafragm

Traumatism

o
o
o

vase mari metode

Radiografie largirea mediastinului rar /


fals +
CT !!!
Angiografie rar utilizata
Ecografie TE rar utilizata

Traumatism
o
o
o
o
o
o

aortic CT

Pseudoanevrism de aorta descendenta


Hemomediastin
Deplasarea traheei si esofagului spre dreapta
Neregularitatea lumenului aortic
Flap intimal
Hemoragie activa - rar

Traumatism
o

aortic CT

Pseudoanevrism de aorta cu hemoragie activa

Traumatism
o

aortic CT

Disectie post-traumatica lumen fals / adevarat

Metode

o
o
o

Ecografie !!!
Radiografie
CT

Tamponada

cardiaca

Tamponada

cardiaca

Tamponada

cardiaca

Hemopericard

tamponada CT 3D

Traumatism
o
o

Contuzie
Laceratie

pulmonar

Contuzie pulmonara sindrom de umplere


alveolara
o Radiografie
o CT

Laceratie pulmonara intreruperea arhitecturii


cu formarea de cavitati pline cu aer sau sange
o Radiografie
o CT !!!

Cavitate aerica
Opacitate
Imagine mixta hidro-aerica
Unica / multipla = Swiss cheese
appearance

Laceratie + contuzie pulmonara LSD +


pneumototace

Laceratie + contuzie pulmonara CT MIP


(traumatism deschis)

Traumatism
o
o

Pneumotorace
Hemotorace

Pneumotorace
o

Radiografie PA, AP (semnul


sinusului costo-diafragmatic adanc,
delimitare neta a conturului cardiac
si diafragmatic, semnul dublului
diafragm, hipertransparenta bazala,
vizualizarea grasimii pericardice)

CT mai sensibil

Pneumotorace

- AP

Pneumotorace

- AP

Pneumotorace

CT - electie

Pneumotorace

in tensiune
(compresiv) PA
o
o
o
o

mediastin deplasat contralateral


largirea spatiilor intecostale
hemidiafragm stang aplatizat
plaman stang colabat

Pneumotorace

(compresiv)

in tensiune

Hemotorace

PA (> 200 ml) / AP (opacifierea hemitoracelui)


CT (35-70 UH) hemoragie activa
intrapulmonara

Hidropneumotorace

Volet

costal

Apare daca sunt fracturate 3 coaste in 2


sau mai multe locuri
Consta dintr-o arie cu miscari libere a
peretelui toracic si miscari respiratorii
paradoxale a acesteia, contribuind la
instalarea insuficientei respiratorii
Contuzia pulmonara subiacenta este
adesea prezenta
Foarte rar este necesara terapia
chirurgicala

Volet

costal

Traumatism

Ruptura
o

diafragmatica

AP - Sonda nozo-gastrica in stomacul


localizat intratoracic

Morfopatologic
o
o

intreruperea continuitatii osoase


lezarea structurilor parenchimatoase (contuzii,
dilacerare, ischemie)
colectii sanguine in spatiile - epicranian, epidural,
subdural, subarahnoidian
rupturi vasculare (hematoame
intraparenchimatoase, ischemii sec.), avulsii
nervoase
comunicari anormale intre structuri (fistule,
inundatii ventriculare)

Tehnici

A. Radiografia craniana si vertebrala in 2 planuri


perpendiculare (leziuni osoase)
B. CT cranian si vertebral nativ (os si parenchim,
in special pentru sange proaspat = hiperdens)
C. IRM vertebrala si craniana, in multiple planuri
(leziuni parenchimatoase, maduva osoasa si
discuri, invelisurile - Nu oasele !!!!)

Fracturi
o
o
o
o

fracturi
fracturi
fracturi
fracturi

ale
ale
ale
ale

calotei
bazei de craniu
masivului facial
oaselor nazale

Mecanism - impact brutal - acceleratie,


deceleratie /rotatie

Semiologie

o
o

radiologica craniana

linii de fractura (transparente)


opacitati sanguine in sinusurile fetei (semn
indirect de fracturi parietale sinusale)
modificari in partile moi adiacente

Radiografie

fractura parietala

Radiografie

fractura cu infundare

Radiografie

in doua incidente

Radiografie in doua incidente plaga


impuscata fronto-parietala stanga
o
o

Fractura
Multiple fragmente de proiectil

CT

o
o
o
o
o
o
o

fara substanta de contrast indicatii

Stare de constienta alterata


Semne de focar neurologic
Cefalee progresiva
Varsaturi persistente
Deteriorarea statusului neurologic
Leziuni cerebrale deschise
Semnele unei fracturi de baza de craniu

CT
o
o
o
o
o
o
o
o

fara substanta de contrast

Fracturi (linii hipodense)


Hematom epicranian
Hematom extradural
Hematom subdural
Hemoragie subarahnoidiana urgenta !!!
Hemoragie intraparenchimatoasa
Efect de masa
Hernierea structurilor cerebrale urgenta !!!

CT

nativ - fracturi

CT

nativ - fracturi

CT nativ

1.
2.
3.
4.
5.

o
o
o
o

1
.
hematom

3
.

2
.

epicraniam
extradural
subdural
intraparenchimatos
subarahnoidian

4
.

5
.

Hemoragia

subarahnoidiana

Se evidentiaza prin examen CT - sange in


spatiul subarahnoidian, de obicei difuz
Daca exista si o hemoragie intraventriculara
majora - prognostic rezervat
Daca extinderea este limitata, posibil sa nu
necesite tratament specific si prognosticul
este bun

Hematom

subdural

Mortalitate ridicata (40 - 60%) datorita


leziunilor cerebrale asociate
Reprezinta o sangerare din venele durale
rupte, +/- arterele de pe suprafata cerebrala,
+/- dilacerarea cerebrala
Se trateaza prin craniotomie si drenaj
(exceptie - daca este foarte mic si bilateral)

Hematom

subdural

Hematom

epidural

Putin frecvent
Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene
medii
Prezentarea clasica (1/3 din cazuri) pierderea starii de

constienta la impact urmata de un interval de cateva minute ore in


care starea de constienta este reluata, cu alterarea ei progresiva,
ulterioara

Craniotomie de urgenta cu evacuarea hematomului


si ligatura arterei lezate
Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun decat in
cazul hematomului subdural datorita frecventei mai
mici a leziunilor cerebrale asociate)

Hematom

epidural

Hematom
o
o

o
o

intraparenchimatos

Cel mai comun este cel intracerebral


Cele de dimensiuni reduse pot sa nu
necesite interventie neuro-chirurgicala
Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile
Interventia chirurgicala este indicata daca
hematomul este mare, progresiv sau
asociat cu edem cerebral semnificativ

Hematom

intraparenchimatos

IRM

o
o

evidentiaza hematoamele cu localizarea lor


sangele are semnal diferit in functie de vechimea
hemoragiei
prezenta efectului de masa si hernierilor
secundare ale structurilor cerebrale
confirma existenta unor infarcte cerebrale
ischemice post-traumatice

Fractura de baza de craniu

Nu se vad bine pe radiografii


CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale
Semne

o
o
o
o

Echimoze periorbitale
Scurgere LCR
Hemotimpan
Surditate prin leziune de nerv auditiv

De obicei nu necesita interventie neuro-chirurgicala


(eventual tardiv pentru refacerea durei in cazul
scurgerii LCR)

Radiografie incidente
o
o

AP + LL
Coloana cervicala

AP + LL
Oblice
Transbucal (C1, C2)

Se urmareste
o
o
o

Prezenta liniilor de fractura


Alinierea corpilor vertebrali
Tesuturile moi paravertebrale

Radiografie
modificare

semiologie

de forma si contururi ale


corpilor, pediculilor, apofizelor
dislocarea corpilor in axul coloanei
linii de fractura (transparente) cu
intreruperea corticalei osoase

Radiografie

LL fractura C4

Fractura-luxatie

T 12

CT

25% din fracturile coloanei nu sint vizibile pe


radiografii

evidentiaza fragmente de os deplasate,


fracturi de arc vertebral, stenoza de canal
medular (datorita deplasarii fragmentelor)

CT
linii

de fractura (hipodens, intreruperea


structurii osoase)
sange proaspat
compresiunea sacului dural
compresiunea maduvei spinarii si a
radacinilor nervoase

Indicatiile de examinare CT de coloana


(dupa efectuarea examinarilor
radiologice)
o
o
o

o
o

deficit neurologic
fractura elementelor vertebrale posterioare
fractura de corp vertebral, alta decat angulatia
simpla anterioara (de obicei stabila mecanic)
linie de fractura posibila dar incerta
suspiciunea de fractura patologica

Fractura

de axis

CT

fractura cominutiva L1,


compresiunea canalului medular,
hematom prevertebral

IRM

indicata pentru evaluarea maduvei, a sacului


tecal, canalului medular, discurilor
intervertebrale si a tesuturilor moi
paravertebrale

examinarea de electie pentru contuzia /


hematomul medular

IRM

o
o
o

limite

vizualizare slaba a fracturilor


timp lung de examinare
necesar frecvent echipament de sustinere
a functiilor vitale (nu intotdeauna
compatibil)

IRM
o

o
o
o
o
o

modificarea structurii osoase si a formei


osului
compresiunea sacului dural
compresiunea medulara (urgenta IRM !!!)
sectionarea maduvei
hematoame epidurale
contuzii medulare

Fractura

T1 sagital

T2 sagital

T8

Fractura T 7 + T8
Compresiune medulara

Hematom epidural IRM T1

Sectionarea maduvei IRM

Embolia

pulmonara
Edem pulmonar acut
ARDS (plamanul de soc)
Pneumonii masive
Pneumonia de aspiratie
Pneumotoracele spontan
Pleurezia masiva
Ruptura esofagiana

Metode

Radiografie
Scintigrafie
Angiografie pulmonara CT
Angiografie pulmonara conventionala
Ecocardiografie
Angiografie pulmonara IRM

Ecografie venoasa a membrelor inferioare

o
o
o
o
o

Radiografia toracica
o

Adesea normala

Cardiomegalie
Colectie pleurala homolaterala
Elevarea hemidiafragmului homolateral
AP >
Infiltrat pulmonar subpleural / oligemie
regionala (semnul lui Westermark)

o
o
o
o

Radiografia

toracica infarct pulmonar

Scintigrafie

de ventilatie perfuzie

Ventilatie - omogena
Perfuzie - defect de perfuzie

Ventilatie
proiectie LPO

Perfuzie proiectie post.

Angiografie

o
o
o

Lacuna
Amputatie

Invaziva
Scumpa
Periculoasa

pulmonara conventionala

Angiografie

pulmonara CT !!! (100-150

ml, debit 3 ml/sec.)


o Defect de umplere in AP

CT
o

cauza emboliei

Tromboza venoasa profunda a membrelor


inferioare

CT

infarct pulmonar

Angiografie pulmonara IRM

Avantaje comparativ cu CT
o
o

Ne-iradianta
Gd mai putin alergic si nefrotoxic

Dezavantaje comparativ cu CT
o
o
o
o
o
o

Disponibilitate mai redusa


Timp de achizitie mai lung
Artefacte de miscare (respiratorii, cardiace)
Raport semnal / zgomot <
Rezolutie spatiala <
CI

Angiografie

pulmonara IRM

Grasoasa

Entitate

definita prin

debut acut
infiltrat pulmonar bilateral pe rgr toracica
presiune arteriala pulmonara sub 18 mm
Hg sau absenta semnelor clinice de
incarcare pulmonara

Etiologie
o

Cauze pulmonare
Pneumonie
Pneumonie de aspiratie
Contuzie pulmonara
Embolie grasoasa
Inhalare de gaze toxice
Cauze extrapulmonare
Sepsa
Traumatism
Bypass cardiopulmonar
Pancreatita acuta

Metode

o
o
o
o
o

de diagnostic

Radiografie toracica
CT !!!
IRM (alergie la contrast iodat, etc)
Ecografie TE
Angiografie conventionala - rar

Radiografie

toracica

Contur aortic / mediastinal anormal


Largire a mediastinului
Colectie pleurala

Normala (12%)

Stanford

tip A urgenta chirurgicala

AP colectie pleurala bilaterala, HTVP, aorta


ascendenta proeminenta
CT cu contrast dilatarea aortei ascendente, flap
intimal
IRM T1

Stanford
o
o
o

tip A - CT

Lumen fals / adevarat


Flap intimal
Colectie pericardica (complicatie)

Stanford
CT

tip B

Stanford

tip B
IRM T1 Fat-Sat + Gd

Heroragie spontana intramurala secundara


rupturii vasa sasorum

CT
o

Nativ
Densitate crescuta, arciforma, periaortica !!!
Deplasarea calcificarilor intimale, similar cu
disectia dg. diferential cu tromboza
Cu contrast
Compresiunea lumenului adevarat de hematom
Lipsa de contrast intramural dg. diferential
disectie
Nu exista flap intimal - dg. diferential disectie

Anevrism

adevarat - toate straturile

parietale
Pseudoanevrism doar adventitia /
media + adventitia
ATS
>

5 cm risc de ruptura

Anevrism

Anevrism aortic
Hematom periaortic
Hemoragie activa

Spontan
Post-traumatic

Radiografie

o
o
o
o

Semnul diafragmului continu


Aer in jurul AP
Semnul peretelui bronsic dublu
Aer in jurul ligamentului pulmonar

CT

AVC
o
o

Ischemic
Hemoragic

Hemoragie
Infectii
o
o
o

Meningita
Encefalita
Abces

subarahnoidiana

Radiografie
o
o

Semne directe
Semne indirecte triada lui Barr

IRM

Scolioza
Aplatizarea lordozei fiziologice
Ingustare / pensare de spatiu intervertebral

!!!

IRM

- electie

BAFTA !!!