Preparacin EUNACOM:

Cardiologa
Dr. Alejandro Paredes C.
Mdico Internista
Universidad de La Frontera
Temuco, Mayo 04, 2011.-

Insuficiencia
Cardiaca
897.- Cul de los siguientes frmacos es el ms
eficaz para aumentar la sobrevida de los pacientes
con insuficiencia cardiaca severa?
a) Bloqueadores Beta.
b) Digitlicos.
c) Diurticos.
d) Bloqueadores del calcio.
e) Acido acetilsaliclico.

Insuficiencia
Cardiaca
Definicin:
Sndrome clnico en que el corazn no puede
mantener un GC adecuado para los
requerimientos metablicos o es capaz de
realizarlo slo con altas presiones de llenado

Mecanismos fisiopatolgicos en ICC

BNP

DETERMINANTS OF
VENTRICULAR FUNCTION
CONTRACTILITY
PRELOAD

AFTERLOAD
STROKE
VOLUME

- Synergistic LV contraction
- LV wall integrity
- Valvular competence

HEART
RATE

CARDIAC OUTPUT
Gasto cardiaco (L/min): Vol Sist X FC

 Mecanismos de falla de bomba

Compromiso miocrdico 1 ( contractilidad)

Miocardiopata, isquemia
Sobrecarga crnica presin

HTA, estenosis artica

Sobrecarga crnica de volumen

Valvulopatas, shunt
Restriccin al llenado (disfuncin diastlica)
Estenosis mitral
Constriccin pericrdica
Miocardiopata hipertrfica
Mixoma auricular izquierdo obstructivo

Insuficiencia
Cardiaca

Capacidad funcional segn

NYHA
CF I: sin limitaciones. Actividad habitual no produce sntomas.
CF II: limitacin ligera de la actividad fsica. Sin sntomas en
reposo. La actividad fsica habitual produce sntomas
CF III: limitacin notable de la actividad fsica, a mnimos
esfuerzos. Sin sntomas en reposo
CF IV: disnea en reposo, toda actividad produce sntomas

Cuadro clnico de ICC

Disnea:

esfuerzo requerido para la respiracin

Sntoma ms frecuente en falla VI
Disnea esfuerzo disnea de reposo
PFDVI PAI PCP edema insterticial pulmonar
distensibilidad pulmonar trabajo respiratorio

Ortopnea
DPN
Nicturia
Respiracin de Cheyne-Stokes
Fatiga, debilidad muscular GC y perfusin muscular
Hepatomegalia congestiva
Anorexia, nauseas, plenitud postprandial

Factores descompensantes de
ICC
Suspensin frmacos
Mala adherencia terapia (sal, reposo, frmacos)
Evolucin natural
Hipertensin no controlada
Fibrilacin auricular - arritmias
Isquemia, reinfarto
Infecciones
Toxicidad digitlicos
TEP
Embarazo
Anemia
Hipertiroidismo
Falla renal

 Examen fsico:
Disnea- polipnea
Ortopnea
Estado nutricional (ICC crnica)
Palidez, frialdad, cianosis perifrica
Crpitos
Obstruccin bronquial
Ingurgitacin yugular
Reflujo hpato-yugular
Hepatomegalia congestiva
Ictericia
Edema perifrico: simtrico, de declive
Derrame pleural

 Examen fsico:
Cardiomegalia
Palpacin VD
Galope VI o VD
Soplos
P2
PA (HTA-hipotensin)
Pulso:
rpido de baja
amplitud
alternante
paradojal

Exmenes
complementarios
Rx trax:

Tamao y configuracin de la silueta cardiaca

ndice cardio-torcico
Edema intersticial (PCP > 25-30mmHg)
arterias pulmonares
Lineas B Kerley
Imagen en alas de mariposa: exudado confluente en
hilios pulmonares
Derrame pleural

Exmenes
complementarios

BUN
bilirrubina, transaminasas, LDH, t protrombina
Na
ECG: no hay datos ECG especficos de ICC
Ventriculografa isotpica: FE
Ecocardiografa Doppler
Identifica causa de ICC
FE
Funcin diastlica
Funcin valvular
PAP
PAI

Tratamiento
Objetivos:
Mejorar sntomas y calidad de vida.
Disminuir progresin de la enfermedad.
Disminuir riesgo de muerte y necesidad de
hospitalizacin.
Remodelar de forma inversa.
Disminuir marcadores bioqumicos.

Tratamiento
Medidas generales
Restriccin de sal, aproximadamente 2 g NaCl diarios
Restriccin de agua, en pacientes hiponatrmicos.
Baja de peso
Ejercicio, puede contribuir a disminuir sntomas como
disnea y fatigabilidad, por medio de mejora del gasto
cardiaco y el VO2.

Tratamiento
Medidas farmacolgicas:
1.-Vasodilatadores iECA
Los iECA, han demostrado disminuir la mortalidad de pacientes
con IC moderada a severa y mejoran el pronsticos de aquellos
que estn en fases iniciales o asintomticos. Presentando una
reduccin del 17%(RRR), con un NNT=15.
En el tratamiento de falla ventricular asociada a infarto al
miocardio reciente, el tratamiento con iECA redujo la mortalidad
en un 20%.

Tratamiento
2.- Beta Bloqueadores:
Existe suficiente evidencia que demuestra que el B-bloqueo
reduce la mortalidad de pacientes con IC CF II-III tratados con
IECA. El metaanlisis ms reciente sita la reduccin de la
mortalidad total en un 29%, por insuficiencia cardiaca en un
34%, y por muerte sbita en un 30%.
*Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol y Nebivolol.

Tratamiento
3.- Diurticos:
- Son los medicamentos ms ampliamente usados en la IC, sin
embargo no existe evidencia que demuestre su eficacia.
- Existen algunos ensayos que demuestran que los diurticos
de asa jugaran un rol en el tratamiento sintomtico de la IC,
sobre todo en pacientes hipervolmicos.

Tratamiento
3.- Diurticos:
La combinacin con una tiazida o con espironolactona
mejora los sntomas de pacientes refractarios al
tratamiento con diurticos de asa.
El tratamiento con Espironolactona a dosis bajas reduce la
mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardaca de
moderada a grave tratados con IECA

Tratamiento
4- Intropos:
La digoxina debe aadirse a los diurticos e IECA
(tratamiento triple), cuando la respuesta al tratamiento de la
IC sistlica es subptima y persisten los sntomas.
Est particularmente indicado en pacientes en IC y
fibrilacin auricular rpida.
Digoxina ha demostrado ser eficaz en reducir los ingresos
hospitalarios por IC descompensada y en mejorar la
sintomatologa,
No hay efecto significativo sobre la mortalidad.

Terapia de resincronizacin
biventricular
ICC CF III-IV
FE < 35%
QRS > 130ms
DFD > 55mm
Efectos:
RR 81% hospitalizaciones por ICC
Calidad de vida
FE
Remodelamiento reverso
Insuficiencia mitral

Insuficiencia Cardiaca Aguda

Se define como la rpida aparicin o los cambios en los signos y sntomas

de IC que requieren tratamiento urgente.

Puede presentarse en forma aguda de novo o como una descompensacin

aguda de una insuficiencia cardaca crnica.

Requiere tratamiento mdico de urgencia.

Causas
Cardiognico
Isquemia, con o sin IAM
Exacerbacin de IC sistlica y/o diastlica
Disfuncin valvular artica y/o mitral
No cardiognico
Neumonia
Sepsis
Aspiracin contenido gstrico
Reposicin excesiva de volumen (trauma)
Perforacin vscera hueca

CLASIFICACIN
CLNICA

EVALUACI
N CLNICA

Cuadro clnico

ICA se caracteriza generalmente

por congestin pulmonar.

Algunos pacientes se presentan

con gasto cardiaco reducido e
hipoperfusin tisular.

Mltiples comorbilidades
cardiovasculares y no
cardiovasculares pueden
precipitar la aparicin de la ICA.

Enfrentamiento clnico

Tratamiento
Medidas generales
Posicin semifowler
Restriccin de sodio
Restriccin de agua

 Manejo de precarga y post carga

Vasodilatadores
Morfina: 5- 10 mg EV, Mx 10 mg c/4-6 hrs
Nitroglicerina
20 gama/minuto, hasta 200 ug/min
Hidralazina
Isosorbide
I-ECA
Diurticos
Furosemida EV
Bolos 40-100 mg/da
Infusin continua 5- 40mg/hr

 Bajas dosis de nitratos +

furosemida, son mejores
que furosemida sola
Dosis altas de nitratos
son mejores que
furosemida en el manejo
de EPA
Una desventaja de los
nitratos EV es el rpido
desarrollo de tolerancia,
limitando su uso a 12-24
hrs

Agentes inotrpicos
Dopamina
Dobutamina
Digital: Digoxina
FA
Oxigenacin
PaCO2 <50 mmHg
PaO2 >60 mmHg

Angina Estable
Dolor precordial que recurre bajo circunstancias
similares con frecuencia similar en el tiempo.
Sntomas usualmente comienzan con baja intensidad,
se incrementan en 2 3 minutos hasta un total de < de
15 minutos(episodios de > de 30 minutos sugieren
IAM)

Estudio Angina Estable

Cuadro clnico
.
Test de Esfuerzo

ECG

Test de Provocacin
Eco Stress

(+)

Coronariografa

Cintigrama Mioc

Sndrome Coronario
Agudo
1680.- El principal determinante del pronstico a
largo plazo de un paciente diabtico e hipertenso
que present hace un mes un infarto del miocardio
de pared anteroseptal es:
a) los hallazgos de la coronariografa.
b) el estado de la funcin ventricular.
c) el grado de control de sus factores de riesgo.
d) la presencia de angina.
e) la presencia de extrasistola ventricular.

Sndrome Coronario
Agudo
1694.- La elevacin mxima de las enzimas
cardacas antes de las 12 horas post trombolisis en
el infarto del miocardio, es sugerente de:
a) infarto extenso.
b) trombolisis efectiva.
c) infarto complicado.
d) pericarditis asociada.
e) trombolisis fallida.

Sndrome Coronario
Agudo
922.- Cul de las siguientes situaciones contraindica
la trombolisis en un infarto del miocardio?
a) El dolor precordial tiene ms de 1 hora de evolucin.
b) El paciente es diabtico insulina dependiente.
c) La CPK-MB no est alterada a las 3 horas de iniciado
el dolor precordial.
d) El paciente presenta una hipertensin arterial de
165/95 mmHg.
e) El electrocardiograma revela infradesnivel de ST de
2,5 mm.

Enfermedad Coronaria
Formas de presentacin:
Asintomtica
Angina crnica
Sindrome Coronario agudo:
Angina inestable
IAM CEST
IAM SEST
Muerte sbita

SCA SEST

Introduccin
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal
causa de muerte en pases industrializados y se espera que
tambin lo sean en los pases en vas de desarrollo el ao
2020.
La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la manifestacin
ms prevalente y tiene una alta morbimortalidad.
Angina Inestable y el Infarto agudo al miocardio sin
elevacin del segmento del ST (IAM SEST), son las
manifestaciones ms comunes de esta enfermedad y son
responsables aproximadamente de 1,5 millones de
hospitalizaciones en USA cada ao

Definicin
Angina inestable/ IAM SEST constituyen un sndrome clnico
parte del SCA.
SCA est caracterizado por un desbalance entre el aporte de
oxigeno al miocardio y la demanda de este.
Generalmente, pero no siempre causado por enfermedad
coronaria ateroesclertica.
Rotura o erosin de placa ATE Reduccin de perfusin
miocrdica

ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision

Circulation 2007;116;e148-e304; originally published online Aug 6, 2007.

Definicin
ECG: depresin del segmento ST o inversin de la onda T y/o
marcadores enzimticos positivos de necrosis en ausencia de
elevacin del segmento ST.
Todo esto en un contexto clnico adecuado de angor o dolor
equivalente.
Se ha demostrado que 2/3 de los pacientes que llegan a tener un
IAM CEST han experimentado sntomas caractersticos de
angina inestable a los cuales no les ha dado importancia.

ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision

Circulation 2007;116;e148-e304; originally published online Aug 6, 2007.

Enfrentamiento mdico
Diagnstico oportuno
Estratificacin de riesgo
Tratamiento

Factores de riesgo
Tabaquismo
Obesidad
Dislipidemias
HTA
DM
Falta de actividad fsica
Consumo escaso de
frutas y verduras

Ingestin OH excesiva
ndice psicosocial
Historia familiar de E.
coronaria prematura
Historia previa de AVE
o enfermedad vascular
perifrica

Clnica
Pacientes con historia
de sndrome anginoso
reciente (en reposo o
brusco cambio de
carcter),
Asociado a cambios
ECG de tipo isqumico
y/o
Elevacin de
marcadores de dao
miocrdico

Examen fsico:
Congestin pulmonar
Hipotensin
Insuficiencia mitral
transitoria
Diaforesis
Enfermedad carotdea
o perifrica

Presentacin clnica AI
Angina reposo

Angina en reposo y prolongada

ms de 20 min

Angina reciente
comienzo

Angina de reciente comienzo,

severidad clase III CCS

Angina patrn
progresivo

Angina ms frecuente, ms
prolongada, < umbral ( a clase
III CCS)

Braunwald E. Circulation 1989; 80:410-4

Angina inestable Secundaria: causada por algn motivo extra

cardiaco, como anemia, infeccin, tirotoxicosis, o
hipoxemia.
Angina inestable primaria
Angina Inestable Postinfarto: en las 2 semanas posteriores a
un infarto de miocardio documentado.

Estratificacin de riesgo TIMI

Registro Nacional de Angina Inestable Grupo GEMI

Laboratorio

CreatinFosfokinasa
Biomarcador ms utilizado en
pacientes con sospecha de
SCA
Medicin seriada cada 6 a 8
hr durante las primeras 24 hr.
CKT: valor mx. 12 y las 24 hr
tras el inicio de los sntomas
CK-MB 10 y 18 hr
CK-MB es menos sensible y
especfica que las
Troponinas.
Menor vida media que las
troponinas nos permiten
evaluar nuevos peak

Troponinas
Troponina T o Troponina I
permiten determinar
aquellos SCA de mayor
riesgo.
La elevacin de troponinas
implica mayor inestabilidad
de la placa y dao
miocrdico.
Se ha asociado a aumento
de mortalidad y
complicaciones post SCA.

EKG
Son indicacin de mayor
gravedad y peor
pronstico, la presencia de
infradesnivel del segmento
ST o las ondas T negativas
simtricas.
El uso del ECG en
combinacin con las
troponinas predice una
peor evolucin y mayor
tasa de complicaciones.

Tratamiento
A: Aspirina y antianginosos (NTG)
B: B-bloqueadores e Hipotensores
C: Cigarrillo y Colesterol
D: Dieta y DM
E: Educacin y Ejercicios

Tratamiento
Tratamiento antitrombtico:
Aspirina
Clopidogrel
Heparinas:
No fraccionada e.v.
Bajo peso molecular s.c.
Inhibidores IIb/IIIa

Tratamiento
Reposo absoluto y monitorizacin continua (Clase I nivel de
evidencia C)

NTG sl. y luego ev. en caso de dolor (Clase I nivel de evidencia B) ,

clase III en uso previo Sildenafil
Uso de O2 (clase I nivel de evidencia B)
Morfina en caso que el dolor no ceda con NTG o haya EPA (clase
IIa nivel de evidencia B)

Betabloqueadores ev. y luego oral en ausencia de

contraindicaciones (Clase I nivel de evidencia B)
IECA o ARAII en las primeras 24hrs en pacientes con FE < 40%
o congestin pulmonar (nivel de evidencia A)

ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision

Circulation 2007;116;e148-e304; originally published online Aug 6, 2007.

Prevencin
secundaria
Antiplaquetarios
Betabloqueadores
Inhibidores de la ECA
Estatinas efecto pleiotrpico

ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision

Circulation 2007;116;e148-e304; originally published online Aug 6, 2007.

Tratamiento a largo plazo

Presin Arterial < 140/90 < 130/80 en Enf. Renal o
Diabetes. (clase I nivel A)
Hemoglobina Glicosilada < 7%. (clase I nivel B)
Dejar de fumar (clase I nivel b)
Control del peso IMC entre 18,5-24,9. (clase Ia nivel B)
Actividad fsica 30 a 60 min por da, mnimo 5 veces a la
semana. (clase I nivel B)
Educacin al paciente. (clase I nivel C)
Vacunacin Influenza. (clase I nivel B)

Alteracin endotelial

Factores de riesgo coronario

Formacin placa ateroesclertica vulnerable

Inflamacin

Trombosis

Ruptura placa
Activacin plaquetaria

Vasoconstriccin

Reduccin brusca de aporte de oxigeno miocrdico

Rev Chil Cardiol 2006; 25 (3): 339-349

Historia
Dolor torcico/malestar que dura 10-20 min o ms (no responde
totalmente a la nitroglicerina - epigstrico o interescapular).
Historia previa de enfermedad coronaria.
Irradiacin del dolor hacia el cuello, la mandbula o brazo
izquierdo.
En pacientes ancianos, son frecuentes otras presentaciones
como fatiga, disnea, mareos o sncope.
No hay signos individuales de diagnstico del IAMCEST
Activacin del sistema nervioso autnomo (palidez,
sudoracin) hipotensin o un pulso tenue.
Irregularidades del pulso, bradicardia o taquicardia, tercer
ruido y estertores basales.

Derivaciones y localizacin del

IAM
IAM anterior extenso

I, aVL, V1 a V6

IAM anterolateral

I, aVL, V4 a V6

IAM anteroseptal

V1 a V3

IAM inferior

II, III, aVF

IAM posterior

V7 a V8 e imagen en
espejo en V1 a V4

IAM V. derecho

V3R y VR4

Signos de reperfusin
coronaria
Clnico:
Desaparicin del dolor anginoso o disminucin
significativa (50%) de l (evaluar escala 110 cada
5) dentro de 90 min
ECG :
Regresin del SD-ST en una > 50% dentro de 90
min.
Inversin onda T en las primeras 24 horas
Enzimtico:
Peak de CPK antes de 12 horas

Tratamiento de SCA en
hospital
Morfina, Oxgeno, Nitroglicerina, Aspirina (500 mg a masticar)
iECA o ARA2
Beta-bloqueadores
Estatinas
Heparina EV no fraccionada o Heparina de bajo peso
molecular.
Inhibidores GP IIb/IIIa
Trombolticos dentro de las 12 hr en SCA CEST!!!
Angioplasta Percutnea
Ciruga de Revascularizacin Coronaria

Hipertensin arterial
esencial
322.- En un paciente con hipertensin arterial
esencial grado I, la primera etapa de tratamiento
consiste en:
a) restriccin de actividad fsica.
b) betabloqueadores.
c) diurticos tiazdicos.
d) rgimen hiposdico.
e) ansiolticos.

HTA esencial
HTA es un aumento sostenido de la PA mayor o igual de 140
mmHg para la PS y/o igual o mayor de 90 mmHg para la
PD(en > de 18 bajo condiciones estndar)
Lmite arbitrario que permite dividir a la poblacin en aquella
de bajo y de alto riesgo
Hipertensos presentan mayor riesgo de padecer:
ACV: 10 veces
Insuficiencia coronaria: 5 veces
ICC: 2-4 veces
IRC: 1.7 veces
La HTA, se expresa en el adulto mayor de 60 aos en forma
de aumento aislado de PS.

Factores
predisponentes

Hipertensin*

Tabaco
Obesidad* (IMC >30 kg/m2)
Vida sedentaria
Dislipemia*
Diabetes mellitus*
Microalbuminuria o TFG estimada <60 ml/min
Edad (varones > 55 aos, mujeres > 65 aos)
Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura
(en varones de < 55 aos o mujeres < 65)
Ingesta alcohlica excesiva
Ingesta exagerada de sal
*Componentes del sndrome metablico.

Algoritmo de tratamiento
de la HTA
Modificacin del estilo de vida

Si no se consiguen los objetivos de presin arterial (<140/90 mmHg

<130/80 mmHg en pacientes con diabetes o enfermedad renal crnica)

Elegir inicialmente un frmaco

Sin indicaciones o
contraindicaciones
especficas
Hipertensin grado 1
(PAS 140159 or PAD 9099
mmHg)
Diurticos tiazdicos en la mayora
de los casos.
Se puede considerar IECA, ARA,
BB, CCB, o combinacin

Hipertensin grado 2
(PAS >160 o PAD >100 mmHg)
Combinacin de 2 frmacos en la
mayora de las situaciones
(generalmente diurticos tiacdicos
y
IECA, o ARA, o BB, or CCB)

No se consiguen los objetivos

de presin arterial
Optimizar dosis o aadir frmacos adicionales
hasta conseguir los objetivos de presin arterial.
Considerar la consulta con especialista en
hipertensin.

Con indicaciones o
contraindicaciones
especficas
Frmaco (s) para las
situaciones especficas
Otros frmacos antihipertensivos
(diurticos, IEAC, ARA, BB, CCB)

Asociaciones de frmacos
aceptadas

Diurticos + -Bloqueo
Diurticos + -Bloqueo + vasodilatadores arteriales
Diurticos + IECA
-Bloqueo + Bloqueadores del Ca
-Bloqueo + -Bloqueo

HTA esencial
1717.- Paciente de 37 aos, hipertenso de diagnstico reciente.
Actualmente con PA de 140/100 mmHg. Exmenes de laboratorio:
orina con pH 5.2 y sin albuminuria, electrolitos plasmticos Na
140 mEq/l, K 4,0 mEq/l y Cl 100 mEq/l, bicarbonato 25 mEq/l,
glicemia 90 mg/dl, creatininemia 0.8 mg/dl, calcemia 9.0 mg/dl y
uricemia 5.0 mg/dl.
Cul es el diagnstico ms probable?
a) Sndrome de Cushing
b) Aldosteronismo primario
c) Hipertensin esencial
d) Nefritis crnica
e) Estenosis arterial renal bilateral

HTA ESENCIAL
95%

HTA

HTA SECUNDARIA
5%

Importancia de estudio
etiolgico completo

Hipertensin arterial
secundaria
Caractersticas de HTA inapropiada
Edad inicia < 30 y > 50 aos
PA >180/110 mm Hg, uso de 3 o ms frmacos
Aparicin precoz de complicaciones
HTA que se agrava en forma inexplicable
HTA de comienzo agudo, acelerada o maligna
Caractersticas indicativas de causas 2
Hipokalemia no provocada
Soplo abdominal
Crisis HTA con taquicardia, sudoracin, cefalea
Historia familiar de enfermedad renal poliqustica
HTA refractaria a terapia generalmente efectiva

ALGUNOS ELEMENTOS CLNICOS SUGERENTES DE HIPERTENSIN SECUNDARIA

CLAVE CLNICA

ETIOLOGA SUGERIDA

ANAMNESIS:
ANAMNESIS:
EDAD: inicio de la HTA antes de los 35 despus de los 55 aos.
Poliuria, nicturia.

CUALQUIERA NEFROPATA CRNICA

HIPERMINERALOCORTICOIDISMO

Prdida de fuerza muscular, calambres, poliuria, nicturia,

HIPERMINERALOCORTICOIDISMO

Crisis de cefalea, palpitaciones, palidez, sudoracin.

FEOCROMOCITOMA

Uso de gestgenos, estrgenos o drogas hipertensgenas.

HIPERTENSIN POR DROGAS

EXAMEN FSICO
Semiologa de enfermedad endocrina.

ENDOCRINOPATA

Ausencia o retardo de pulsos femorales.Ausencia de otros pulsos.

COARTACIN AORTICA
ENFERMEDAD DE TAKAYASU

Masas abdominales.

ENFERMEDAD RENAL POLIQUSTICA

Soplos abdominales.

ESTENOSOS ARTERIA RENAL

LABORATORIO GENERAL
Examen de orina alterado.

NEFROPATA

Nitrgeno ureico y/o creatinina elevados.

NEFROPATA

Kalemia < 3,5 mEq/l en dieta con sal y sin diurticos.

HIPERMINERALOCORTICOIDISMO

Hipokalemia < 3,0 mEq/l por diurticos.

HIPERMINERALOCORTICOIDISMO

Asimetra renal en ecotomografa o cualquier otro mtodo de imgenes.

ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL

PIELONEFRITIS CRNICA

EVOLUCIN
Hipertensin Maligna.

CUALQUIERA

Resistencia a la terapia.

CUALQUIERA

Aumento de la severidad de la hipertensin.

CUALQUIERA

Deterioro de la funcin renal con IEC.

ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL

Crisis hipertensiva con beta bloqueadores, anestsicos, metoclopramida.

FEOCROMOCITOMA

Evolucin del estudio

ATENCION PRIMARIA

Clnica

HTA RESISTENTE

Laboratorio
Sospecha

HTA
Refractaria
Verdadera

ESPECIALISTA

Segn Patologa
Sospechada

soplo

Paciente con

Los soplos son vibraciones auditivas prolongadas,

variables en intensidad, frecuencia, calidad,
configuracin y duracin
Mecanismos:
- Flujo aumentado a travs de las vlvulas normales o
anormales.
- Disminucin del calibre normal de la estructura.
- Dilatacin
- Interposicin de tabiques o membranas al flujo normal.

soplo

Paciente con

Tiempo en que el soplo ocurre

Intensidad
Forma
Timbre (frecuencia)
Irradiacin
Sitio de mxima intensidad del
soplo
Variaciones con los cambios
posturales y segn algunas
maniobras

 Eyectivos (mesosistlicos , en diamante)

Inocentes
Soplos
sistlicos

Patolgicos

Estenosis tractos de salida

o vlvulas
Sigmodeas o hiperflujo

Holosistlicos ( en meseta)
Siempre patolgicos

Insuficiencia vlvula AV
CIV

 Protodiastlico (en decrescendo)

Foco pulmonar y artico
Insuficiencia vlvulas
sigmodeas.

Soplos
diastlicos

Mesodiastlicos o rodada

Siempre
patolgicos!

Estenosis o hiperflujo de vlvulas AV

Presistlico
Estenosis severa de vlvulas AV

SOPLO INOCENTE
Sistlicos eyectivos en
diamante

/ SOPLO PATOLGICO
Todos los diastlicos

Baja intensidad(1 a 3)

Los continuos (No el

Hum venoso)

Poco o no irradiado

Los holosistlicos

Musical o piolante

Soplo intenso con

frmito (grado 4 o > )

Variable
Paciente asintomtico

Asociado con anomalas

en el resto del examen
fsico sugerentes de
cardiopata.

Insuficiencia
mitral
Tratamiento precoz
Ecocardiografa
MS 1.8% ao
Causas ms frec: prolapso valvular mitral, Enf. reumtica,
degeneracin mixomatosa, 2 a miocardiopata
IM Ag: IAM, EI, Traumatismo
Tto: vasodilatadores (iECA, HLZ, NFD), digoxina, diurticos,
nitratos
De preferencia, reparacin valvular mitral

artica

Estenosis

898.- Hombre de 63 aos con antecedentes de soplo

sistlico detectado hace 8 aos, consulta por haber
presentado un sncope durante ejercicio intenso.
Cul de las siguientes es la causa ms probable del
sncope?
a) Origen vaso-vagal
b) Bloqueo aurculo-ventricular
c) Infarto del miocardio
d) Insuficiencia mitral
e) Estenosis artica

artica

Estenosis

Tratamiento quirrgico al aparecer sntomas

Ecocardiografa
Angina Sncope Disnea
Causas ms frec: calcificacin degenerativa, vlvula
bicspide, enfermedad reumtica
Tto: B-bloqueadores, digoxina, diurticos
Vasodilatadores arteriales: contraindicados!

Estenosis mitral
Ecocardiografa
Disnea, tos, signos de congestin pulmonar
Causas ms frec: Enfermedad reumtica, calcificaciones del
aparato valvular, trast. del tej. conectivo
Comnmente asociado a FA
Tto: vasodilatadores, digoxina, diurticos, nitratos, TACO?
Reparacin o recambio valvular mitral

Insuficiencia
ortica
26.- Cul de los siguientes tratamientos sera
recomendable en un paciente de 60 aos con
insuficiencia artica severa?
a) Slo bloqueadores de enzima de conversin
b) Recambio valvular artico
c) Plasta con baln
d) Plasta quirrgica
e) Betabloqueadores.

Insuficiencia
ortica
Tratamiento precoz
Ecocardiografa
Presentacin insidiosa
IA Ag: IC grave y shock cardiognico
Causas ms frec: enfermedad reumtica, EI, traumatismos,
conectivopatas, vlvula bicspide congnita, diseccin
Tto: causas subyacentes, vasodilatadores (iECA, HLZ, NFD),
digoxina, diurticos.
IA Ag: ciruga urgencia

Enfermedad
Reumtica
Es una enfermedad secundaria a una faringoamigdalitis
estreptoccica, la cual afectar distintos rganos, entre los
cuales esta el corazn, que es el nico lugar donde deja dao
permanente.
El episodio de Enfermedad Reumtica (ER) activa se inicia a
partir de una faringoamigdalitis de etiologa estreptoccica
(EBHG-A), que luego de un perodo de latencia de 10 a 35 das
se hace activa.

CRITERIOS MAYORES

Poliartritis: ms frecuente. Poliartritis

asimtrica de grandes articulaciones y
migratoria. Buena respuesta a la aspirina.
Carditis: Segundo en frecuencia
Pericarditis
Miocarditis
Compromiso del endocardio
vlvulas ms afectadas son la Mitral y
Artica. En la fase aguda slo se produce
insuficiencia.

Corea menor (de Sydenham): 10-15% de

los casos. Movimientos involuntarios,
incoordinados uni o bilaterales. Hay
inestabilidad emocional e hipotona
muscular. Son autolimitados, pueden durar
semanas o meses y eventualmente recurrir.
Ndulos subcutneos: en 2% de los
casos. Se presentan en las superficies
extensoras.
Eritema marginado: en 1-2% de los casos.
Mculas que se extienden rpidamente, una
zona central descamada y un borde rojo
irregular que no tarda mas de tres das en
desaparecer, de preferencia en el tronco y
raz de las extremidades.

CRITERIOS MENORES
Fiebre: Criterio inespecfico, generalmente
no superior a 39 C
Exmenes de laboratorio sugerentes de
inflamacin:
Aumento de la VHS, casi siempre 50 mm/hr.
Protenas C reactiva (+).
Leucocitosis

Artralgias: mismas caractersticas de la

artritis, es decir, migratoria y de grandes
articulaciones.
Aumento del intervlalo PR: Debido BAV
de 1 grado, producido por daos directo de
las estreptolisinas sobre el tejido conductor
del corazn.
Antecedentes de ER anterior.
EVIDENCIA DE INFECCIN ESTREPTOCCICA
1.- Episodio antiguo o actual de Escarlatina.
2.- Cultivos de estreptococos en frotis faringeo.
3.- Anticuerpos anti-estreptocos
Antiestreptolisina (ms de 500 U).
Anti-DNAasa
Un diagnostico es positivo cuando existan evidencias
de infecciones estreptoccica y:
2 criterios mayores
1 criterio mayor y 2 menores

Reposo relativo
Tratar el cuadro infeccioso faringeo: PNC-BZ 1.200.000, o 600.000 U en
individuos con menos de 30 Kg.
Tratamiento antiinflamatorio: en la artritis, en ausencia de carditis o cuando
sta es leve, con el uso de AAS. En carditis moderadas y severas esta
indicado Prednisona 1-2 mg/Kg. por 10 das en la moderada, y perodos ms
largos en la severa.
Tratamiento del Corea: BDZ o anticonvulsivantes
Profilaxis de las recidivas: La recidiva es ms frecuente:
1. Cuando la secuela cardaca es ms severa
2. En los primeros 5 aos que siguen a un episodio agudo
3. En los pacientes de menor edad
4. En los pacientes con varios episodios de ERA
5. En la profilaxis de recidivas insatisfactoria o con sulfas
6. En quienes viven en condiciones de hacinamiento.

La prevencin se efecta con PNC- BZ cada 28 das, por 5 aos y durante toda
la vida si tiene dao cardaco. Si esta se efecta en nios, debe darse como
mnimo hasta los 18 aos. Alrgicos a la PNC, la eleccin es sulfadiazina
1g/da (0.5 g/da si pesa menos de 30 Kg) o macrlidos

Endocarditis
Infecciosa
1688.- Cul es el antibitico de eleccin para la
profilaxis de endocarditis infecciosa en un paciente
que va a ser sometido a un procedimiento dental?
a) Gentamicina
b) Azitromicina
c) Clindamicina
d) Amoxicilina
e) Vancomicina

Endocarditis
infecciosa
Es un proceso inflamatorio-infeccioso que afecta
ms frecuentemente al endocardio valvular, pero
que tambin puede afectar al mural o al endoarterio
(endoarteritis), localizndose tanto en defectos
congnitos como adquiridos, vlvulas protsicas,
fstulas arteriovenosas y aneurismas.

Endocarditis
infecciosa
Sospecha diagnstica
Sntomas generales (40-75%): febrculas, disminucin de peso,
sudoracin, astenia
Disnea (por fenmenos congestivos)
Aparicin de nuevos soplos (mayor significacin) o cambio en la
caracterstica de estos (80-85%).
Fiebre (80-90%), puede estar ausente en pacientes ancianos,
urmicos o que han recibido antibiticos previamente
Signos de insuficiencia cardaca (10-40%)
Petequias con centro plido (10-40%) presentes en conjuntivas,
mucosa bucal, paladar, extremidades; y que pueden continuar
apareciendo tras la iniciacin del tratamiento
Hemorragias en astillas (subungueales)
Ndulos de Osler: ndulos dolorosos en los pulpejos de los dedos
(2-15%)
Manchas de Janeway: lesiones eritematosas, indoloras en palmas o
plantas (2-15%)

Endocarditis
Infecciosa
Manchas de Roth en el fondo de ojo: hemorragias retinales con
centro plido (2-15%)
Dedos en palillo de tambor (10-20%)
Esplenomegalia (15-50%), por respuesta linfoproliferativa
Compromiso msculo-esquelticos: artralgias, mialgias, artritis,
dolor lumbar, etc.
Signos propios del territorio embolizado (20-50%)
Insuficiencia renal: por glomerulonefritis, fenmenos
tromboemblicos y toxicidad por tratamiento antibitico
Compromiso neurolgico: AVE isqumico, hemorrgicos (por
aneurismas micticos, abscesos cerebrales, meningitis sptica
o asptica

Endocardtitis
Infecciosa
Leucocitosis
Anemia normoctica
Elevacin de la VHS
Proteinuria
Microhematuria
Hipergammaglobulinemia
Hiperbilirrubinemia
Presencia de factor reumatoide
(50%) (EBSA)
Descenso de las fracciones
iniciales del complemento (510%)
Ecocardiografa
Hemocultivos (35% negativos)

Endocarditis
infecciosa
Tratamiento inicial y derivacin
- Estabilizacin hemodinmica
- Toma de exmenes pertinentes
- En caso de mala evolucin clnica, duda diagnstica, derivar
en forma precoz

Tromboembolismo
Pulmonar
911.-Cul es el mejor examen para confirmar el
diagnstico de embola pulmonar?
a) Presin parcial de oxgeno en sangre arterial
b) Radiografa de trax
c) Cintigrafa pulmonar por perfusin e
inhalacin
d) Electrocardiograma
e) Arteriografa pulmonar

Tromboembolismo
Pulmonar
La enfermedad tromboemblica pulmonar (TEP) es la
tercera en frecuencia entre las enfermedades
cardiovasculares y es una importante causa de mortalidad.
El TEP masivo agudo es una entidad claramente distinguible
dentro de la enfermedad tromboemblica y constituye una
emergencia mdica con un pronstico reservado.
La mortalidad global del TEP no supera el 8%, cifra que
contrasta con la observada en el TEP masivo, en el que
bordea el 60% - 70%.

Triada de Virchow
Ectasia venosa
- Insuficiencia cardaca
- Inmovilizacin de extremidades
- Obesidad

- Insuficiencia venosa
- Reposo en cama
- Embarazo

Dao de la capa ntima de los vasos

- Traumatismos

- Quemaduras

- Ciruga local

- Infecciones.

Aumento de la coagulabilidad
- Puerperio
- Cncer
- Sndromes de hipercoagulabilidad

- Ciruga mayor
- Uso de anticonceptivos

Clnica
No hay signos y sntomas especficos de TEP
Los sntomas ms comunes son :
Disnea (73%)
Dolor pleurtico (66%)
Tos (37%)
Hemoptisis (13%)
Los signos ms comunes :
Taquipnea (70%)
Taquicardia (30%)
R4 (24%)
R2 acentuado (23%)
Fiebre
En pacientes con TEP masivo se pueden ver signos de falla ventricular derecha.
Pacientes con TEP no tienen necesariamente signos de TVP al momento del
diagnstico
Alrededor del 40% de pacientes con TVP presentan TEP, pero de stos hasta un
tercio pueden ser asintomticos.

Laboratorio
Puede encontrarse LDH y VHS elevadas y leucocitosis.
Gases Arteriales
Escasa utilidad.
Por lo general muestran hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria.
Pacientes con Sat O2 bajo 95% tienen mayor riesgo de complicaciones.
BNP
La magnitud de la elevacin del BNP se correlaciona con complicaciones y
hospitalizacin prolongada.
>90pg/mL se asoci a mayor mortalidad, necesidad de VM, uso de DVA y
trombolisis.
Troponinas
Troponina I y T se encuentran elevadas en el 30-50% de los pacientes con
TEP masivo.
Dado a una falla ventricular derecha .
No es til para diagnstico, pero se asocia a peor pronstico.

Exmenes
Complementarios
Electrocardiograma
70% de los pacientes con TEP tiene alteraciones en el ECG, la mayora inespecficas.
Alteraciones clsicas o signo de McGinn-White :
S1 Q3 T3
HVD
BCRD de aparicin reciente

Radiografa de Trax
Una radiografa de trax normal o casi normal en un paciente disneico sugiere un TEP.
Pueden presentarse muchas alteraciones, pero la mayora inespecficas
Su mayor utilidad radica en descartar otras causas de disnea.
Atelectasias , derrame pleural o infiltrados parenquimatosos se ven en alrededor del 50% .
Una arteria pulmonar prominente con oligohemia perifrica (signo de Westermark) o reas de
opacidades pleurales (joroba de Hampton ) son poco frecuentes.

Cintigrama VQ
til en pacientes con alta probabilidad clnica de TEP
Un cintigrama normal prcticament excluye TEP signifacativo.

Signos de Westermark y Joroba

de Hampton

 Doppler EEII
Alrededor del 30% de pacientes con TEP no presentan TVP al momento del diagnstico.

Dmero D
Producto de la degradacin de la fibrina
Niveles > 500ng/mL son anormales
Buen valor predictivo negativo y sensiblidad, pero mala especificidad.

Angiografa
La angiografa pulmonar selectiva es el examen ms especfico del que se dispone para establecer el
diagnstico definitivo de TEP y puede detectar mbolos de tan slo 1 a 2 mm
Una angiografa negativa excluye la presencia de un TEP clnicamente significativo
La angiografa pulmonar es el examen de primera eleccin en el paciente hospitalizado con
hemodinamia comprometida o con claros factores de riesgo o alta sospecha clnica de embola
pulmonar

Manejo
Resucitacin inicial.
Anticoagulacin.
Heparinas de bajo peso molecular.
Heparinas no fraccionadas.
Cumarnicos.
Trombolsis.
Embolectoma.

Tratamiento
anticoagulante
1710.- Qu pacientes con prtesis valvular mitral
mecnica tienen indicacin de tratamiento
anticoagulante oral permanente, con derivados
cumarnicos?
a) Aquellos con fibrilacin auricular crnica
b) Aquellos con antecedentes de cuadros
emblicos
c) Todos, an cuando tengan ritmo sinusal
d) Aquellos que presentan crecimiento auricular
e) Los mayores de 70 aos

Tratamiento
anticoagulante
Heparina: acta a nivel de la ATIII
Anticoagulantes orales: actan a nivel de la sntesis de
factores dependientes de vit K(II, VII, IX, X, prot C y Prot S)

Sndrome Artico
agudo

2006.- Hombre de 55 aos presenta dolor

retroesternal intenso irradiado al dorso, de 4 horas
de evolucin. Al examen se encuentra asimetra de
pulsos en extremidades superiores.
Electrocardiograma normal.
Cul es el diagnstico ms probable?
a) Diseccin artica
b) Infarto agudo al miocardio sin supradesnivel ST
c) Neumotrax a tensin
d) Embolia pulmonar
e) Pericarditis aguda

Sndrome Artico
agudo
320.- Un paciente de 50 aos, hipertenso, inicia
cuadro de dolor torcico con intensidad mxima
inmediata, irradiado al dorso y a ambos brazos. Al
examen hay un soplo de insuficiencia artica.
La primera posibilidad diagnstica es:
a) infarto miocrdico
b) diseccin artica
c) embola pulmonar
d) neumotrax espontneo
e) espasmo esofgico difuso

Diseccin artica
El sndrome artico agudo es un proceso agudo de la
pared artica que afecta a la capa media; incluye la
lcera penetrante, el hematoma intramural y la
diseccin artica.
La diseccin artica es la forma ms frecuente y ms grave
del sndrome artico agudo, con una mortalidad que supera
el 60% en la primera semana de evolucin si no se inicia el
tratamiento adecuado rpidamente.
Peak de incidencia ocurre entre la 6 y 7 dcada de la vida.
Ms comn en hombres 2:1

Tratamiento inicial y derivacin

Clasificacin

Sospecha diagnstica
Dolor tpico: dolor torcico
intenso, sbito y desgarrador
con irradiacin a regin
interescapular y en la direccin
hacia la que avanza el
hematoma disecante
Manifestaciones vasovagales.
HTA (hipotensin si rotura).
Asimetra de pulsos.
Sntomas compresivos de
estructuras adyacentes.
Sangrado (ruptura de la pared).
Sntomas isqumicos
migratorios: ACV
Insuficiencia artica aguda ,
IAM , paraplejia, sncope y
ausencia de pulsos.

Rx Trax:
Silueta Artica ensanchada.
Mediastino ancho.
Signo del calcio:
desplazamiento del calcio
intimal >1cm desde la capa Ao
ms externa.

Manejo inicial
Estabilizacin hemodinmica
Uso precoz de -bloqueo ev (Labetalol) para lograr FC 50-60x`y
PAM entre 60 - 70 mmHg.
Nitroprusiato de Na+ slo despus de utilizar BB
Debe evaluarse perfusin de rganos.
Dolor: Morfina ev
Derivar
Ciruga urgencia es requerida en diseccin tipo A
Tratamiento definitivo de diseccin artica tipo B esta menos claro
Todos los pacientes con sospecha diseccin torcica deben tener
ECG

Pericarditis aguda
1693.- Cul es el diagnstico ms probable en un
paciente con compromiso del estado general,
hipotensin, pulso paradjico y yugulares
distendidas?
a) Tromboembolismo pulmonar
b) Pericarditis aguda
c) Derrame pericardico
d) Taponamiento cardaco
e) Tetraloga de Fallot

Pericarditis aguda
Inflamacin de curso agudo del pericardio,
con evolucin menor a 6 semanas.
Etiologa: Infecciosa (viral Coxsackie), idioptica,
IAM, neoplasias, autoinmunes, drogas,
trauma, radiacin, metablicas.

Pericarditis aguda
Sospecha diagnstica: Principalmente en hombres jvenes
Dolor torcico
Agudo, tipo puntada, retroesternal
Aumenta con la inspiracin, tos y decbito supino
Disminuye al inclinarse hacia adelante

Fiebre, variable segn etiologa

Roce pericrdico
Presentes en el 85% de los casos
Patognomnicos de pericarditis
Auscultacin en 3 tiempos
Evanescentes

Elevaciones difusas del ST en el ECG y descenso del PR

Pericarditis aguda
Radiografa de Trax
Generalmente normal
Aumento de la silueta
cardiaca, en forma de pera
de agua si existe derrame
considerable
Hemograma y VHS
Leucocitosis y elevacin
moderada de VHS
Enzimas cardacas
Normales o con elevacin
leve

Pericarditis aguda
Tratamiento inicial y derivacin
Mayora presenta cuadros no complicados y autolimitados
En 70-80% de los casos hay mejora espontnea entre 2-6 sem
Reposo
Antiinflamatorios:
ASA (1 gr c/6 hr. til en pericarditis post-IAM)
Colchicina 0.5 mg 2v/da por 4-6 sem til en recurrencias
Indometacina (25 - 50 mg 3v/da por 3 sem)
Corticoides (40-60 mg por 3 sem)

Observar la aparicin de derrame y eventual tamponamiento

cardaco

Taponamiento
pericrdico
Sospecha diagnstica
Derrame pericrdico: cuando hay ms de 50 ml de lquido en
la cavidad pericrdica.
El derrame pericrdico puede ser asintomtico, asociarse a
sntomas de pericarditis o a signos y sntomas de
taponamiento cardaco.
Formas de presentacin:
Derrame pericrdico crnico
Tamponamiento cardaco

Taponamiento
cardiaco
Todos los signos de gasto
cardaco bajo
taquicardia, pulso pequeo,
sudoracin, oliguria, etc

Hipertensin venosa
prominente con colapso y
marcado
Pulso paradjico
Triada de Beck:
Hipotensin
Ing. Yugular
Ruidos cardiacos apagados

Tratamiento inicial y
derivacin
Averiguar posibles causas:
Pericarditis
Rotura cardiaca
Post Ciruga cardiaca

Drenaje pericrdico urgente:

Pericardiocentesis
Ventana pericrdica
Reseccin del pericardio

*Administracin de cristaloides.
No diurticos y vasodilatadores!

Miocardiopatas
Afecciones del miocardio o del endocardio que cursan con
disfuncin ventricular.
Amplio grupo de enfermedades de etiologa muy diversa,
difciles de definir morfolgicamente, porque la mayora
carece de lesiones histolgicas especficas, pero que tienen
un contexto clnico comn: aparicin de insuficiencia
cardaca izquierda o bilateral, latente o manifiesta, en
ausencia de una causa extrnseca capaz de provocarla
(enfermedad coronaria, lesiones valvulares o congnitas,
hipertensin arterial, fstulas arteriovenosas u otros
sndromes hipercinticos).

Clasificacin
Miocardiopata Dilatada
Miocardiopatia Hipertrfica
Miocardiopata Restrictiva
Miocardiopata Arritmognica del VD
Miocardiopatia no clasificada

Miocardiopata
Dilatada
Enfermedad del msculo cardiaco que se
caracteriza por dilatacin de las cmaras cardiacas
y reduccin en la funcin ventricular.
Presencia de arritmias ventriculares y
supraventriculares MS
Insuficiencia cardiaca sintomtica
ECG anormal con cambios inespecficos
Control de sodio corporal y volumen.
Vasodilatadores, B-bloqueadores

Miocardiopata
Hipertrfica
Trastorno caracterizado por hipertrofia ventricular,
dimensiones disminuidas de las cavidad del VI, funcin
contrctil normal o aumentada y mala relajacin ventricular
Presentacin variable disnea, angina, arritmias, sncope,
IC o MS
MS ms frecuente en nios y adultos jvenes
Tratamiento orientado al alivio de los sntomas, prevencin
de endocarditis, arritmias y MS
B-bloqueadores, Antag. del Ca+2 no DH, diurticos.
Evitar nitratos y vasodilatadores. Digoxina contraindicada

Miocardiopata
Restrictiva
Infiltracin patolgica del miocardio.
Llenado ventricular diastlico anormal y
variados grados de disfuncin sistlica
Teraputica especfica causal
Precaucin en uso de digoxina y amiloidosis
por mayor riesgo de intoxicacin

Sncope
Prdida sbita y transitoria de conciencia, asociada a
prdida del tono postural, seguida de rpida y
habitualmente completa recuperacin, sin necesidad de
intervencin.
Causas:
Neuralmente mediado
Hipotensin ortosttica
Arritmias
Cardiopata estructural o cardiopulmonar
Cerebrovascular

Sndrome
Metablico
Sndrome metablico se define como una
condicin patolgica asociada a resistencia
a la insulina e hiperinsulinemia que presenta
un alto riesgo de desarrollar Diabetes
Mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular
ateroesclertica.

Dislipidemias
Alteracin en las concentraciones de lpidos
plasmticos (colesterol y/o triglicridos) que se asocia a
un riesgo para la salud.
Aumentan el riesgo de aterosclerosis, especialmente de
cardiopata isqumica.
Riesgo exponencialmente asociado al aumento del
colesterol de LDL e inversamente proporcional al nivel
plasmtico de colesterol de HDL.
TG pl. > 500 mg/dl: riesgo de pancreatitis. Tratamiento
inicial y derivacin

Clasificacin clnica de las

dislipidemias
Hipercolesterolemia aislada: colesterol total > 200
mg/dl con triglicridos < 150 mg/dl
Hipertrigliceridemia aislada: col. total <200 mg/dl
con triglicridos >200 mg/dl
Hiperlipidemia mixta: col. total >200 mg/dl con
triglicridos > 200 mg/dl
Colesterol HDL bajo aislado: col. HDL <35 mg/dl

Clasificacin patognica de las

dislipidemias

Primarias o genticas:
Hipercolesterolemia
familiar
Hipercolesterolemia
polignica
Hiperlipidemia familiar
combinada
Hipertrigliceridemia
familiar
Hiperquilomicronemia
familiar
Dficit de HDL

Secundarias:
Enfermedades:
Diabetes, obesidad
hipotiroidismo, nefropatas,
colestasis,
disglobulinemias.

Dieta inadecuada
Alcoholismo
Tabaco
Frmacos:
tiazidas, -bloqueadores,
estrgenos, andrgenos,
corticoides

Hiperlipidemias
secundarias
Condicin
Col. total
TG
Condicin
Obesidad

Diabetes 2 descomp.
Hipotiroidismo
Insuf. renal crnica
S. nefrtico
Frmacos:
Tiazidas

Col. total
=

-bloqueadores
Estrgenos
Progesterona

TG

Col. HDL

Cardiopatas congnitas
del adulto
900.-En un adolescente de 17 aos la presencia de
un soplo sistlico de eyeccin asociado a
desdoblamiento fijo del segundo ruido permite
hacer el diagnstico de:
a) comunicacin interauricular
b) ductus arterioso persistente
c) comunicacin interventricular
d) vlvula artica bicspide
e) coartacin artica

Cardiopatas congnitas
del adulto
Son malformaciones estructurales del corazn y
grandes vasos que estn presentes al momento de
nacer.
Las CC mas frecuentes en el adulto son:

CIA 17,5%
CIV 17%
Tetraloga de Fallot 15,5%
Persistencia de Ductus 14,5%

Malformaciones congnitas asociadas

Sndrome de Down
Sndrome de Eduard
Sndrome de Patau
Sndrome XXXY

Cardiopatas congnitas del

adulto
Radiografa de Trax
Electrocardiograma
Ecocardiograma doppler transtoracico
Ecocardiograma doppler transesofagico
Resonancia nuclear magntica
Cateterismo cardiaco con angiografa

Cardiopata y
Embarazo
1700.- Cul de los siguientes frmacos es el de
primera eleccin en la embarazada con hipertensin
arterial crnica?
a) Nifedipino
b) Captopril
c) Candesartan
d) Alfametildopa
e) Hidralazina

Cardiopata y
Embarazo
Principal causa de mortalidad no obsttrica en embarazada
Presente aproximadamente en el 1% de embarazos
Chile: ms de 2/3 de los casos corresponde a valvulopata
de etiologa reumtica, siendo segundo en frecuencia la
cardiopata congnita (10%)

Sntomas y signos
cardiovasculares
Sntomas indicadores de
cardiopatas
Disnea progresiva
Ortopnea
DPN
Hemoptisis
Angor de esfuerzo
Sincope de esfuerzo
Parmetro

Cambio

Debito cardiaco

30-50%

Resistencia vascular sistmica

Resistencia vascular pulmonar
Volumen sistlico
Frecuencia cardiaca

10 latidos/min

Volumen sanguneo

40-50%

Presin arterial

leve

Signos indicadores de
cardiopatas
Cianosis
Hipocratismo digital
Ingurgitacin yugular
persistente
Soplo sistlico mayor III-IV/VI
Soplo diastlico
Cardiomegalia
Arritmia sostenida
documentada
Desdoblamiento fijo del
segundo ruido
Signos de hipertensin
pulmonar

Resumen recomendaciones para

manejo de la
cardipata
embarazada
Diagnstico preciso de cardiopata de base y capacidad funcional, para
establecer pronstico y tratamiento adecuado.
Anamnesis, examen fsico acucioso, EEG, eco doppler.
Analizar con paciente tipo de cardiopata, su significado y riesgos
Control rigurosos por cardilogo y obstetra
Restriccin actividad fsica, en especial de ejercicios bruscos que
determinan mayor trabajo cardaco
Reposo en decbito lateral izquierdo
Adecuado aporte nutricional y restriccin ingesta de sodio
Prevencin y correccin de agentes precipitantes de IC: anemia, infecciones
respiratorias y urinarias, arritmias

Resumen recomendaciones para

manejo de la
cardipata
embarazada
Vigilancia fetal estricta
Hospitalizacin de madre unos das antes del parto, favoreciendo el
parto vaginal.
Cesrea solo en caso de indicacin obsttrica o CF III-IV
48 horas periparto son crticas, siendo fundamental el manejo acucioso
del balance hdrico y monitorizacin estricta de PA, FC y diuresis.
Anestesia conduccin precoz
Profilaxis endocarditis infecciosa
Tratamiento descompensacin cardiaca y arritmias de la forma habitual.
Instalacin FA debe ser manejada como emergencia mdica

Arritmias
2025.- Mujer de 32 aos, activa, con antecedente
reciente de hemoptisis, presenta hemiparesia facio
braquiocrural izquierda. Al examen se detecta
arritmia completa.
Cul es la enfermedad causal ms probable?
a) Insuficiencia artica
b) Embola pulmonar
c) Tuberculosis pulmonar
d) Infarto agudo del miocardio
e) Estenosis mitral

Ritmo sinusal

Cada P es seguida de un QRS

La onda P es positiva en D2 y aVF. Negativa en aVR

El PR es constante, midiendo entre 120 y 200 mseg

Los intervalos P-P o R-R son regulares, con una variacin

mxima de 120 mseg

La frecuencia cardaca est entre 60 y 99 x minuto

Los QRS tienen una duracin < 110 mseg

Taquicardia sinusal
Frecuencia: > 100 lpm. Hasta 200 lpm en gente joven
Ritmo: sinusal
P por cada QRS
PR: 0,20 seg.El PR se va acortando a mayor frecuencia, no <
0,12 seg.
Como se acorta, puede ser difcil ver la onda p.
Complejo QRS: normal.
Puede presentar complejos QRS anchos si hay un bloqueo de
rama pre-existente. Pero el origen sigue siendo sinusal

Flutter atrial
Frecuencia atrial de 220 a 350 por minuto
Respuesta ventricular (QRS) en funcin del bloqueo AV o
la conduccin de los impulso auriculares
La respuesta ventricular rara vez >150 a 180 latidos debido a
limitaciones en la conduccin del nodo AV
Ritmo regular (a diferencia de la fibrilacin atrial)
El ritmo ventricular suele ser regular. Establecer la frecuencia
en funcin del ritmo auricular, ej. 2 a 1; 4 a 1
No se observan ondas P reales. Tpicamente, ondas de flutter
(aleteo) con el patrn dientes de serrucho
PR no medible

Fibrilacin atrial
Ritmo irregularmente irregular
Respuesta ventricular muy variable con respecto a la
frecuencia auricular (300-400 x)
Frecuencia puede ser normal o lenta si la conduccin del
nodo AV es anormal (ej. enfermedad del nodo)
Ausencia de ondas P, nicamente ondas caticas de
fbrilacin atrial (f)
Crea una lnea inicial variable
PR no medible

TPSV
Frecuencia: excede el lmite superior de la taquicardia sinusal
en reposo (>120 a 130 por minuto), rara vez <150 por minuto,
pero a menudo supera los 250 por minuto
Ritmo: regular
Ondas P: rara vez se observan porque la frecuencia rpida
hace que las ondas P queden escondidas en las ondas T
que las preceden, o son difciles de detectar porque su origen
est en la regin baja de la aurcula
Complejo QRS: normal, estrecho (normalmente 0,10
segundos)
Taquicardia regular de complejos estrechos sin visualizacin
de ondas p, de inicio y cese sbito

TV Monomorfa
Frecuencia: ventricular >100 por minuto; tpicamente de 120 a 250 por
minuto
Ritmo: ventricular regular
PR: ausente (el ritmo presenta disociacin AV )
Ondas P: rara vez observadas, pero presentes
Complejo QRS: ancho y extrao, complejos >0,12 segundos, con una
onda T de gran tamao y polaridad opuesta a la del complejo QRS
Latidos de fusin: posibilidad de captar ocasionalmente una onda P
conducida.
El complejo QRS resultante es un hbrido, en parte normal y en parte
ventricular
TV no sostenida: dura <30 segundos y no necesita ninguna
intervencin

TV Polimorfa
Frecuencia: ventricular >100 por minuto; tpicamente de 120 a
250 por minuto
Ritmo: slo el ventricular es regular
PR: no existe
Ondas P: se observan con poca frecuencia pero estn
presentes; la TV es una forma de disociacin AV
Complejos QRS: se observa variacin y falta de coherencia
considerables en los complejos QRS

Torsade de
pointes

Frecuencia auricular: no se puede determinar

Frecuencia ventricular: 150 a 250 complejos por minuto
Ritmo: slo ritmo ventricular irregular
PR: no existe
Ondas P: no existen
Complejos QRS: dismiles ,muestran un clsico patrn en
huso

FV/TV sin pulso

Frecuencia/complejo QRS:
imposible de determinar, no hay
ondas p, QRS ni T reconocible
Ritmo: indeterminado. Patrn de
deflexiones agudas ascendentes
y descendentes
Amplitud: se mide altura de la
deflexin del extremo superior al
inferior. A veces se utiliza para
describir la fibrilacin como fina
(amplitud 2 a < 5 mm), levemoderada (5-<10 mm), gruesa
(10 a <15 mm) o muy gruesa (>15
mm)

Pulso desaparece al comenzar la

FV
Colapso , inconciencia
Respiracin agnica
apnea en < 5 minutos.
Comienzo de muerte reversible
Uno de los ritmos de PCR
Recordar:
NO RESPONDE!
NO RESPIRA!
NO TIENE PULSO!

Asistolia/AESP
Frecuencia: no se observa actividad ventricular o 6
complejos por minuto; la denominada asistolia con ondas P
ocurre cuando hay impulsos auriculares nicamente
(ondas P)
Ritmo: no se observa actividad ventricular o 6 complejos por
minuto
PR: no se puede determinar; ocasionalmente se observa onda
P pero, por definicin, debe haber ausencia de la onda R
Complejo QRS: no se observan desviaciones congruentes
con complejo QRS

Las famosas H y T

Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogeniones
(acidosis)
Hipo/hiperkalemia
Hipoglicemia
Hipotermia

Txicos y drogas
Taponamiento cardiaco
Tensin, neumotrax a
Trombosis coronaria
Trombosis pulmonar
Traumatismos

Bradicardia sinusal
Frecuencia: <60 por minuto
Ritmo: sinusal regular
PR: regular, <0,20 segundos
Ondas P: tamao y forma normal; todas las ondas P van
seguidas por un complejo QRS, todos los complejos QRS van
precedidos por una onda P
Complejo QRS: estrecho; 0,10 segundos en ausencia de
defecto de la conduccin intraventricular

Bloqueo AV 1 grado
Frecuencia: el bloqueo cardiaco de primer grado se puede ver
con ritmos correspondientes a bradicardia sinusal y
taquicardia sinusal, as como un mecanismo normal del nodo
sinusal
Ritmo: sinusal, regular, tanto en las aurculas como en los
ventrculos
PR: prolongado, >0,20 segundos, pero no vara (fijo)
Ondas P: tamao y forma normal; todas las ondas P van
seguidas por un complejo QRS, todos los complejos QRS van
precedidos por una onda P
Complejo QRS: estrecho; 0,10 segundos en ausencia de
defecto de conduccin intraventricular

Bloqueo AV 2 grado
Mobitz I
Wenckebach
Frecuencia: auricular ligeramente ms rpida que la
ventricular , por lo general, dentro de un intervalo normal
Ritmo: los complejos auriculares son regulares y los
ventriculares son irregulares
PR: se produce un alargamiento progresivo del intervalo PR
de un ciclo a otro; posteriormente, una onda P no est
seguida por un complejo QRS
Ondas P: tamao y forma normal; ocasionalmente una onda P
no est seguida por un QRS
Complejo QRS: 0,10 segundos casi siempre

Bloqueo AV 2 grado
Mobitz II
Frecuencia auricular: por lo general de 60 a 100 por minuto
Frecuencia ventricular: ms lenta que la auricular, debido al
bloqueo de los impulsos
Ritmo: auricular = regular, ventricular = irregular
PR: constante y fijo; no hay prolongacin progresiva como en
el bloqueo de segundo grado tipo Mobitz I
Ondas P: de tamao y forma tpicos; por definicin, algunas
ondas P no estn
seguidas por un complejo QRS
Complejo QRS: estrecho (0,10 segundos), implica bloqueo
alto en relacin con el nodo AV; ancho (>0,12 segundos),
implica bloqueo bajo en relacin con el nodo AV

Bloqueo AV Completo (3
grado)
Frecuencia auricular: por lo general, de 60 a 100 x ; impulsos completamente
independientes (disociados) de la frecuencia ventricular ms baja
Frecuencia ventricular: depende de la frecuencia que tengan los latidos de
escape ventricular:
Frecuencia de escape ventricular ms lenta que la frecuencia auricular =
bloqueo AV de tercer grado (frecuencia = 20 a 40 x)
Frecuencia de escape ventricular ms rpida que la frecuencia auricular
= disociacin AV (frecuencia = 40 a 55 x)
Ritmo: el ritmo auricular y el ventricular son regulares pero independientes
(disociados)
PR: no hay relacin entre las ondas P y las ondas R
Ondas P: de tamao y forma tpicos
Complejo QRS: estrecho (0,10 segundos), implica bloqueo alto en relacin
con el nodo AV; ancho (>0,12 segundos), implica un bloqueo bajo en relacin
con el nodo AV

Shock
Estado crtico que resulta de la insuficiencia del
sistema circulatorio para mantener la perfusin a
los tejidos, determinando disfuncin de clulas y
rganos en forma progresiva e irreversible, a
menos que sea corregido precozmente.

Tipos:
Cardiognico
Obstructivo
Hipovolmico
Distributivo

Caractersticas
Hemodinmicas
Cardiognico

PA

GC

PCP

Hipovolmico

Obstructivo

o N

Distributivo

, N,

Paro
Cardiorespiratorio
942.- Cul de las siguientes situaciones requiere
indicacin de atropina en un paro
cardiorrespiratorio?
a) Taquicardia ventricular sin pulso.
b) Asistola por reaccin vagal.
c) Fibrilacin ventricular por infarto agudo al
miocardio.
d) Disociacin electromecnica con bradicardia
extrema.
e) Falta de respuesta al masaje externo

Paro
Cardiorespiratorio
49.- Hombre de 70 aos, portador de insuficiencia renal crnica y
enfermedad coronaria estable. Est en un programa de dilisis
peritoneal crnica y recibe atenolol, furosemida e isosorbide por va
oral. Ingresa para reparar una hernia inguinal. La tarde anterior a la
ciruga presenta paro cardaco. El ECG muestra asistola en tres
derivaciones. Recibe masaje cardaco y ventilacin por 20 min; tres
dosis de adrenalina 1 mg IV, y dos dosis de atropina 1 mg IV. No hay
cambios al ECG.
Cul debiera ser la conducta siguiente?
a) Aplicar tres desfibrilaciones elctricas de 200 W/seg.
b) Administrar amiodarona 150 mg IV en goteo en 10 min.
c) Administrar adrenalina en dosis alta 5-15 mg IV.
d) Suspender los esfuerzos de resucitacin cardiopulmonar.
e) Realizar pericardiocentesis para drenar pericarditis urmica.

Actualizacin en RCP
2010
Frecuencia de compresin de al menos 100/min
Profundidad de compresiones en adultos de al menos 5 cm
Se mantiene proporcin de 30:2
Cambio de A-B-C C-A-B
Eliminacin de Observar, escuchar y sentir la respiracin
Se anima a adaptar las acciones de auxilio a la causa ms probable del
PCR

Actualizacin en RCP
2010
Se sugiere el uso de capnografa
Ya no se recomienda el uso habitual de atropina para el tratamiento de la AESP o
la asistola.
Uso de adenosina para el diagnstico y tratamiento inicial de la taquicardia
estable regular monomrfica de complejo ancho no diferenciada.
Infusin de frmacos cronotrpicos como alternativa al marcapasos en adultos
con bradicardia sintomtica e inestable.
Unidades de Cuidados posparo cardaco.
Mantener la saturacin de O2 a un valor igual o superior al 94%.

Cardioversin
sincronizada
TSV (FA) B: 120-200 J
M:200 J
* Flutter atrial B/M: 50-100 J
TV con pulso B/M: 100 J

Laboratorio en
Cardiologa
ECG
RX Trax
Enzimas cardiacas
Cardioversin elctrica Desfibrilacin
Masaje cardiaco externo y respiracin
artificial

Insanity: doing the same thing

over and over again and expecting
different results
results
-Albert Einstein-