LUPUS

ERITEMATOS
SISTEMIC
DEFINITIE
EPIDEMIOLOGIE
ETIOPATOGENIE
MANIFESTARI CLINICE
SDR ANTIFOSFOLIPIDIC

BOLILE REUMATICE
Bolile reumatice constituie un grup de
afeciuni al esutului conjunctiv, avnd
drept factor comun un mecanism etiopatogenetic de tip imunologic.
febra reumatismal;
artrita reumatoid;
lupus eritematos sistemic
sclerodermie de sistem;
periarteriita nodoas;
dermatomiozita;
spondiloartrita anchilozant i altele.

Elementele comune n bolile

reumatice:

dereglarea homeostazei imune cu dezvoltarea reaciilor de

hipersensibilitate tip imediat i tardiv cu formarea de complexe
imune circulante;
alterarea vaselor, n special, a patului microcirculator
(vasculit alterativ i proliferativ);
dezorganizarea de sistem a esutului conjunctiv:
faza intumescenei mucoide;
faza modificrilor fibrinoide;
faza reaciilor celulare inflamatorii;
faza de scleroz;
evoluie cronic recidivant.
afectarea articulaiilor i structurilor cutanate;
modificri multiviscerale (cord, rinichi, musculatura scheletal,
sistemul nervos, pulmonii);

Implicarea organelor
Pielea:

fluture cutanat, eritem difuz, vasculit

Articulaii: mnii, radiocarpal, genunchilor
Serosit: pleur/ pericard
Rinichi: de la inflamaie uoar pn la
insuficien renal cronic
Plmni: pneumonit, hemoragie,
hipertensiune pulmonar
Inim:
miocardit, endocardit
Hematologic: anamie, trombocitopenie

LUPUS ERITEMATOS DE
SISTEM

Lupus eritematos de
sistem este o boal acut
sau cronic a esutului
conjunctiv cu o
autoimunizare pronunat
i cu leziuni prefereniale
ale pielii, cordului,
rinichilor, mediate de

anticopri antitisulari i
de complexe imune.

Epidemiologie

incidena bolii = 4-250 / 100.000

raport femei: brbai= 8/1 - 13/1

grupa de vrst cea mai afectat = decada II-IV de via

mai frecvent la anumite grupuri etnice, mai ales la cei de

origine african sau asiatic.

Etiologie

Nu a fost identificat un singur factor

etiologic, dar exist mai muli factori
precipitani i o anumit predispoziie
genetic.
E posibil ca prezena autoanticorpilor s
precead cu mai muli ani debutul
manifestrilor clinice, al cror titru
crete semnificativ chiar nainte de
declanarea simptomelor => patogenie
multifactorial.

Etiologie
1. Predispoziie genetic
- agregarea familial
- gemeni monozigoi
- asocierea cu HLA-DR2, DR3, A1, B8

2. Factori hormonali
nivele mai crescute ale metaboliilor estrogenilor
nivele mai crescute ale prolactinei
metabolizare accelerat a testosteronului
agravare dup administrare de contraceptive
persistena antigenelor fetale dup natere n circulaia sau esutul matern

=> rspuns imun de tip gref contra gazd.

Etiologie
3. Factori de mediu
o ageni infecioi (virali, microbieni)
o superantigenele microbiene: grup de toxine microbiene ce acioneaz fr intermediul
celulelor prezentatoare de antigeni, induc activarea LiT, stimularea LiB, eliberarea de
limfokine
o stresul

o radiaii UV
o medicamente: hidralazin, procainamid, izoniazid, clorpromazin,

alfa-metildopa, fenitoin
o diet bogat n grsimi saturate i cu un coninut crescut de calorii

(consumul crescut de grsimi nesaturate efect protector), bogat n

calorii, alimentaia cu germeni ce conin un aminoacid aromatic - L canavanina, care e imunostimulator

Patogenie
1.

Autoanticorpi

antinucleari (95%); specifici: AAN ce reacioneaz cu ADN dublu catenar

coreleaz cu riscul de nefropatie lupic
mpotriva unor antigene nucleare extractibile (anti-RNP, anti-Sm)
atc anti SS-A (anti-Ro), anti SS-B (anti-La)
anticelule sanguine circulante
antiproteine solubile (anticardiolipin, anticoagulani circulani,
antireceptor de insulin)

Autoanticorpi la pacienii cu LES

Principalii AAN n LES

Patogenie
2. Leziuni imune
- Produse de autoatc specifici
determin liz celular (celule circulante, renale, nervoase)

- Produse de complexe imune

- acestea se depun n diverse esuturi, este afectat epurarea lor
- apare activarea complementului care devine citotoxic i duce la
leziunile inflamatorii caracteristice

Formarea de complexe imune circulante

Anomalii ale rspunsului

imun i ale imunoreglrii
n LES

Morfopatologie
Procesele imune perturbate determin o inflamaie
cronic, localizat n diverse organe i esuturi:
- rinichi: glomerulonefrit mezangial, proliferativ,
membranoas i sclerozant
- vase sanguine
- articulaii
- seroase
- sistem nervos: microinfarcte, hemoragii
- cord: miocardit, endocardit, pericardit, coronarit
- tegumente

Semnele patologiei
nucleare

Cariorexsis
Celule LE
Corpusculi
hematoxilinici
Cromatoliza central
Bazofilia fibrinoidului

Celul lupic
(leucocit neutrofil, care a fagocitat un nucleu denaturat)

Inflamaie
perivascular

Nefrit lupic

Glomerulonefrit
lupic

Morfopatologie
Leziunile histologice caracteristice:
- corpi hematoxilinici: resturi nucleare ce provin din
necroze celulare, cu aspectul unor mase rotunde omogene
colorate n rou cu hematoxilin, trstura histologic
specific a LES

- necroza fibrinoid i fibrinoidul: un material amorf

eozinofil, localizat pe vasele sanguine, de-a lungul fibrelor
de colagen, pe suprafaa seroaselor, n compoziia sa
intrnd fibrin, imunoglobuline, complement i corpi
hematoxilinici

Vasculit alterativ i proliferativ

Intumescena mucoid

Intumescena fibrinoid a esutului conjunctiv

(mase de fibrin [],
fibrele colagene [] lipsite de striaie transversal)

Necroza fibrinoid a esutului conjunctiv

Faza reaciilor celulare inflamatorii

Tablou clinic
1. Debut

variabil: indolent (insidios) fulminant (acut (mai

frecvent))

- dup expunere la soare, infecii, vaccinri, sarcin,

- cu manifestri generale:
- febr/subfebriliti, astenie, scdere ponderal,
anorexie, tulburri trofice
- i artralgii, artrite, leziuni cutanate

Tablou clinic
Perioada de stare
1. Sindromul febril (constant):
- subfebrilitate sau febr pn la 39-40 grade Celsius

- orice tip de curb posibil

Tablou clinic
Perioada de stare

2. Manifestri cutaneo-mucoase (80%)

- manifestri acute: eritem n fluture la eminenele malare i
piramida nazal, respectnd anul nazo-labial, fotosensibilitate
- leziuni subacute: iniial eritematoase, apoi papuloscuamoase
- leziuni cronice discoide: eritem, urmat de hipercheratoz i
atrofie, zonele afectate rmn hipopigmentate
- leziuni vasculitice: purpur palpabil, eritem periunghial, ulceraii
pe suprafeele de extensie ale antebraului, la pulpa degetelor,
erupii urticariene;
- fenomen Raynaud i livedo reticularis (30% dintre pacieni);
- alopecie: n formele active, frecvent reversibil, poate fi i
permanent, cnd nsoete leziunile discoide;
- pr uscat, lipsit de luciu, friabil;
- leziuni ale mucoaselor: peteii, ulceraii la nivelul palatului dur i
moale, uneori, la nivelul septului nazal, frecvent nedureroase

Ulcer al palatului

Ulcer vasculitic (umr)

Livedo reticularis

Clasificarea manifestrilor cutanate ale LE

LE Cronic cutanat
A Discoid LE
1 Localizat
2 Diseminat
B
C
D
E
F

LEVerucos (hipertrofic) (Behet): de obicei, acral, des lichenoid

Lupus erythematosuslichen planus overlap
Chilblain LE
Tumid lupus
Lupus panniculitis (LE profundus)
1 fr alte leziuni
2 cu LEdiscoid
3 cu LE sistemic

II

LE Subacut cutanat
A Papuloscuamos
B Anular
C Sindroame des manifestnd morfologie similar
1 LE Neonatal
2 Complement deficiency sindroame
3 Medicamentos-indus
III LE Acut cutanat : localizat sau generalizat eritem sau bule, asociat cu LES

eritem in fluture (vespertilio)

Lupus discoid

Lupus discoid

Lupus eritematos
sistemic

Tablou clinic
Perioada de stare

3. Manifestri osteo-articulare i musculare

artrit i atralgii (95% dintre pacieni):
- artrit frecvent simetric, afectnd mai ales
articulaiile mici (interfalangiene proximale,
metacarpofalangiene, pumni), dar i coatele sau
genunchii
- posibil caracter migrator
- adesea reversibil
- redoare matinal de scurt durat (minute)

Tablou clinic
Perioada de stare

4. Poliserozit
- pleurezie (1/3 dintre bolnavi), deseori bilateral, cu
exsudatul pleural n cantitate mic, biopsia
pleural: corpi hematoxilinici
-pericardit frecvent nediagnosticat, ducnd rar la
tamponad
-peritonit (5-10% dintre pacienii cu
pleuropericardit au concomitent i peritonit):
dureri abdominale, anorexie, varsturi, ascit (rar)

Tablou clinic
Perioada de stare

5. Semne renale (50% dintre pacieni)

- depind de forma morfologic
- cele mai frecvente:
- proteinurie
- hematurie
- insuficien renal

Rinichi ratatinat
secundar

Tablou clinic
Perioada de stare

6. Manifestri cardiovasculare
-pericardit: n cadrul poliserozitei
-miocardit: tahicardie neexplicat de febr sau anemie
-endocardit verucoas Libman-Sacks: n special la valva mitral
-afectarea coronarelor: mai des cauzat de ateroscleroz dect de
vasculit
-vasculit: ulceraii la nivelul tegumentului, purpur palpabil, afectarea
vasa nervorum cu manifestri de tip nevritic etc.
-tromboze arteriale: la arterele cerebrale i, rar, la marile trunchiuri
arteriale
-tromboze venoase: venele profunde ale membrelor inferioare

Endocardita Libman-Sacks

Tablou clinic
Perioada de stare

7. Simptome pulmonare
-pneumonia acut lupic: febr, dispnee, tuse,
hemoptizii, radiologic: infiltrate bazale sau zone
de atelectazie
-pneumopatia cronic lupic (prin afectarea difuz a
interstiiului pulmonar) de regul, asimptomatic
clinic i, mai rar, cu dispnee de efort, tuse
neproductiv, cianoz, raluri subcrepitante
radiologic: uneori infiltrate difuze la nivelul
bazelor pulmonare

Tablou clinic
Perioada de stare

8. Manifestri nervoase (30% dintre pacieni)

-tulburri neurologice: convulsii localizate sau
generalizate, cefalee sever, neuropatii
periferice, afectarea nervilor cranieni, accidente
vasculare cerebrale, meningit aseptic
limfocitar, coreea
-tulburri psihice: psihoze, sindrom organic
cerebral (tulburri de funcie intelectual,
orientare, percepie, memorie)

Tablou clinic
Perioada de stare

9. Manifestri oculare
-corpii citoizi reflect vasculita capilarelor retiniene
i microinfarctele localizate; se ntlnesc n
formele active de boal cu afectarea sistemului
nervos central;
-keratoconjunctivita sicca (uscat) (10% dintre
bolnavi).

Tablou clinic
Perioada de stare

10. Simptome digestive

- interesarea peritoneului, a arterei mezenterice, uneori
pancreatit
-se exprim prin anorexie, grea, vrsturi, dureri
abdominale
-hepatomegalie: 30% dintre pacieni, biopsia hepatic poate
fi normal sau poate evidenia ncrcare gras i fibroz
-splenomegalie: prin leziuni arteriolare sau infarcte splenice

Tablou clinic
Perioada de stare

11. Adenopatii
-prezente, uneori, n asociere cu splenomegalia, n forme
active

12. Menstruaie i sarcin

- menstruaie abundent
- dup menopauz, LES i reduce activitatea
- avort spontan (25-30% dintre sarcini)
- natere prematur

Sindromul
antifosfolipidic

se manifesta clinic prin tromboze arteriale sau venoase la

pacienti la care se detecteaza in sange asa-numitii anticorpi
antifosfolipidici (anticorpi anticardiolipinici sau
anticoagulantul lupic).

Pacientii care sufera de aceasta afectiune prezinta boli

cardiovasculare importante, bolile arterelor coronare si
anomaliile valvulare fiind cele mai intalnite.

Diagnosticul de sindrom antifosfolipidic se bazeaza pe

prezenta manifestarilor clinice de tromboza si pe decelarea
prezentei in sange a anticoagulantului lupic si/sau
anticorpilor anticardiolipinici in titruri inalte, de cel putin
doua ori la interval de cel putin 12 saptamani.

Criterii diagnostice pentru sdr

antifosfolipidic:

1. Criterii clinice:
tromboze vasculare: arteriala sau venoasa in orice tesut
sau organ, confirmata de criterii obiective (studii imagistice sau
histopatologice).
morbiditate legata de sarcina: trei sau mai multe avorturi
spontane consecutive inainte de 10 saptamani de gestatie, una
sau mai multe nasteri premature inainte de 34 de saptamani de
gestatie din cauza eclampsiei, preeclampsiei sau insuficientei
placentare, unul sau mai multe decese inexplicabile ale unui fat
normal morfologic inainte de 10 saptamani de gestatie.

2. Criterii de laborator:
anticoagulantul lupic in plasma.
anticorpi anticardiolipinici de tip IgG si/sau IgM in plasma,
in titru inalt.
anticorpi anti-beta2-glicoproteina-1 de tip IgG si/sau IgM in
plasma.

Explorri paraclinice
Investigaii imunologice
- anticorpii antinucleari (AAN) (>95%)
- celula LE = PMN neutrofil cu nucleul mpins la periferie de o mas
mare omogen (colorat n rou cu eozin), ce reprezint nucleul
denaturat al altor leucocite. Nucleul celulei agresate i pierde
structura cromatinei, devine inert i se transform n corpuscul
omogen sau corp hematoxilinic. Acesta este apoi fagocitat de PMN
intacte care devin celule LE;
- ali atc: atc mpotriva determinanilor antigenici de suprafa ai
celulelor hematopoetice, atc antifosfolipide (30%), responsabili de
apariia fenomenelor trombotice. Anticorpii din LES sunt, n special,
de tip IgG;
- gamaglobulinele: crescute la majoritatea bolnavilor;
- CI circulante i crioglobulinele: cresc n special n perioadele active
de boal;
- complementul i fraciile sale (mai ales C3): sczute, reflectnd
activarea i fixarea lor de ctre CI;
- teste fals pozitive pentru sifilis (25%), ce pot aprea cu ani nainte de
semnele clinice ale LES.

Celula lupic

Explorri paraclinice
Teste hematologice
- anemia: urmarea hemolizei autoimune (test Coombs pozitiv), a unor
infecii i/sau a insuficienei renale cronice;
-leucopenia (<4.000 elemente/mm3): nsoit de limfopenie, urmarea
aciunii anticorpilor limfocitotoxici, poate lipsi sau, uneori, exist
leucocitoz;
- trombocitopenia (<100.000/mm3): produs prin mecanism autoimun;
- anomaliile coagulrii: urmarea anticoagulanilor circulani (atc.
antifosfolipide). Prezena acestora se asociaz cu prelungirea
APTT, cu detectarea atc. anticardiolipin, cu reacie VDRL fals
pozitiv pentru lues, iar clinic, cu tromboze arteriale i venoase

Teste inflamatorii
- VSH, fibrinogenul, 2 globulinele: frecvent crescute n fazele acute
de boal
- Proteina C reactiv: valori normale chiar n fazele cele mai active

Diagnostic pozitiv criteriile ACR, 1982

Criteriu

Definirea criteriului

1. Rash malar
Eritem facial fix, plat sau n relief pe suprafeele malare,
respectnd anul nazo-labial
2. Lupus discoid
Plci eritematoase cu cruste cheratozice aderente, cu
astuparea
foliculilor, uneori atrofie cicatriceal pe leziuni vechi
3. Fotosensibilitate Rash cutanat dup expunere la soare, observat de
medic/pacient
4. Ulceraii orale
Ulceraii orale sau nazofaringiene, de obicei
nedureroase,
observate de medic
5. Artrit
Artrit neeroziv, afectnd dou sau mai multe articulaii
periferice, caracterizat prin durere, tumefacie sau exsudat
6. Serozit
a) Pleurit, istoric de durere pleural sau frectur pleural
ascultat de medic sau revrsat pleural
sau
b) Pericardit, afirmat pe ECG, prin frectur pericardic
sau prin identificarea lichidului pericardic
7. Afectare renal
a) Proteinurie persistent peste 0,5 g/24 de ore sau peste
3+
dac nu se poate determina cantitativ
sau
b) Cilindri celulari (hematici, granuloi, tubulari, micti)

Diagnostic pozitiv criteriile ACR, 1982

CriteriuDefinirea criteriului
8. Afectare a) Convulsii, n absena medicaiei responsabile sau a unor
neurologic
cauze metabolice (uremie, cetoacidoz, diselectrolitemii) sau
b) Psihoz, n absena medicaiei responsabile sau a unor cauze metabolice
(uremie, cetoacidoz, diselectrolitemii)
9. Afectare a) Anemie hemolitic cu reticulocitoz
sau
hematologic b) Leucopenie (<4.000/mm3), la 2 sau mai multe determinri
sau
c) Limfopenie (<1.500/mm3), la 2 sau mai multe determinri
sau
d) Trombocitopenie (<100.000/mm3), necauzat de medicaie
10. Anomalii
a) Celule LE prezente
sau
imunologice
b) titru anormal de anticorpi anti ADNds, nativ
sau
c) prezena de anticorpi anti-Sm sau
d) teste serologice fals pozitive pentru lues de cel puin 6 luni
11. Anticorpi
Titru anormal de AAN determinai prin imunofluorescen sau
alt
antinuclearitehnic, n absena medicamentelor ce pot induce lupus

Diagnostic pozitiv
Pentru diagnosticul de LES trebuie s
fie prezente simultan sau succesiv cel
puin
4 dintre cele 11 criterii.

Diagnostic diferenial
-Boli reumatismale inflamatorii: poliartrit reumatoid (sinovit
proliferativ, cu apariia eroziunilor osoase, complement seric
normal, AAN prezeni doar la 10% dintre pacieni), sindrom
Felty (apare, de regul, n cazuri de poliatrit reumatoid cu
evoluie prelungit, cnd diagnosticul este cert), sclerodermie,
reumatism articular acut, polimiozit, vasculite sistemice;
Boli metabolice: porfirie (fotosensibilitate, manifestri
neurologice, hepatice etc.);
Afeciuni infecioase: endocardit bacterian, artrite virale
(parvovirus B19, hepatita B, HIV-1), pneumopatii diverse,
tuberculoz;
Altele: boli dermatologice (lichen plan, eritem multiform,
psoriazis), boli neuropsihice (epilepsie, psihoze), nefropatii
diverse, tiroidit autoimun, neoplazii (leucemia), sindroame
paraneoplazice

Evoluie i prognostic
- acutizri

i remisiuni

- severitatea bolii depinde de: leziuni renale,

neurologice i cardiace
- complicaii tardive: insuficien renal, embolie
pulmonar, tromboze, osteonecroz, tulburri
neuropsihice, insuficien respiratorie
- deces prin: insuficien renal, complicaii vasculare
sau infecii

Tratament
Obiectiv terapeutic: meninerea funcionalitii i prevenirea
alterrii organice

Msuri generale
- interzicerea expunerii la soare sau alte radiaii ultraviolete
- evitarea infeciilor
- evitarea unor medicamente (sulfonamide, penicilin,
contraceptive orale, tetracicline)
- sarcina este permis dup o perioad de inactivitate a bolii de
trei ani i cnd nu exist afectrile severe renale, nervoase sau
cardiace (care o contraindic)

Tratament
Strategia terapeutic - reguli generale:
-anomaliile biologice fr manifestri clinice nu
se trateaz
- formele de boal cu manifestri articulare
moderat active pot beneficia de AINS sau
antimalarice
- formele clinice cu atingere visceral necesit
corticoterapie
- imunosupresoarele sunt indicate numai n
formele severe cu afectare renal i neurologic

Tratament
Terapie medicamentoas
Medicamentele folosite (AINS, antimalarice, corticoizi,
imunosupresoare) intervin, probabil, pe cile inflamaiei i
interfereaz cu mecanismele imunologice.
AINS:
- indicate n formele uoare, doar cu febr i manifestri articulare
Antimalaricele de sintez:
- efect favorabil asupra manifestrilor articulare i cutanate
- hidroxiclorochina, 400-600 mg/24 de ore, tratament de lung durat,
cu supraveghere oftalmologic la fiecare 6 luni, deoarece
medicamentul poate produce leziuni retiniene ireversibile

Tratament
Corticoterapia:
- folosit frecvent datorit proprietilor antiinflamatoare i
imunosupresive
- se utilizeaz preparate orale cu durat de aciune medie
(prednison, metilprednisolon, triamcinolon), ele fiind indicate
n cazurile febrile cu interesri viscerale multiple i cnd nu sa obinut ameliorarea simptomatologiei cu AINS sau cu
antimalarice
- doze: 0,5-2 mg/kg/24 de ore, dup ameliorarea simptomelor,
dozele se reduc treptat
- se poate ntrerupe la 6-12 luni dup dispariia simptomelor
- efectele adverse: frecvente, pentru prevenirea lor este necesar
regimul hiposodat, hipoglucidic, aport suplimentar de potasiu,
administrarea de calciu i alfa D3

Tratament
Imunosupresoarele:
- ciclofosfamida i azatioprina, administrndu-se n situaiile de rezisten la
corticoterapie, n afectrile renale severe sau nervoase i la pacienii
corticodependeni
- ciclofosfamida: cea mai eficient, dar i cea mai toxic. n formele grave, se
face pulsterapie, 1 g/lun, i.v., timp de 6-12 luni. Medicamentul se poate
administra i oral, 1,5-2,5 mg/kg/24 de ore. Efectele adverse sunt: cistita
hemoragice, intolerana digestiv, alopecia, fibroza pulmonar.
- azatioprina: 1-2,5 mg/kg/24 de ore
- metotrexat: 10-25 mg, 1 dat/sptmn, util n special n cazul afectrii
cutanate i articulare
Imunoglobulinele i.v.:
- 400 mg/kg/24 de ore, 5 zile consecutiv
- indicate pentru tratamentul manifestrilor clinice severe, n special pentru
trombopenia refractar la tratament
Androgenii (Danazol) se folosesc n caz de hiperestrogenism

Tratament
Alte modaliti terapeutice
Plasmafereza: util la titruri serice ridicate de CI, AAN,
crioglobuline
Iradierea limfatic total: o terapie de excepie, determin
limfopenie marcat cu depleia LTh (CD4+) care poate
persista civa ani. Riscul complicaiilor infecioase, al
leucemiei acute i al tumorilor solide este crescut.
Anticorpi monoclonali anti CD4, care, prin depleia LTh,
determin scderea produciei de autoanticorpi

Tratament
Tratamentul complicaiilor
Infeciile: trebuie tratate cu promptitudine, macrolidele fiind
antibioticele de elecie pentru infeciile respiratorii banale sau
pentru cele din sfera ORL
Trombozele: necesit administrarea de heparin, asociat
corticoterapiei, urmat ulterior de administrarea de
anticoagulante orale i antiagregante
Hipertensiunea arterial rspunde la tratamentul cu inhibitori ai
canalelor de calciu
Insuficiena renal cronic sever impune hemodializ i transplant
renal