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Enfermedades reemergentes:
Entidades que resurgen o se presentan como epidemias despus de
haber
sido consideradas como controladas o en proceso de eliminacin. P. ej:
Tuberculosis, Clera, Dengue y otras inmunoprevenibles como
Difteria y la Poliomielitis.(6)
En 1977 surgi una epidemia en Cuba causada por el DEN-1 (8), con ms
de medio milln de casos notificados; se expres como dengue clsico y no
se reportan muertes (7).
En 1981, concomitando con los brotes epidmicos en varios pases de
Amrica se presenta una de las epidemias ms severas causada por DEN-2
y calificada como la primera de dengue hemorrgico en este hemisferio (7).
La epidemia comenz en la Ciudad de La Habana. El primer nio muere en
abril y en mayo ya haban 200 enfermos en el municipio Boyeros. En el mes
de junio aparecen 500 casos en la capital y se extiende la epidemia a las
capitales provinciales de Pinar del Ro, Santiago de Cuba, Villa Clara,
Holgun, Matanzas, Guantnamo, Granma. Hubo decenas de miles de
personas hospitalizadas, ms de 10 000 en shock y sangramiento. El brote
mayor se report entre julio y agosto, donde hubo das en que se
presentaban hasta 9 000 enfermos en el pas. El mayor nmero de ingresos
ocurri en los meses de julio y agosto, para un 33% del total de casos.
Solamente en julio enfermaron ms de 50 000 personas. (Ver Fig. III.1, III.2
y III.3 al final de sta pgina). (1)
El virus del dengue est compuesto de ARN de una sola hebra, y tiene cuatro serotipos,
conocidos como DEN-1, 2, 3 y 4. Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccin
asintomtica, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte,
dada la variacin gentica en cada uno. Algunas variantes genticas parecen ser ms
virulentas o tener mayor potencial epidmico (11), siendo los serotipos 2 y 3 las que han
causado las epidemias con mayor nmero de casos graves y mayor letalidad. (9)
El virus del dengue est compuesto de ARN de una sola hebra, y tiene cuatro serotipos,
conocidos como DEN-1, 2, 3 y 4. Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccin
asintomtica, enfermedad febril y cuadros severos que pueden conducir hasta la muerte,
dada la variacin gentica en cada uno. Algunas variantes genticas parecen ser ms
virulentas o tener mayor potencial epidmico (11), siendo los serotipos 2 y 3 las que han
causado las epidemias con mayor nmero de casos graves y mayor letalidad. (9)
El Husped.
V- Patogenia
Se han emitido varias hiptesis para tratar de explicar la patogenia del dengue hemorrgico (DH) y
sndrome de choque por dengue (SCD), entre estas la de Rosen, segn la cual los casos de SCD son
causados por cepas muy virulentas, pero aqu no se toman en cuenta los aspectos inmunolgicos de la
infeccin; la de Hammon, quien sugiere la probabilidad de que exista ms de un virus asociado con el del
dengue, que agrava el cuadro de la enfermedad (en Cuba, en las epidemias de los aos 1981 y 1997 se
hall un virus de influenza; pero esto no esclarece, por s solo, la agravacin del proceso); y la de Halstead
o "secuencial", que es la ms aceptada, pues segn este autor en las personas que ya fueron infectadas
por un serotipo de dengue y tienen anticuerpos contra l, al sufrir una nueva infeccin por otro serotipo
viral se formaran inmunocomplejos con el virus infectante. (15)
Todava no se han definido las particularidades de los virus que generan la FHD/SCD en presencia de
anticuerpos antidengue preexistentes, pero se consideran las posibilidades siguientes:
Un virus con mayor capacidad de replicarse en los fagocitos mononucleares.
Un virus con atributos antignicos que podran mejorar la amplificacin dependiente de anticuerpos (ADA)
en las infecciones, como sus antgenos de superficie o sitios para su fijacin y entrada al leucocito. (15)
Hiptesis de Halstead o Teora Secuencial.
Cuando un individuo se infecta por un serotipo, desarrolla inmunidad homloga durante toda su vida y
heterloga slo unos meses. Si es infectado por otro serotipo, desarrolla anticuerpos neutralizantes
(contra este) con los que forma complejos inmunes. Los monocitos- macrfagos constituyen las clulas
diana del virus del dengue y el mayor nmero de clulas infectadas en el dengue secundario se explica por
el fenmeno de inmunoamplificacin
En el interior de la clula ocurre la multiplicacin viral hasta la destruccin de la misma; los CD4 producen
interfern gamma que activa los monocitos, los cuales son destruidos por la accin de CD4 y CD8
citotxicos, liberndose FNT- alfa, IL-1 y PAF en altas concentraciones. Estos mediadores qumicos
aumentan la permeabilidad vascular, desarrollan el sndrome de fuga capilar capaz de llevar al shock,
trastornos de la coagulacin y por ende, manifestaciones hemorrgicas. Otro factor capaz de contribuir al
shock lo constituyen los niveles elevados de xido ntrico encontrados en pacientes con FHD/ SCD. (8)
Entre los factores virales se ha dado importancia a la secuencia viral; as, el riesgo de sufrir FHD/SCD es
mayor durante la segunda infeccin producida por el virus de una cepa de origen asitico o de los
serotipos 2 y 3, que cuando lo es del serotipo 4, y casi nunca cuando el segundo virus es DEN- 1. (8)
El dengue se manifiesta como una enfermedad infecciosa aguda, caracterizada por un amplio
espectro de manifestaciones clnicas que oscilan desde formas asintomticas, fiebre
indiferenciada hasta formas graves con hemorragia (6)
Existen cuatro sndromes clnicos del dengue:
. Fiebre indiferenciada
. Fiebre de dengue
. Dengue hemorrgico, o DH
. Sndrome de choque del dengue. (El sndrome de choque del
dengue es en realidad una forma grave del DH) (10)
Fiebre indiferenciada:
Es aquella que no rene los requisitos para considerarla como fiebre debida al dengue, ni
signos de localizacin del cuadro febril (19). Es tal vez la manifestacin ms comn del
dengue. Un estudio encontr que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomticos o
slo ligeramente sintomticos. Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad
tambin demuestran una transmisin silenciosa. (10)
Se manifiesta con fiebre, anorexia, cefalea y mialgias. Al examen fsico pueden observarse
erupciones transitorias, pero no se detectan adenopatas. Por lo general dura por lo menos 72
horas (9).
Fiebre del Dengue:
Tambin llamado dengue primario o clsico, es usualmente benigno y autolimitado. (8)
El perodo de incubacin oscila entre 5 y 8 das. Las caractersticas clnicas dependen de
edad del paciente. Los lactantes y preescolares pueden sufrir una enfermedad febril
indiferenciada con erupcin maculopapular. Los nios mayores y los adultos pueden tener
una enfermedad febril leve o bien la clsica enfermedad incapacitante. Las hemorragias de la
piel con prueba del torniquete positiva no son raras. Es frecuente la leucopenia y en
ocasiones se observa trombocitopenia. La tasa de mortalidad es baja. (6)
Los pacientes tambin pueden informar de otros sntomas, tales como picazn y
aberraciones en el sentido del gusto, particularmente un sabor metlico. Asimismo, hay
informes de fuertes depresiones despus de la fase aguda de la enfermedad. (10)
Petequias
Epistaxis
Gingivorragia
Hematuria
Dengue hemorrgico:
Es una forma clnica del dengue que principalmente afecta a nios que
viven en zonas endmicas, y evoluciona con trombocitopenia y
hemoconcentracin. (9)
Las manifestaciones clnicas son semejantes a las del dengue clsico, es decir, fiebre alta,
vmitos, cefalea, artralgias, mialgias, anorexia, etc. La epigastralgia, la sensibilidad en el
reborde costal derecho y el dolor abdominal son comunes. La temperatura es alta del 2do.
al 7mo. da y posteriormente baja a nivel normal o subnormal, en ocasiones sube a 40 C o
ms y puede acompaarse de convulsiones febriles. (6)
Por lo general el hgado suele palparse a principios de la fase febril. Su tamao oscila de
apenas palpable a 2- 4 cm. por debajo del reborde costa, y no muestra correlacin con la
gravedad de la enfermedad, pero la hepatomegalia se observa con ms frecuencia en
casos de shock. Suele doler a la palpacin. (12)
B. Mtodos de identificacin:
Inhibicin de la hemoaglutinacin.
Fijacin del complemento.
Neutralizacin por reduccin del nmero de placas.
Inmunofluorescencia.
Radioinmunoensayo.
Ensayos inmunoenzimticos (ELISA).
ELISA de captura IgM.
ELISA de inhibicin.
IF, utilizando anticuerpos monoclonales especficos a cada uno de los 4 serotipos del dengue;
Neutralizacin por reduccin de placas.
Fingerprinting.
Reaccin en cadena de polimerasa (RCP).
Secuenciacin de cidos nucleicos.
VIII- Diagnstico.
Diagnstico Diferencial
El Control Qumico.
Control Biolgico.
El Control biolgico no se emplea ampliamente y es
principalmente experimental. Sin embargo, una opcin
que se usa con frecuencia es la colocacin de pequeos
peces que se comen las larvas de los mosquitos en
ciertos recipientes, como por ejemplo, fuentes
decorativas o tambores de 55 galones. Recientemente,
algunos pases tambin han informado de xito en el
control de las larvas con coppodos, pequeos
crustceos invertebrados que se alimentan de las larvas
de los mosquitos en primero y segundo estadio. (10)
Control Ambiental.
de las larvas.
Cortar o podar peridicamente la maleza del patio.
Colocar el larvicida recomendado por la Secretara de Salud en los recipientes donde se
acumule agua.
Destruir los desechos que puedan servir de criaderos ( triturar los cascarones de huevos,
perforar latas vacas, enterrar llantas) (11)
Adems de las anteriores medidas se debe realizar la Vigilancia entomolgica de los
vectores del Dengue en su fase adulta
Familiares:
En reas donde hay mosquitos se deben tener
mosquiteros o tela protectora en todas las puertas y
ventanas; revisar que los mosquiteros se encuentren en
buenas condiciones para evitar la entrada de moscos a la
vivienda. Aqu tambin se incluyen las medidas de
eliminacin de posibles criaderos en el hogar. (Ver arriba)
Es importante revisar los interiores de la casa sin olvidar
verificar el techo, garaje, patio y jardn ya que en todos
estos lugares pueden existir recipientes que le sirvan al
mosco para desarrollarse.
Permitir que los trabajadores de la salud entren a verificar
su casa para evaluar si existen criaderos potenciales y
atender las recomendaciones especficas de acuerdo a su
vivienda.
No tire basura en la calle, ya que en sta se puede
estancar un poco de agua y servir para que el mosco
ponga ah sus huevos, favoreciendo la presencia de los
moscos cerca de su hogar. (11)
Interrupcin de la va de transmisin.
c) Grupo 2:
Hospitalizacin en sala dedicada a la
observacin continuada de casos de
dengue.
Laboratorio: Hematcrito y recuento
plaquetario seriado.
Hidratacin oral o endovenosa si fuera
necesario.
Tratamiento local compresivo de
sangrados en mucosas.
Vigilar ascitis, hidrotrax u otro derrame
seroso. (19)
Grupo 3:
Hospitalizacin para tratamiento rehidratante
intravenoso inmediato en una Unidad de Dengue
u otra del perfil de enfermos graves
Laboratorio: Hematcrito (vigilar aumento
progresivo) y recuento plaquetario (vigilar
descenso progresivo) seriados.
Buscar ascitis (clnica y USG) e hidrotrax
(clnica y Rx de trax)
Infusiones EV con soluciones cristaloides
urgentes y durante el traslado hasta la Unidad
de Dengue.
Oxigenoterapia si cianosis.
Vigilar signos iniciales de shock. (19)
Grupo 4:
Hospitalizacin inmediata en terapia intensiva.
Laboratorio: Gasometra, leucograma con
diferencial, Hb, glicemia, creatinina si es posible.
Estrategia teraputica: Cristaloides EV rpido
como tratamiento de eleccin para compensacin
hemodinmica(coloides solo de uso excepcional),
aminas si signos de IC: ingurgitacin yugular o
crepitantes bibasales),
Oxigenoterapia. Ventilacin mecnica si FR mayor
de 30, cianosis o agotamiento de la mecnica
respiratoria.
Vigilar hematemesis y hemorragia pulmonar.
Plaquetas o sangre fresca si es necesario. (19)
Tratamiento Farmacolgico:
Lquidos: Se debe alentar a los pacientes que
beban pequeos sorbos frecuentes de fluidos. Si
no se puede rehidratar al paciente por via oral, se
debern administrar fluidos por va intravenosa.
Aveces se necesitan grandes cantidades de
fluidos intravenosos.
Antipirticos: Se debe evitar la aspirina y los
frmacos anti-inflamatorios no esteroideos, con el
fin de no perjudicar la funcin de las plaquetas.
Vigilancia: Medir presin sangunea, volumen de
orina excretada, hematcrito, conteo de
plaquetas y nivel de conciencia.
El Dengue Hemorrgico es un
problema de las familias de bajos
recursos econmicos. La verdad
es que todos los grupos
socioeconmicos son afectados por la
enfermedad.
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