Sunteți pe pagina 1din 41

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

RAA

Definiie

afeciune inflamatorie acut


nesupurativ a esutului conjunctiv

Definiie
Caracteristici:

Clinic: consecin tardiv (perioad de laten de 3 sptmni) a


infeciei faringiene cu streptococ beta hemolitic de grup A

Anatomic: alterarea fibrilelor de colagen i a substanei tesutului


conjunctiv

Leziunile inflamatorii afecteaz mai multe organe: articulaii, inim,


tegumente, esut celular subcutanat i sistem nervos central

Importan: determin fibroz la nivelul aparatelor valvulare


cardiace, determinnd modificarea cronic a hemodinamicii cardiace

Epidemiologie

superpozabil cu a faringitei streptococice:


1. factorul economic sau de mediu
2. factorul bacteriologic
3. factorul gazd

Epidemiologie

1. factorul economic sau de mediu:


condiiile de via necorespunztoare
malnutriia
supraaglomeraia

- frecven n rile dezvoltate

Epidemiologie
2. factorul bacteriologic:
streptococ beta hemolitic de grup A
(M-serotipurile, tipul 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 27, i 29).
Tulpinile streptococice reumatogene:

coninut proteina M de suprafa


capsula bogat n acid hialuronic
formeaz colonii "mucoide" i manifest virulen exacerbat;
rezist la fagocitoz

Epidemiologie

3. factorul gazd:
vrstele 5 - 15 ani
predispoziia genetic
recurena reumatismal
inciden egal brbai / femei

Etiopatogenez
infecia cu streptococ beta hemolitic de grup A
la nivelul cilor respiratorii superioare, n
antecedente

prezena infeciei

intensitatea rspunsului de
aprare al organismului

Etiopatogenez
Argumente pentru etiologia streptococic a RAA:
studii clinice i epidemiologice: faringita streptococic
perioad de laten de 3-6 sptmni RAA
studii imunologice: titrul crescut de anticorpi mpotriva unor
antigene streptococice
RAA i recurenele reumatismale pot fi prevenite prin tratamentul
antibiotic contra infeciei streptococice faringiene

Etiopatogenez

Mecanismul patogenic: reacie autoimun


mediat de anticorpi - indus de infecia
streptococic, prin intermediul anticorpilor
cross-reactani

Etiopatogenez
Argumente pentru reacia autoimun:
perioad de laten relativ lung debut faringit - apariia RAA
similitudine antigenic = constituenii somatici ai streptococului
de grup A - esuturile umane reacii imunologice ncruciate:
carbohidratul specific de grup coninut n peretele
celular streptococic - o glicoprotein de la nivelul valvelor
cardiace valvulita reumatismal
membrana celular streptococic - sarcolema
miocardic miocardita reumatismal
anticorpii cross-reactani mpotriva nucleului caudat
chorea Sydenham

Etiopatogenez

? caracterele genetice ale gazdei

Anatomopatologie
Caracteristica fazei acute: reacie inflamatorie
exudativ i proliferativ, ce intereseaz esutul
conjunctiv.
Leziunile caracteristice: focare inflamatorii
perivasculare la nivelul vaselor sanguine mici
- diseminate n organism,
- afecteaz n special esutul conjunctiv, cordul, articulaiile
i tegumentele
- faza acut: inflamaie exudativ i proliferativ +
degenerescen fibrinoid a colagenului.

Anatomopatologie
1. Leziuni cardiace:

endocard, miocard, pericard


1. nodulii Aschoff miocardici
- leziunea patognomonic a carditei reumatismale, n stadiul

proliferativ

2. miocardita interstiial difuz


3. valvulita verucoas
- inflamaia esutului valvular (cea mai frecvent manifestare clinic
a carditei reumatismale) insuficiene valvulare
- fibroza i calcificarea valvelor stenoze valvulare
- valva aortic i mitral
4. pericardita reumatismal serofibrinoas

Anatomopatologie

2. Leziuni extracardiace:
leziuni articulare: inflamaie exudativ sinovial:
vindecare fr sechele
noduli subcutanai
aparat respirator: pleurezie fibrinoas, pneumonie
interstiial
sistem nervos central: infiltrat inflamator perivascular +
degenerescen celular

Tablou clinic
tablou infecios
+
manifestri clinice specifice:
poliartrita,
cardita,
noduli subcutanai,
eritem marginat
chorea minor.

Tablou clinic
Tablou nespecific
febr
altralgii
epistaxis
durere abdominal

Tablou clinic
1. Artrita reumatismal
75%
poliartrit acut migratorie
afectarea predominant a articulaiilor mari i
ocazional a celor mici
cel puin dou articulaii
eroare frecvent: administrarea precoce a
medicaiei antiinflamatoare

Tablou clinic
2. Cardita reumatismal
45-50%
-inflamaie inaparent clinic - miocardit sever

Diagnosticul de cardit reumatismal:


apariia / modificarea unui suflu cardiac organic. Sufluri
semnificative:
suflul sistolic apical de regurgitare mitral
suflul mezo-diastolic Carey-Coombs
suflul diastolic de regurgitare aortic
cordului (Rx i/sau eco)
frectur pericardic / revrsat pericardic - eco
semne de insuficien cardiac congestiv

Tablou clinic

Clasificarea carditei reumatismale:


uoar - sufluri / frectur pericardic; fr
cardiomegalie
medie cardiomegalie, fr manifestri de insuficien
cardiac
sever - insuficien cardiac congestiv

Tablou clinic
3. Nodulii subcutanai
< 5%
dimensiuni reduse, nedureroi, neadereni
localizare: tendoanele extensorilor, articulaia
pumnului, cotului, genunchiului, pe marginea
rotulei, la nivelul scapulei i a proceselor spinoase
vertebrale
semnificaie: cardit reumatismal sever sau
medie

Tablou clinic
4. Eritemul marginat
<10%
erupie tranzitorie
localizare: n zona proximal a extremitilor
rash-ul este nepruriginos, migrator i poate fi
accentuat sau evideniat prin aplicarea cldurii
locale
semnificaie: cardita reumatismal

Tablou clinic
5. Chorea minor (chorea Sydenham)
15%, femei
perioad de laten: cteva luni de la infecia streptococic.
afectarea sistemului nervos central
tabloul clinic se instaleaz treptat: iniial apare nervozitate,
dificultate munci manuale, mers greoi, mpiedicat; apoi micri
spasmodice, involuntare, necoordonate, haotice ale membrelor,
devin deosebit de violente, + hipotonie muscular; caracter
autolimitat;
se vindec fr sechele n 1 3 luni.

Investigaii paraclinice

Nu exist nici un test de laborator


specific

Investigaii paraclinice
Teste de laborator
- reactanii de faz acut

1. izolarea streptococului de grup A din cultura


faringian (sensibilitate test 25-40%)
2. detectarea anticorpilor antistreptococici:
- ASLO (sensibilitatea testului 80%)(valori patologice: adulti
>240 Todd U; copii >320 Todd U)
- antideoxyribonuclease B (anti-DNAse B), antistreptokinase,
antihyaluronidase, and anti-DNAase (anti-DNPase)

antecedente de infecie streptococcic

Investigaii paraclinice

Electrocardiograma
intervalul PR
Ecocardiografia
pancardita reumatismal

Diagnostic pozitiv
criteriile Jones

cel putin dou criterii majore


sau
un criteriu major + dou criterii minore

antecedente de faringit streptococic


Indic o probabilitate crescut pentru diagnosticul de RAA.

Diagnostic pozitiv
Criterii majore

Criterii minore

1. Cardit
2. Poliartrit
3. Chorea minor
4. Eritem marginat

Clinice
-artralgii
-febr
Paraclinice
-reactanilor de faz acut: proteina
C-reactiv, VSH
- intervalului PR pe ECG

5. Noduli subcutanai

Documentarea faringitei streptococice n antecedente:


-cultura faringian: streptococul beta-hemolitic de grup A
-titrul anticorpi antistreptococici

Diagnostic pozitiv
Sindromul poststreptococic minor
artrita reactiv poststreptococic
artrit i alte manifestri sistemice care apar dup o
faringit streptococic acut
nu se ntrunesc criteriile Jones
nu rspunde dramatic la tratamentul antiinflamator
Importan: unii pacieni pot prezenta ulterior RAA
meninui sub observaie atent cteva luni

Evoluie, prognostic

vindecare n 6-12 sptmni


la 5% din cazuri boala persist peste 6 luni,
ani: cardita reumatismal cronic = tablou
clinic de insuficien cardiac cronic; prognostic
rezervat
recurenele reumatismale - n primii 5 ani

Tratament

nu exist un tratament specific al RAA

Tratament

Obiective majore:
1. tratamentul infeciei streptococice
2. tratamentul atacului acut - Ameliorarea
manifestrilor inflamatorii
3. tratamentul complicaiilor
4. preventie

Tratament

Terapia antibiotic antistreptococic:


Penicilin antibiotic de elecie
doz unic 1,2 milioane U benzatin-penicilin G im.
Pacieni alergici la penicilin : cefalosporine /
Eritromicin 10 zile
profilaxia recurenelor reumatismale

Tratament
Terapia antiinflamatoare
aspirina
nivelul seric eficient:15-20 mg/dl;
aduli i copii: 100-125 mg/kgcorp/zi
divizare n 4 doze.
se ncepe doar cnd exist diagnostic !!!!
ameliorare simptome + febra doza la 2/3doza de atac pn la
normalizarea datelor de laborator doza la doza de atac, 8
sptmni.

Corticosteroizi
pacienii cu cardit sever, insuficien cardiac congestiv
prednison: 1-2 mg/kg corp/zi, VSH treptat doza pe o perioad
de 2 sptmni, apoi se ntrerupe. n aceste 2 sptmni: + aspirin,
care se continu 2-3 sptmni dup ntreruperea corticoterapiei.

Tratament

Tratamentul complicaiilor:
Tratamentul insuficienei cardiace:
- repaus la pat
- diuretice
- ? glicozide tonicardiace
Digoxin tahicardia nocturna
! bloc AV
Tratamentul choreei:
- repausul total fizic i psihic + sedare (haloperidol)

Profilaxia RAA

A. Profilaxia primar
B. Profilaxia secundar

Profilaxia primar a RAA

= prevenirea atacului reumatismal iniial prin

antibioterapia corect a infeciei faringiene


produs de streptococul de grup A

Profilaxia primar a RAA


AGENT

DOZ

MOD

DURAT

Benzathine
penicillin G

< 27 kg - 600,000 U
> 27 kg - 1,200,000 U

IM

doz unic

Copii: 250 mg 2-3 times daily


Aduli: 500 mg 2-3 times daily

10 zile

10 zile

SAU

Penicillin V

Pacieni alergici la penicilin:

Erithromicin

40 mg/kg/zi (maxim 1 g/zi)


2-4 ori / zi

Profilaxia secundar a RAA

= prevenirea recurenelor reumatismale

Profilaxia secundar a RAA


AGENT

DOSE

MODE

Benzathine
penicillin G

1,200,000 U
la fiecare 3 4 sptmni

IM

Penicillin V

250 mg x 2 / zi

Sulfadiazine

< 27 kg - 0.5g / zi
> 27 kg - 1.0 g / zi

SAU

Pacieni alergici la penicilin i sulfadiazine:

Cefalopsporine
Erithromicin

250 mg x 2 / zi

Profilaxia secundar a RAA


Durata:
RAA + cardit +
valvulopatie rezidual

10 ani / pn la 40 de ani

RAA + cardit

10 ani / pn la vrst
adult (care e mai lung)

RAA -cardit

5 ani / pn la 21 de ani
(care e mai lung)

S-ar putea să vă placă și