Sunteți pe pagina 1din 83

ARSURI DEGERATURI

ARSURILE

Factorii determinani ai arsurilor termice sunt reprezentai


de:
- flcra (cea mai frecvent cauz de arsuri termice)
- lichide fierbinti (ap, ulei, care produc arsuri ntinse,
neregulate, de profunzime variabil n raport de temperatur i
gradul lor de vscozitate)
- gaze i vapori supranclzii ca urmare a unor explozii
(cazane, bombe)
- alte materiale inflamabile, radiaii calorice (solare,
ultraviolete)
- corpuri solide incandescente (metal topit, crbuni, ce produc
arsuri limitate ca ntindere dar profunde i cu escare)
- substante vscoase topite (bitum, cear).

Efectele pe care caldura le induce la nivelul pielii sunt:


- degradare enzimatic ncepnd de la 46C;
- necroza de coagulare i caramelizarea glucidelor la
peste 100C;
- carbonizare la peste 600C;
- calcinare la peste 1000C.

Temperaturile de peste 80C sunt rapid mortale, prin


coagularea proteinelor celulare.

Se definesc trei niveluri de prag ale profunzimii:


1. Stratul germinativ bazal al epidermului care este
irigat de plexul capilar dermic superficial.
Membrana bazala nu este lezata, ceea ce face posibila
"restitutio ad integrum epitelizare indiferent de gradul
de lezare celulara
2. Stratul dermic, deservit de plexul capilar dermic
intermediar si care conine foliculii pilosebacei i ductele
glandelor sudoripare (resurse de epitelizare).
3. Stratul dermic profund (hipoderm) irigat de plexul
capilar dermic profund, ce conine glomerulii glandelor
sudoripare

Clasificarea arsurilor n 4 grade de profunzime:


A. Arsura de gradul I
- cauza cea mai frecvent descrisa : expunerea la soare
(eritemul solar) ;
- afectarea portiunii superficiale a epidermului, cu celulele
keratinice i pelucide, fr lezarea structurilor profunde ;
- iritatia terminaiilor nervoase intraepiteliale determina prin
reflexul de axon eliberarea de histamin i enzime
vasodilatatorii, cu apariia de eritem difuz, edem, cldur
local si senzatie de usturime, de arsur, accentuat de
atingere (hipersensibilitate spontana exagerata) ;
- fenomenele cedeaz dup 24-48 de ore, fiind urmata de o
descuamare fina a epidermului i o pigmentare discreta.

B.Arsura de gradul II
- degajarea energetic distruge toate straturile epidermului,
chiar unele celule din stratul germinativ bazal, dar las intact
membrana bazal ;
- glandele sebacee, glandele sudoripare i aparatul pilosebaceu
nu sunt afectate; ele vor forma, ulterior, insulele de epitelizare
care vor grbi vindecarea;
- flictena de gradul II, prin lezarea plexului vascular
subdermic si extravazare plasmatica importanta:
baza epiteliala continua
inconjurata de o zona de eritem;
continut lichidian sero-citrin, niciodata hemoragic;
risc septic, datorita deschiderii ductelor glandelor sebacee si
sudoripare in mediul inchis, neaerat, proteic al flictenei;

C. Arsura de gradul III


Degajarea energetic distruge epidermul n ntregime i n grade
variate dermul, fr ns sa-l depeasca. Pot fi ntlnite dou tipuri
de leziuni:
C1) Arsura afecteaz numai partea superioar a dermului (deservit
de plexul capilar dermic intermediar):
- grosimea tesutului lezat nu este prea mare i fora hidraulic a
lichidului de edem l poate disloca, formand flictena de gradul III:
continut sero-hemoragic sau franc sanguinolent, datorita lezarii
capilarelor din derm;
leziuni polimorfe: edem, eritem dureros, flictene hemoragice;
foliculii pilosebacei i ductele glandelor sudoripare sunt distruse si
astfel nu mai exista bariera epiteliala continua;
riscul complicaiilor septice este foarte mare, migrarea pe cale
limfatic, n profunzime, a germenilor fiind mult mai facila.

Vindecarea
este
secundar
("per
secundam
intentionem), prin proliferare excentric a bonturilor
piloglandulare (epitelizarea dureaza mai mult de trei
saptamini), cu constituirea de cicatrici (frecvent
vicioase) si instalarea unor sechele locale funcionale de
amploare variabil.
C2) Arsura distruge dermul aproape complet respectnd
numai o lam dermic profund (deservit de plexul
capilar dermic profund) :
Stratul de esut afectat este prea gros si fora hidraulic
nu-l poate ridica pentru a forma o flictena si apare
escara intradermic, subire, elastic, alb si hidratata.

D. Arsura de gradul IV
- afectarea tegumentului in toata grosimea sa (epidermul i
dermul n totalitate) si chiar tesuturile mai profunde (grasimea
subcutanata, aponevroze, muschi) ;
- toate resursele de epitelizare din plag sunt distruse,
restitutio ad integrum fiind imposibila;
- leziunea caracteristic este escara de gradul IV (alb sau
bruna).
a. escara moale, alb : pe fond de edem intens, care poate
antrena tulburri ischemice in regiunile inextensibile dintre
fascii, la nivelul extremitilor;
b. escara indurat, brun (brun, rou nchis sau neagr), ca
urmare a coagulrii complete a esuturilor (n expunerile
prelungite, vor fi afectate progresiv grsimea din hipoderm i
esuturile subiacente - aponevroze, muchi etc);

Evoluia spontan a leziunilor de gradul IV este cu


reparaie numai prin proliferare marginal concentric,
proces lent, ce las cicatrici retractile sau cheloide
profunde, intens disfunctionale i mutilante.
Epitelizarea spontan este teoretic posibil doar dac
distana dintre buze1e plgii este mai mic de 5 cm.
Vindecarea este posibila doar prin grefa cutanata,
grevata de multe ori cu sechele.

Prognosticul arsilor depinde de factori multipli:


- suprafaa ars ;
- gradul arsurii ;
- vrst ;
- posibilele complicatii ale arsurii ;
- starea de sntate a pacientului anterior de producerea
accidentului ;
- localizarea traumelor asociate (n particular leziuni ale
plmnilor) ;
- precocitatea si calitatea tratamentului.

Suprafata arsa se exprim ca procente din suprafata


corporal total. Pentru evaluarea simpla ca si pentru
necesitile practice de urgent este suficient "regula
cifrei 9" sau regula lui Wallace (cifra 9 sau multipli de 9)
Indicele prognostic (I.P.) considera ca:
I.P. sub 40: evolutia este fr oc i fr complicatii,
supravietuirea este regula;
I.P. intre 40-60 : fenomenele generale sunt obligatorii,
apare ocul postcombustional, pot incepe sa apra
complicatiile, dar supravietuirea i vindecarea sunt
regula;
I.P. intre 60-80: cazurile complicate sunt egale cu cele
necomplicate; complicatiile pot genera stri grave,
mortale; vindecarea i supravietuirea rmn regula;

I.P. intre 80-100: complicatiile sunt majoritare i apar


decese, dar vindecrile depasesc ca numar decesele;
I.P. intre 100-140: complicatiile reprezint regula, apare
ocul cronic iar numarul deceselor creste;
I.P. intre 140-160: cazurile de deces sunt egale sau chiar
depesc vindecrile care se fac cu sechele;
I.P. peste 160 : supravieuirea i vindecarea sunt foarte
rare;
I.P. peste 200: vindecarea i supravietuirea sunt
exceptionale.

Fiziopatologia arsilor
Se produc o serie de perturbari fiziologice, a caror intensitate
e in functie de gravitatea agresiunii si de rezerva functionala a
organismului, atit la nivel local cit si la nivel general.
A) Leziunea local de arsur. La acest nivel se produc
pierderi de lichide n afar (plasmoragie) att din masa
circulant, ct i din spaiile interstiiale. In cadrul ei se
descriu (din punct de vedere anatomo-patologic) trei zone
concentrice:
I. Zona de coagulare (sau zona plgii de arsur) :
1. lezarea ireversibila prin efect termic a tuturor structurilor,
inclusiv a vaselor capilare;
2. fluxul sanguin capilar absent;
3. profunzimea e determinata de temperatura si de durata
expunerii ;

II. Zona de staz :


1. flux sanguin capilar ncetinit ;
2. leziuni tisulare importante, dar nu ireversibile ;
3. pot apare ocluzii vasculare si microtromboze, cu
extinderea secundara a leziunilor;

III. Zona de hiperemie, la periferie:


1. tulburri de dinamic i hiperpermeabilitate capilar;
2. extravazri lichidiene;
3. eliberarea de mediatori specifici ai inflamatiei;

Semnele clinice ale socului bolnavilor arsi


- mai multe sindroame, care sunt in realitate intricate,
conditionindu-se reciproc.
A. Sindromul circulator:
1. hipovolemie
2. hemoconcentraie
3. tulburri hemodinamice.

B. Sindromul respirator se
fenomenele de hipoxie, prin:

caracterizeaz

prin

1. hipoxia hipoxic - data de lipsa de oxigen;


2. hipoxia anemic - prin micorarea numrului de
globule roii transportoare de oxigen;
3. hipoxie histotoxic - determinata de substanele
resorbite de la nivelul focarului de arsur;

C. Sindromul hematologic, mascat iniial de


hemoconcentraia consecutiv plasmexodiei, cuprinde :
1. anemia
2. leucocitoza postagresiv
3. eozinofilia
4. scderea numrului de trombocite.

D. Sindromul neuroendocrin:
1. initial, efecte de compensare a hipovolemiei eliberare crescut de catecolamine (adrenalin i
noradrenalin), ACTH i glucocorticoizi ;
2. ulterior, fenomene de epuizare eliberare ADH,
aldosteron i hormoni tiroidieni.
Toate aceste modificri neuroendocrine initiale se
resfrng si asupra:
- circulaiei (tahicardie, hipertensiune arteriale),
- respiraiei (tahipnee, hipercapnee)
- functiei renale (oligurie, glicozurie).

E. Sindromul metabolic :
1. afectarea tuturor sectoarele metabolismului
intermediar, energetic i catabolic, inclusiv hormonii,
vitaminele, enzimele, ionii i apa ;
2. acidoza metabolic cauzat de hipoxie ;
3. in faza imediata postagresiva, predomina
catabolismul, cu un consum mare al rezervelor
energetice, pierderi mari de lichide i care vor duce la
denutriia grav din faza de oc cronic ;

Evoluia general a arilor prezinta mai multe perioade


clinice :
1. Perioada primelor 3 zile (1-3 zile) (a ocului
postcombustional) sau perioada imediat postagresiva
Este perioada ocului i posibil a insuficienelor de
organ, iar la sfritul ei, dac evoluia este favorabil,
bolnavul ar trebui s fie afebril i cu funciile vitale
restabilite.
ocul postcombustional se instaleaz la mai mult de
15% suprafa ars, este franc la 25% i grav la 50% din
suprafata, cind poate aprea exitusul

Cauzele generatoare de oc sunt reprezentate de:


- hipovolemie (pierderi lichidiene la nivelul tesuturilor
arse)
- hipoxia (hipoxic, anemica, de staz i citotoxic);
- durere (intens n arsurile de gr.I-II, mult diminuat n
cele de gr.lll i chiar absent n cele de gr.IV datorita
coagularii terminatiilor nervoase dermice) ;
- suprainfecia leziunilor (posibil ntotdeauna n arsurile
de gr.II-III);
- toxinele circulante;
- hipercatecolaminemie (cu creterea catabolismului si
epuizarea depozitelor energetice).

Clinic se caracterizeaz prin :


- pierderi mari hidroelectrolitice(sete);
- insuficienta respiratorie (dispnee, tahipnee, fenomene
hipoxice);
- anemie;
- manifestari cardiovasculare (tahicardie,
hipotensiune arterial i chiar aritmii);

uoar

- semne neurologice datorate hipoxiei (agitaie sau


adinamie);
- tulburri digestive (greata, vrsturi);
- oligurie;

2. Perioada primelor 3 sptmni


(metaagresional - dismetabolic)

(4-21

zile)

Se caracterizeaza prin tulburari metabolice variate si


intense pe fondul unui catabolism continuu, prin
suprasolicitarea organelor i sistemelor, datorit
metaboliilor i toxinelor
Sunt prezente urmatoarele modificari :
- afectarea sistemului cardio-vascular: tahicardie, aritmii
sau ischemie miocardic;
- dispnee de diverse grade, prin hipoxie sau plaman de
soc;

Manifestarile clinice pot fi de gravitate variat:


- tromboze datorit eliberrii unor cantiti mari de
tromboplastin tisular
- anemie de grade variate, datorita hemolizei produse de
toxine i a pierderilor externe
- afectarea grava a funciei renale (prin agravarea
oliguriei, ca urmare a hipovolemiei si toxemiei cu apariia
necrozelor tubulare);
- hipomotilitate i hiposecretie digestiva, asociate cu
leziuni de mucoas gastric, ce vor conduce la apariia de
ulceratii (ulcer Curling) i hemoragii;
- tulburri ale metabolismelor
- scaderea imunitatii generale

bolnavul bine reechilibrat poate iei din starea de oc


postcombustional sau instalarea ocului toxico-septic (n
arsuri grave n zilele 5-7, iar n cele medii n zilele 1315).
n zilele 4-6, dac bolnavul a fost corect ngrijit, se
produc resorbia edemelor i criza poliuric, care vor
ameliora tulburrile hidroelectrolitice.
In aceasta perioada, bolnavul ar trebui s evolueze spre:
- vindecare spontana (n cazul leziunilor de gradul I, II i
parial de gradul III)
- eliminarea escarelor si constituirea patului granular
pregtit pentru grefare (n cazul leziunilor de gradul III
i IV).

3. Perioada pn la 2 luni (21-60 zile) (catabolic


-anabolic)
- consolidarea epitelizarii spontane si vindecarea zonelor
acoperite chirurgical (se mai numeste perioada
epitelizarii sau perioada chirurgicala);
- etapa de redresare a bolnavilor corect ngrijii;
- metabolismul ncepe s fie dominat de anabolism;
- revenirea treptat la normal a constantelor biologice i
a funciilor diverselor aparate i sisteme;

4. Perioada de "oc cronic


apare n arsurile grave cu I.P. de peste 120.
resursele biologice epuizate
dominati de anemie, casexie, hipoproteinemie cu
disproteinemie, stare septic cronic, anorexie, adinamie,
febra, tulburari de comportament, plgi granulare
(neepitelizate) cu evoluie lenta, stagnant.
constantele biologice sunt la limita inferioar a
normalului..
in acest stadiu ei trebuie grefai rapid pentru a li se
ameliora starea generala.

B. Complicatii
Complicaiile arsurilor sunt generale i locale.
1. Complicaiile generale
- cardiovasculare
- trombo-embolice
- pulmonare
- renale
- digestive
- infectioase
- neuropsihice

2. Complicaiile locale :
- infectia plagii arse
- cicatrici si sechele functionale de amploare variabila:
cicatrici hipo- sau hiperpigmentare, hipertrofice,
cheloide, cu implicatii estetice sau funcionale;
distrugeri de organe (ureche, nas, buze, degete etc.);
retracii la plicile de flexie, redori articulare, retracii
tendinoase cu implicatii asupra functiei regiunii
aatomice respective;
- cancerizarea cicatricelor sau a ulceraiilor cronice
dupa arsuri care au afectat tegumentul in toata grosimea
ulcerul Marjolin;

Tratamentul arsurilor termice :


Tratamentul arsurilor este complex, general i local si este o
urgen chirurgical imediat
1. Primul ajutor
2. La prezentarea la spital:
- asigurarea unui abord venos periferic sau central
- recoltare de analize de urgen
- sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei;
- profilaxia antitetanic cu ATPA in doza de 0,5 ml i.m;
- combaterea durerii
- oxigenoterapie pe sond nazala
- la nevoie se poate practica intubaie oro-traheal

Tratamentul general
1. Reechilibrarea hidroelectrolitic prompta si precoce,
pentru prevenirea ocului hipovolemic i a insuficienei
renale
Cantitatea de lichide necesara n primele 24 de ore din
momentul accidentului este n raport cu greutatea
pacientului, suprafaa ars i gradul arsurii i se
calculeaz dup formula :
2 x % suprafata arsa x masa in kg + 2000 ml

Soluiile perfuzate sunt :


- cristaloide micromoleculare (50%) - ser fiziologic,
glucoz izoton, Ringer
- macromoleculare (50%) - plasma, dextran 40 (coloizi),
manitol, snge
Valoarea minima a diurezei: 40-60 ml/h la adulti si de 1
ml/kgc/h la copii sub 30 kg.
Exceptie!: electrocutiile insotite de mioglobinurie, unde
de doreste o diureza de 100-150 ml/h pentru a evita
blocajul tubular si instalarea insuficientei renale.

2. Reechilibrarea hematologic este obligatorie n


arsurile grave care induc anemie sever. Se va
administra snge izogrup izoRh. Sngele reprezint
jumtate din cantitatea de lichide macromoleculare
transfuzate (25% din totalul lichidelor) i se introduce
dupa un calcul de aproximativ:
500 ml pentru fiecare 3 uniti de hematocrit pierdut (nu
mai puin de 1200 ml snge).
3. Reechilibrare acido-bazic se realizeaz prin
administrare de bicarbonat 8,3%.
4. Normalizarea presiunii coloid-osmotice
5. Reanimarea respiratorie
6. Prevenirea infeciilor

7. Tratamentul tulburrilor renale


manitol 20% (2 x 250 ml), furosemid (5-10 fiole/24 ore) si, ca
ultim soluie, dializa.
8. Prevenirea posibilelor complicaiilor digestive se realizeaz
prin:
- montarea unei sonde nasogastrice
- prin administrarea i.v. a blocanilor de receptori H2.
9. Tratamentul durerii se face cu medicatie specifica i.v.
10. Asocierea si a altor tratamente :
- anticoagulante (heparin 20.000 UI/zi in perfuzie,
calciparina administrata subcutanat),
- vitaminoterapie (C, B1, B2, B6, B12, A, E).
11. Suportul nutriional (reechilibrarea nutritiv

Tratamentul local
- toaleta rapid i ct mai complet posibil a
tegumentelor i a plgilor arse cu ap i spun
Obiective:
aseptizarea plgii de arsur,
diminuarea pierderilor
tulburrilor ischemice,

lichidiene

prevenirea

diminuarea durerii,
grbirea detarii escarelor,
favorizarea i stimularea fenomenelor de reparare local
si prevenirea infeciei

In ceea ce priveste atitudinea fata de plaga arsa in zilele


urmatoare, exista 2 maniere de abordare :
a) metoda inchisa:
presupune acoperirea plagii arse cu pansament steril,
imobilizarea extremitatii respective in pozitie
functionala.
b) metoda deschisa:
expunerea la aer a leziunilor, sub corturi sterile
formarea unei cruste sub care se produce regenerarea
epiteliului
crustele se decoleaz ele vor fi indepartate.

Arsurile de gradul I
se badijoneaz cu alcool 70
spray-uri de tipul Bioxiteracor.
Arsurile de gradul II
excizia flictenelor,
se badijoneaz cu alcool
Arsurile de gradul III
superficiale: acelai tratament ca cele de gradul II i se
epitelizeaz pn n 3 sptmni.
profunde: grefare, dup excizia sau eliminarea escarei

Arsurile de gradul IV
dupa prelucrarea primara a plagii, exista 2 atitudini
terapeutice posibile:
a) excizie-grefare precoce (modern)
b) grefarea plagii dupa granulare (clasic)

ARSURILE CHIMICE
multiple mecanisme :
1. aciune de deshidratare asupra esuturilor cu care vin n
contact (acizii),
2. aciune de saponificare a grsimilor (bazele),
3. fenomene de intoxicaie sistemic (leziuni hepatice i
renale),
aceste reactii chimice sunt in general exoterme, astfel ca
leziunilor chimice produse prin mecanism direct li se
adauga si cele determinate de degajarea locala de caldura

Etiopatogenie
A. Acizi:
tari anorganici (clorhidric, sulfuric, azotic, fluorhidric, fosforic)
slabi organici (acetic, oxalic, carbonic);
B. Baze:
tari (hidroxidul de sodiu i potasiu)
slabe (hidroxidul de calciu);
C. Anhidride
D. Fosforul metalic;
E. Peroxizi: cel mai frecvent fiind peroxidul de hidrogen
(perhidrol);
F. Substane fotosensibilizante: anilin, etc

1. Acizii anorganici
- deshidratarea brutal a esuturilor, precipitarea proteinelor cu
degajare de cldur; produc necroze de coagulare cu efect
limitat
Clinic
escara uscata, de culoare variabil (galben-negru), situata pe o
suprafa edemaiat i nconjurate de un halou congestiv.
Acidul fluorhidric este cel mai coroziv:
necroza de coagulare,
formeaz sruri cu calciul i magneziul, cu potenial distructiv
n profunzime, pn la consumarea tuturor ionilor de fluor (se
neutralizeaz prin injecii i.v. cu Ca gluconic).

2. Acizii organici (acetic, oxalic, carbonic etc.) i


derivaii lor (fenoli, crezoli):
- actioneaz similar cu cei anorganici, dar mai lent
- produc leziuni mai torpide, cu escare moi, palide,
- permit absorbtia sistemica a toxicului, cu leziuni
necrotice grave, in special hepatice si renale (insuficienta
hepatica, necroza tubulara acuta cu insuficienta renala)

B . Arsurile prin alcali


In mecanismul de actiune al hidroxizilor alcalini
deshidratarea,
degradarea proteinelor i saponificarea grsimilor,
rezultind escare umede care se lichefiaz rapid, dar care
se elimin lent i incomplet.
Bazele tari produc necroze de lichefiere, fr barier de
limitare, cu potenial extensiv i infectant,
Bazele slabe produc leziuni de deshidratare i arsur

C . Arsurile prin alte substante toxice


Fosforul si magneziul
- produc reactii puternic exoterme
- in plus, fosforul se resoarbe sistemic, cauzand leziuni
hepatice si renale. (liposolubilitatea mare)

Tratamentul arsurilor chimice


A. Tratamentul general
asemntor cu cel din arsurile termice
desocarea, calmareadurerii prin administrare de
analgetice majore (mialgin), monitorizarea parametrilor
vitali
o mare atentie trebuie acordata functiilor hepatice si
renale, mai ales in cazul substantelor chimice care au
caracteristica de a se absorbi la nivel sistemic.
daca anuria persista in contextul unei echilibrari
hidroelectrolitice adecvate, se poate recurge la dializa.

Tratamentul local
Indeprtarea agentului chimic i splare, cu jet de ap in
cantitati mari si timp indelungat a zonei interesate, atat la
locul accidentului, cat si ulterior la spital.
- exceptie fac arsurile cu var nestins (CaO) unde se recomanda
curatirea uscata a tegumentelor.
In cazul arsurilor cu acid fluorhidric se fac infiltraii cu calciu
gluconic diluat sau se injecteaz i.v. (2%).
In arsuri cu fosfor se spal regiunea cu soluie 1% de CuSO4
pentru perioade scurte (este toxic hepatic) i se fac excizii cu
grefare imediat.
Dupa toaleta primara, plaga arsa se panseaza sau se expune la
aer.
In cazul arsurilor profunde, de grad III-IV, se practica exciziagrefare precoce

LEZIUNI PRIN TEMPERATURI SCAZUTE


A. Locale (degeraturile)
B. generale (hipotermia sistemica).
DEGERATURILE
Pierderea de caldura depinde de:
gradientul termic
durata expunerii;
suprafata expusa;
conductibilitatea mediului( pentru aerul atmosferic, conductibilitatea
este proportionala cu gradul de umiditate, iar apa are o putere de
racire de 25 ori mai mare ca aerul).
viteza vantului: se considera ca o temperatura de -6C combinata cu
un vant de 70km/h echivaleaza cu o temperatura de -35C.

Mecanism:
Vasoconstricie

alterarea endoteliului vascular

alterarea membranei capilare

formarea de tromboze capilare n zona degerat

ruperea celulelor endoteliale

mresc permeabilitatea capilar

trasudare

edem i flictene

ntr-un stadiu evolutiv ulterior, vasoconstricia este nlocuit de vasodilataie paralitic, ceea ce a
condus i la definirea degerturii ca o boal a vasodilataiei.

Modificrile fizice care se petrec la nivel celular, specifice strii de criopatie :


frig

cristalizare a apei din celule

nucelolizare a cristalelor

cretere deshidratare celular

multiplicarea cristalelor

oc osmotic

ruptura membranei celulare i chiar a elementelor intracelulare.

Factori favorizanti:
A. factori intrinseci (biologici):
- varsta: susceptibilitate crescuta la varstele extreme
(copii, batrani);
- antrenamentul individual (rezistenta crescuta la
alpinisti, schiori);
- tarele organice asociate: afectiuni cardio-vasculare, boli
vasculare periferice,
- sindroame posttrombotice, denutritia, alcoolismul,
fumatul ;
- expunerea la frig in antecedente face ca leziunile sa se
instaleze mai rapid si cu intensitate mai mare.(vezi
eritem pernio)

B. factori extrinseci:
- imbracamintea neadecvata, prea stramta (jeneaza
circulatia), hainele umede;
- conditii care ingreuneaza circulatia locala, la nivelul
extremitatilor (ortostatism prelungit, calatorie cu
gambele atarnate);
- consumul de alcool, prin vasodilatatia periferica creste
pierderea de caldura, iar starea de ebrietate favorizeaza
expunerea inconstienta la frig

Semne clinice
Clasificare:
Degeratura de gradul I (degeratura edematoasa):
- initial,albirea tegumentului si senzatia de maini sau picioare
inghetate
- la cateva ore de la incetarea actiunii frigului si reincalzire, la
nivelul zonelor expuse se constata:
- tegumente edematoase, rosii-violacei;
- parestezii (senzatie de arsura, intepaturi, prurit sau chiar
dureri lancinante), determinate de suferinta anoxica a
terminatiilor nevoase periferice.
Aceste fenomenele sunt spontan, dar lent reversibile.
Vindecarea se produce in 7-10 zile, cu descuamarea
tegumentelor.

Degeratura de gradul II (flictenulara):


- initial, extremitatile expuse sunt albe, reci, cu sensibilitatea
abolita, dar motilitatea activa pastrata (senzatia de picior de
lemn).
Dupa incalzire, apar:
- edem si cianoza la nivelul zonelor afectate, mai severa si mai
precoce decat in cazul degeraturilor de gradul I;
- la 10-12 ore apar flictenele seroase, care pot deveni serohemoragice, prin lezarea plexului capilar dermic superficial;
- flictenele se detaseaza in 10-12 zile, lasand o escara
superficiala, cenusie, atona care se vindeca spontan in cateva
saptamani, fara sechele;

Degeratura de gradul III (necroza tegumentara):


- frigul lezeaza epidermul in intregime si partial dermul,
afectand grav resursele de epitelizare spontana ale
tegumentului.
Dupa incalzire se pot observa:
- flictene hemoragice, inconjurate de arii edematoase si
cianotice;
- leziuni necrotice ale pielii: escare albe, alb-cenusii sau
negre, uscate.
- se vindeca greu, prin granulare si epitelizare marginala,
in 2-3 luni, cu cicatrici vicioase si sechele functionale
importante.

Degeratura de gradul IV (gangrena uscata sau umeda):


Este forma cea mai grava, in care necroza depaseste
tegumentul si afecteaza structurile profunde si chiar osul.
Dupa incalzire, se observa:
- cianoza intensa a segmentului afectat, fara edem si fara
flictene;
- motilitatea activa este abolita;
- in cateva ore, incepe delimitarea tesutului necrotic, cu aspect
mumificat, negru (gangrena uscata);
- procesul de separare a tesutului viu de cel necrotic poate
dura pana la o luna;
- gangrena umeda apare prin suprainfectie microbiana sau in
cazul piciorului de transee.

Complicatiile degeraturilor:
1. infectioase:
- tesuturile necrozate si mediul proteic si nearat al flictenelor
sunt medii de cultura favorabile dezvoltarii germenilor
A. locale:
- abcese, celulite, limfangite, adenoflegmoane;
- gangrena gazoasa cu anaerobi;
- tetanosul;
B. generale:
- septicemii
- determinari septice secundare (infectii plerupulmonare,
endocardite, abcese cerebrale, etc);

2. vasculare:
- sindroame de ischemie periferica,
- arterite obliterante;
3. distrofice:
- edem cronic, modificari de culoare (eritrocianoza),
hiperhidroza;
- retractii musculare si tendinoase;
4. nervoase: nevralgii, cauzalgii, sensibilitate crescuta la
frig;
5. degenerarea maligna

Tratamentul local:
incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-42C a extremitatilor
afectate pana cand acestea devin eritematoase (aprox. 30 min);
profilaxia infectiilor: toaleta plagii, badijonaj cu solutii antiseptice,
pansament steril;
ridicarea flictenelor, asistarea delimitarii si eliminarii escarelor;
incizii de decompresiune, in cazul leziunilor constrictive;
incizia si debridarea colectiilor purulente;
zonele ischemice secundar afectarii microcirculatiei
intotdeauna mult mai intinse decat leziunile aparente;

sunt

acoperirea plagilor se face cu grefe de piele libera despicata;


tratamentul sechelelor: simpatectomii preganglionare lombare sau
cervicale, grefe de piele, plastii de tendoane si muschi .

HIPOTERMIA SISTEMICA
Reprezinta scaderea temperaturii centrale a organismului sub
35 C.
Organismul uman prezinta 2 compartimente :
1. central (cap, gat, torace, abdomen), avand un regim
homeoterm, cu temperatura medie de 37C;
2. periferic (tegumente, muschi, reteaua vasculara) cu rol de
invelis protector.
Mecanismele de reglare a homeostaziei termice centrale:
- reducerea pierderilor de caldura prin vasoconstrictie
periferica;
- intensificarea termogenezei prin cresterea metabolismului
bazal;

Semne clinice
Reactia organismului uman fata de temperatura scazuta a
mediului ambiant este bifazica.
1. Faza reactiva (temperatura centrala 37-33C):
- intensificarea metabolismului
hipercatecolaminemie;

energetic

bazal,

Clinic:
- tremor, agitatie psiho-motorie;
- tahicardie, tahipnee, cresterea TA;
- vasoconstrictie periferica, racirea extremitatilor cu un
gradient termic intre centru si periferie de cca 10C.

2. Faza areactiva ( de hipotermie paralitica, temperatura


centrala 33-30C):
- deprimarea tuturor functiilor vitale: cerebrala, cardiaca,
respiratorie, renala, metabolismul bazal;
Clinic:
- bradicardie, hTA, bradipnee;
- somnolenta, hiporeactivitate.
3. Coma hipotermica (28-30C):
- se produce fibrilatie ventriculara si stopul cardiac

Tratamentul hipotermiei sistemica este de maxima


urgenta.
- evaluarea temperaturii prin termometrizare intrarectala,
Se va evita intotdeauna masajul si mobilizarea activa sau
pasiva a bolnavului, care intensifica schimbul dintre
compartimentul central si cel periferic, cu scaderea
suplimentara a temperaturii centrale.
- se indeparteaza hainele reci sau ude.

- monitorizarea functiei cardio-respitatorii, tratarea


aritmiilor cardiace, resuscitare sau
- cateter venos central si periferic, cu recoltarea de sange
pentru investigatii (hematologice, gaze sanguine, pH,
ionograma) si reechilibrare hidroelectrolitica si
acidobazica;
- sondaj vezical pentru monitorizarea diurezei;

Reincalzirea bolnavului se poate face prin:


- incalzirea rapida prin imersie in apa la 40-45C (cea
mai frecvent practicata);
- diferite metode de reincalzire interna :
infuzia de solutii calde pe cateter venos centra, prin
cateter vezical, sonda nazo-gastrica, canula intra rectala
dializa peritoneala cu solutii calde
inhalarea de gaze calde;
pleurostomii sau toracotomie cu incalzire directa a
mediastinului cu ser cald;