Nefropatas

Glomerulares Primarias
MEDICINA INTERNA
DR. CILIA LPEZ JOS
MIP. CABRERA MONTAEZ MIRIAM ELIZABETH

DEFINICIN
Las glomerulopatas (enfermedades del glomrulo) incluyen
enfermedades genticas (sndrome de Alport), metablicas
(diabetes), de depsito (amiloidoss) o inmunitarias
(glomerulonefritis primarias o secundarias).
Las glomerulonefritis (GN) se definen como aquellos procesos
de etiologa inmunitaria en los que hay inflamacin de los
glomrulos
Cuando la lesin glomerular es el resultado de una enfermedad
confinada en gran medida al glomrulo, se refiere a
glomerulopata primaria (glomerulonefritis primara, s el
mecanismo es inmunolgico). Cuando las lesiones glomerulares
forman parte de un cuadro ms general, se habla de
glomerulopata secundaria (glomerulonefritis secundara, si el
mecanismo es inmunolgico).

DEFINICIONES

Se hace referencia a lesin focal cuando afecta a menos del 80%

de los glomrulos, y difusa, cuando afecta a ms del 80%.
Lesin segmentaria es cuando nicamente un segmento del
glomrulo presenta lesiones, y global, cuando el glomrulo
entero est afectado

CLASIFICACIN
En funcin de la evolucin temporal, se puede clasificar las
glomerulonefritis de la siguiente manera:

GN aguda: GN postinfecciosa (proliferativa endocapilar).

GN subaguda: GN proliferativa extracapilar tipos I, II y III (rpida- mente

progresivas).

GN crnica:

1. No proliferativas:
. GN de cambios mnimos.
. GN esclerosante segmentaria y focal.
. GN membranosa.
2. Proliferativas:
. GN mesangial de IgA.
. GN mesangiocapilar (membranoproliferativa).

CLASIFICACIN
En funcin del tipo de agresin inmunolgica, hay tres tipos
diferentes de generacin de glomerulonefritis primarias:
1. No es posible detectar ningn depsito inmunolgico en el
glomrulo.

Cambios mnimos.

GN esclerosante segmentaria y focal.

GN extracapilar tipo III (pauciinmune).

2. Formacin intrarrenal de complejos antgeno-anticuerpo.

GN extracapilar tipo I y enfermedad de Goodpasture.

GN membranosa.

CLASIFICACIN
En funcin del tipo de agresin inmunolgica, hay tres tipos
diferentes de generacin de glomerulonefritis primarias:
3. Atrapamiento glomerular de inmunocomplejos circulantes AgAc.
GN endocapilar.

GN extracapilar tipo II.

GN membranoproliferativa tipos I y II.

GN mesangial IgA.

GN mesangial IgG y/o C3.

GN con depsitos mesangiales aislados de IgM.

PATOGENIA DE LAS
GLOMERULONEFRITIS

INMUNOPATOGENIA

Depsito de anticuerpos dentro del glomrulo

Respuesta inmunolgica es adecuada complejos AgAc se forman con

gran exceso de Ac, son grandes e insolubles, y se eliminan de la
circulacin por el sistema reticuloendotelial hepatoesplnico, sin causar
enfermedad renal

Cuando el insulto antignico no genera apenas respuesta inmunolgica,

los complejos AgAc se forman con exceso de Ag, son pequeos, muy
solubles y ni son eliminados por el sistema reticuloendotelial, ni son
atrapados por el rin, persistiendo en la circulacin sin causar
enfermedad renal (p. ej., artritis reumatoide).

Pero cuando los complejos tienen un tamao intermedio, pueden ser

solubles y escapar al sistema reticuloendotelial, pero suficientemente
grandes como para ser atrapados por el rin.

MECANISMOS DE DAO

Respuesta inmunolgica pobre por ser el antgeno "poco

antignico": endocarditis por Streptococcus viridans; piodermitis;
osteomielitis crnica. En el lupus, un defecto en el procesado de
las clulas muertas (apoptticas) permite que ciertos
determinantes antignicos del ncleo (ADN de cadena simple o
doble, histonas) se pongan en contacto con la circulacin,
iniciando la aparicin de una "autoinmunidad" con
inmunocomplejos circulantes solubles y nefritognicos.

MECANISMOS DE DAO

Respuesta inmunolgica pobre, por ser el anticuerpo poco

especfico: ocurre con las infecciones del tracto bronquial,
digestivo o cutneo que inician una respuesta inespecfica por
IgA
Tamao pequeo del determinante antignico: cuanto menor es
el antgeno, hacen falta proporciones ms elevadas de
anticuerpo para que el complejo sea insoluble.

MECANISMOS DE DAO

Respuesta inmunolgica aguda por inmunoglobulinas distintas

de IgM. Las IgC e IgA son ms pequeas que la IgM. Los
complejos formados en presencia de IgM (fases agudas) suelen
ser ms insolubles que los formados por IgG o IgA.
Defecto del sistema reticuloendotelial que no eliminan
adecuadamente los complejos circulantes: cirrosis, linfoma.

MECANISMOS DE DAO

El tipo de glomerulonefritis depende de la intensidad

del estmulo antignico, de su agudeza o cronicidad y
de la capacidad de respuesta inmunolgica del
husped.

MECANISMOS DE DAO
El dao puede producirse por:
Activacin del complemento y de la fagocitosis por los
inmunocomplejos
Por reactividad cruzada de los anticuerpos contra un
antgeno propio molecularmente similar a uno extrao
Por activacin de la expresin de antgenos propios
antes ocultos o por aparicin de autoanticuerpos.
Activacin del complemento

PRINCIPALES ALTERACIONES
HISTOLGICAS

DEPSITOS
Son complejos inmunitarios que por sus caractersticas
fisicoqumicas quedan atrapados en el glomrulo
Mesangiales: localizados en el mesangio.
Subendoteliales: localizados entre la clula
endotelial y la membrana basal.
Subepiteliales: localizados entre la clula
epitelial y la membrana basal.
Intramembranosos: dentro de la membrana
basal.

La microscopa electrnica permite objetivar la localizacin de los

depsitos, y la inmunofluorescencia (IF) directa su composicin (IgG, IgA,
C3, etc.), as como la morfologa (patrn granular o lineal).

PRINCIPALES ALTERACIONES
HISTOLGICAS

PROLIFERACIN CELULAR

En el glomrulo puede proliferar cualquiera de los tres elementos vivos

que lo conforman: clulas endoteliales, clulas mesangiales y clulas
epiteliales.

La proliferacin endotelial o endocapilar es el hallazgo microscpico

principal de la GN postinfecciosa

La proliferacin epitelial o extracapilar (crecen los podocitos) es muy

tpica de la GN rpidamente progresiva (GNRP).

La hipercelularidad del mesangio se observa tpicamente en la

glomerulonefritis mesangial y en la membranoproliferativa.

PRINCIPALES ALTERACIONES
HISTOLGICAS

INFILTRACIN LEUCOCITARIA

En algunas GN agudas, la proliferacin celular se acompaa de una

infiltracin por clulas inflamatorias (neutrfilos y monocitos).

Esta puede ser muy marcada en la GN postestreptoccica, motivo por el

cual se ha denominado a esta forma glomerulonefritis exudativa.

PRINCIPALES ALTERACIONES
HISTOLGICAS

HIALINIZACIN Y ESCLEROSIS

Suele ser el resultado final de distintas formas de lesin glomerular. Es

distinto de la fibrosis, que consiste en el acumulo de colgeno I y III (por
ejemplo, al cicatrizar una semiluna)

CORRELACIN CLINICOPATOLGICA
EN LAS GLOMERULONEFRITIS

Existen una serie de factores que determinan la forma de presentacin

de la enfermedad glomerular. Entre ellos figuran las caractersticas
intrnsecas del agente lesivo (tamao, carga, agresividad, afinidad, etc.),
as como su cantidad, su rapidez e intensidad de accin y los
mecanismos defensivos que se activan en su presencia.

Un determinante clave es la localizacin del dao dentro de la

estructura glomerular, ya que la lesin de cada componente del
glomrulo tiende a dar unas alteraciones morfolgicas concretas y una
forma de presentacin clnica determinada.