Sunteți pe pagina 1din 74

SOMNUL

FIZIOLOGIC
SINDROMUL DE APNEE IN SOMN

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi D.Boisteanu

SOMNUL NORMAL
Proces ciclic cu ritm de cca 90 min repetat de 45
ori in 8 ore.
Fara miscari oculare rapide (NREM)
-stadii 1 4 (profund, unde delta)
Cu miscari oculare rapide (REM)
- vise; durata sa creste in ultima parte a
noptii, trezire in REM

SOMNUL LENT SAU NREM


Semnale inhibitorii din nucleul preoptic
al hipotalamusului anterior (GABA , Ach)
Scade fluxul sanguin cerebral (PET) si
necesitatile metabolice ale creierului
Consolidarea memoriei
Stadii 1 - 4

SOMNUL PARADOXAL (REM)

20-25% din timpul de somn

Inactivarea neuronilor din locus coeruleus si nucleii


serotoninergici ai rafeului

Atonie musculara

Activare corticala

Miscari oculare rapide

Contractii periodice ale muschilor scheletici

Oscilatii ale FC, dilatarea pupilei, cresterea FR

Fluxul sang. cerebral creste in talamus si unele arii


din cortexul primar

EEG IN STARE DE VEGHE

EEG: frecvente mixte cu voltaj redus (ochii deschisi)


sau activitate alfa (ochii inchisi)
EOG: miscari oculare rapide sau lente care anunta
stadiul 1
EMG: tonus muscular prezent

unde alfa
miscari oculare lente
2.5 s

SOMN STADIUL 1

EEG: voltaj mic, activitate cerebrala cu unde


predominant theta; unde ascutite de vertex
EOG: possibil miscari oculare lente
EMG: tendinta de scadere a tonusului muscular

unda ascutita de
vertex

2.5 s

SOMN STADIUL 2

EEG: voltaj mic, complexe K si fusuri de


somn
EOG: fara miscari oculare
EMG: tonus muscular redus

2.5 s

complexe K

fusuri

SOMN STADIUL 3

EEG: unde delta >20% dar <50%, fiecare >75 V


EOG: fara miscari oculare
EMG: tonus muscular redus

2.5 s

SOMN STADIUL 4

EEG: unde delta >50% , fiecare >75 V


EOG: fara miscari oculare
EMG: tonus muscular diminuat

2.5 s

SOMN REM

EEG: voltaj mic, frecvente combinate; posibil


unde in dinti de fierastrau si unde alfa
EOG: miscari oculare rapide (rapid eye
movements = REM)
EMG: absenta tonusului muscular

2.5 s

miscari oculare rapide

RITMURI CIRCADIENE
CARE INFLUENTEAZA SOMNUL

Ritmul veghe-somn este stabilit de alternanta lumina-intuneric


prin intermediul MELATONINEI (gl. pineala)

Secretia acesteia este maxima in absenta luminii si activeaza


NUCLEUL SUPRACHIASMATIC din hipotalamus care va
initia somnul printr-o secventa neuro-endocrina complexa.

Nucleul suprachiasmatic moduleaza ritmul biologic al


somnului, temperaturii corporale si secr. hormonului de
crestere, testosteronului, prolactinei - care sunt maxime
noaptea.

APNEEA DE SOMN - DEFINITII

Apneea de somn este oprirea repetata a fluxului


aerian naso-bucal > 10sec insotita de sforait,
hipoxie si somnolenta diurna excesiva (treziri
frecvente).

Aceasta terminologie implica 2 probleme distincte


apneea obstructiva (colapsul CRS la nivelul
faringelui); cea mai frecventa forma de apnee
de somn; effort respirator prezent
- apneea centrala este determinata de alterarea
controlului respiratiei oprirea efortului
ventilator si a fluxului aerian
- apneea mixta incepe ca fenomen central si se
termina obstructiv

APNEEA DE SOMN - DEFINITII

Hipopneea = scaderea fluxului aerian cu


cel putin 50% din val. initiala, asociat cu
desaturare de min. 4%
Indexul de apnee-hipopnee (IAH sau RDI)
SAOS = IAH > 5 /ora de somn
Aprecierea severitii SAOS
uor: IAH = 5- 15/or
moderat: IAH = 15 30/or
sever > 30/or de somn

EPIDEMIOLOGIE

predominanta masculina raport 2/1

incidenta creste cu varsta; 4% barbati si 9%


femei de varsta medie; max. 50-70 ani

rol protector al progesteronului

rol favorizant al distributiei androgine a tes.


adipos

FIZIOPATOLOGIE

Faringe ingust constitutional sau prin exces de


tesuturi moi: val palatin lung, amigdale hipertrofiate,
tesut adipos, macroglosie, hipertrofie parotidiana

Presiune negativa in inspir

Scaderea tonusului muschilor dilatatori ai


faringelui hipotonie de somn (REM)
- reflexe neuro-musculare faringiene
diminuate
- consm de alcool si benzodiazepine

SIMPTOME DIURNE

Somnolenta diurna excesiva


Tulburari de memorie, concentrare si de
personalitate legate de oboseala cronica
Hipertensiune arteriala
Cefalee matinala
Accidente rutiere sau de munca
Reflux gastro-esofagian
Disfunctie erectila
La copii: scadere sau stationare
ponderala, performanta scolara
suboptimala, enurezis secundar,
tulburari comportamentale

SIMPTOME NOCTURNE

Sforait puternic, cronic


Episoade de apnee sau
obstructie aeriana
superioara in timpul
somnului

Somn fragmentat prin


treziri frecvente

Poliurie

EXAMEN FIZIC

Obezitate majoritate cazuri


Circumferinta gatului
> 44cm

Anomalii cranio-faciale
(micro/retrognatie,
acromegalie, bolta palatina
ogivala)

Malocluzie maxilomandibulara

APNEEA DE SOMN - POLIGRAFIA


Flux aerian
Microfon traheal
ECG
Centura toracica
Centura abdominala
Pulsoximetru

EMG tibial
Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi D.Boisteanu

DIAGNOSTICUL SAOS
POLISOMNOGRAFIA
(nregistrarea concomitent, pe toat durata nopii sau n
timpul unei sieste de dou ore a urmtorilor parametri):

Analiza somnului
- EEG
- electrooculograma
- EMG muchilor mentonieri (si a muschiului
tibial anterior)
- inregistrare video a comportamentului nocturn

DIAGNOSTICUL SAOS
POLISOMNOGRAFIA

nregistrri ale respiraiei i cordului


- fluxul aerian nazo-bucal

- micrile respiratorii
- sunetele traheale (sforait)
- presiunea si pH-ul esofagian
- pulsoximetria
- EKG
Permit monitorizarea respiraiei i identificarea apneilor n
corelaie cu stadiile somnului

EEG IN POLISOMNOGRAFIA
PNEUMOLOGICA

Apneea de somn poate determina


aparitia urmatoarelor entitati:
Hipertensiune arteriala
Boala coronariana
Tulburari de ritm cardiac
Accidente ischemice cerebrale
Embolie pulmonara
Se poate asocia cu sindromul
metabolic = diabet zaharat,
dislipidemie, hiperuricemie
Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi D.Boisteanu

Apneea de somn si boala coronariana


Profilul factorilor de risc
Boala coronariana

Apneea de somn

Obezitate
Hipercolesterolemie
Hiperuricemie
Diabet zaharat
Hipertensiune (vigil)
Hipoxie
Hipertensiune (somn)
Treziri

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi D.Boisteanu

Apneea de somn (OSA)

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi D.Boisteanu

Apneea de somn si tulburarile de ritm

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi D.Boisteanu

DIAGNOSTIC SAS : SINTEZA

Apneea de somn este subdiagnosticata


Suspiciunea de diagnostic poate fi emisa de
pacient, familie sau medic.
Confirmarea SAS se poate face in etapa
actuala numai de catre pneumolog prin
polisomnografie sau poligrafie.
Screeningul preliminar poate fi realizat prin
chestionar Epworth si o anamneza orientata pe
tulburarile somnului.
La pacientii obezi cu afectiuni cardiovasculare,
poligrafia de somn pentru depistarea SAS ar
trebui sa devina un test de rutina.

POSIBILITATI TERAPEUTICE IN
SINDROMUL DE APNEE IN SOMN

CINE TREBUIE TRATAT ?

80% din pacientii adresati


centrelor medicale pt.
probleme de somn prezinta
tulburari RESPIRATORII
nocturne

Scala progresiva de severitate

Orice pacient care indeplineste


criteriile de diagnostic pentru
SAOS trebuie tratat

MODALITATI TERAPEUTICE
Masuri generale
CPAP
Medicamente
TNI
Chirurgie
Proteze mandibulare
Metode in curs de evaluare

MASURI GENERALE
Cura de slabire: 10% din G => AHI scade cu 26%

Efectul scaderii ponderale asupra AHI pe o perioada de 4 ani


(Peppard PE, Young T, Palta M, et al: Longitudinal study of moderate weight change and sleepdisordered breathing. JAMA 2000;284:3015-3021.)

MASURI GENERALE
IGIENA SOMNULUI

camera izolata fonic cu temperatura


de 18-20C
fara mese copioase ce necesita efort
digestiv mare
fara alcool
plimbare seara
fara ganduri negre la culcare

Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi D.Boisteanu

TRATAMENTUL CU PRESIUNE POZITIVA


NAZALA (CPAP)
Cea mai eficienta metoda terapeutica pentru
apneea de
somn moderata si severa

Titrarea polisomnografica a presiunii CPAP

Spitalul Clinic de Pneumologie Iai

AVANTAJE CPAP
Suprima apneile si desaturarile inca din prima noapte de
utilizare
Restabileste calitatea si structura normala a somnului
Duce la diminuarea somnolentei diurne si a celorlalte
simptome, permitand reintegrarea socio-profesionala
Imbunatateste considerabil calitatea vietii
Reduce riscurile si gravitatea comorbiditatilor asociate
apneii obstructive de somn

Universitatea de Medicina si Farmacie Gr.T.Popa Iasi

INFLUENTA CPAP ASUPRA APNEILOR


(OBSTRUCTIVE SI CENTRALE)

nCPAP elimina
OA & CA si
reduce
postsarcina
ventricolului
stang prin
scaderea
presiunii
arteriale.

(Yan AT. Et al. Chest 2001;120:1675-1685)

CPAP

Exista limite in aplicarea acestui tratament


datorita compliantei pacientului si
inconvenientelor mastii

In tendinta de reducere a costurilor si de


imbunatatire a compliantei, se poate folosi
prima jumatate a noptii pentru diagnostic
si partea a 2-a pt. titrarea presiunii:

split-night - metoda este utila la cazurile


cu AHI>20/ora, care nu necesita mult timp
pt.diagnostic.

AUTO-CPAP

Se poate incepe tratamentul cu CPAP direct la


domiciliu, folosind un aparat cu auto-titrare
(APAP)

Detecteaza si previne obstructia CRS folosind cea


mai mica presiune eficienta.

Are avantaje economice si imbunatateste


complianta

AUTO-CPAP ESTE FOLOSIT ATAT PENTRU TRATAMENT


CAT SI PENTRU TITRAREA PRESIUNII EFICIENTE
Avantajele auto-CPAP fata de CPAP cu presiune fixa:
1.

Evita titrarea.

2.

Poate face titrarea automat.

3.

Simplifica modul de aplicare a tratamentului, economisind o


noapte de
polisomnografie astfel incat pot fi tratati mai multi pacienti.

4.

Detecteaza deficientele de complianta, defectele mastii si apneile


reziduale.

Ca eficienta, auto-CPAP nu este mai bun


decat CPAP cu presiune fixa.

CPAP ASOCIAT CU OXIGEN


Adaugarea oxigenului la CPAP sau
BiPAP
la pacienti cu SAS care sunt
hipoxemici in
stare de veghe (ex. sdr.Pickwick)
- boli coronariene
-accidente vasculare cerebrale
- trombembolism pulmonar

DEZAVANTAJE CPAP

Aparatul trebuie utilizat zilnic, minimum


5 ore pe noapte, pe durata nelimitata

Este o terapie strict simptomatica

Poate provoca alergii si leziuni nazale

Poate fi privita cu suspiciune de


utilizator, initial, si desi este proiectat
pentru a fi cat mai confortabil, poate
incomoda pacientul

VPAP : ADAPT SERVO-VENTILATIA

Trateaza toate formele de apnee centrala, mixta si


respiratie periodica.
Este dotat cu un sistem inteligent de calcul care
determina continuu suportul de presiune necesar
pentru a aduce ventilatia pacientului la un nivel-target.
In ansamblu, realizeaza sincronizarea intre presiunea
furnizata de aparat si respiratia pacientului.

CONCLUZII CPAP

Tratamentul cu presiune pozitiva (nCPAP) este foarte


eficient pentru suprimarea apneilor de somn, atat
obstructive cat si centrale.

CPAP
- restabileste permeabilitatea cailor aeriene
superioare
- imbunatateste semnificativ controlul
respiratiei,
- reduce sarcina muschilor inspiratori
- amelioreaza functia cardiaca prin scaderea
postsarcinii VS si a activitatii simpatice

Deoarece nCPAP actioneaza eficient prin multiple


mecanisme, el ramane tratamentul de electie pentru
tulburarile respiratorii de somn.

TNI (TRANS-NASAL INSUFFLATION)

Hartmut Schneider, Johns


Hopkins University School of Medicine, USA

Sistem deschis, fara


masca

Aer cald (30-32O C),


umidificat (90-95 %
umiditate relativa)
Presiune (debit) 20-30
L/min

Canula nazala modificata

TNI = INSUFLATIE TRANS-NAZALA

INDICATII :
Apneea de somn usoara
Hypopneea obstructiva
Sforait

TNI (TRANS-NASAL INSUFFLATION)

Insuflatia nazala cu debit de 20 l/min este eficienta


la pacientii cu sforait, SAS usor sau chiar moderat.

TNI realizeaza scaderea semnificativa a AHI, in


special prin eliminarea hipopneilor obstructive.

Prin lipsa constrangerilor inerente utilizarii mastii


nazale, TNI este metoda ideala pentru tratamentul
SAS la copil.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Se adreseaza atat apneei de somn cat
si sforaitului cu scopul de a corecta
modificarile anatomice care
contribuie la obstructia totala sau
partiala a CRS
3 modalitati:
Rezectia tesuturilor moi faringiene
Interventii asupra structurilor
osoase
Traheotomia

CORECTIA CHIRURGICALA A
FARINGELUI

Uvulo-palatofaringoplastie
(UPPP)

Laser-UPPP

Rigidizarea valului
palatin cu
radiofrecventa

AVANSAREA MAXILO-MANDIBULARA

Obiective

Cresterea
diametrului caii
aeriene superioare

Diminuarea
tendintei la colaps
al faringelui

120,0

OSTEOTOMIA MAXILO-MANDIBULARA
Rata de succes: 90 %

59.3

Pe termen lung, rata de


succes scade

30,0

60,0

IAH < 15/ora


IAH redus cu peste 50%
normalizarea structurii somnului
disparitia somnolentei

11.1
0,0

AHI

90,0

Criterii de succes

Initial

Postoperator

Am J Respir Crit Care Med 2000

PROCEDEE CHIRURGICALE
RECENTE IN SASO

Avansarea osului hioid

Radiofrecventa cu temperatura
controlata pentru reconstructia
cornetelor nazale, valului palatin si
bazei limbii.
Are avantajul de a limita temp. la 6090C, in timp ce electrocauterul si
laserul ating 750-900 C

PROTEZELE MANDIBULARE SAU


GUTIERELE

Sunt tratamentul de prima optiune pentru sforait si SAS


usor

Trat. de linia a 2-a pt. SAS moderat sau chiar sever, atunci
cand celelalte metode terapeutice au esuat.

Indicate la pacienti tineri, mai putin obezi, cu


circumferinta gatului mai mica.

Cresc suprafata de sectiune a faringelui prin:


- avansarea mandibulei sau
- avansarea limbii

PROTEZE MANDIBULARE
HERBST

SNORE-GUARD

PROTEZELE MANDIBULARE

Dispozitivele pot fi:


-

neajustabile

partial ajustabile

total ajustabile mandibula este


avansata progresiv pana ajunge
in pozitia utila terapeutic.

KLEARWAY

CEFALOGRAME LA UN PACIENT INAINTE (STANGA)


SI
IN TIMP CE POARTA UN DISPOZITIV KLEARWAY
DE AVANSARE MANDIBULARA (DREAPTA)