Sunteți pe pagina 1din 87

Tematica stagiu Chirurgie Plastica:

A. Examenul clinic al mainii


B. Toaleta chirurgicala a plagilor
C. Materiale de sutura si
pansamente
D. Tumori cutanate
E. Grefe si lambouri de piele

A. Examenul clinic al mainii


Diagnosticul corect al leziunilor minii ncepe cu o
examinare atent, avnd la baz o bun cunoatere a
anatomiei locale
Pacientul va fi chestionat asupra manualitii i strii
funcionale a minii nainte de accident.
Profesia pacientului va fi luat n considerare n
alegerea alternativelor terapeutice, deasemenea i
implicarea sau nu a membrului dominant.
Leziuni tendinoase apar frecvent n fracturi ale
oaselor degetelor, ceea ce necesit o abordare
special, deoarece capetele tendonului pot fi la
distan de plag.

Mna este mprit n general n fa palmar i


dorsal (n plan antero-posterior) i ariile radial
i ulnar (n plan sagital). Palma poate fi
mprit n ariile tenar (n dreptul
metacarpianului I ), hipotenar (n dreptul
metacarpianului V) i mediopalmar.
Degetele sunt desemnate corect cu numele lor:
police, index, medius(mijlociu), inelar,
auricular(mic) sau mai poate fi folosita
numerotarea lor de la police spre degetul mic (15)
Articulaiile metacarpofalangiene (AMF) sunt
localizate la nivelul pliurilor de flexie distale de
pe faa palmar.
Articulaiile interfalangiene proximale (AIFP) sunt
articulaiile ntre falangele proximal i cea
mijlocie, iar cele distale (AIFD) ntre falangele

Investigarea circulaiei degetelor se poate realiza


observnd reumplerea patului capilar unghial si
prin aspectul tegumentului :
o Tegumente albe in cazul unui deget sau a unei
regiuni ischemice
o Tegumente tumefiate si vinete in cazul unui
deficit de intoarcere venoasa
Unghia este o anex specializat a pielii, prezent
pe fiecare deget.
n cazul pacienilor cu pielea pigmentat, patul
unghial poate reprezeta singura arie la nivelul
creia se poate examina circulaia capilar.
Prezena hematomului subunghial va alerta
examinatorul n direcia unei posibile contuzii a
patului unghial i a unei fracturi de falang distal.

Vascularizaia minii este asigurat de ctre arterele


ulnar i radial, care realizeaz anastomoze palmar
prin doua arcade arteriale palmare, superficial
(alimentat ndeosebi de artera ulnar) i profund
(artera radial), din cadrul acestor arcade se
desprind artere digitale palmare comune dispuse
ntre oasele metarcapiene, ulterior continundu-se
cu arterele digitale proprii fiecrui bord, respectiv
dou artere la nivelul unui deget.
Excepia se gsete la nivelul policelui, unde ia
natere din artera radial, artera princeps pollicis.
Pe faa dorsal a minii se gsesc ramuri
metacarpiene dorsale din artera radial, care la
acest nivel formeaz anastomoze cu artera
interosoas posterioar.

Drenajul venos se realizeaz prin dou sisteme,


superficial si profund.
Sistemul profund are traiect adiacent arterelor, cu
meniunea prezenei a dou vene comitante adiacent
unei artere; iar sistemul superficial are origine la
nivelul feei dorsale a minii, continundu-se la
nivelul antebraului cu venele cefalic (bord radial) i
bazilic (bord ulnar).

Mna este inervat de trei nervi importani:


median, ulnar i radial.
Nervii median i ulnar realizeaz att
inervaia senzitiv ct i cea motorie, fiind
nervi micti, n timp ce nervul radial are
doar fibre senzitive n aceast regiune.
Inervaia senzitiv a suprafeei tactile a
degetelor este asigurat de nervii median
i ulnar.
Nervul median inerveaz policele, indexul
i mediusul i jumtatea radial a
inelarului, iar nervul ulnar jumtatea ulnar
a inelarului i auricularul.

Pielea feei dorsale este inervat de nervii radial,


median i ulnar.
Ramurile senzitive dorsale ale nervului ulnar
inerveaza regiunea ulnara a feei dorsale (n
general de la plica din partea dorsala a
articulaiei pumnului pna la zona ulnara a
degetului inelar).
Nervul radial inerveaza restul feei dorsale, cu
excepia unei arii la nivelul extremitaii distale a
indexului, mediusului i zonei radiale a degetului
inelar pna n poriunea mijlocie a falangei II,
care sunt inervate de nervul median.
Sensibilitatea feei dorsale este testata prin
examinarea sensibilitaii tactile fine i grosiere.

Funcia motorie a minii este asigurata de grupuri


de muchi extrinseci i intrinseci.
Muchii extrinseci realizeaza flexia i extensia minii
n articulaia pumnului, flexia degetelor i extensia
la nivelul articulaiilor metacarpofalangiene.
Muchii intrinseci realizeaza abducia i adducia
degetelor, flexia n articulaiile metacarpofalangiene
i abducia i opoziia policelui..
Fiecare deget prezinta dou tendoane flexoare,
flexorul digital profund (TFP) i flexorul digital
superficial (TFS).
Aceste dou grupe de muchi i au originea pe faa
anterioara a antebraului, iar tendoanele lor trec
prin tunelul carpian n drumul lor spre degete.

Muchii superficiali sunt inervai de n. median, iar muchii


profunzi sunt inervai de nervul median pentru cele doua
degete ale zonei radiale i de n. ulnar pentru cele dou degete
ale zonei ulnare.
n tunelul carpian, tendoanele m.flexor profund de degete
pentru degetele mijlociu i inelar sunt aezate deasupra
tendoanelor pentru index i auricular.
La nivelul capetelor metacarpienelor pentru fiecare deget, cele
dou tendoane ptrund ntr-un canal osteofibros numit teaca
tendonului.
Tendonul flexorului superficial este situat superficial de tendonul
flexorului profund, pna la decusaia lui (chiasma Camper),
deasupra falangei proximale.
La acest nivel, cele doua bandelete ale tendonului flexor
superficial merg n jurul flexorului profund i se inser napoia
lui la nivelul poriunii proximale a falangei mijlocii, iar tendonul
flexor profund pleac spre inseria lui la nivelul falangei distale.

Ca urmare a acestei aezri anatomice, un tendon flexor


superficial intact va realiza flexii n articulaiile
metacarpofalangian (AMF) i interfalangiana proximala (AIFP)
(cu celelalte articulaii blocate n extensie), iar un tendon
flexor profund va realiza flexia la nivelul articulaiei
interfalangiene distale (AIFD) ( cu celelalte articulaii blocate n
extensie).
Muchiul flexor lung al policelui este singurul muchi extrinsec
flexor al policelui i este inervat de n. median.
Tendonul lui trece radial de tendoanele flexoare ale celorlate
degete n tunelul carpian.
Realizez flexia la nivelul articulaiei interfalangiene a policelui
i, secundar, la nivelul articulaiei metacarpofalangiene a
policelui.

Flexorul ulnar al carpului este inervat de n. ulnar i se inser n afara


tunelului carpian pe osul pisiform.
Flexorul radial al carpului este inervat de n. median i se inser pe faa
volar a metacarpianului II.
Examinarea acestor doua tendoane se face punnd pacientul s fac
flexia pumnului.
Ele pot fi palpate sub piele n cele dou zone ale articulaiei minii i
antebraului.
Palmarul lung este inervat de n. median i se inser pe fascia palmar.
Tendoanele muchiului extensor comun deservesc degetele II-IV
Policele, indexul i degetul mic au si extensorii lor proprii.
Extensorii degetelor se inser la nivelul articulaiilor
metacarpofalangiene, realiznd extensia la acest nivel.
Datorit extensiei extrinseci duble pe care o prezint, indexul i degetul
mic nu vor prezenta deficit de extensie dac doar unul dintre tendoanele
extensoare este lezat.
n plus, bandelete tendinoase unesc tendoanele adiacente n plan
transversal la nivel metacarpian, fcnd diagnosticul i mai dificil, chiar i
atunci cnd un tendon a fost complet dezafectat.

Muchii intrinseci ai minii sunt inervai de n.ulanr, cu excepia


celor doi muchi lumbricali radiali, muchiul opozant al policelui,
abductorul policelui i flexorul scurt al policelui, care sunt inervai
de n. median.
Muchii interosoi i lumbricali sunt extensori ai degetelor n
articulaiile metacarpofalangiene i flexori ai articulaiei
interfalangiene proximale, abductor i adductor ai degetelor fat
de axul central al minii.
Muchii eminenei tenare realizeaz opoziia, flexia, abducia i
adducia policelui.
Un bun test al funciei motorii a nervului ulnar: la nivelul gtului
minii se simte contracia muchiului
interosos al primului spaiu n abducia indexului.
Structurile osoase ale minii sunt reprezentate de oasele
carpiene, metacarpiene i falange. Interaciunile structurale i
funcionale ale carpului sunt complexe i cunoaterea lor este
necesar pentru tratarea traumatismelor articulaiei pumnului.
Articulaiile carpometacarpiene i capetele metacarpienelor sunt
stabilizate de sisteme de ligamente.
Diagnosticul instabilitaii acestor structuri este pus prin examinare
radiologica.

Cele mai des intalnite plagi la nivelul mainii

B. Toaleta chirurgicala a plagilor

Plaga superficial este o soluie de continuitate produs acidental


cu interesarea planurilor subiacente in special a tendoanelor, vaselor,
nervilor, articulaiilor sau planului osos.
Orice astfel de plaga profund conduita chirurgical se adapteaz
diverselor leziuni (enumerate) care vor fi inventariate prin explorarea
plgi de ctre specialist (ce va fixa n consecin i conduita
terapeutic), tratamentul
unei plagi cuprinzand urmatorii timpi eseniali:
A. Tratamentul chirurgical al plgi:
I. Aseptizarea plgi presupune aseptizarea tegumentelor regiuni n care
se gsete plaga acidental i dezinfectarea soluiei de continuitate.
. Se practic aseptizarea plgi cu o soluie de ap oxigenat care
inund plaga, urmat de irigarea plgi cu betadina .
. Se spal plaga n continuare cu ser fiziologic dup care (dac gradul
de contaminare este important) se irig din nou plaga cu o soluie de
betadin , urmat de o nou splare cu ser fiziologic.
II. Anestezia loco regional cu xiln 1%, dup prealabila testare a
eventualei stri alergice a pacientului (idr. la xiln).

III. Explorarea plgi i excizia esutelor devitalizate, contaminate, n scopul de


a transforma (ct este posibil) o plag acidental (anfractuoas, septic) ntro plag chirugical (cu margini nete i aseptic);
Explorarea plgi, pentru inventarierea leziunilor, se face concomitent cu
hemostaza i excizia plan cu plan a marginilor plgi (margini considerate
septice datorit contactului direct cu agentul vulnerant - nesteril), pe o
lime de 2-3mm (excizia va fi economic pentru a permite refacerea fr
tensiune a planurilor) concomitent cu debridarea i excizia esutelor
anfractuoase, devitalizate, contaminate, n scopul de a transforma o plag
acidental ntr-o plag operatorie (ct este posibil).
n plgile profunde se conserv - n vederea suturi reparatori - elementele
anatomice importante lezate: trunchiuri nervoase (ce vor necesita
neurorafie), tendoane (ce vor necesita tenorafie), vase (lezarea axului
arterial sau venos principal al unui segment impune reparaia acestuia prin
sutur vascular), etc.
Dup acest timp plaga trebuie s rmn cu marginile clare, cu elementele
anatomice bine evideniate, aseptice, n vederea suturii ulterioare.
Dac asepsia nu este sigur iar excizia nu a putut fi efectuat n totalitate
se procedeaz la temporizarea plgi sub un pansament umed (comprese
mbibate n solui antiseptice - cloramina, solutie cu antibiotic si
hemostatic etc.) timp de 24 - 48 ore, dup care se va completa excizia
esuturilor devitalizate, se va asigura un drenaj decliv al plgi i se va trece
la urmtorul timp (sutura).

IV. Sutura plgilor poate fi primar (pentru plgile recente


care nu au fost intens contaminate, fr retenie de corpi
strini), iar pregtirea lor (excizia, debridarea) permite
transformarea plgi acidentale ntr-o plag operatorie
(aseptic).
Plgile vechi beneficiaz de sutur secundar, dup
asigurarea condiilor necesare cicatrizri (esuturi
sntoase, viabile, sterile): antiseptizarea, excizia repetat,
drenajul decliv i degranularea plgi.
Plgile mucate nu beneficiaz de sutura chirurgical
datorit gradului mare de contaminare cu flor asociat.
Prin antiseptizare i excizie - debridare (completat la
nevoie de incizi de degajare) repetate se asigur
vindecarea prin cicatrizare per secundum sau o sutura cu
fire de apropiere care ulterior se vor strange si se va
finaliza sutura.
B. Profilaxia infeciei tetanice - necesar la toi pacieni care
prezint o soluie de continuitate tegumentar acidental,
indiferent de mecanism, topografie sau vechime.II.

Pansamentul reprezinta totalitatea mijloacelor si metodelor


C. Materiale
de sutura
pansamente
care realizeaza
protectia
unui sitesut
sau organ fata de
actiunea agresiva a diversilor agenti.
Pansamentul chirurgical reprezinta actul prin care se
realizeaza si se mentine asepsia unei plagi, n scopul
cicatrizarii ei.
Pansamentuleste reprezentat de o bucata de tifon care se
aplica pe o plaga, cu scopul de a preveni contaminarea sau
de a opri sangerarea. Ideal, pansamentul este realizat din
tifon steril, insa in lipsa acestuia se poate utiliza orice
material textil, cu conditia sa fie curat.
Bandajul este fasa (in lipsa acesteia orice alt material) cu
care se fixeaza pansamentul la nivelul plagii.
Bandajul- Fasa reprezinta o banda de tifon, pnza sau
tesatura elastica, de latime si lungime diferita n functie de
regiunea pe care o acopera si ntinderea pansamentului. n
general, latimea unei fesi trebuie sa fie aproximativegala cu
diametrul regiunii pe care o nfasa (5-20 cm).
Inainte de aplicarea unui pansament, se face toaleta si
dezinfectia tegumentelor din jurul plagii si apoi a plagii; se
vor indeparta corpii straini superficiali (nu si corpii straini
penetranti).

Obiective:
Conditiile unui bun pansament:
sa fie facut n Conditii Aseptice;
sa fie Absorbant;
sa fie Protector;
sa nu fie Dureros;
sa fie Schimbat la timp.
Indicaii
Indicatiile unui Pansament sunt:
PANSAMENT PROTECTOR: pe plagi care nu secreta si nu
sunt drenate
PANSAMENT ABSORBANT: pe plagi drenate sau
secretante 20
PANSAMENT COMPRESIV:
pe plagi sngernde (scop hemostatic),
pentru imobilizarea unei regiuni,
pentru reducerea unei cavitati superficiale dupa
punctionare;
se realizeaza fixare cu fesi n cadrul unui bandaj;

PANSAMENT OCLUZIV: pentru plagi nsotite de leziuni osoase (acoperire a


plagii cu comprese si vata, peste care se aplica un aparat gipsat).
PANSAMENT UMED(priessnitz alcoolizat, cloraminat).
b.Indicatii unui Bandaj sunt:
fixare a pansamentului n regiuni n care plasturele adeziv nu si atinge
scopul(extremitati, regiune cefalica, plagi periarticulare);
fixarea pansamentelor unor plagi situate n regiuni supuse traumatismelor
n timpul activitatii(mna, picior);
efectuarea unui pansament compresiv;
imobilizare temporara a unor traumatisme ale membrelor(entorse, luxatii,
fracturi).
Principii de Efectuare a unui BANDAJ:
punctul de plecare si de terminare trebuie sa fiela distanta de plaga;
la membre, nfasarea se ncepe de obiceide la extremitate spre
radacina(n sensul circulatiei de ntoarcere); la mna, picior se ncepe
dinspre proximal spre distal (prin benzi de fixare);
sa acopere n ntregimepansamentul;
sa fie elastica(sa nu jeneze circulatia) - pe traiectul vaselor mari se
aseaza peste un strat de vata;
sa nu produca dureri(zonele iritate, nervii sa nu fie comprimate exagerat)
sa permita miscarile articulatiilor peste care trece.
Tehnica

Materiale necesare:
1. Substante antiseptice - realizeaza curatirea si dezinfectia plagii si a
tegumentelor din jur:
alcool
apa oxigenata
cloramina
Betadina
Solutie cu antibiotic si hemostatic
Ser fiziologic
2. Materiale care realizeaza protectia plagii trebuie sa fie usoare, sa nu fie
iritante pentru tegumente, sa se poata steriliza, sa aiba putere absorbanta,
sa se opuna patrunderii germenilor din afara, sa realizeze o compresiune
elastica a plagii:
Manusi de consult sau sterile
comprese din tifon(pnza rara de bumbac): capacitate de absorbtie mai
mica dect a vatei;
leucoplast(se aplica pe tegument ras si degresat; este impermeabil
pentru aer);
fesi de bumbac clasice sau moderne (fesi elastice, autoadezive)
Atele ghipsate , de rasina, kramer, aluminiu
4. Instrumentar chirurgicale pense, foarfece
5. Alte materiale:
unguente: protectia tegumentelor din jurul unei plagi secretante

Tehnica reparrii tendoanelor


Principii :
alinierea precis a capetelor tendoanelor
tehnica de reparare trebuie s fie suficient de
puternic s reziste la tensiuni locale.
plasarea suturii n aa fel nct s produc o
minim traum tendonului i esuturilor din jur.
cea mai folosit este tehnica Kessler
modificat folosete distribuia tensiunii
longitudinale n fore de compresie
transversale.
Nodul este plasat ntre capetele tendonului
astfel nct este eliminat posibilitatea de a
mpiedica mecanic glisarea tendonului.

D. Tumori cutanate

Tumorile cutanate se impart in 3


categorii:
Tumori cutanate benigne
Tumori cutanate premaligne
Tumori cutanate maligne

Tumori cutanate benigne

Keratoz seboreic benign


Chiste dermoide
Chiste epidermoide
Chiste piloase sau mucoase
Milia
Papiloame (veruci vulgare)
Keloidele:
Angioamele: tumori determinate de
hiperplazii vasculare circumscrise, obinuit
congenitale
Limfangiomul:.
Lipoamele:
Neuroamele cutanate
Nevii melanocitari

Tumori benigne
Caracteristici:
Cretere lent
Prezint capsul
Nu prezint necroz central
Nu recidiveaz local
Nu dau metastaze
Structur organoid
Rat mitotic mic

Tumori cutanate
premaligne

Keratoz solar(actinic)
Morbus Bowen
Eritroplasia Queyrat
Boala Paget
Leukoplakia
Lentigo maligna

Semne de transformare
malign a nevilor pigmentari
A. Asimetria leziunii care se transforma din rotunda in
ovala (crestere in dimensiuni).
B. Margini neregulate, ca rezultat al ratelor inegale de
crestere ale formatiunii.
C. Modificari de culoare, reprezantand granule
pigmentare depuse la adancimi diferite in derm, in
functie de rata de invazie.
D. Diametrul leziunii > 6 mm.
E. Semne de inflamatie eritem, tumefactie
F. Leziune simptomatica prurit, durere, sangerare
A - C : majore
D - F : minore
Suspiciune de diagnostic : 1 semn major sau 3 minore

Nevi melanocitari
Tratament
Excizia chirurgical este recomandabil pentru:
nevi congenitali gigani;
nevii cu localizare ce predispune la
traumatism repetat sau inaccesibili
autoexaminrii;
nevii care au fost traumatizai;
nevii situai pe mucoase sau unghial.

Tumori cutanate maligne


Cele mai frecvente sunt:
Carcinom bazocelular
Carcinom spinocelular
Melanom malign

Tumori cutanate maligne


Caracteristicile tumorilor maligne:
Cresc repede i invaziv
Recidiveaz local
Metastazeaz
Aceste caracteristici stau la baza
sistemului TNM

Grefa de piele

Grefele de piele au o component


epidermic i una dermic (partial sau
toat grosimea), ceea ce permite
clasificarea lor n grefe de piele
toat grosimea
despicate

De o foarte mare importan este


selectarea zonei donatoare optime.

Grefele de piele toat grosimea

sunt rezistente la contracie,


au o textur i o pigmentaie mult mai apropiat de pielea
normal dect grefele de piele despicat,
aplicate la copii, se dezvolt n acelai ritm cu creterea
normal a lor.
necesit existena unui pat vascular de foarte bun calitate, cu
vascularizaie bogat i n general se utilizeaz pentru
acoperirea unor defecte necontaminate de dimensiuni reduse n
zone cu valoare estetic sau funcional important.
se recolteaz n general din regiuni cu piele subire.
Pentru reconstrucia defectelor faciale se recomand recoltare
de piele din regiunea
palpebral superioar
retroauricular sau din
zona supraclavicular

Regiunea inghinal este o alta surs de recoltare a grefelor de


piele toat grosimea
Scrotul, prepuul sau labiile mari, datorit hiperpigmentaiei lor

Grefa de piele

Grefele de piele despicat


Pot fi practic recoltate din orice zon a corpului,
inclusiv de la nivelul scalpului.
Selecia zonei donoare trebuie s in cont de
prezena cicatricii aprute dup recoltare i de
textura si culoarea zonei n care trebuie
transferat.
Se va urmari ca recoltarea s fie realizat n zone
ct mai puin aparente.
O zon obinuit de recoltare a pielii necesar
reconstruciilor defectelor tegumentare la nivelul
extremitilor
sau
trunchiului
o
reprezint
coapsele, fesele sau abdomenul.
Recoltarea grefelor despicate de mucoas,
necesare pentru nlocuirea de exemplu a mucoasei

Lambouri tisulare

Spre deosebire de grefele cutanate care supravieuiesc n


primele 24-48 de ore printr-un proces de imbibiie
palsmatic inosculaie,
Lambourile cutanate supravieuiesc datorit existenei unei
vascularizaii aleatorii. Iniial dimesiunile lambourilor erau
limitate de raportul lungime lime, ce varia de la 5:1
pentru fa, pn la 1:1 la nivelul membrului inferior.
Odat
cu
progresele
nregistrate
n
cunoaterea
vascularizaiei ariilor cutanate, au fost descrise lambouri
care
au
depait
limitrile
impuse
de
circulaia
ntmpltoare a primelor lambouri locale.

Au fost descrise astfel lambouri


vascularizate pe :
perforante musculocutanate cu
distribuie cutanat ntmpltoare sau
axializate
lambouri bazate pe vase septocutanate
de tip faciocutan.

n funcie de raportul dintre zona


donatoare i cea receptoare:
Lambouri locale
de avansare
de rotaie
de interpolare

Lambouri de la distan
directe
tubulare
transferate liber microchirurgical

n funcie de compoziie

cutanate,
fasciocutanate
miocutanate
musculare
compozite (osteocutanate i altele).

Lambouri tisulare

Lamboul pediculat m. pectoral mare

Lamboul pediculat m. latissimus dorsi

Lamboul pediculat inghinal

Plastii n Z
Plastia n Z presupune transpoziia (ncruciarea) a dou
lambouri triunghiulare i prin aplicarea ei se poate obine:

o alungire a unei contracturi liniare cu redistribuirea

tensiunii locale
o nterupere i o redistribuire a unei cicatrici liniare
o repoziionare a unei cicatrici de-a lungul sau paralel

cu liniile de minim tensiune

Plastia cu lambouri ncruciate multiple produce


rezultate superioare unei singure plastii n Z de mari
dimensiuni.
Se croiesc lambouri de laturi egale a lambourilor
care vor fi ncruciate.
Unghiurile lambourilor pot fi egale (lambouri
simetrice) sau inegale (asimetrice) n funcie de
distribuia rezervelor tegumentare i a efectului vizat.

Exist numeroase variaii


folosirea unor triunghiuri cu unghiuri sau cu
laturi inegale
a dou perechi de lambouri triunghiulare opuse,
plastia cu patru, cinci sau ase triunghiuri
ncruciate
plastia n W (specifica reconstructiei de spatiu
interdigital I )
tehnica de avansare V-Y

Plastie n W