El laboratorio en las

Enfermedades Renales

ESTRUCTURAS DEL RIN

La barrera de filtracin
glomerular
700

55

100

Filtracin Glomerular
1.-Tamao
2.-Configuracin
3.-Carga elctrica
Disposicion ordenada del
colgeno tipo IV de la matriz
glicoproteca.
Electronegatividad Heparansulfato
terminales carboxilatos y
podocitos sialoproteinas

El diafragma de filtracin glomerular.Orientacin diagnstica y

teraputica en el sndrome nefrtico. NEFROLOGA. Volumen 25.
Nmero 4. 2005

Objetivos
Conocer cuales son las pruebas de
1.- Funcin Renal:
Aclaramientos
Test de concentracin y dilucin
2.- Exmenes para evaluar estadios de
enfermedad renal.
3.- Nuevos marcadores de Falla Renal
Aguda

Examenes de laboratorio en el diagnstico de

enfermedad renal.
orina completa:

densidad : isostenuria
proteinuria: positiva
Hematuria: positiva, dismorfismo eritrocitario
Cilindruria granulosa y otros tipos de cilindros

Grado de enfermedad renal: metabolitos de desecho en suero

urea, creatinina, ac. urico sericos. , electrolitos,calcio, PTH.
Pruebas especiales de orina :Aclaramientos de creatinina,
Examenes especiales de orina: proteinuria de 24 horas, Fe Na,
microalbumina, Prueba de Bence y Jhones
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Hemograma, proteinemia, perfil de Lipidos, vitamina D,
proteinograma electroforetico, complemento serico, biopsia renal

Otras pruebas funcionales:

Biomarcadores de E. Renal precoz
Cystatina C:Inhibidor de las Serin proteasas
N gal: lipocalina asociada a la gelatinasa de los neutrofilos
Kim 1: proteina tubular del parenquima renal
Prueba .Dx Poliurias
Dieta seca. Test Dinamicos
Prueba de Addis.
Cuando recurrir a ella?
Cilindruria
Hematuria. Dismorfismo eritocitario
Addis de 12 horas:
1000 cilindros hialinos
70 000 hemates
30 000 leucocitos
no hay cilindros granulosos

Etiologa de la enfermedad Renal

Enfermedades
Sistemicas
Diabetes
Hipertension Arterial
Enfermedades
autoinmunes
enfermedades
congnitas
Enfermedades propias
del Rion:
Glomerulonefritis 1
Enfermedades
infecciosas y
obstructivas:Pielonefritis,

clculos Toxicidad por farmacos,

Signos de E.R. :Proteinuria

V.N:45-150mg/24h
Examen solicitado:Proteinuria en
orina24h
>300mg/24h patologico o asociada al
ejercicio ,trastornos posturales,ortostatica,
Leve,moderada, severa>3,5g/24h:rango
nefrotico , se asocia a complicaciones TVR,
TEP

Glomerulonefritis
Inflamacion glomerular:
causa inmune: complejos
inmunes con proteinurias leves y moderadas
SedimentoNefritico:
hematies, leucocitos,cilindros
hematicos,hialinos,granulosos etc.(S.Telescopado)
Oliguria y retencion nitrogenada:
hiperazoemia
Ex.solicitados: ECO,proteinuria/24h,C.Creatinina.
Etiologia Ex.Complementarios : biopsia renal:Primaria o
Secundaria.
Investigar agentes infecciosos: Streptococo B hemolitico
del grupoA,VirusB hepatitis,Plasmodium, VIH

Examen de la Orina
Valorar la calidad de la muestra
Aceptabilidad
Etiquetado adecuado:
Identificacin del paciente
Espcimen apropiado para
el anlisis requerido
Conservacin apropiada
Ausencia de signos visibles
de contaminacin
Tiempo de transporte

Examen de Orina: Toma de muestra

La Muestra de Orina:
Muestra al Azar
Primera de la maana: ms comn, ms concentrada y cida
deber analizarse en las 2 primeras horas, si no: refrigeracin.
De 12 o 24 horas: medidas cuantitativas: creatinina,
electrolitos, protenas, acido rico, etc.pruebas especiales
Fuentes de error:
Recipientes contaminados
Ausencia de Aseo genital
Mezcla inadecuada antes del examen
Efecto del ejercicio o la dieta.

Examen Qumico de la orina

Sensibilidad tira reactiva :

Protenas: Sensibilidad de 5 20 mg
de prot/100 ml de orina.
Glucosa: Sensibilidad 0.1 % inhibe
la reaccin el acido ascrbico.
Acetona: sensibilidad 10mg/100 ml
no hay interferencias
Bilirrubina: en orina fresca ya que es
inestable.
Urobilina. en orina fresca, es
inestable. Sensibilidad baja.
Hemoglobina: Sensibilidad buena,
falsos positivos si se contamina con
secreciones vaginales, prostticas,
leucocitos, hemates,

Sedimento de orina:

Elementos celulares: Celulas,

leucocitos, hematies, cilindros

Otros:

Clulas: < 10 / campo

Leucocitos: < 5 / campo
Hemates: < 3 / campo
Cilindros:
hialinos: <1 x c
leucocitarios,
granulosos,cereos:
ninguno

mucus, parasitos,
espermatozoides etc

Hemates
Patolgico > 2-3 hemates/campo. Tipos:

Dismrficos
Origen glomerular

Alterados por factores

mecnicos , osmticos y
enzimticos (tbulo).
Formas: anulares,
vacos,
polidiverticulados y
espiculados.

Isomrficos
De va urinaria

(infeccin, litiasis,
tumor..).
Cambios
inespecficos:
estrellados,
diverticular.

Distincin por microscopio contraste fases:

>20% dismorficos (enf glomerular) y <20% (enf va urinaria).
Presencia de acantocitos.

CILINDROS.....

Forma, tamao y estabilidad

variable
Depende del tamao del tubuli
donde se forma.
Presencia:
Enfermedad renal
Hialinos
Ejercicio intenso
Deshidratacin
Fiebre
Insuf. Cardiaca congestiva
Terapia con diurticos

Cilindros Granulosos :ejercicio intenso

Patolgicos:
Glomerulo tubulares tubulointersticial
rechazo al alotransplante renal pielonefritis
envenenamiento con plomo
Cilindros leucocitarios : Infecciones, Enf. Autoinunes
Cilindros Eritrocitarios : Glomrulo nefritis, enf Auto inmunes
Cilindros Creos
: Enf. Renal crnica

 Metabolitos de desecho

UREA

Sintetizada en el Hgado
Reabsorvida por los tbulos colectores
No marcador confiable de funcin renal
En relacion a ingesta
proteica,hidratacion,farmacos.
HOMBRES: 19 - 43 mg/dl
MUJERES: 15 36 mg/dl

UREA
ALTA
Dieta alta en protenas
Incremento del
catabolismo proteico
Hemorragia digestiva
Falla cardiaca
Tratamiento con cortisol
Deshidratacin
Cuadro neurolgicos
agudos

BAJA

Lquidos intravenosos
Embarazo
Hepatopatas graves

Ratio Urea/Creatinina
12 a 20 mg urea/mg creatinina (S. convencional)
49 a 89 mol urea/ mol creatinina (S.
Internacional)
Bajo: necrosis tubular aguda, hepatopatas
graves. Sedimento patologico, cilindrurua
patologica.
Alto: causas Azoemia prerenal. Va con Sodio
Urinario <10mEq/L. Excrecion fraccional de
Sodio <1%

CREATININA
Metabolismo de la fosfocreatina
Variacin diaria de 5 - 8% (VbIT)
Se filtra libremente y no se reabsorbe
Mas del 15% es secretada activamente
en los tbulos
Relacin Cr vs FG no es lineal

CREATININA
AUMENTO

Mayor masa muscular

Dieta hiperproteica
Sepsis
Traumatismo
Ciruga Mayor

DISMINUCION

Aumenta la edad
Sexo femenino
Atrofia muscular
Hipertiroidismo
Sndrome de Cushing

Lesley A. Stevens, M.D., Josef Coresh, M.D., Ph.D., Tom Greene ,

Assessing Kidney
Function Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate NEW
ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 354;23 june 8, 2006

LIMITACIONES CREATININA
SERICA
Marcador poco sensible de la funcin renal en la
insuficiencia renal crnica.
La reduccin del 50 % de la funcin renal
evidencian valores de creatinina altos(1.4 mg%)
Muchos pacientes con creatinina normal tienen
insuficiencia renal crnica (IRC oculta)

FILTRACION GLOMERULAR
(FG)
Utilidad identificar la presencia de ERC,
monitorizar su progresin, prevenir
complicaciones, ajustes de dosis de
frmacos de eliminacin renal
Varia edad, sexo, masa corporal
140 mL/min/1,73 m2 en individuos adultos
jvenes sano

FILTRACION GLOMERULAR
(FG):Clearance
Mejor ndice para valorar la funcin renal:
Filtracin Glomerular
CLERANCE O DEPURACION DE UNA SUSTANCIA: volumen de
plasma del que sta es totalmente eliminada por el rin por unidad de
tiempo
Urea, creatinina, INULINA, PAH, istopos radioactivo ( 99Tm-DTPA,
51Cr-EDTA, 125I-iotalamato)

C=UV/P

V:Flujo de orina ml/min

U:Conc. Urinaria mg%
P:Conc.Plasm. mg%

Aclaramiento plasmtico...
Es la capacidad del
rin para limpiar el
plasma de una
sustancia dada.

aclaramiento

aclaramientos
urea

creatinina

inulina

PAH

CREATININA - TFG

Lesley A. Stevens, M.D., Josef Coresh, M.D., Ph.D., Tom Greene ,

Assessing Kidney
Function Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate NEW
ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 354;23 june 8, 2006

Aclaramientos.
Eleccin:
Creatinina: endgena. slo se filtra?. Refleja el TFG. VN:140+/-27
ml/min(H) y 112+/-20 ml/min(M)/1,73 m2 ASC
Inulina: exgena. Slo se filtra. 123ml/1,73 m2 ASC.
PAH: exgena. Se filtra y secreta. VN:650 ml/min. Refleja el FPR
urea: endgena. poco uso. Se filtra y reabsorbe.

Muestras: Sangre en ayunas. Orina de 24 horas.

Anlisis: usual C. creatinina.
Clculos:

C=UV/P

C:aclaramiento ml/min
V:Flujo de orina ml/min
U:Conc. Urinaria mg%
P:Conc.Plasm. mg%

Frmulas C Creatinina
C de creatinina endgena

CrU (mg/dL) x VolU*(mL/min)

Cr sangre (mg/dL)
*(VolU >1500 mL/24 h)
Limitacines: Vo 24 h <1500 mL y sobrestima en fases avanzadas
IRC, donde aumenta secrecin tubular

Cockroft y Gault. Evita el error de la secrecin tubular en IRC

(140-edad) x peso (kg)(*)

72 x Cr s (mg/dL)
*(x 0,85 en la mujer)
Limitacin: Sobrestima en obesos

Correlacin entre valor de creatinina

srica y filtrado glomerular
Creatinina (mg/dL)
1
2
4
8
16

FG (mL/min)
100
50
25
12.5
6.25

Ej FG de 120 a 80 mL/min slo de 0,9 a 1,2 mg/dL

Caso Clnico
Varon de 54 aos de edad ,con antecedentes
ingesta de AINES los 3 ltimos meses por tendinitis.
En el estudio analtico se encuentra: CrPlasma:*1,2
mg/dL, CrU:*70 mg/dL y VolU: 1500 mL.ASC
1,70m2
1. Cul es su CCr teniendo en cuenta estos datos?
2. Es su FG normal?
3. Cul es el FG por la frm de Cockroft (Peso:53
kg)?
(*) valores normales:
CrP <1,1 mg/dL y CrU: 1-1,5 g/24h

CLEARANCE DE CREATININA
FG
LIMITACIONES

1.- La sobreestimacin 10-20% secrecin

2.- Lla recogida de orina de 24 horas.
3.- Los errores cometidos durante el proceso de recoleccion
de la orina de 24 horas, nios y ancianos.
4.- La carga laboral :elaboracin y explicacin de las normas
de recogida, interrogatorio personalizado, la
homogeneizacin, medicin de volumen y obtencin de
alcuotas para posterior anlisis)
La evidencia cientfica existente indica que el aclaramiento de
creatinina sobrestima el verdadero valor del FG

ECUACIONES PARA FG
Mas de 40 ecuaciones para valorar FG
Mas exactas y precisas que valoracin a partir
de medida exclusiva de creatinina
Ecuacin de Cockcroft-Gault
MDRD (Modification of Diet in Renal
Disease).Version 5

CISTATINA C ( Cys C)

Descrita en 1961 en LCR: trazador gamma o globulina postgamma.

En una cisteinproteinasa catinica bsica no glicosilada con una simple cadena
polipeptdica de 120 aminocidos, 13,359 Da
Se filtra libremente , reabsorbida 99% y metabolizada por las clulas tubulares
proximales.
Concentracin plasmtica es constante (1 mg/L) a partir del ao de vida.
No atraviesa la barrera placentaria; independiente del sexo, procesos de
inflamacin y malignidad
Las terapias con glucocorticoides y desrdenes tiroideos incrementan o
disminuyen sus concentraciones
Un marcador de filtracin glomerular endgeno allternativo a la creatinina y a las
ecuaciones de estimacin del FG.Util en el dao renal cronico. Transplante Renal
Es una protena producida por clulas nucleadas en un rango constante y filtrada
libremente por el glomrulo

De este modo se concluye que la Cys C puede ser un ensayo sustitutivo

en el laboratorio clnico de la prueba de depuracin de creatinina en orina de 24

Prueba de Concentracin de la orina

Diagnstico diferencial de poliurias:

Diabetes inspida central (deficit de ADH)
Diabetes inspida nefrognica (tbulo insensible a la ADH)
Polidipsia psicgena (excesiva ingesta agua)
Depriv liquidos
mOsm/kg

Admon DDAVP
mOsm/kg

Sano

>800

>800

DI central

<300

>300

DI nefrognica

<300

<300

400-800

400-800

Polidipsia psicgena

 La Enfermedad Renal Crnica es una patologa que afecta

estructural y/o funcionalmente a los riones y se determina por
los siguientes criterios:
Evidencia de dao renal (con o sin disminucin de su funcin)
presente por ms de 3 meses y manifestada por cambios en la
composicin de la sangre u orina como proteinuria o
hematuria y alteraciones en las pruebas de imagen como
cicatrices o quistes.
Funcin renal disminuida, con TFG < 60 mL/min/1.73 m2
presente por 3 meses, con o sin evidencia de dao renal.

ESTADIO

DESCRIPCION

TFG ml/min/1.73 m2

Dao renal con TFG normal o alta

90

Dao renal con disminucin leve de la TFG

60-89

3a

Disminucin moderada de la TFG, bajo

riesgo

45-59

3b

Disminucin moderada de la TFG, alto

riesgo

30-44

Disminucin severa de la TFG

15-29

Falla renal

< 15 (o TRR)

Los pacientes con TFG 60 mL/min/1.73 m2 y sin evidencia de

marcadores de dao renal (proteinura / micro albuminuria u otros),
no deben ser considerados como portadores de ERC y no requieren
ser sometidos a investigaciones adicionales.

Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes

in acute kidney injury Ravindra L Mehta1, John A Kellum2, Sudhir V Shah3, Bruce A Molitoris4, Claudio
RoncoDavid G Warnock6, Adeera Levin7 and the Acute Kidney Injury Network

Crit Care. 2007;11(2):R31.

Diagnostico Precoz Falla R. Aguda

Suero
Cistatina C: Excelente
en T. Renal, sepsis,
pobre en FRA.
NGAL ( nios Qx
Cx)48h.previas, sust
de contraste
CD11b( marcador de
inflamacin) Qx Cx)

NGAL precoz, 2h del evento,

util en dao por Qx post
circulacion Extracorporea.Se
pide tambien en orina.
IL-18:citokina pro
inflamatoria. Alta en el S.
Nefrotico
KIM 1Dx de injuria, isquemia,
precoz 2h de evento, No se
afecta por ITU

Biomarkers for the diagnosis and risk stratification of acute kidney injury: A
ystematic review G Coca, R Yalavarthy, J Concato and C R Parikh Kidney International (2008) 73, 1008

Caso Clnico
Varn de 52 aos de edad con historia de
D.Mellitus de ms de 15 aos de evolucin, mal
controlada. (Peso: 79 kg y Talla: 1,65 m). Analtica:
CrPlasma: 1,6 mg/dL, CrU: 60 mg/dL y VolU:1800
mL.ASC 1,65m2

Cul es su CCr teniendo en cuenta estos datos?

Es su FG normal?
Cul es el FG por la frmula de Cockroft?
(*) valores normales:
CrP <1,1 mg/dL y CrU: 1-1,5 g/24h