O estudo dos fatores causais das doenas e

agravos sade fundamental para a

epidemiologia;
Raramente os desfechos em sade so
determinados por uma nica causa;
Os fatores causais podem ser organizados em uma
ordem hierrquica,desde o mais proximal at o
mais distal fator socioeconmico;
Os critrios usados para avaliar evidncias de
causalidade incluem: relao temporal,
plausibilidade, consistncia, fora, relao doseresposta, reversibilidade e delineamento do estudo.

 O principal objetivo da epidemiologia

prevenir doenas e promover
sade.
Para que isso seja possvel,
necessrio conhecer as causas das
doenas e agravos sade e as
maneiras pelas quais podem ser
modificados.

 O entendimento das causas das doenas e

agravos sade importante no apenas
para a preveno, mas tambm para o
correto diagnstico e tratamento.
O conceito de causa fonte de muita
controvrsia em epidemiologia.
O processo pelo qual se faz inferncia
causal julgamento ligando possveis
causas e seus desfechos o principal
tema da filosofia geral da cincia, e o
conceito de causa tem diferentes
significados em diferentes contextos.

Causa suficiente ou
necessria
Logicamente, uma causa deve preceder o
efeito (desfecho). Uma causa dita como
sendo suficiente quando ela inevitavelmente
produz ou inicia um desfecho, e dita
necessria se o desfecho no pode acontecer
na sua ausncia.
Algumas doenas so causadas por
caractersticas genticas individuais, enquanto
outras causas interagem com fatores genticos
para tornar certos indivduos mais vulnerveis
do que outros.

Causa suficiente ou
necessria
O termo causa ambiental
freqentemente usado para
distinguir essas outras causas dos
fatores genticos. Geralmente, existe
algum componente gentico e
ambiental em cada mecanismo
causal

Mltiplos fatores
Uma causa suficiente no necessariamente
um fator nico, mas quase sempre
compreende diversos componentes
(causalidade multifatorial).
Geralmente, no necessrio identificar
todos os componentes de uma causa
suficiente para que sejam implementadas
medidas preventivas efetivas, uma vez que a
remoo de um componente pode interferir
na ao dos demais componentes e assim
prevenir a ocorrncia da doena ou agravo.

 Por exemplo, o tabagismo um

componente das causas suficientes que
ocasiona o cncer de pulmo.
O tabagismo no suficiente, por si s,
para produzir a doena. Algumas pessoas
fumam durante 50 anos e no
desenvolvem cncer de pulmo.
Outros fatores, a maioria desconhecidos,
esto envolvidos, e caractersticas
genticas podem desempenhar um papel
importante.

 Entretanto, a interrupo do
tabagismo reduz de forma
significativa o nmero de casos de
cncer de pulmo na populao,
mesmo que a prevalncia dos
demais componentes no se
modifique.

Causa suficiente e
necessria
Cada causa suficiente tem uma causa
necessria como seu componente.
Por exemplo, em um estudo sobre um
surto de intoxicao alimentar pode ser
encontrado que uma salada de galinha e
uma sobremesa cremosa foram causas
suficientes para diarreia por salmonela.
No entanto, a ingesto da bactria
Salmonella uma causa necessria para
o desenvolvimento dessa doena.

 Um fator causal por si s, frequentemente,

no nem necessrio, nem suficiente, como,
por exemplo, o tabagismo como um fator de
risco para a ocorrncia de doena
cerebrovascular.
Em epidemiologia, geralmente, a investigao
parte de uma doena em busca das suas
causas, apesar de tambm ser possvel
comear com a causa potencial (por exemplo,
poluio do ar) e investigar seus efeitos.

 A epidemiologia engloba um vasto

conjunto de relaes. Por exemplo, a
classe social est associada a uma
gama enorme de problemas de sade.
O baixo nvel socioeconmico, medido
pela renda, escolaridade, condies de
moradia e ocupao torna o indivduo
mais suscetvel a uma condio pior
de sade, mais do que a uma condio
especfica.

 Um conjunto de causas especficas pode

explicar o motivo pelo qual as pessoas de
nvel socioeconmico mais baixo apresentam
piores condies de sade como, por
exemplo, a exposio excessiva a agentes
infecciosos devido aglomerao domiciliar,
falta de acesso gua tratada e ao
saneamento, alimentao insuficiente e
contaminada e piores condies de trabalho.
Alm disso, o fato de estarem na parte baixa
da escala social j indica piores condies de
sade, mesmo quando todos os outros
fatores so levados em considerao.

Cadeia causal
Os epidemiologistas tm sido criticados,
particularmente pelos cientistas que
trabalham com modelos experimentais,
por no utilizarem o conceito de causa,
no sentido de ser uma condio nica
para a ocorrncia de doena.
Tal viso restritiva sobre causalidade,
no leva em considerao o fato de que
as doenas geralmente tm mltiplos
fatores causais.

 Freqentemente, as estratgias de
preveno precisam ser direcionadas
simultaneamente em mais de um fator.
Alm disso, as causas podem ser
conectadas a cadeias causais onde um
fator leva a outro at que,
eventualmente,o agente patognico
especfico torna-se presente no organismo,
causando dano.
Isto pode, tambm, ser chamado de
hierarquia de causas.

 Pesquisas que investigam o efeito de

agentes patognicos especficos so
obviamente importantes, mas o
conceito de causalidade precisa ser
compreendido em um contexto
epidemiolgico mais amplo.
Sempre h chance de conseguir
grandes progressos na preveno de
doenas intervindo sobre a causa
mais remota ou distal.

Causas nicas e mltiplas

O trabalho de Pasteur sobre os microorganismos levou formulao, inicialmente
por Henle e posteriormente por Koch, dos
seguintes postulados para determinar se um
organismo vivo especfico causava uma
doena em particular:
O organismo deve estar presente em todos os
casos da doena;
O organismo deve ser capaz de ser isolado e
crescer em cultura pura;
O organismo deve, quando inoculado em um
animal suscetvel, causar a doena especfica;
O organismo deve, ento, ser recuperado do
animal e identificado.

 O antraz foi a primeira doena a preencher todos

esses critrios, os quais, desde ento, foram
teis em muitas outras doenas infecciosas e,
tambm, em intoxicaes por agentes qumicos.
Entretanto, para muitas doenas, tanto
transmissveis como no transmissveis, os
postulados de Koch para determinar causalidade
mostram-se inadequados.
Muitos agentes causais atuam em conjunto e o
organismo causador pode desaparecer aps o
desenvolvimento da doena, sendo, portanto,
impossvel a identificao do organismo no
indivduo doente.

 Os postulados de Koch se aplicam

quando a causa especfica um
agente infeccioso altamente
patognico, um agente qumico ou
outro agente especfico que no
possui um portador saudvel, logo,
uma situao bastante incomum.

Fatores na causalidade
Quatro tipos de fatores desempenham um
papel na ocorrncia das doenas. Todos
podem ser necessrios, mas raramente so
suficientes para causar uma doena em
particular.
Fatores predisponentes, tais como, idade,
sexo ou um trao gentico, podem resultar no
funcionamento deficiente do sistema imune
ou na diminuio do metabolismo de um
agente qumico txico. Doenas prvias
podem, tambm, criar um estado de
suscetibilidade a uma doena.

 Fatores capacitantes ou incapacitantes, tais como,

pobreza, dieta insuficiente, condies inadequadas
de moradia e atendimento mdico precrio,
podem favorecer o desenvolvimento de
determinadas doenas.
Por outro lado, fatores que auxiliam na
recuperao de uma doena ou na manuteno da
sade podem ser chamados de fatores
capacitantes.
Os determinantes sociais e econmicos da sade
so to importantes quanto os fatores
predisponentes para a definio de estratgias
preventivas.

 Fatores precipitantes, tais como,

exposio a um agente especfico ou a
um agente nocivo, podem estar
associados com o aparecimento da
doena;
Fatores reforadores, tais como,
exposio repetida, condies ambientais
e de trabalho inadequadas, podem
precipitar o surgimento de uma doena
ou agravar uma condio j existente.

 A expresso fator de risco geralmente

usada para descrever fatores que esto
associados ao risco de desenvolvimento de
uma doena, mas no so suficientes para
caus-la.
O conceito tem sido til em muitos
programas preventivos.
Alguns fatores de risco (por exemplo,
tabagismo) esto associados com
inmeras doenas, e algumas doenas
(por exemplo, doena coronariana) esto
associadas com vrios fatores de risco.

Fatores de risco para a

principais doenas no
transmissveis

 Estudos epidemiolgicos podem

tanto avaliar a contribuio relativa
de cada fator para a ocorrncia da
doena, como tambm, o potencial
de reduo na incidncia da doena,
caso o fator de risco seja eliminado.

Interao
O efeito da ao de duas ou mais causas
juntas geralmente maior do que aquele que
se espera a partir da soma dos efeitos
individuais.
Esse fenmeno, chamado de interao,
ilustrado pelo maior risco de cncer de
pulmo em fumantes que foram expostos
poeira do asbesto.
O risco de cncer de pulmo nesse grupo
muito maior do que a simples adio do risco
entre fumantes (10 vezes) e entre os
indivduos expostos poeira do asbesto (5
vezes)

 O somatrio daria um risco 5 vezes

maior, mas a interao resultou em
um risco 50 vezes maior.

Uma hierarquia de causas

Muitas vezes, as mltiplas causas e fatores
de risco podem ser apresentados de uma
maneira hierrquica, onde alguns so
determinantes (causas) proximais ou
mediatos (fatores precipitantes), e outros
so determinantes distais ou indiretos
(fatores capacitantes).
A inalao da fumaa do cigarro uma
causa proximal de cncer de pulmo,
enquanto o baixo nvel socioeconmico
uma causa distal que est associada ao
tabagismo e indiretamente ao cncer de
pulmo.

 Vrios modelos tm sido desenvolvidos

para facilitar a visualizao das relaes
entre fatores de risco distais e proximais
e o eventual efeito sobre a sade.
Um modelo com mltiplos nveis
hierrquicos denominado DPSEEA foi
usado pela OMS para analisar os
diferentes elementos causais, de
preveno e indicadores em relao a
fatores de risco ambientais.

Modelo hierrquico de anlise:

DPSSEEA

Uma hierarquia de causas

Um esquema similar foi desenvolvido pela
OMS na avaliao da Carga Global das
Doenas.
Nesse modelo de mltiplos efeitos enfatizase a relao complexa entre exposies
ambientais e desfechos em sade infantil.
O modelo leva em considerao exposies
individuais que podem ocasionar diferentes
desfechos, enquanto desfechos especficos
podem ser atribudos a inmeras exposies.

 A identificao da ordem hierrquica dos

fatores de risco e da relao quantitativa
entre estes fatores uma maneira de
descrever os mecanismos de causalidade da
doena.
Por exemplo, o baixo nvel socioeconmico,
em muitos pases desenvolvidos, est
associado com maior prevalncia de
tabagismo, o qual est associado com
presso arterial elevada, que por sua vez
aumenta o risco de acidente vascular
isqumico.

Estabelecendo a causa de uma

doena
Inferncia causal o termo usado para o
processo que busca determinar se as
associaes observadas so causais ou no.
Existem alguns princpios que so usados
para julgar se uma associao causal.
O processo de inferncia causal pode ser
difcil e controverso.
Antes de avaliar se uma associao
causal, explicaes, tais como, acaso, vis
e confuso, devem ser excludas

Relao temporal
A existncia de relao temporal
fundamental a causa deve preceder o efeito.
Geralmente, isso evidente, apesar das
dificuldades que podem surgir nos estudos
transversais e de casos e controles quando as
exposies e os desfechos so avaliados ao
mesmo tempo.
Nas situaes onde a causa uma exposio
com diferentes nveis, essencial que seja
atingido um nvel elevado o suficiente para a
ocorrncia da doena. Medidas repetidas da
exposio em diferentes perodos e situaes
podem fortalecer essas evidncias.

Avaliando a existncia de
relao causal

Plausibilidade
Uma associao plausvel, e, portanto,
mais provvel de ser causal se for consistente
com o conhecimento sobre o assunto.
Por exemplo, experimentos laboratoriais
podem demonstrar como a exposio a um
determinado fator pode levar a mudanas no
desfecho.
A plausibilidade biolgica um conceito
relativo, e associaes que eram
aparentemente implausveis podem,
eventualmente, ser identificadas como
causais.

Consistncia
A consistncia demonstrada quando
vrios estudos apresentam o mesmo
resultado.
Isso particularmente importante
quando uma variedade de delineamentos
utilizada em diferentes localidades,
uma vez que a probabilidade de que
todos os estudos tenham cometido o
mesmo erro minimizada.

 Entretanto, a falta de consistncia no

exclui uma associao causal, pois, em
certos estudos, diferentes nveis de
exposio e outros fatores podem
reduzir o impacto de um fator de risco.
Alm disso, quando os resultados de
vrios estudos so comparados,
aqueles com melhor delineamento
deveriam receber peso maior.

 Existem tcnicas para a anlise conjunta

dos resultados de vrios estudos que
avaliaram a mesma associao,
principalmente os ensaios clnicos.
Essa tcnica conhecida como
metanlise e usada para combinar os
resultados de vrios estudos, com
tamanhos de amostra diferentes, para
obter uma estimativa mais acurada do
efeito global.

Fora da associao
Uma associao forte entre uma possvel
causa e o desfecho, medida pelo tamanho
do risco relativo, mais provvel de ser
causal do que uma associao fraca, a
qual poderia ser decorrente de um vis ou
de confundimento.
Por exemplo, fumantes tm um risco duas
vezes maior de sofrer infarto agudo do
miocrdio em comparao com os no
fumantes.

evidncias ecolgicas
Evidncias ecolgicas ganham
importncia. Esta situao tem sido
caracterizada como indivduos
doentes e populaes doentes,
significando que, em muitos pases
desenvolvidos, populaes inteiras
esto sob risco.

Relao dose-resposta
a relao dose-resposta entre rudo e perda
auditiva: a prevalncia de perda auditiva
aumenta com o nvel de rudo e com o tempo
de exposio.
Infelizmente, no existe um critrio
totalmente confivel para determinar se uma
associao causal ou no. A inferncia
causal deve ser feita com base nas evidncias
disponveis: a incerteza sempre existir.
Quando se toma uma deciso, deve-se dar
peso adequado a diferentes estudos..

 As doenas crnicas no transmissveis

so o maior desafio da sade pblica
em muitos pases.
As causas das doenas crnicas so
geralmente conhecidas e avaliaes de
custo-benefcio das intervenes esto
disponveis.
Requer-se uma abordagem ampla para
a preveno e controle dessas doenas.

 Ultimamente, a preveno primria e

o controle so as melhores
estratgias para a preveno das
modernas epidemias.
Tendo como alvo indivduos de alto
risco, a preveno em nveis
secundrio e tercirio , tambm,
uma forma de reduzir a carga de
doena crnica.

A extenso da preveno.
O declnio nas taxas de mortalidade
ocorrido no sculo XIX nos pases
industrializados deveu-se, principalmente,
reduo nas mortes por doenas
infecciosas.
A maior parte do declnio na mortalidade
ocorreu antes dessas intervenes e foi
atribuda melhoria no estado nutricional,
nas condies de habitao e saneamento
e em outras medidas de sade ambiental.

 A contribuio das condies crnicas e

infecciosas para a mortalidade total modificouse ao longo do ltimo sculo.
Por exemplo, no Brasil, as doenas infecciosas
respondiam por 45% de todas as mortes em
1930, mas somente 5% em 2003
As taxas de mortalidade, entretanto, so
influenciadas, ao longo do tempo, por
mudanas na estrutura etria da populao,
assim como pelo surgimento ou
desaparecimento das epidemias.

 As mudanas nas taxas de mortalidade

em pases de alta renda tm sido
particularmente dramticas nos grupos
etrios mais jovens, nos quais as doenas
infecciosas so responsveis pela maior
parte dos bitos.
Os acidentes de trnsito so, no
momento, a principal causa de
mortalidade na infncia em muitos pases
de alta renda.

Potencial preventivo
Os determinantes sociais em sade so as
condies em que as pessoas vivem e
trabalham.
Atuar sobre esses determinantes a forma mais
justa para melhorar a sade das pessoas.
Receber cuidado mdico adequado essencial,
mas h fatores que podem afetar a sade das
pessoas como, por exemplo, nvel
socioeconmico, condies de moradia, risco
ocupacional, que precisam ser abordados a fim
de que o bem-estar seja alcanado.

 Inmeros profissionais, dentre os quais,

enfermeiras da sade pblica, mdicos
comunitrios, psiclogos, economistas,
fisioterapeutas, sanitaristas, peritos em
poluio ambiental e sade ocupacional esto
envidando esforos visando a preveno de
doenas. Isto porque os limites da medicina
curativa tornaram-se mais aparentes, ao
mesmo tempo em que os custos do cuidado
mdico em todos os pases aumentaram de
forma vertiginosa.

Nveis de preveno
Os quatro nveis de preveno, os
quais correspondem a diferentes
fases no desenvolvimento de uma
doena, so: primordial, primrio,
secundrio e tercirio.
Cada um desses nveis aponta fatores
ou condies que tm um conhecido
papel na causalidade das doenas.

 Todas as formas de preveno so

mportantes e complementares.
Entretanto, as formas preveno
primordial e primria tm maior impacto
sobre a sade das populaes, enquanto
os nveis de preveno secundria e
terciria so geralmente focados nas
pessoas, visto que estas j possuem os
sinais de doena.

Preveno Primordial
O principal objetivo da preveno primordial
evitar o surgimento e o estabelecimento
de padro de vida social, econmica e
cultural que, sabidamente, contribuem para
um elevado risco de doena.
A preveno primordial para doenas
crnicas deveria incluir polticas nacionais e
programas sobre nutrio, os quais
deveriam envolver os setores de agricultura,
indstria alimentcia e de importao e
exportao de alimentos.

 Os pases precisam, tambm,

promover programas incentivando a
realizao de atividade fsica de
forma regular.

Preveno primria
O propsito da preveno primria
limitar a incidncia de doena atravs do
controle das causas especficas e dos
fatores de risco. Os esforos da preveno
primria podem ser dirigidos :
populao total com o objetivo de reduzir o
risco mdio (estratgias de massa); ou
pessoas de alto risco como resultado de uma
exposio em particular (estratgia destinada
a um grupo especfico).

Preveno primria

Preveno secundria
O objetivo da preveno secundria
reduzir as consequncias mais graves
da doena atravs do diagnstico
precoce e do tratamento.
Esto includas na preveno
secundria medidas individuais e
coletivas que permitem diagnstico
precoce e interveno imediata e
efetiva.

Preveno secundria
Esse nvel de preveno dirigido ao perodo
compreendido entre o incio da doena e o
momento em que normalmente seria feito o
diagnstico, tendo por objetivo reduzir a
prevalncia da doena.
Preveno secundria pode ser aplicada
somente a doenas cuja histria natural inclua
um perodo inicial, em que possa ser
facilmente identificada e tratada, de modo a
interromper sua progresso para um estgio
mais srio.

Preveno terciria
O objetivo da preveno terciria reduzir
a progresso e as complicaes de uma
doena j sintomtica; esse um aspecto
importante da teraputica e da reabilitao.
A preveno terciria consiste em um
conjunto de medidas que tm como
finalidade reduzir as leses e
incapacidades, diminuir o sofrimento
provocado pela doena, como tambm
promover a adaptao do paciente a
doenas incurveis.

Preveno terciria
Geralmente difcil separar a preveno
terciria do tratamento, uma vez que o
tratamento de doenas crnicas tem como um
dos objetivos principais a preveno de
recorrncias.
Preveno terciria pode significar uma
grande melhora no bem-estar individual e na
renda familiar.
Um importante aspecto da preveno terciria
restabelecer sua capacidade para o trabalho
e conseqentemente seu prprio sustento.

 Os estudos epidemiolgicos precisam

incluir a situao econmica das
pessoas doentes como um dos
principais determinantes sociais dos
desfechos de sade.

Doenas transmissveis
Novas doenas transmissveis esto surgindo,
enquanto outras reaparecendo em decorrncia
de mudanas sociais e ambientais.
A atual carga de doenas transmissveis faz delas
uma ameaa contnua para a sade pblica em
todos os pases.
Mtodos epidemiolgicos permitem a vigilncia,
preveno e controle de surtos de doenas
transmissveis.
O Regulamento Sanitrio Internacional tem por
objetivo facilitar o controle de novas epidemias.

Doenas transmissveis
Uma doena transmissvel (ou
infecciosa) aquela causada pela
transmisso de um agente patognico
especfico para um hospedeiro
suscetvel.
Agentes infecciosos podem ser
transmitidos para humanos:
diretamente, de outros humanos ou
animais infectados,
indiretamente, atravs de vetores,
partculas areas ou outros veculos.

Doenas transmissveis
Os vetores so insetos ou animais que
carregam o agente infeccioso de pessoa para
pessoa. Veculos so objetos ou elementos
contaminados (tais como, roupas, talheres,
gua, leite, alimentos, sangue, plasma,
solues parenterais ou instrumentos
cirrgicos).
Doenas contagiosas s o aquelas que podem
ser transmitidas pelo toque, contato direto
entre os seres humanos, sem a necessidade
de um vetor ou veculo interveniente.

Infeces emergentes e
reemergentes
Nas ltimas dcadas do sculo 20, emergiram
ou reemergiram mais de 30% das doenas
transmissveis at ento desconhecidas ou que
estavam sob controle, isso teve conse-quncias
devastadoras. Dentre todas, o HIV/AIDS teve o
maior impacto. As febres virais hemorrgicas,
incluindo: Ebola, Marburg, Crimeia-Congo, febre
amarela, febre do oeste do Nilo e dengue.
Outras doenas virais problemticas incluem a
poliomielite, a SARA e a influenza A.

Modos de transmisso dos

agentes infecciosos

Vigilncia e resposta
A vigilncia em sade a coleta,
anlise e interpretao sistemtica de
dados em sade para o planejamento,
implementao e avaliao das
atividades em sade pblica.
Os dados obtidos pela vigilncia
devem ser disseminados, permitindo a
implementao de aes efetivas para
a preveno da doena.

 Os mecanismos de vigilncia incluem

a notificao compulsria de
algumas doenas, registros de
doenas especficas (base
populacional ou hospitalar),
pesquisas populacionais repetidos ou
contnuos e a agregao de dados
que mostram padres de consumo e
atividade econmica.

 Outro princpio importante que os

sistemas de vigilncia reflitam a
carga da doena na comunidade.
Outros critrios para selecionar uma
doena, incluem:
incidncia e prevalncia;
indicadores de severidade (letalidade);

 taxa de mortalidade e mortalidade

prematura;
um indicador de perda de produtividade
(dias de incapacidade no leito);
custos dos cuidados mdicos;
potencial de preveno;
potencial para causar epidemia; e
falta de informaes sobre novas
doenas.

 A vigilncia pode coletar dados sobre

qualquer elemento da cadeia causal
de uma doena fator de risco
comportamental, aes preventivas
e custos de um programa ou
tratamento. O objetivo de um
sistema de vigilncia geralmente
restrito quantidade de recursos
humanos e financeiros disponveis.