Sunteți pe pagina 1din 114

Este o boala cronica caracterizata prin

zone

multiple

de

inflamatie

si

demielinizare i scleroz glial dar si


un proces degenerativ la nivelul SNC
Una

din

cauzele

principale

de

disabilitate la adulii tineri


Evolutie variabila din punct de vedere
clinic.

Epidemiologie

Distributie geografica

Varsta medie de debut: 24 30 ani

Debut mai precoce cu 5 ani


pentru sexul feminin

Recurent remisiva: 25-29 ani

Primar progresiva: 40-44 ani

F>B (2-3:1)

Prevalenta: 1( zona temperata )80/ 100000


loc.
(Europa de Nord )

Prevalenta in Romania = 35 40/ 100.000


locuitori
( Stamatoiu I. si colab., 1992 )

Incidenta maxima intre 20 30 ani,

Rareori este intalnita sub 10 sau peste 60 ani.

Cel mai tanar pacient 3 ani

Cel mai varsnic 67 ani


Bauer & Hanefeld

Susceptibilitate genetica:

Riscul mai mare la rasa alba;

HLA: DR15, DQ6

Imunologie: reducerea activitatii supresoare


CD8, cresterea secretiei de anticorpi.

Viral: encefalita virala in copilarie: EpsteinBar, Herpes simplex uman 6

Cea mai larg acceptata ipoteza privind etiopatogenia


SM este ca aceasta este o boala autoimuna declansata la
indivizi susceptibili genetic de un agent de mediu
necunoscut

Demielinizarea
apare in zonele
in care este
afectata teaca de
mielina
Aceasta se
datoreaza unei
reactii
autoimune.

Aspecte patogenice caracteristice

Afectarea barierei hemato-encefalice


Inflamatia
Demielinizarea
Pierderea oligodendrocitelor
Glioza reactiva
Degenerarea si pierderea axonala

INFLAMATIA DEGENERARE

Semne acute
puseu

Semne cronice
Cresterea disabilitatii

LEZIUNILE CRONICE

Leziunile
demielinizante cronice
= placi

Bine delimitate
Predomina glioza
fibrilara
Pierdere axonala
Oligodendrocite putine
Diferite grade de
inflamatie; mai bine
exprimata perivascular

Demielinizarea la niv. subst. cenusii

Demielinizare la niv. nucl. bazali si cortexului

Extensiva in formele SP si PP (70% din ariile


corticale)

Varianta corticala a SM
(relatia cu tulburarile cognitive si de memorie)

Afectarea difuza a subst. albe


aparent normala

Studiile de neuroimagistica au aratat ca


substanta alba este anormala structural si
functional (MRS = magnetic resonance
spectroscopy si MTR = magnetic transfer
ratios)

Infiltrate inflamatorii de limfocite T (CD8+)


difuze, activare microgliala, glioza, degenerare
axonala

Sindroame clinice in
scleroza multipla

Motorii
Senzitive
Cerebeloase
Trunchi cerebral
Vizuale
Tulburari
sfincteriene
Cognitive

Evaluarea gradului de
handicap prin EDSS
(Kurtzke Expanded
Disability Status Scale):

Scara de la 0 la 10
0 fara simptome
10 deces prin SM
6 pierderea autonomiei de
mers

Folosit pentru
monitorizarea evolutiei
bolii si eficientei terapiei

Puseu

O agravare brusca a simptomelor:

Durata cel putin 24 ore

La distanta de cel putin o luna fata de alt


puseu

Durata variabila de la cateva zile pina la


cateva saptamani.

Insotita de aparitia de zone de


demielinizare pe IRM

Pseudoexacerbare

Prezenta acelorasi simptome ca in


cazul puseului dar:

Prezenta unor factori trigger: febra,


infectii, vreme deosebit de calda, etc.

Semnele dispar dupa indepartarea


factorilor trigger.

Diagnosticul sclerozei
multiple

Standard de aur diagnosticul


clinic
Triada Charcot (1868): nistagmus,
tremor intentional, disartrie
Criteriile Shumacher (1965)
Criteriile Poser (1983)
Criteriile McDonald (2001, 2005)

Poser CM, et al. Ann Neurol. 1983;13:227-231.


McDonald WI, et al. Ann Neurol. 2001;50:121-127.
Polman CH, et al. Ann Neurol. 2005;58:840-846.

Criteriile clinice
Schumacher

Varsta (debut intre 10 si 50 ani)


Leziuni ale substantei albe
Diseminarea in timp si spatiu a leziunilor
Modificari obiective la examenul neurologic
Evolutie in timp

Durata peste 24h a atacurilor, cu distanta de cel putin o


luna intre ele
Progresie lenta sau in trepte pentru mai mult de 6 luni

Lipsa unei explicatii mai bune


Diagnosticare de catre un neurologi experimentat

Criteriile Poser

Folosite pe scara larga peste 20 ani


Sleroza multipla certa sau
probabila
Diagnosticul poate fi sustinut de
probe de laborator
Replaced by McDonald criteria 2001
Technical advances enable quicker dx.
Controversial

Criteriile McDonald
Clinic

Date aditionale
necesare pentru
diagnostic

2 pusee + 2 leziuni
clinice

Nu

2 pusee + 1 leziune clinica IRM +/- benzi oligoclonale


in LCR
1 puseu + 2 leziuni clinice IRM sau se asteapta al
doilea puseu
1 puseu + 1 leziune clinica
(sindrom clinic izolat)

IRM +/- benzi oligoclonale


SI diseminarea in timp (al
doilea puseu sau modificari
IRM noi)

Progresie lenta a

Progresie peste 1 an SI IRM

Criteriile McDonald
(2005)

Modificarile vizeaza in special urmatoarele arii:

Diseminarea in spatiu: acceptarea leziunilor medulare


demonstrate de IRM ca proba a diseminarii in spatiu
Diseminarea in timp: leziunile noi in T2, ca si leziunile
care capteaza contrast sunt diagnostice la un interval
de 0 luna in loc de 3 luni

Permit diagnosticul mai precoce, in ideea


optimizarii tratamentului si a prognosticului
Este mentinuta posibilitatea diagnosticului
pe criterii clinice

Tipuri de scleroza
multipla

Recurent remisiva
(Relapsing/Remitting - RRMS)

Secundar Progresiva (SPMS)

Progresiva cu recaderi si remisiuni


(PRMS)

Primar Progresiva (PPMS)


http://www.nationalmssociety.org/What%20is%20MS.asp

Relapsing/Remitting
(RRMS)

Aproximativ 85%
din cazuri.

De doua ori mai


frecvent la femei.

Caracterizat prin
recaderi
(exacerbari)
urmate de perioade
de remisiune.

Secondary Progressive
(SPMS)

Aproximativ 50 % din
pacientii cu RRMS
vor dezvolta aceasta
forma dupa mai multi
ani de evolutie.

In timp recuperarea
dupa recaderi devine
incompleta existand o
agravare progresiva a
simptomelor.

Progressive
Relapsing/Remitting
(PRMS)

Exista recaderi
urmate de remisiuni,
dar in timpul
perioadelor de
remisiune exista o
agravare generala a
simptomelor.

Se descrie la
aproximativ 5% din
cazuri.

Primary Progressive
(PPMS)

Nu exista perioade de
remisiune
Agravare graduala a
simptomelor in timp
Debutul in general spre
sfarsitul decadei a III-a si
inceputul decadei a IV-a
Distributie egala
femei:barbati
Debut medular cu evolutie
cerebrala
Aproximativ 10% din cazuri.

Scleroza multipla - debut

Sindrom clinic izolat (CIS) primul episod


de afectare neurologica cu durata mai mare de
24 ore, cauzat de inflamatie/demielinizare in
una sau mai multe localizari in cadrul SNC

Episod monofocal un singur tip de manifestare


neurologica, cauzat de o leziune unica

Episod multifocal mai mult de un simptom,


cauzate de existenta sincrona a mai multor leziuni

In momentul manifestarii clinice exista de cele


mai multe ori un bagaj lezional identificat prin
examinare IRM

Simptomatologie initiala
in SM

Nevrita optica

Mielita(deficite prin demielinizare


cervicala)

Trunchi cerebral/emisfere

Cerebel

Manifestari paroxistice

Frohman et al , Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. The utility of MRI in suspected MS:
Report of the Therapeutics and Technology. Neurology 2003;61;602-611

Nevrita optica

Afectare retrobulbara

Durere la nivelul globului ocular,


accentuata de miscarile acestuia

Tipic unilaterala - afectarea


bilaterala simultana sugereaza o
alta etiologie

Scaderea variabila a acuitatii


vizuale (scotom) mai ales a vederii
centrale

Uneori afectarea sensibilitatii


cromatice

Nevrita optica

Acut: edem discal


corespunzator inflamatiei
nervului optic
Cronic: paloare discala
corespunzatoare pierderii
axonale
Fara exudat retinian
Fara stea maculara
Rar hemoragii discale
Evolutie favorabila - in 90% din
cazuri vederea este restabilita
in urmatoarele 6 luni

Nevrita optica risc de


dezvoltare a SM

RISC SCAZUT

RISC MARE

Adult tanar (26-40 ani)


NO recurenta
Sex feminin
Istoric de semne
neurologice minore
Prezenta leziunilor
IRM
Benzi oligoclonale in
LCR sau productie
intratecala de IgG

Varsta sub 10 ani


Stea
maculara/exudate
Hemoragii retiniene
sau la nivelul
discului
Edem sever la
nivelul discului
Fara leziuni IRM
LCR Normal
Thrower. Neurology, 2007

Mielita transversa (MT)

Risc crescut: MT incompleta,


simptomatologie asimetrica, leziuni
ale fibrelor subtiri, fara edem

Risc scazut: MT completa,


simptomatologie simetrica, distributie
multisegmentara, prezenta edemului

Thrower. Neurology, 2007

Simptomatologie
senzitiva

Amorteala, parestezii,
senzatia de raceala
Durere: lumbalgii,
crampe musculare,
durere viscerala
Sindroame radiculare
Prurit in
dermatoamele
cervicale
Fenomen Uhthof

Afectarea sensibilitatii
vibratorii,
mioartrokinetice
Diminuarea sensibilitatii
algezice (la nivelul
extremitatilor, in
teritoriul unor
dermatoame, in arii la
nivelul membrelor,
trunchiului, fetei
Hipersensibilitate,
senzatie de soc electric
Semnul Lhermitte

Simptomatologie motorie

Parapareza /paraplegie

Mai frecventa decat deficit motor izolat al


membrelor superioare

Spasticitate

Frecvent dureroasa (unde de contractura)

Mambrele inferioare > membrele superioare

Amiotrofii (mai des la nivelul mainii)

Prin lipsa de utilizare sau degenerarea axonilor


motori

Disfunctii
vezicale/intestinale/sexuale

Cel mai frecvent mictiuni imperioase

Retentie/incontinenta urinara

Constipatia este relativ frecventa

Rar incontinenta anala

Disfunctii sexuale: diminuarea


libidoului, afectarea sensibilitatii
genitale, ejaculare prematura,
disfunctie erectila

Simptomatologie de trunchi
cerebral

Sindroame oculomotorii (oftalmoplegii


internucleare, nistagmus)
Sindroame de hemiafectare senzitiva,
sindroame cu afectarea incrucisata a
sensibilitatii
Hemipareza
Nevralgie de trigemen
Spasm hemifacial
Disartrie, disfagie, vertij, nistagmus

Paralizii izolate ale


nervilor cranieni

Manifestari relativ rare in SM; mai frecvent apar


asociate cu semne de afectare a altor structuri
ale trunchiului cerebral
Manifestare initiala la 5,2% (14/271) (Thmke, 1997)
14,9% (44/295) (Kahana, 1973) dintre pacientii
studiati
Afectarea nervului oculomotor extern, facial,
vestibular, acustic, oculomotor comun, trohlear
Mai frecvent afectare partiala
Leziuni mici, care pot sa nu fie evidente la IRM

Afectarea
oculomotricitatii
Oricare tulburare de oculomotricitate

Paralizii internucleare

Intarzierea sau limitarea adductiei ipsilateral


Nistagmus orizontal al ochiului in abductie
Mentinerea convergentei
Demielinizarea fasciculului medial
longitudinal
Poate fi bilateral
La adultul tanar este inalt sugestiva pentru
SM

Leziune a FLM drept

Afectarea nervului facial

Prevalenta parezei de facial ca prima


manifestarea a SM: 1- 4,8%
Uni/bilaterala; hemispasm facial; miokimii
faciale
Uneori asociata cu alte semne (pierdere brusca
a auzului si vertij tranzitor (Topolska and
Kulak, 2006), tulburari discrete de coordonare
(Critchley, 2004), tulburari gustatorii si durere
periauriculara (Jonsson, 1991), tulburari de
sensibilitate faciala, oftalmoplegie
internucleara, tulburari gustatorii si semne
piramidale (Soltanzadeh, 2008)

Vertij - Frecvent asociat cu alte disfunctii


ale structurilor vecine - hiper/hipoacuzii
(N VIII), afectarea sensibilitatii faciale
(N V), diplopie

Nevralgie de trigemen in special daca


este bilaterala

Nevralgia de trigemen, afectarea sensibilitatii


in teritoriul trigeminal, paralizia de nerv facial
sunt cele mai frecvente simptome orofaciale
ale SM (Chemaly, 2000)

Rareori afectarea gustului

Nistagmus

Nistagmusul pendular este relativ


frecvent in SM

Nistagmus rapid, cu amplitudine redusa,


bilteral in pozitie primara comparatie
cu miscarea gelatinei

Pacientul poate acuza oscilopsie


(oscilatiii ale obiectelor in campul
vizual)

Manifestari cerebeloase

Ataxie si tulburari de mers

Tulburari de coordonare ale membrelor

Tremor intentional

Dismetrie

Disartrie vorbire monotona, grabita


sau scandata

Riscul de transformare in
SM CD in functie de IRM la
debut
Study

Normal
MRI
19%
22%
24%

Brex 2002
ONTT 2003
Minneboo
2004
Tintore 2004 8%

Abnormal
MRI
88%
56%
72%
63%

Riscul de transformare in
SM CD in functie de
modificarile LCR

Prezenta modificarilor LCR la primul


eveniment rata de progresie spre SM in 3 ani

Cu benzi oligoclonale: 25%

Fara benzi oligoclonale: 9%

Prezenta benzilor oligoclonale dubleaza riscul


pentru un al doilea puseu independent de
parametrii IRM

BOC sunt un factor important de predictie a


transformarii in SM CD
CIS: 62.5% dintre cazuri au benzi oligoclonale prezente
SM definita clinic: 90% au benzi oligoclonale prezente

Sindromul clinic izolat (CIS) este


reprezentat de un eveniment neurologic
unic monosimptomatic compatibil cu
scleroza multipla

Peste 80% dintre pacientii cu CIS si leziuni


prezente la IRM vor dezvolta SM

Identificarea acestor pacienti este


esentiala, dat fiind ca studiile recente
sugereaza ca initierea tratamentului
precoce in cursul bolii amelioreaza
prognosticul.

The utility of MRI in suspected MS: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.
AUFrohman EM; Goodin DS; Calabresi PA; Corboy JR; Coyle PK; Filippi M; Frank JA; Galetta SL; Grossman RI; Hawker K; Kachuck NJ; Levin MC;
Phillips JT; Racke MK; Rivera VM; Stuart WH SONeurology 2003 Sep 9;61(5):602-11

SIMPTOME PAROXISTICE FRECVENTE IN SM


-nevralgia de trigemen
-spasm tonic
-dizartria
-ataxia
SIMPTOME PAROXISTICE RARE IN SM
Diplopia
Stranutul
Crize parestezice / dureroase
Hemispasm facial

Scleroza multipla

Evolutie impredictibila
Leziuni demielinizante diseminate in SNC,
determinand un tablou neurologic variat,
rezultand din afectarea diferitelor centri
Tipar evolutiv ondulant sau progresiv

Leziunile si simptomatologia pot fi separate in


timp

Cea mai frecventa forma recaderi si


remisiuni

Evolutie

Imageria

prin rezonanta
magnetica (I.R.M.)

Analiza

lichidului
cefalorahidian (L.C.R.)

Potentialele

evocate (P.E.)

IRM SCLEROZA MULTIPL


Protocol de examinare IRM:
T 1
T 2
FLAIR
T 1 + contrast

DWI

diffusion weighted
imaging
MRS magnetic resonance
spectroscopy
Perfusion MRI
MT magnetization transfer
fMRI functional MRI

IRM SCLEROZA MULTIPL


Aspecte generale:
Patognomonic multiple leziuni hiperintense T2,
dispuse perpendicular calososeptal
Localizare

peste 85% periventricular/perivenos


50-90% interfaa calososeptal
10% infratentorial
15-33% medular

IRM SCLEROZA MULTIPL

Aspect patognomonic

IRM SCLEROZA MULTIPL

Localizare medular

IRM SCLEROZA MULTIPL

Localizri infratentoriale

IRM SCLEROZA MULTIPL

Atrofie cerebral

IRM SCLEROZA MULTIPL

Aspecte generale:
Dimensiuni

liniare / 5-10 mm
leziuni confluate
Morfologie liniar, rotund, ovoidal cu
aspect n int sau leziune n leziune

IRM SCLEROZA MULTIPL

Secvena ponderat T1 + contrast i.v. Paramagnetic


Creterea intensitii leziunii n cursul demielinizrii
active (ruperea tranzitorie a barierei hemato-encefalice;
peste 90% dispare n maxim 6 luni)
nodular (68% din cazuri), inelar (23%), semilunar
(9%)
Rar leziunile pseudotumorale i cresc intensitatea
periferic de tip inelar

IRM SCLEROZA MULTIPL

Secvena T1 + contrast: creterea intensitii inelar sau nodular

IRM SCLEROZA MULTIPL

Corelare evoluie clinic aspect IRM


Gradul de corelare este slab pentru leziunile
supratentoriale majoritatea leziunilor depistate IRM
sunt vechi i inactive
Gradul de corelare este mai bun pentru leziunile din fosa
posterioar deoarece pn la 83% din pacieni au deficit
neurologic acut (Edwards i colab)

IRM SCLEROZA MULTIPL

Progresia leziunilor

IRM SCLEROZA MULTIPL

Medular
Plcile au aspect preponderent alungit
Semnalul este similar cu cel al leziunilor cerebrale
Plcile acute pot asocia edem simulnd tumori
intramedulare
Leziunile difuze sunt mai frecvente n variantele
primar i secundar progresive
Plcile focale de mici dimensiuni apar mai frecvent n
subtipul recdere-remisiune
n evoluie poate apare atrofia medular

IRM SCLEROZA MULTIPL

Afectare medular difuz/nodular

IRM SCLEROZA MULTIPL

Diagnostic diferenial:
Ischemia substanei albe apare la vrstnici,
istoric de HTA, boli cardiovasculare i accidente
vasculare, fr afectarea corpului calos
Leucoencefalopatia multifocal progresiv apare
la imunocompromii, afecteaz substana alb
periferic, asimetric i nesistematizat
Tulburri metabolice ereditare apar la copii,
afectare simetric, difuz i confluent

IRM SCLEROZA MULTIPL

Diagnostic diferenial:
Vasculite autoimune apar n boli de colagen sau
granulomatoze, asociaz leziuni sistemice, leziunile i
cresc semnificativ intensitatea postcontrast i nu
afecteaz interfaa calososeptal; modificri angiografice
Sindrom Susac difer prin simptomatologie i evoluie
clinic
Boala Lyme

IRM SCLEROZA MULTIPL

IRM este cea mai bun metod imagistic


pentru evaluarea afectrii substanei albe;
aspectul IRM i localizarea leziunilor permit
diagnosticul de scleroz multipl;
contrastul paramagnetic permite aprecierea
activitii leziunilor;
tehnicile noi IRM permit o mai bun corelare
clinico-imagistic

ANALIZA LCR

pies important a diagnosticului final al SM


(alturi de aspectele clinice, IRM i PEV/A)

LCR+IRM- singurele instrumente dg. de rutin care reflect


caracterul cronic inflamator al SM

exclude clar alte afeciuni inflamatorii subacute/cronice ale


SNC

benzile oligoclonale completarea diagnosticului in cazurile


discutabile.

Diagnostic
electrofiziologic

PEV

PEA

PES

PEM

Demielinizarea determina scaderea vitezei


de conducere.
Potentialele evocate au avantajul ca ofera
informatii asupra functiei si nu aspecte
anatomice/morfologice.
Cel mai folosite, validate in practica sunt
PEV.

Potential evocat motor

Pragul motor.

Latenta si
amplitudinea.

Timpul de
conducere
motorie centrala.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL CLINIC AL SCLEROZEI


MULTIPLE
1.

2.

3.
4.
5.
6.

Alte boli inflamatorii (infectioase si noninfectioase)


Anomalii structurale cranio-cerebrale si
vertebrale
Tulburari metabolice si endocrine
Boli neoplazice
Boli genetice si neurodegenerative
Boli toxice
O. Bajenaru: Ghiduri de diagnostic si tratament in neurologie 2005

1. Alte boli inflamatorii


(infectioase si non infectioase)

Encefalitele/encefalomielitele postinfectioase (postvaccinale)


Encefalomielita acuta diseminata (ADEM)
Leucoencefalita acuta hemoragica
Mielita acuta transversa
Infectii spirochetale (neuroborelioza, sifilis)
Infectii cu retrovirusuri (HIV-1, HTLV-1)
Infectii cu virusuri herpetice
Boala Behcet
Sarcoidoza
Lupusul eritematos diseminat
Sindromul antifosfolipidic
Sindroame paraneoplazice

2. Anomalii structurale craniocerebrale si vertebrale

Siringomielia

Siringobulbia

3. Tulburari metabolice si
endocrine

Disfunctii tiroidiene

Deficitul de vitamina B12

Deficitul de vitamina E

Deficitul de folati

Homocisteinemia

Mielinoza osmotica (mielinoza centrala pontina)

4. Boli neoplazice

Limfomul intravascular
(angioendoteliomatoza neoplazica)

Metastazele SNC

Tumori cerebrale primare

5. Boli genetice si
neurodegenerative

Leucodistrofiile (adrenoleucodistrofia)

Ataxiile primare

Sindromul malformatiilor cerebrovasculare

Vasculopatia cerebroretiniana hereditara

Bolile enzimatice lizozomale

Bolile peroxizomale

Boala Wilson

Boala neuronului motor

6. Boli toxice

Leucoencefalopatia postchimioterapie

Leziuni de iradiere

Nevrita subacuta mielo-optica (toxicitatea


la clioquinol)

Intoxicatia cu tricloretilen

Primele raportri efectul nefast al sarcinii asupra evoluiei


bolii sarcina este contraindicat la pacientele cu SM
(Douglas, Jorgensen, 1948).
Absena efectului sarcinii asupra evoluiei SM studiile
ncepnd cu anii 50 (Tillman, 1950, Sweeney, 1955).
Reducerea ratei puseelor n timpul gestaiei cu o cretere n
perioada puerperal (Poser et all 1979, Poser et Poser, 1983,
Salemi et al 1979, 2004) aspect similar n AR, psoriazis,
uveitele i tiroiditele autoimune (Soldan et al, 2003).
1998 studiul PRIMS (Pregnancy In Multiple Sclerosis studiu
observaional desfurat n 12 ri europene) a modificat
metodologia consilierii pacientelor cu SM privind sarcina.

Relaia Sarcina frecvena puseelor


Studiul PRIMS descrierea evoluiei SM n timpul sarcinii i
primii 2 ani postpartum.
De la o rata medie de 0,7/an nainte de sarcin raportul a
sczut progresiv la 0,2 n ultimul trimestru.
A urmat o cretere brusc a ratei n primele 3 luni dup
natere (1,2/an) cu revenire la nivelul anterior sarcinii din
trimestrul IV-V postpartum.
Natere
Natere

Rata
recderi

SARCINA

Trimestru

dup Vukusic et al., 2004

Managementul SM n sarcin

De obicei sarcina la pacientele cu SM este programat


i se suprapune pe perioadele de acalmie a bolii.
Astfel este posibil aprecierea just a riscurilor i
stabilirea unei atitudini pertinente cu evitarea
eventual a medicaiei cu potenial teratogen (Dwosh,
2003, Petri, 2003, Ferrero, 2004).
Se
recomanda
intreruperea
tratamentului
imunomodulator cu 6 luni inainte de procreere.
n cazul survenirii sarcinii la o pacient
aflat n tratament ntreruperea
imediat a acestuia.

Principii generale

stabilirea diagnosticului de SM

evaluarea formei clinice i evolutive

evaluarea severitii afectrii pe scale clinice pentru


aprecierea evoluiei i terapiei

identificarea simptomelor ce pot fi tratate individual

supravegherea evoluiei, identificarea cert a puseelor bolii

stabilirea schemei terapeutice:

tratamentul de fond imunomodulator, de modificare a


evoluiei bolii

tratamentul puseelor bolii

tratamentul simptomatic i recuperator

identificarea i tratarea eventualelor efecte adverse


medicamentoase

TRATAMENTE CARE MODIFICA


EVOLUTIA BOLII
IMUNOMODULATOR
IMUNOSUPRESOR

TRATAMENTUL PUSEULUI

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC SI
RECUPERATOR

Imunomodulatoare
A. Interferonii beta:

interferonul beta la (REBIF), cu administrare


s.c.
3 doze pe sptmn

interferonul beta la (AVONEX), cu


administrare i.m. 1 doz pe sptmn

interferonul beta lb (BETAFERON), cu


administrare s.c, 1 doz la 2 zile

B. Glatiramerul acetat ( COPAXONE ), cu


administrare s.c. cte o doz n fiecare zi

Indicaii ale Interferonului

form recurent remisiv a SM

form secundar progresiv a SM (la pacieni cu


recidive

clinice);

forma

fr

recidive,

eficacitatea interferonului-beta este incert

sindroame clinice izolate cu mare risc de a se


dezvolta n SM (indicaie nregistrat n prezent
doar pentru Avonex, dar i celelalte forme de
interferon beta i glatiramerul acetat au n
derulare studii clinice avansate pentru aceast
indicaie)

Efecte:

scade frecvena puseelor (msurate clinic sau prin


IRM)

scade severitatea bolii (apreciat ca ncrcare" de


leziuni n secvena T2 a examenului IRM)

ncetinete rata de progresie a invaliditii

Efecte adverse

Efectele adverse: pseudogripale i reaciile cutanate.

IFNb1b poate precipita apariia depresiei (peste 50% dintre


pacieni sufer de depresie fr terapie imunomodulatoare)

Orice pacient care face depresie trebuie tratat imediat ;


scderea dozei de interferon sau chiar ntreruperea
temporar a terapiei.

Detectarea precoce a depresiei se poate face cu mai mult


uurin dac pacienii i familiile lor sunt informai despre
posibila relaie ntre IFN i depresie.

Tratarea acesteia include psihoterapie i tratament


medicamentos.

Discrazii sangvine i modificarea probelor hepatice la


pacienii tratai cu interferon

B. Glatiramer acetat (Copaxone): studiile clinice


au
demonstrat eficiena sa clinic pentru
SMRR cu scor EDSS

descderea
0-5,0 frecvenei puseelor (msurate clinic sau
prin
Efectele
terapeutice sunt:
IRM)

scderea severitii bolii (apreciat ca ncrcare"


de leziuni n secvena T2 a examenului IRM)

ncetinirea ratei de progresie a invaliditii

Spre deosebire de interferonul beta, glatiramerul


acetat poate fi folosit la pacienii cu depresie
deoarece nu induce, de regul, o astfel de reacie
secundar.
Dac cursul tratamentului (precoce sau tardiv) apar
reacii urticariene extinse se recomand oprirea
glatiramerului acetat i nlocuirea cu un alt
imunomodulator (inclusiv o form de interferon
beta).
Nu exist dovezi certe asupra eficacitii sale n
formele progresive de SM.
Preparatul Copaxone se administreaz n doze de
20 mg zilnic, subcutan.

Durata terapiei imunomodulatoare


Deoarece SM este o afeciune cronic, evolutiv,
cu invaliditate progresiv rezultat ca urmare a
acumulrii n timp a leziunilor, eficacitatea
tratamentului imunomodulator trebuie s fie susinut
pe termen lung (minim 2 ani). Durata terapiei va fi pe
o perioad nedefinit. ntreruperea terapiei se face n
condiiile n care:

nu s-a vzut un beneficiu net

apar efecte adverse severe

apar date noi care s justifice oprirea terapiei

apar noi terapii cu efect mai bun

Contraindicatii ale tratamentul


imunomodulator

lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM

SM form primar-progresiv

tulburri psihiatrice, n special depresia medie sau


sever

sarcin n evoluie

alte afeciuni: afeciuni hematologice grave, afeciuni


hepatice grave, neoplazii

intoleran la imunomodulatoare
Eecul terapeutic la o form de tratament
imunomodulator este definit cnd, sub tratament, un
pacient face 2 sau 3 recderi n 6 luni sau cel puin 4

Imunosupresoare:

mitoxantrona (Novantrone, Onkotrone)


Alte forme de tratament imunosupresor care pot fi
folosite n tratamentul sclerozei multiple n situaii
particulare nu sunt ncadrate i nregistrate de ctre
autoritile naionale i internaionale, n
concordan cu rezultatele studiilor clinice
desfurate pn n prezent, ca ageni care modific
evoluia bolii. Dintre acestea amintim: azatioprina,
metrotexatul, ciclofosfamida, cladribina, ciclosporina,
etc.

Alte tratamente imunomodulatoare (imunoglobulina G


administrate i.v., anticorpii monoclonali-natalizumab)
sau

imunosupresoare (azatioprina, metotrexatul,

ciclofosfamida, cladribina, ciclosporina, etc.) nu au


demonstrat

cert,

pn

controlate,

eficacitatea

n
n

prezent,
sensul

prin

studii

modificrii

favorabile a evoluiei SM. De aceea, ele pot fi folosite


n cazuri individuale n care medicul i asum
responsabilitatea

indicaiei,

siguranei i eficacitii tratamentului.

supravegherii

Tratamentul puseului
Glucocorticoizii

reprezint

indicaia

major

de

tratament al recderilor n orice form clinicoevolutiv de SM, n doze mari administrate i.v. n
acest

mod,

cortizonic
funcional

este

demonstrat

amelioreaz
a

viteza

pacienilor,

tratamentul

de

recuperare

scznd

durata

severitatea puseului i numrul de leziuni captante


de gadolinium la examenul IRM cerebral. Folosirea
lor ns nu diminueaz invaliditatea acumulat prin
pusee repetate.

Preparate i doze:

Metilprednisolon n doze mari: 1 gr i.v. n 1-2 h


zilnic, timp de 3-5 zile. Cele mai multe protocoale
ntrerup apoi, brusc, corticoterapia.

Dexametazona: 8-12 mg i.v. la 8-12 ore timp de 3-7


zile, urmat de administrare oral
Eficacitatea lor se manifest doar pe termen
scurt i nu este influenat semnificativ de tipul
preparatului, doza sau calea de administrare.

Tratamentul simptomatic i recuperator

Tratamentul simptomatic i recuperator are ca scop


general ameliorarea calitii vieii pacienilor cu
SM, cu meninerea integrrii lor sociale ct mai mult
timp posibil. El este adaptat n funcie de stadiul
clinic al bolii i de gradul de invalidare caracteristic
fiecrui pacient i se adreseaz difereniat fiecrui
aspect clinic al bolii: invalidarea motorie, disfuncia
sfincterian,
dificultile
de
comunicare,
afectarea cognitiv, disfunciile emoionale etc

Obiectivele
acestor
msuri
sunt:
prevenirea
complicaiilor bolii, diminuarea handicapului i
limitarea dependenei pacientului prin optimizarea
utilizrii resurselor fizice i psihologice restante

Cele mai frecvente simptome asociate


sclerozei multiple sunt:

tulburrile sfincteriene i de tranzit intestinal


oboseal cronic
spasticitatea i contraciile spastice
durerea
disfunciile cognitive
depresia
tremorul i tulburrile de echilibru
disfunciile sexuale
simptomele paroxistice i tulburrile motorii

Tulburrile sfincteriene

necesit un barem minim de investigaii (anamnez


obinut de la pacient i de la partenerul de via,
sumarul de urina, urofluxmetrie, determinarea
cantitii de urin rezidual)
forme: vezic mic spastic (se amelioreaz la
oxibutinin), vezic mare flasc (necesit drenaj
mecanic fie prin autosondare intermitent, fie prin
sond vezical fix), vezic neurogen prin
dissinergie ntre sfinctere i detrusor (dificil de
tratat,
prin
combinaie
ntre
autosondare
intermitent i anticolinergice, sau injectare de
toxin botulinic)

Tulburrile de tranzit intestinal

constipaie, incontinen fecal sau diaree:


modificarea tipului de alimentaie (creterea
cantitii de fibre vegetale n cazul constipaiei
sau, dimpotriv, eliminarea alimentelor i
buturilor care produc diaree etc), folosirea
medicamentelor i manevrelor medicale adecvate
(supozitoare, clisme, antidiareice - de la caz la
caz), la care se asociaz manevrele de ngrijire i
igien corespunztoare

Oboseala cronic

primar de mare intensitate, nu este declanat


de un factor precipitant, este adesea influenat
de cldur i umiditate, nu dispare la repaus,
apare adesea n cursul zilei i se accentueaz n
prima parte a dup-amiezei

secundar determinat de o proast igien a


somnului, de eforturile fizice mai mari, de
efectele secundare ale unor medicamente,
prezenta comorbiditii, asociat unei depresii,
determinat de o stare de decondiionare fizic

Msuri pentru combaterea oboselii

Oboseala secundar - identificarea unei comorbiditi este


extrem de important: sindrom anemic, disfuncie tiroidian,
boli infecioase intercurente i s se fac un tratament
adecvat n consecin
Modificri ale stilului de via, utilizarea tehnicilor cele mai
potrivite aparinnd medicinii de recuperare, consilierii
psihologice
Medicamentele utilizate n ameliorarea simptomatic
a oboselii: modafinilul (nenregistrat oficial n Romnia
dozele recomandate sunt 100 mg/zi iniial apoi se
crete
pn la 200-400 mg/zi n priz unic
dimineaa),
amantadin (100 mg de 2 ori pe zi),
fluoxetin (20 mg o dat pe zi), 4-aminopiridin
(nenregistrat oficial n Romnia), suplimentarea aportului
de cafein (dac nu
sunt contraindicaii);
antiinflamatoare nesteroidiene (neconfirmate prin studii
controlate)

Spasticitatea

cauzat de afectarea frecvent a cilor cortico-spinale

agravat de o recdere n evoluia bolii, de o


infecie urinar, de tulburrile de tranzit intestinal,
de prezena escarelor, de tratament ortopedic
inadecvat (orteze nepotrivite etc), de mbrcminte
sau nclminte prea strmte; uneori, s-a observat
c interferonul beta poate produce o accentuare
tranzitorie a spasticitii mai ales la pacienii sensibili
la cldur (nu implic oprirea medicaiei, ci, asocierea
de medicamente care scad spasticitatea i/sau
antiinflamatoare nesteroidiene)

Tratamentul spasticitii

Msuri generale
identificarea aspectelor
menionate, fizioterapie i instituirea medicaiei
adecvate. Medicamentele care diminueaz
spasticitatea pot fi grupate n:
prim alegere: baclofen 20-100 mg/zi, tizanidin
iniial
2 mg/zi apoi se crete lent pn la
maximum 16-20 mg/zi (cu pruden, se pot folosi
aceste dou medicamente i n asociere)
a doua alegere: benzodiazepine, gabapentin
a treia alegere: toxin botulinic, clonidin,
dantrolenum (cu pruden n tratamentul cronic
datorit hepatotoxicitii sale)

Disfunciile sexuale

rezult din localizarea leziunilor caracteristice


bolii la nivel spinal i/sau cerebral, se pot datora
unor factori psihologici (n cadrul depresiei,
anxietii), spasticitaii, oboselii, durerilor sau
efectelor secundare ale unor medicamente

identificarea cauzei acestor tulburri constituie


calea pentru o abordare terapeutic

Medicamente la brbaii cu SM: sildenafilul


citrat, prosta-glandina E, papaverina injectabil.

Durerea

este un simptom relativ comun la pacienii cu SM


acut sau cronic
profund sau sub form de arsur
cu localizare greu de delimitat sau segmentar
lancinant (nevralgie esenial de trigemen) sau difuza
identificarea cauzei pentru a corecta condiiile
generatoare
fiziokinetoterapia joac un rol deosebit n tratamentul
acestor simptome, procedeele specifice fiind adaptate
de la caz la caz
medicamentele utilizate in cazul durerii neurogene:
gabapentina ( maximum 3600 mg/zi), carbamazepina
(400-1000 mg/zi), amitriptilina (50-75 mg/zi),
nortriptilina (100-150 mg/zi), valproatul (500-1500 mg/
zi)

Tremorul

se datoreaz
afectrii cilor cerebeloase i a
trunchiului cerebral

poate fi postural sau intenional

orice localizare
cefalic)

tratamentul este dificil i cu eficacitate limitat

dispozitive medicale (greuti, dispozitive speciale de


asisten a micrii, suporturi pentru membre etc.)

medicamentele care pot fi indicate: propranololul


clonazepamul,
primidona,
ondansetrona,
gabapentina, lamotrigina, carbamazepina, valproatul.

(membre,

trunchi,

extremitate

Dizartria si tulburarile de deglutiie

recuperarea vorbirii necesit o evaluare iniial a


funciei respiratorii i a nervilor cranieni

se amelioreaz prin gimnastic respiratorie nsoit


de
stimulare
velofaringian,
rezonatorie
i
articulatorie.
Tulburrile
cognitiv-lingvistice
necesit exerciii lexicale i semantice, att orale ct
i scrise

Tulburrile de deglutiie sunt minore n stadiile


iniiale ale bolii i trebuie evaluate precoce pentru a
preveni complicaii ulterioare severe

se utilizeaz tehnici de activare a reflexelor de


masticaie i de deglutiie, tehnici compensatorii i
posturi speciale

Simptomele paroxistice

sunt un grup de manifestri (senzitive sau motorii)


care apar brusc, se extind n cteva secunde,
dureaz secunde-minute, apar de mai multe ori n
cursul unei zile i nu las deficite reziduale
declanate de cldur, de stimuli senzitivi sau de
anumite micri
clinic, au aspecte diferite: distonii paroxistice,
spasme tonice, deficit motor tranzitoriu,
miokimii faciale, parestezii paroxistice, semnul
Lhermitte,
nevralgii
paroxistice,
prurit
paroxistic
tratamentul simptomatic se face n funcie de tipul
de simptom

Tulburrile cognitive

pot evolua pn la stadiul de demen


sunt consecina leziunilor primare de degenerescen
axonal i pierderii neuronale pn la atrofie cerebral
calea de prevenie a acestor manifestri este utilizarea
ct mai precoce i mai susinut a terapiei modificatoare
a evoluiei bolii
evaluarea lor implic examen clinic i neuropsihologic
periodic, precum i examen IRM cerebral, cu msurarea
riguroas a unor indici de atrofie cerebral, precum i o
cooperare permanent cu familia pacientului
tratament psihotrop prin abordarea neuropsihologic
trebuie fcut de specialistul psiholog, innd cont de
nevoile emoionale, cognitive i sociale ale pacienilor,
care difer n fiecare stadiu de boal, ncepnd cu
momentul diagnosticului

Depresia

s-a observat la cel puin jumtate dintre pacienii cu


SM
de obicei n stadiile precoce de boal, cnd
invaliditatea fizic este mic sau aproape absent
asociate se pot observa o iritabilitate crescut,
tulburri de somn, scderea stimei fa de sine
tratamentul - combinaia ntre psihoterapie i
medicaia antidepresiv: antidepresivele triciclice
(amitriptilina
25-75 mg/zi, nortriptilina 50150 mg/zi); inhibitorii de recaptare a serotoninei
(fluoxetina 10-80 mg/zi, paroxetina 10-50 mg/zi,
sertralina 25-200 mg/ zi, citalopramul 10-60 mg/zi),
inhibitorii de recaptare a noradrenalinei i
serotoninei (venlafaxina 75-300 mg/ zi administrat
n dou doze zilnice)

Fizioterapia are ca scop: meninerea stabilitii


posturale, conservarea i ameliorarea motilitii prin
exerciii regulate de cultur fizic medical,
prevenirea contracturilor, meninerea unor posturi
corecte, utilizarea corect a ortezelor, bastoanelor
etc., i gimnastic respiratorie
Terapia
ocupaional
se adreseaz tuturor
activitilor vieii cotidiene a pacientului, avnd ca
scop meninerea acestuia angrenat n activiti
sociale i independent, n ngrijirea propriei
persoane, ct mai mult timp posibil. Necesit o
echip
multidisciplinar, care s combine
abordarea aspectelor motorii cu cele cognitive i cu
integrarea n viaa pacientului a diferitelor
dispozitive i echipamente care i asigur un grad
crescut de independen la domiciliu i n comunitate