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CANCER Y

SIDA
Dr. Daniel S. Lewi

Onclogo clnico
Mdico de Planta del Servicio de Oncologa Hospital Juan A. Fernndez
Mdico consultor en oncologa del Hospital. F. J. Muiz.

Marcelo Corti
Jefe Divisin HIV/sida, Hospital de Infecciosas F.J. Muiz, GCABA.
Profesor Titular, Departamento de Medicina, Asignatura Enfermedades Infecciosas,
Faculta de Medicina, UBA.

Evolucin de los conocimientos


sobre
la enfermedad HIV/sida
En 1981 fueron descriptos los primeros casos de una enfermedad que hasta hoy se conoce con
la primitiva denominacin de sndrome de la inmunodeficiencia adquirida (sida). Ms que un
sndrome, es una enfermedad con un agente etiolgico debidamente identificado: el virus de la
inmunodeficiencia humana (HIV).
No obstante, la denominacin sida an se conserva y se utiliza para la etapa en la cual a la
infeccin por el HIV, debido a la inmunodeficiencia que sta produce, se le agregan distintas
complicaciones tales como infecciones o enfermedades proliferativas malignas, o ambas.
El agente etiolgico de esta enfermedad es un virus de la familia de los retrovirus, subfamilia
de los lentivirus, denominado por el Comit Internacional de Taxonoma Viral, en 1986, HIV
o virus de la inmunodeficiencia humana.
Fue aislado por primera vez en 1983 por Luc Montagnier, en el Instituto Pasteur de Pars,
quien lo denomin LAV (Lymphadenopathy Associated Virus). Posteriormente, en 1984,
Robert Gallo, en el Instituto Nacional del Cncer de los EE.UU., lo denomin HTLV-III
(Human T-Cell Lymphotropic Virus Type III). En el mimo ao, Jay Levy, de la Universidad de
California, lo designa ARV (AIDS related virus). En los tres casos el agente identificado fue el
mismo.
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Por esta razn, y para aunar criterios, desde 1986 se lo conoce como virus de la
inmunodeficiencia humana (HIV), denominacin que considera la especie a la que afecta
y el cuadro clnico que provoca.
Se lo design como tipo 1 (HIV-1) para diferenciarlo del tipo 2 (HIV-2). ste, aislado en 1986
en pacientes con sida de frica Occidental, posee similitud estructural con el virus de la
inmunodeficiencia de los simios (SIV).
El curso clsico de la infeccin por HIV-1 consiste en la infeccin primaria, con sndrome
retroviral agudo o sin l, el perodo clnico de latencia y la enfermedad clnicamente
evidenciable debida a la inmunodeficiencia (sida).
A la luz de los conocimientos actuales se sabe que desde el momento en que el HIV-1 infecta
a un paciente, prolifera de manera continua, en especial en los ganglios linfticos, aunque a
velocidades diferentes segn el estadio evolutivo de la infeccin. Se distinguen entonces:

Fase aguda o sndrome retroviral agudo, de algunas semanas de duracin.


Fase intermedia o crnica, con replicacin viral activa aunque a velocidad baja, cambios patolgicos
mnimos y varios aos de duracin.
Fase final o de crisis, que clnicamente corresponde al denominado sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida) propiamente dicho, con una duracin de meses o aos de acuerdo con la respuesta al
tratamiento.
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El AIDS MALIGNANCY CONSORTIUM (AMC) es un grupo multicntrico fundado en 1995


en el NCI dedicado al estudio del tratamiento de los cnceres asociados al HIV-SIDA.
Inicialmente estuvo focalizado en estudios en S. KAPOSI, NHL y CARCINOMAS ANOGENITALES.
Recientemente se han incluido tumores no asociados al HIV-SIDA incluyendo a pases fuera de
EEUU.

Cul es la funcin del AMC?


Su misin es investigar nuevas lneas de tratamientos y formas de prevencin de tumores en
pacientes que viven con HIV tanto en EEUU como en el resto del mundo; ingresndolos en
TRIALS DE INVESTIGACION, junto con el ACTG (AIDS CLINICAL TRIALS GROUP)
Nuestro pas est en tratativas de ingresar en el AMC a travs de Brasil.

Sarcoma de Kaposi

La ACTG y la AMC desarrollan conjuntamente TRIALS de tratamientos para S.K.

Adems entrenan en diferentes pases del continente Africano a mdicos jvenes y enfermeros
en la administracin endovenosa de quimioterapia y el manejo de sus toxicidades.

Sin embargo una de sus debilidades es la falta de informacin sobre las interacciones
entre el HAART y la quimioterapia, sobre todo en el frica Sub-Sahariana.

Lo que todos ya sabemos:

Neoplasias malignas consideradas entidades definitorias de SIDA o neoplasias


marcadoras de SIDA:

Sarcoma de Kaposi. (desde 1981).


Linfomas no-Hodgkin de tipo intermedio o agresivo, y Linfoma Primitivo del Sistema Nervioso
Central (desde 1985).
Neoplasia intraepitelial cervical y neoplasia Intraepitelial anal (desde 1993).

I- Sarcoma de Kaposi
Tumor multicntrico y muy vascularizado; representa la neoplasia maligna ms frecuente en
pacientes HIV positivos (aunque en Argentina los linfomas asociados al SIDA estn
aumentando significativamente en nmero; y en prximas publicaciones se describirn como
las primeras en Incidencia).
Incluye compromiso mucoso, adenoptico, visceral y cutneo. Mucho mas frecuente en
varones, la relacin es una mujer por cada 200 varones.
Herpes virus humano 8 (HHV- 8) o herpes virus asociado al sarcoma de Kaposi (KSHV):
Agente muy importante en la gnesis y progresin del sarcoma de Kaposi asociado al SIDA.
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Linfomas en pacientes con infeccin


por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana
tipo-1 y Sistmicos
sndrome de la
Linfomas
No Hodgkin
Compromisoinmunodeficiencia
frecuente de sitios extranodales.
adquirida
Diagnstico de sida previo a la neoplasia.
Enfermedad avanzada al diagnstico.
Pequeo porcentaje de pacientes con enfermedad nodal localizada.

Linfomas de cavidades: HHV-8 (SK) < 1%


(VEB)
Descripcin inicial 1982 Enfermedad marcadora 1985.
Incidencia 3 a 4 %.
Fenotipo B.
Muy agresivos.
Grado intermedio o alto.
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Frecuente presentacin extranodal.

Linfomas De Hodgkin y Sida


No est incluido como enfermedad marcadora.
Diferencia significativa en la incidencia de subtipos histolgicos deplecin linfocitaria y
celularidad mixta.
Compromiso extraganglionar frecuente (Mdula sea, SNC e hgado).
Pronstico desfavorable por estadio avanzado al diagnstico y curso clnico agresivo.

Neoplasia intraepitelial cervical y


neoplasia
Enfermedades marcadoras en ambos
sexos. asociadas al sida
intraepitelial
anal
Mujeres HIV (+) tienen hasta 67% de infeccin por HPV.
Asociacin con el HPV bien documentada con predominio de los subtipos HPV
6,11,16,18,31,33 y 35.
Se han descripto ms de 100 genotipos que contienen secuencias de mltiples protenas
ligadas a la patognesis de esta enfermedad, las ms importantes protenas son E6 y E7.
HPV16; involucrado en 50 % de lesiones displsicas y neoplsicas genitales y anales en
mujeres y varones HIV (+)

Neoplasias no asociadas (Pero


vinculadas)
Linfomas Hodgkin (LH) en pacientes
Los primeros casos de LH en individuos con riesgo de VIH se describieron en 1984. El LH
VIH+

se presenta con una frecuencia 5 a 9 veces mayor en la poblacin de individuos con


infeccin VIH que en la poblacin no infectada y es el ms comn de los tumores no
directamente asociados a VIH.

Carcinoma Germinal de Testculo


Debutan en su gran mayora en Estadio III. Buena respuesta teraputica pero dependiendo
del compromiso inmunolgico (a mayor recuento de CD4, mejor tolerancia y mejor respuesta
a la QTP).

Cncer de Pulmn

Aparece en pacientes varones jvenes menores de 45 aos HIV (+) no siempre tabaquistas en
Estadios III-IV, adenocarcinoma en ms del 60% de los casos (en pacientes HIV (-) el
adenocarc. es del 10 al 15% menos de los casos).
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Otros tumores:

Con aumento de su incidencia desde el ao 2000 hasta la fecha: Hepatocarcinoma, LLC,


Leucemia aguda a clulas T, Mieloma, Linfoma cutneo T, Sndrome de Sezary,
Leiomiosarcomas en nios, Carcinomas Conjuntivales Invasores, Tumores Orofarngeos y
Colorectales, Cncer de Mama en mujeres premenopusicas con Estadios III-IV de inicio,
cnceres de Vejiga y de Prstata.

Estos hallazgos indican que las personas HIV (+) estn en mayor riesgo de desarrollar
mltiples neoplasias que la poblacin general.

Posibles causas:

Exposicin prolongada a oncogenes virales.


Supresin viral moderada.
Inestabilidad genmica.

Conclusiones
La mayora de los pacientes que fallecieron fueron diagnosticados con estadios avanzados de
su patologa oncolgica y al momento del bito se encontraban intratratamiento.
Cabra analizar en un futuro prximo si en estos pacientes existen mecanismos de resistencia a
tratamientos oncolgicos habituales pero no presentes en pacientes inmunocompetentes.
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Observaciones a tener en cuenta:


Ya es momento de definir una neoplasia como enfermedad marcadora por su virulencia diferente
a lo observado en pacientes inmunocompetentes y no por su incidencia, este comentario deviene
de las largas sobrevidas desde la era HAART que cambi totalmente el perfil de las enfermedades
oncolgicas en comparacin con lo que aconteca antes de Septiembre de 1996.
Definitivamente la incidencia de estos tumores ha aumentado por lo expuesto arriba.
La gran mayora de estos tumores aparecen en edades ms tempranas, que es lo que se observa
en pacientes inmunocompetentes y en estados oncolgicos ms avanzados.
Los fracasos teraputicos pueden ser inversamente proporcionales a recuentos de CD4 elevados,
cargas virales negativas y ninguna resistencia al HAART.
Pero tampoco se ha visto que a partir de la reconstitucin inmunolgica halla aumentado el
nmero de pacientes con cncer.

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