ESTUDIANTES DEL 12 avo

CICLO DE MEDICINA HUMANA

 Cese brusco de la funcin renal, con

o sin oliguria.
Alteracin del medio interno.
Retencin de productos nitrogenados.
Reversible.

Niez:
>50% secundario a glomerulopatas y
sndrome urmico hemoltico.

 FASES:
1. Mecanismo primario

1 3 das.

2. Mantenimiento

1 3 semanas.
Puede haber oliguria.
Descenso de la funcin renal.

3. Recuperacin celular y restablecimiento

de la funcin.

Siempre hay poliuria.

Noxa
Isqumica

Txica

volumen lumen
tubular
reabsorcin Na, Cl.
+ NaCl a mcula
densa
+
SRA
Vasoconstriccin
TFG
retencin de H2O y
NaCl
Oliguria

ISQUEMIA
sntesis ATP
ATP celular
bomba Na K
Edema celular

radicales
libres
Dao
mitocondrial
Ca
citoplasmtico
y mitocondrial

Bomba Ca

Activacin de
fosfolipasas
Ac. Grasos
libres

permeabilidad
de membrana

 FSG
resistencia arterial aferente y eferente.
Dao y edema de clula endotelial
vasoconstriccin.

coeficiente de ultrafiltracin.
Edema de clula endotelial.

Obstruccin tubular.
Fuga del filtrado a nivel tubular del
intersticio.

b) Volumen efectivo:

IC
I. heptica.
Sd. Nefrtico.
Sepsis.
Tercer espacio.

c) Vascular:

Trombosis Art. Renal.

 Causa mas fcte de IRA en nios < 4 aos.

Gastroenteritis enteroinvasiva: E. Coli
serotipo O157.H7.
Tbn: shiguella, salmonella, campylobacter
y algunos virus.
Lesin endotelial capilar y arteriolar renal.
Trombos intravasculares.
Trombocitopenia.
Anemia microangioptica.

 Clnica:

Palidez.
Irritabilidad.
Debilidad.
Letargia.
Oliguria.
Anemia variable con diatesis hemorrgica.
Signos de insuficiencia renal.

 Diagnstico:
Anemia de grado variable con
esquistocitos.
Trombopenia.
Microhematuria y proteinuria leve.

Tratamiento:
Dilisis peritoneal.
Trasfusin de hematies y / o
plaquetas.

c) Vascular:

SUH.
Vasculitis.
Glomerulopatias primarias.
Trombosis arteria / vena renal.

c) Vejiga uretra:

Valva uretra posterior.

Estenosis del meato.
Cuerpo extrao.
Catter obstruido.

 Principal causa de muerte

INFECCIONES.
Complicaciones:
Arritmias.
Infarto.
Embolia pulmonar.

Historia clnica detallada:

Anamnesis
Examen fsico Minucioso

Generalmente hay una sola

etiologa causal de IRA a
excepcin del Sd. de DMO
donde hay mltiples
etiologas comprometidas
en el desarrollo de la IRA

La FR debe ser interpretada segn la edad del

paciente en el nio y en el RN segn su EG.

TFG = K L / Pcr

Unidad: ml/min/1.73m
L = talla (cm)
Pcr = creatinina en plasma

VALORES DE k:
BPN durante el 1er ao de vida 0.33
Term AGA durante el 1er ao de Vida 0.45
Nias y adolescentes 0.55
Nios y adolescentes 0.70

TFG
(ml/min/1.73 m)

2 8 Das

RANGO
(ml/min/1.73 m)

NEONATOS < 34 Sem

11

11 -15

4 28 Das

20

15 28

30 90 Das

50

40 - 65

2 8 Das

NEONATOS > 34 Sem

39

17 60

4 28 Das

47

26 68

30 90 Das

58

30 86

1 6 meses

LACTANTES A ADULTO
7

39 114

6 12 meses

103

49 157

12 19 meses

127

62 191

2 aos a adulto

127

89 - 165

Creatinina srica normal

Creatinina srica de paciente

X 100 = % VFG
normal

VFG (ml/min/1.73 m) = 0.55 (talla

(cm))
Creatinina serica

FENa = ndices derivados de la fraccin de excrecin de sodio

FENa = (Na orina / Na Plasma)

100
(Cr orina / Cr plasma)

IFR= ndices de falla renal

IFR = (Na orina x Cr plasma)x 100

(Cr orina )

Na orina
(mEq/L)
FENa
IFR
OSMOLARIDAD
URINARIA
Cr Orina/ Cr
plasma
Urea/Cr plasma
Densidad
urinaria

PRERRENAL

RENAL

POSTRENAL

<20

> 40

>40

<1

>2

>2

<1

>2

>2

> 500

<300

< 400

> 40

<20

< 20

>20

< 10 20

< 10 20

> 1.015

<1.015

<1.015

Osmolalidad urinaria
(mOsm/Kg H2O)
Max
Pre
Renal

VFG

Cr

Edad

(ml/min
/1.73
m2)

(mg %)

Prematuro

14

1.3

450

>300

RN

21

1.1

800

6 Meses

15

0.2

> 1 ao

96

adolescente

100

FENa (%)
Norm

Pre

renal

<300

2a5

<5

>10

>400

<300

<1

<2

>3

1200

>500

<300

<1

<1

>2

0.4

1400

>500

<300

<1

<1

>2

0.8

1400

>500

<300

<1

<1

>2

hemograma:
anemia normocitica.
Hipocromia
Esquisocitosis
Anemia severa
Trombocitosis (SHU)

Coagulacin
normal

Urea >50 mg/dl

Cr > 0.5 mg/dl (lactantes)
Cr > 0.7 mg/dl (nios)
Cr > 1.2 mg/dl (adolescentes)
Incrementos superiores a 0.3
Hipo o normoNatremia
Hiper o normoKaliemia
Acidosis metablica con Anin GAP
elevado
hiperFosforemia con Hipocalcemia
Hiperuricemia

ASPECTO

DENSIDAD

P+ y H+

CILINDROS

Aspecto: colurica (GMN)

Rojiza (mioglobinuria, hemoglobinuria)
Densidad elevada (>1.020) (IRA Prerrenal, GMN)
Proteinuria y Hematuria MINIMA (IRA Prerrenal o NTA)
Proteinuria INTENSA o Hematies dismorficos GMN
Cilindros HIALINOS o HIALINOGRANULOSOS IRA Prerrenal
Cilindros GRANULOSOS o HEMATICOS (GMN)

RBC = celulas rojas en sangre

WBC = celulas blancas en sangre
RTE = epitelio tubular renal
ATN = NTA

A veces es difcil diferenciar una insuficiencia renal

crnica en fase terminal (oligoanuria) de una
insuficiencia renal aguda.
ANEMIA

HIPOCALCEMIA

NEUROPATIA

OSTEODISTROFIA RENAL

RIONES
PEQUEOS

Hay varios fracasos renales parenquimatosos que

pueden ENGAAR, porque cursan con U Na y FENa
tan BAJAS que parecen fracasos prerrenales.
Glomerulonefrritis endocapilar postinfecciosa.
Todas las nefropatias pigmentarias
(Rabdomiolisis, Hemolisis, Colestasis)
Nefritis intersticial inmunoalergica por
rifampicina
Rechazo agudo del transplante renal
Esclerodermia
Hipertension vasculorrenal

CILINDROS

PATOLOGIA

Hialinos

Fracaso renal agudo

funcional

Granulosos y
Cell epiteliales del tbulo

NTA

Hemticos

GMN o Vasculitis

Leucocitos y piuria

Nefropata
Tubulointersticial

Eosinofilicos

Nefritis por
hipersensibilidad

MORFOLOGIA

FORMA

TAMAO

Obstrucciones
y dilataciones

Elevacin de los Productos Nitrogenados

1: IRC, IRA, IRC reagudizada?
Riones pequeos
Cre <0,5 mg/dl/d
Cre. previa elevada

IRC

Brote
Enf.
previa

IRA sobre
IRC

IRA

2: IRA por obstruccin de vas?

Ecografa

3: IRA prerrenal o parenquimatosa

Factores prerrenales
Si

Si

Mejoran con
Tto especfico

No

No

IRA GLOMERULAR
O SISTMICA

Si

IRA POR OCLUSIN

VASCULAR

Si

No

NEFRITIS TBULOINTERSTICIAL
AGUDA

Si

No

IRA POR CRISTALES

O DEPSITOS
TUBULARES

Si

No

NECROSIS
TUBULAR AGUDA

No

AUMENTO DE UREA
Sepsis

DISMINUCION DE
UREA
Desnutricin

AUMENTO DE
CREATININA
Rabdomiolisis

Hipercatabolismo

Insuficiencia heptica

Hemorragia digestiva

Sndrome nefrotico

Frmacos :
Cimetidina
sulfametoxazol

Corticoides
Aporte calrico
excesivo
Deshidratacin
Hipoperfusin renal

Control de las situaciones que se

asocian o agravan la IRA.
Asegurar adecuado GC, Volumen
intravascular, presin de
perfusin, oxigenacin tisular.
Evitar drogas nefrotxicas o
ajustar dosificacin segn
filtracin glomerular

Reposicin del LEC (segn la causa) mediante sangre, agua o

electrolitos.
NaCl 0.9% 10 -20 cc/kg en 30 a 60 min
Sangre total si hay hemorragia
El uso de DIURETICOS debe ser VALORADO puede ?
Precipitar el progreso a dao parenquimatoso. Si se ha
conseguido una volemia adecuado se podra dar:
Furosemida 2 mg/kg EV hasta 4 mg/kg/do
Para aumentar el flujo sanguneo cortical se puede
administrar agentes vasoactivos: DOPAMINA 2 4 ug/kg/min

El de la patologa
causante de la
obstruccin, con
aportes de lquidos y
electrolitos en la etapa
polirica de
desobstruccin

1. Reposo absoluto
2. CFV c/12- 24 horas
3. Manejo de soporte de
lquidos
4. Manejo nutricional
5. Manejo de las
complicaciones
6. terapia de reemplazo?

1.
2.
3.
4.
5.

EVITAR LA SOBRECARGA HDRICA

El BHE es estricto: Ingresos, Egresos, Diuresis
Valorar el peso del paciente
Si hay deshidratacin inicial reponer dficit.
Reposicin segn perdidas medibles e insensibles con
DEXTROSA 10% SIN ELECTROLITOS.
6. Tratar de convertir: IRA OLIGURICA a NO OLIGURICA (OJO
no mejora la funcin renal ni el pronostico)
7. TTO: Furosemida 1 mg/kg/do aumentando hasta 4 mg/kg
Furosemida Infusin continua 0.1 0.3 mg/kg/h (max = 2)
Manitol 0.5 1 gr/kg/do en infusion de 30 min (indicado en
IRA postcirugia, hemoglobinuria masiva y en lisis tumoral)

1. Aporte calrico adecuado: 60 100 Kcal/kg/da en base a

carbohidratos y lpidos.
2. Restriccin proteica: 0.5 gr/Kg/d (clearence de Cr < 10)
1 gr/Kg/d (clearence de Cr > 10)
3. Aportes mnimos de K y P. No administrar Mg suplementario
4. Aportes mnimos de Volumen
5. Si el paciente no tolera VO utilizar nutricin parenteral.

Valor normal

Sodio

Potasio

Calcio

fosforo

Urea y
Creatinina

Acido
rico

la Hiponatremia es dilucional y su correccin depende de la

restriccin hdrica.
Si la hiponatremia es severa (< 120 mEq/l) o da sntomas:
letargia, irritabilidad, convulsiones debe ser corregida con
NaCl 3% EV en 60 a 120 minutos (evitar correccin rpida o
mayor a 0.5 mEq/L/Hora).

tto es peligroso en pacientes con sobrecarga hdrica (ICC, HTA)

y solo se debe iniciar hasta que se inicie la DIALISIS

CONSIDERAR ANTES: DIURESIS Y CAMBIOS EN EL EKG

1. Restriccin de potasio a la dieta y soluciones parenterales.
2. Redistribucin del potasio, sin modificacin del potasio total:
a) Bicarbonato de Na 8.4%, 0.5 1 mEq/Kg/do, c/30-60 min
b) Gluconato de Calcio 10% 1-2 cc/kg/do, c/6-8 h EV
c) Dextrosa 0.5 1 gr/kg + 1 unidad de Insulina (x c/4gr de
Glucosa) c/10-30 min EV
d) Nebulizacion con Salbutamol 0.15 mg/kg/do
3. Disminucin del potasio del organismo:
Kayexalate 0.5-1 gr/kg/do VO o rectal

CONSIDERAR ANTES: DIURESIS Y CAMBIOS EN EL EKG

Ojo: ondas T picudas en el EKG hiperpolarizacin de

las membranas realizar terapia agresiva

Hipocalcemia secundaria a:
La resistencia de la PTH,
Disminucin de 1.25 dihidroxi-D3 y
Menor absorcin de calcio

Hiperfosfatemia:
No retrasar la dialisis

Administrar Bicarbonato si:

Si es severa (pH < 7.2 o HCO3 < 12 mEq/L) o
Contribuye a la hiperkalemia
Dar la mitad de lo calculado en 2horas
La otra mitad darlo en 16 horas siguientes.

Mecanismo esencial es la hipervolemia

Administrar :
Furosemida 2-5 mg/kg/do EV. Si hay respuesta
continuar similar dosis c/6-8h.
Si no hay respuesta dar:
Captopril 1-2 mg/kg/dia, c/6-8h
Enalapril 0.1 0.5 mg/kg/dia, c/12-24h
Nifedipino 0.1-0.9 mg/kg/do, c/6-8h
Propanolol 0.5 -2 mg/kg/do, c/8h
Nitroprusiato de sodio 0.5 -1 ug/kg/min, IC
Hidralazina 0.5 -2 mg/kg/do, c/6-12 h

Tratamiento sintomtico dejar PRN

Administrar medicamento pero corregir causa:
Lorazepam 0.1- 0.25 mg/kg EV (mx. 4 mg)
Diazepam 0.2- 0.5 mg/kg EV
Difenilhidantoina 15- 20 mg/kg
Fenobarbital 15- 20 mg/kg EV

Administrar antibitico de excrecin renal segn la

depuracin de Creatinina

Indicaciones:
Sobrecarga de volumen con signos de HTA y/o EAP
REFRACTARIO a tto diurtico o asociada ICC.
HIPERPOTASEMIA persistente. (>7 mEq/L)
ACIDOSIS METABOLICA GRAVE (pH > 7.2 o HCO3
< 12 mEq/L) que no responde a tto Medico.
Sntomas NEUROLOGICOS (alteracin de estado
mental, convulsiones).
BUN en sangre > 100-150 mg/dl (o un nivel inferior
pero de ascenso rpido) o sintomatica: temblores,
vomitos, compromiso sensorial.
Desequilibrio Calcio/fosforo con TETANIA HIPOCALCEMICA.

Tipos:
Hemodilisis Intermitente
(til en pacientes estables
hemodinmicamente).
Dilisis peritoneal (IRA en
neonatos y lactantes Mayores)

Hemofiltracin.

Prerenal
20-52%

NTA generales
45-50%

Tasa de
Mortalidad

IRA O
Neoplasia maligna
49%
IRA O
Sin neoplasia
0%

NTA UCI
54-80%
NTI
0-37%

GNA
19-27%

Vasculitis
6-50%