Enseanza de la parasitologa

mediante el empleo de casos clnicos

La medicina actual es un trabajo de

equipo

Entamoeba histolytica; morfologa

Los quistes maduros
son la forma infectante
mediante ingestin de
alimentos y bebidas
contaminadas.
El trofozoito es el
responsable de los
cuadros que presentan
sintomatologa.

Entamoeba histolytica
Entamoebosis

Dr. Othn Rafael Cruz Lpez

Sociedad Poblana de Parasitologa AC

Ciclo biolgico de amebosis

Forma infectante el
quiste maduro
mediante fecalismo.
Forma que enferma el
trofozoito.
Formas clnicas no
invasoras.
Formas clnicas
invasoras.

Amebosis; epidemiologa
Un aspecto bsico en el diagnstico de la
amebosis consiste en diferenciar las cepas
patgenas y no patgenas.
Esta diferenciacin no es posible mediante
estudios morfolgicos.
Es posible con estudios isoenzimticos,
basados en la evaluacin de cuatro enzimas,
con el estudio denominado zimodemos.

Diferenciacin de cepas patgenas

Recientemente se estableci un nuevo sistema de
clasificacin de E. histolytica basado en el patrn
electrofortico de ciertas isoenzimas (zimodemos)
de este protozoo. Ya que microscpicamente son
idnticas.
La microscopa en muestras de heces frescas o
material de las lceras amebianas tomado por
sigmoidoscopia, identificando trofozoitos mviles
hematfagos, sigue siendo por el momento .el
procedimiento estndar para el diagnstico de
amebosis.

Amebosis; epidemiologa
En pases en vas de desarrollo, en donde
existen deficiencias sanitarias (agua
potable y drenaje) y de educacin es
endmica.
En pases desarrollados aparece en grupos
de poblacin concretos;
Homosexuales (32 %),
Pacientes de instituciones mentales.
Iindividuos que viajan a regiones
endmicas.

Amebosis; patogenia
1. Adhesin a la mucosa del hospedador: La lectina de
cepas patgenas se unen a receptores especficos del
epitelio (residuos) de galactosa.
2. Citlisis: Por medio de proteincinasas, y
fosfolipasas, porinas.
3. Proteolisis: enzimas que actan sobre protenas de
unin y de matriz. (hialuronidasa, colagenasa)
4. Asociacin con flora bacteriana, que es capaz de
transformar zimodemos no patgenos a patgenos.

Cuadros clnicos de amebosis

Portador asintomtico
No invasora Colitis crnica

Amebosis

Intestinales
Invasora

Disentera
Apendicitis
Coln txico
Ameboma

Extraintestinales

Hepatitis
Absceso heptico
Pulmonar,
Cutnea,
Cerebral, renal
etc.,

Frecuencia de amebosis intestinal en 3238 nios

con diarrea o disenteria( 1957-1994)
Total nios
urbanos

% De
Entamoeba
histolytica

Aos del estudio

3238

5.6%

1957-1995

PARASITOSIS Y DIARREA
Diarrea aguda

Diarrea sin sangre 90%

Protozoarios

Giardia lamblia
Trichomona hominis
Isospora beli
Crryptosporidium sp
Microsporas

Diarrea con sangre 10%

Protozoarios

Entamoeba histolytica
Ballantidium colli

Disentera
Esta forma de diarrea se caracteriza por la
presencia de sangre visible en las heces.
Sintomatologa; anorexia, perdida de peso y
dao a la mucosa intestinal causado por
bacterias invasoras:
Shigella; es la causa de la mayora de los
casos de disentera aguda en nios.
Campylobacter jejuni
Escherichia coli enteroinvasiva
Salmonella y E. histolytica, pueden causar
disentera seria en adultos jvenes , pero es
una causa muy rara en nios.

Amebosis intestinal
Invasin de la mucosa; E. histolytica causa
diarrea por invasin de las clulas epiteliales del
coln e ilen distal causando microabcesos y
ulceras.
Alrededor del 90% de los casos de infeccin
intestinal en las que se detecta E.histolytica las
cepas no son virulentas. En tales casos no hay
invasin a la mucosa y no se presentan sntomas,
aunque se identifiquen quistes y trofozoitos de
E.histolytica en las heces.

Diagnstico amebosis
La mayora de las personas con quistes o
trofozoitos no hematfagos en las heces,
tienen amebosis intestinal no invasora,
caracterizada por:
Un curso asintomtico
La ausencia de trofozoitos hematfagos
La falta de cambios en la mucosa intestinal
visualizada por endoscopio.
Pruebas serolgicas negativas a anticuerpos
especficos.

Diagnstico de laboratorio padecimientos amebianos

intestinales
Cuadro clnico

Forma parasitaria Estudio laboratorio

Colitis crnica y
portador
Disinteria amebiana

Quiste

CPS Faust

Trofozoito

Coln toxico

Trofozoito

Apendicitis

Trofozoito

Ameboma

Trofozoito

CPS directo; amiba

en fresco
CPS directo, amiba
en fresco Acs. AA.
Estudio Anatomo
patolgico.
Coln por enema
Acs. AA.

TRATAMIENTO
I.- Luminales; Diyodohidroxicloroquinas,
arsenicales etc.
II.- Tisulares; Cloroquina, Dehidroemetina,
Metronidazol.
III.- Luminales/Tisulares; Metronidazol, Tinidazol.
1. Colitis crnica o portador: Diyodohidroxiquinoleina
dosis de 500 mg. TID durante 20 das, nios 200 mgs.
TID 20 das.
2. Formas invasoras; Metronidazol 30 a 40 mg/k peso
10das. Dehidroemetina 1 a 2 mg/kg de peso 10 das.

Amebosis intestinal Diagnstico de laboratorio

COLITIS CRNICA Y PORTADOS ASINTMATICO:
Forma parasitaria diagnstica: Quiste
ECPS:Mtodo de concentasin flotacin de Faust (3 M)
DISINTERIA AMEBIANA:Forma parasitaria diagnstica:
Trofozoito hematfago
Estudio: Amiba en fresco CPS directo (trofozoito).
Rectosigmoidoscopia obteniendo biopsia o liquido de las
ulceras.
La deteccin de quiste no efecta diagnostico
APENDICITIS,
Forma parasitaria diagnstica: Trofozoito
Estudio Anatomopatolgico
AMEBOMA:Trofozoitos, granuloma

MEDIDAS DE PREVENCIN
PRIMARIA
Promocin de la salud; lavarse la manos
antes de comer y despus de defecar.
Lavar las verduras con agua y jabn.
No comer en lugares que no sigan reglas de
higiene en la preparacin de los alimentos.
(alimentos y frutas de la calle, memelas,
aguas frescas etc.
Agua potable; clorada o hervida.
Drenaje; o en su defecto letrina.

BENEMRITA UNIVERSIDAD
AUTNOMA DE PUEBLA

Dr. Othn Rafael Cruz y Lpez

CENTRO DE REFERENCIA
NACIONAL DE CASOS CLNICOS
TILES PARA LA ENSEANZA DE
LA PARASITOLOGA

Caso clnico
Sociedad Japonesa de Medicina
Tropical

Yoshiko Tsuchihashi1, Tomoko

Ishifuji1, Hiroshi Nakaoka1, Kei
Miyagi1,
Masahiro Nakashima2 and Koya
Ariyoshi1
1 Department of Infectious Diseases,
Nagasaki University Hospital,
Nagasaki, Japan

Caso clnico
Un

hombre de 64 aos de edad, residente

de Japn, visit una clnica local
quejndose de diarrea persistente y heces
con sangre en febrero de 2007.
Antecedentes: Los sntomas aparecieron
inicialmente en la poca cuando se uni a
una excursin en grupo a Beijing, China,
durante 4 das en 2005.

Sus condiciones bsicas estaban deterioradas leve

tolerancia a la glucosa e hipertrofia benigna de prstata.
Estaba casado, y refiri tabaquismo 20 cigarrillos al da
durante 40 aos.
Fue sometido a una colonoscopa que puso de
manifiesto las lceras mltiples en el ciego y colon
ascendente.
El diagnstico histopatolgico fue hecho como una
colitis amebiana.
Tratamiento: 500 mg de metronidazol oral dos veces al
da se administr durante 10 das, y el paciente se
recuper y se mantuvo as durante los prximos 3 aos.

Caso clnico
En

enero de 2010, sangre oculta en heces

result positivo en el seguimiento de rutina y los
resultados de colonoscopia mostr una
recurrencia de la colitis amebiana.
Pese a hacer el mismo rgimen de metronidazol
como antes, las lceras y erosiones
colonoscopia se mantuvo en tres meses ms
tarde.
As, el paciente fue remitido a nuestro
departamento de mayo 2010 para una
evaluacin posterior de la recada

 Anticuerpos

en suero para Entamoeba

histolytica y sus antgenos en heces fueron
positivos y los quistes se detectaron en el
examen de heces.
Suero VIH-1 y anticuerpos 2 fueron negativos.
En el TAC y la ecografa no mostr evidencia de
absceso heptico amebiano.

Panel A shows colonoscopic appearance of intestinal

amebiasis. Multiple ulcers were seen in the cecum and
ascending colon.

Panel B shows the invasion of colonic mucosa by E. histolytica and

accompanying inflammatory response (hematoxylin and eosin, x100).
Arrows indicate ingestion of erythrocytes by the trophozoites.

Conclusin
Consideramos

que la dosificacin inadecuada

de medicamentos amebicidas contribuido al
fracaso teraputico.
Se dio metronidazol por va oral a una dosis
mayor de 750 mg tres veces al da durante 10
das, seguido de paromomicina para la
erradicacin de quiste.

BENEMRITA UNIVERSIDAD
AUTNOMA DE PUEBLA

Dr. Othn Rafael Cruz Lpez

CENTRO DE REFERENCIA
NACIONAL DE CASOS
CLNICOS TILES PARA LA
ENSEANZA DE LA
PARASITOLOGA

El empleo de casos clnicos tiles en la

enseanza de la Parasitologa tiene como
fundamento:
Motivar al alumno al aprendizaje de los
conocimientos bsicos, mostrndoles la
aplicacin de esto en el diagnstico de casos
clnicos reales.
La metodologa puede ser muy variada
segn el objetivo que se proponga cumplir el
profesor.
Habitualmente el inters que presenta el
alumno es superior al que se logra en la
enseanza tradicional.

Caso clnico, para la

enseanza

Paciente del sexo femenino.

Edad 65 aos. Profesin Maestra
Originaria de Puebla, Pue.
Fecha de ingreso 16-02-1999.
Fecha de egreso por curacin de 25-0499, con 69 das de internacin.

Resumen clnico
Antecedentes heredo Familiares:
Padre muerto por hepatitis.
Madre muerta de embolia cerebral.
Dos hermanas vivas con diabetes mellitus.

Resumen clnico
Antecedentes Personales No Patolgicos:
Originaria y residente de Puebla, Pue.
Escolaridad: Normal superior, de ocupacin
directora escolar.
Casa propia con todos los servicios de
urbanizacin

Con Buen nivel socioeconmico, Alimentacin

suficiente en cantidad y calidad.
Adecuados hbitos higinicos.

Resumen clnico

Inicia su padecimiento 8 das antes de su

ingreso el 16-02-99 con:
Dolor de mediana intensidad en fosa iliaca
izquierda con irradiacin a regin lumbar
bilateral de intensidad progresiva exacerbado a
la deambulacin y cambios posturales,
disminuyendo con el reposo.
Hiporexia astenia, adinamia y fiebre vespertina
de hasta 39C, posteriormente se agrega
odinofagia de moderada intensidad, es
internada por el servicio de urgencias.

Resmen Clnico: Exmenes de laboratorio

Qumica Sangunea:
Glucosa____449 mg/dL
Creatinina__ 1.0 mg/dL
BUN ______ 23

Examen general orina:

Turbio, protenas 30 mg/dL
Leucocitos 7-10 x campo
Eritrocitos 3-4 x campo
Bacterias+++ Levaduras ++
Cristales oxa Ca ++

RX de Trax: Cardiomegalia, osteomalasia,

enfisema senil, Botn aortico calcificado,
emplastamiento parahiliar de predominio derecho.
RX de abdomen: Escoliosis derecha con coprostasis.

Tele radiografa de trax

Hepatomegalia.
Elevacin

del
hemidiafragma
derecho.
Perdida de la
movilidad
diafragmtica.

Resmen Clnico: Examenes de laboratorio

Citometra hemtica:
Hb___________ 9.8 g/dL
Ht__________ 29.7 %
CMHBG_____ 33 %
Leucocitos____ 12.9 mm3
Linfocitos______ 13 %
Monocitos ____ 13%
Segmentados__ 74%
Bandas ______ 0%
Plaquetas___391 000

Electrolitos:
Na____125 mmol/L
K_____ 4.42 mmol/L
Ca____ 9.8 mg/dL
Exudado farngeo:
Candida albicans

Resmen clnico
Diagnsticos

de ingreso:
Diabetes mellitus II descompensada
Infeccin de vas urinarias
Faringitis
Cataratas
Neuropata diabtica
Hipertensin arterial sistmica controlada
Onicomicosis.

Resmen clnico
Tratamiento

inicial:
Dieta diabtico hiposdica
Sol fisiolgica 1000 ml p/24 h
Pentoxifilina VO c/12 h.
Esquema destrostix
Ranitidina IV 50 mg. c/12 h.
Ciprofloxacina 400 mg. VO c/12 h.
Itraconazol 100 mg. c/ 12 h.
Control de temperatura por medios fsicos.

Evolucin

16-02-99 Abdomen blando depresible no doloroso,

gordiano bilateral +, se indican PFH, TP y TPT,
depuracin de creatinina.
En el tratamiento se agrega metoclorpropamida 1
amp. IV c/8 h.
Bioeglucon 1x3.

Evolucin
17-02-99 temp. 38C dolor abdominal en ambos
flancos con irradiacin lumbar, nausea sin tolerar
va oral.
Dipirona IM C/8 H
19-02-99 Amikacina 250 mg IM c/6 h.
20-02-99 TEMP 38C, TA 160/80
21-02-99 Suspende Amikacina, agregndose
metronidazol
IV IM C/8 NH. y ceftacidima

PFH 17-02-99
Determinacin

Resultado

V. Ref.

Bilirrubina total

0.44

0 a 1 mg/d

Bilirrubina directa

0.31

0 a .30mg/dL

Bilirrubina indirecta

0.13

0 a .70 mg/dL

AST

48

15-37UL

ALT

70

30-65 UL

Fosfatasa alcalina

368

50-136UL

Deshidrogenasa lctica

159

100-190UL

Dep. creatinina

24.7

30-125 mg/dL

Diuresis 940
ml en 24 horas

Q. sanguinea 17-02-01999
Determinacin
glucosa
N ureico
creatinina
A rico
colesterol
triglicridos
Protenas totales
globulina
albmina
Relacin A/G

Resultado
305
14
0.7
3.6
112
101
5.1
3.5
1.6
0.5

Val. Ref.
70-110mg/dL
7-18 mg/dL
0.6-1.3 mg/dL
2.6-7.2 mg/dL
0- 200 mg/dL
30-200 mg/dL
6.4 - 8.2G/dL
3.0 - 3.2G/dL
3.4 - 5.0G/dL
1.1-1.6

Caso clnico

21-02-99, Edema subpalpebral. Azoados

normales, suspender amikacina .
Agregndose Metronidazol IV 500 mg c8 h.
Ceftazidima
Al no ceder la fiebre se le agrega metronidazl
500 mg. c/8 h. durante 10 das.
La fiebre disminuye por lo que se valora su
egreso el 2-03-99. Pero se suspende porque la
paciente vuelve a presentar picos febriles de
38C

Resumen Clnico
8-03-99.-

Descartar sndrome
paraneoplsico (linfoma vs mieloma),
se solicita TAC abdominal, USG
plvico, serie sea y BAAR.

Resumen Clnico
10-03-99.-

Serie sea metastsica normal,

10-03-99.- TAC toracoabdominal reporta
lesin en lbulo heptico derecho de
caractersticas lquidas y bordes regulares
que en fase contrastada presenta
delimitacin de la lesin, haciendo nfasis
que dicha lesin esta en fase de necrosis y
licuefaccin. Compatible con absceso
heptico amibiano.

Resumen clnico
12-03-99.- El servicio de ciruga sugiere
laparoscopia por proceso neoplsico a
descartar absceso heptico amibiano.
Nota posquirrgica.- Mltiples abscesos
hepticos en lbulo derecho cara anterior
comunicados entre su conteniendo
aproximadamente 300 ml de material
purulento achocolatado .
Se deja saratoga en lecho de absceso.

Reporte de biopsia heptica

Se

observan tejido heptico con

inflamacin importante.
No se observan trofozoitos de Entamoeba
histolytica

Resumen clnico
15-03-99.-

Ultrasonido de hgado y vas

biliares; rin derecho mide 111 x 55
mm. De forma y situacin normales,
vescula biliar periforme que mide 74 x
28 mm. de paredes delgadas, con
imagen redondeada de 15 Mm. Que
proyecta sombra posterior. Coldoco
mide 5.7 mm. y porta 8.2 mm.

Evolucin de una absceso heptico

amebiano por ultrasonido
Fase

de formacin
del absceso: zona
anecoica de bordes
irregulares pero
bien delimitados .
En esta fase se debe
medir lesin para
valorar tratamiento
quirrgico.

Resumen clnico

En hgado se observan en lbulo

heptico derecho un absceso sobre el
lecho vesicular que mide 63 mm. De
dimetro y otro subdiafragmtico de 76
mm. Observndose parnquima brillante
y heterogneo que indica cambios de
debridacin secundarios al drenaje
quirrgico.
ID; Cambios posquirrgicos en abscesos
hepticos de lbulo derecho
secundarios al drenaje quirrgico.

Resumen clnico de absceso

heptico amebiano 1

13-03-99.- El servicio de ciruga comento

el caso clnico llamando la atencin de que
la paciente haba estado en tratamiento
con metronidazol por 11das, con 500 mg.
C/ 8 horas, lo que les hacia descartar el
diagnostico de absceso heptico amebiano
y pensaba en proceso neoplsico.

Resumen clnico

CONCLUSIONES
Los fracasos en el empleo de metronidazol, en el
tratamiento se deben a las siguientes causas:
Baja dosis en esta paciente de 64 k. se le dio
500 mg c/ 8 horas requiriendo 750 mg.
Tiempo de evolucin, ya se encuentra en la
fase dos o tres no sede con tratamiento
mdico.
Tamao de la lesin, cuando los AHA son
mayores de 40 a 50 mm el metronidazol como
nico tratamiento no es suficiente debindose
drenar quirrgicamente.

ABSCESO HEPTICO AMEBIANO

Sospecha clnica
(hepatomegalia,hepatalgia, fiebre)
Ultrasonido heptico
TAC abdominal
Positivo
Anticuerpos
antiameba
Positivo
Absceso amebiano
Tratamiento

Negativo
Negativos

Medico
Quirrgico
a) Abierto
b) Perctaneo

Otras posibilidades
diagnsticas
Absceso pigeno
Quiste hidatdico
Hepatoma

Valoracin del tamao de los abscesos

hepticos amebianos por ultrasonido
para la decisin teraputica
Cuando

los abscesos son menores

de 5 c. el tratamiento debe ser a
base de metronidazl y observacin
clnica.

Valoracin del tamao de los abscesos

hepticos amebianos por ultrasonido
para la decisin teraputica
Lesiones

de 5 c. o mas; el tratamiento
medico a base de metronidazl debe
ser complementado con drenaje
quirrgico del absceso.

Epidemiologa de AHA

El AHA constituye la
complicacin ms
frecuente en amebosis
extraintestinal, un caso
por cada 1250 pacientes
con amebosis intestinal.
La frecuencia es de 12% de pacientes que
ingresan a hospital.
Autopsias 2.8 % del
total, que representa 16
casos por ao.

La edad mas frecuente

es de 20-60 aos,
presentndose con
mayor frecuencia en el
hombre que en la mujer
3:1 o 6:1
Solamente el 9% tienen
rectocolitis amebiana
aguda.
E. histolytica en materia
fecal se presenta en
22%.

Tratamiento quirrgico de AHA puncin

perctanla vs. canalizacin abierta

Indicaciones puncin
perctanla:

Diagnstico diferencial
con abscesos pigenos,
o quistes.
Cuando el tamao del
absceso es mayor de 4-5
c.
Persistencia de
sintomatologa despus
de tratamiento con
metronidazol.
La infeccin bacteriana
agregada complica 8%.

Indicaciones

de
drenaje abierto:
Persistencia

de
signos de actividad
del proceso a pesar
de quimioterapia y
punciones.
Amenaza de ruptura
del absceso a al trax
o abdomen.
Infeccin bacteriana
secundaria con
sepsis.

Grados de certeza diagnstica

Apoyados en el laboratorio
Diagnstico definitivo
1.Presencia

de un criterio

absoluto.
2.Presencia de criterios
mayores.
3.Presencia de un criterio
mayor, uno menor, uno
menor y uno
epidemiolgico.

Diagnstico probable
1.Presencia

de un criterio
mayor y dos menores.
2.Presencia de un criterio
mayor, uno menor y uno
epidemiolgico
3.Presencia de tres criterio
menores y uno epidemiolgico

Diagnostico
posible
1.Presencia

de un
criterio mayor
2.Presencia de
criterios menores
3.Presencia de un
criterio menor y uno
epidemiolgico.

Criterios
absolutos

Criterios mayores

1.Demostracin

1.Evidencia

de

histolgica del
parsito en una
lesin intestinal,
Heptica y
cutnea
2.Visualizacin
directa del
trofozoito
mediante examen
directo de
materia fecal,
expectoracin,
raspado cutneo,
absceso hepatico.
.

abscesos
detectados por
ultrasonografa o
TAC.
2.Lesiones
sugestivas de
Ameboma en coln
por enema.
3.Ulceras
observadas por
endoscopia.
4.Pruebas
inmunolgicas para
la deteccin de
anticuerpos en
suero. .
5.Radiografas
simples abdomen
con hepatomegalia o
inmovilidad
diafragmatica,
neumonitis basal
derecha.

Criterios menores
1.

2.

3.

4.

Radiografas simples
abdomen con
hepatomegalia o
inmovilidad
diafragmtica,
neumonitis basal
derecha. Imagen en
sombrero de charro.
Presencia de
manifestaciones
clnicas sugestivas de
amebosis o absceso
heptico.
Desaparicin de
lesiones, cutneas o
hepticas despus del
tratamiento con
metronidazol.
Citometria hemtica
con leucositosis,
Pruebas de
funcionamiento
hepatico

Criterios
epidemiolgicos
1.Personas

que
residen en reas
donde la amebosis es
endmica.
2.Historia de viajes
frecuentes hacia
reas donde la
amebosis es
endmica.
3.Evidencia de un
contacto domiciliario
con portador de
Entamoeba
histplytica.

Laboratorio, inmunologa
Distintas

reacciones inmunolgicas para

la deteccin de anticuerpos antiamiba.
Explicar la reaccin antgeno anticuerpo.
Efectuar pruebas a los alumnos de latex.
Explicar que es el fenmeno inmunolgico
de memoria.
Interpretacin de resultados.

Pruebas de laboratorio tiles en el

diagnstico de absceso heptico
Explicar

que es una leucocitosis,

leucopenia, neutrofilia, etc.
Pruebas de funcionamiento heptico
Bilirrubinas;

total, directa, indirecta.

Alanil transferasas, piruvica y oxalaceticas.
Fosfatasa alcalina.

Pruebas parasitolgicas
Amiba

en fresco, para deteccin de

trofozoitos.
Toma de muestra:
Cucharilla

rectal
Sonda rectal
Endoscopia
CPS. Seriado (Faust, sedimentacin etc.)