Anatoma del Pie y el Tobillo

DRA ALMA ROSALES

R1O

ANATOMIA

La articulacin del tobillo es

una
articulacin
de
tipo
troclear entre las extremidades
inferiores de la tibia y el
peron por un lado, y la trclea
del astrgalo por el otro.
La articulacin del tobillo se

palpa entre los tendones de la

cara
anterior
como
una
discreta
depresin,
aproximadamente a 1 cm por
encima de la punta del
malolo medial.

CARAS ARTICULARES:
Los

extremos
inferiores de la
tibia
y
del
peron
crean
una
cavidad
profunda
o
mortaja, sobre
la que encaja la
trclea
del
astrgalo.

La

mortaja de tres
lados esta formada
por los dos malolos y
la extremidad inferior
de la tibia.

El peron tiene una

cara articular en su
malolo lateral, que
se dirige en sentido
medial y se articula
con la cara lateral del
astrgalo.

La tibia se articula con el astrgalo en dos

diferentes lugares:
La cara inferior de la tibia forma el techo de

la mortaja y es mas ancha por delante que

por detrs asi como ligerament mas concava
desde delante hacia atrs.
La cara lateral del mallo medial se articula
con el astrgalo.

El astrgalo tiene tres caras articulares que

se articulan con la cara inferior de la tibia y

los malolos.
La cara articular superior del astrgalo
suele denominarse trclea, por su parecido
con una polea.
Es mas ancha por delante que por detrs,
tiene una convexidad de delante hacia
atrs y es ligeramente cncava de un lado
a otro.

MOVIMIENTOS DEL TOBILLO

Es

monoaxial
y
sus
movimientos
principales
consisten en flexin dorsal
y plantar del pie.

Cuando

se
realiza
la
flexin plantar del pie,
tambin se puede producir
cierta rotacin, separacin
y aproximacin del tobillo

Durante la flexion dorsal, la trclea del

astrgalo se desplaza posteriormente

hacia la mortaja, de tres lados y los
malolos son separados, puesto que la
cara articular superior del astrgalo es
ms ancha por delante que por detrs.
Para que se separen los malolos, es

necesario, cierto movimiento en la

articulacion tibioperonea proximal.

CAPSULA ARTICULAR DEL

TOBILLO
La cpsula fibrosa es delgada por delante y

por detrs, pero se halla reforzada a cada

lado por fuertes ligamentos colaterales.
Se inserta por arriba en los bordes de la
cara articular de l tibia y de los malolos y
por abajo en el astrgalo, cerca de la cara
articular superior, excepto en el plano
anteroinferior, en donde se inserta en el
dorso del cuello del astrgalo.
La capsula fibrosa est reforzafa medial y
latgeralmente por dos robustos ligamentos
colaterales (deltoideo y lat).

LIGAMENTOS:
Ligamento Medial o Deltoideo:
Une al malolo medial con los

huesos del tarso.

El vrtice del ligamento se inserta en
los bordes y en la punta del malolo
medial mientras que su base, ancha,
se extiende en abanico insertndose
en tres huesos del tarso (astrgalo,
escafoides y calcneo).

Se compone de 4 porciones:
Tibioescafoidea
Tibioastragalina anterior y posterior
Tibiocalcnea.
Estas refuerzan la articulacion y

mantienen unido el calcneo y el

escafoides con el astraglo.

Ligamentos laterales

del tobillo:
Existen 3 ligamentos
que une el malolo
lateral con el
astrgalo y el
calcneo.
1. Ligamentos
astragalo-peroneo
anterior. Es una
banda ancha que
se extiende desde
el malolo lateral
hasta el cuello del
astrgalo
en

2. Ligamentos astrgaloperoneo posterior.

Este es mas ancho y fuerte. Se dirige
desde la fosa maleolar en sentido
horizontal y medial as como ligeramente
posterior hasta el tubrculo lateral de la
apfisis posterior del astrgalo.

Ligamento

calcaneo-peroneo.
Es
un
cordn
redondo
que
va
desde la punta del
malolo lateral en
direccion
posteroinferior
hasta la cara lateral
del calcneo y es
cruzado por arriba
por los tendones de
los
msculos
peroneo
largo
y

ESTABILIDAD DEL TOBILLO:

La articulacin tibioastrgalina es muy

estable durante la flexin dorsal porque:

Esta
reforzada
por
potentes
ligamentos
Se cruza con varios tendones que
encuentran ntimamente unidos por
engrosamientos de la fascia profunda
denominados retinculos.

La estabilidad es tambien mayor durante la

dorsiflexin, porque en esta posicin la trclea

del astrgalo ocupa la mortaja creada por los
malolos. Los mallos fijan el astrgalo,
durante sus desplazamientos anteriores y
posteriores.
Esta prensin de los mallos sobre la troclea
dek estragalo es mas acusada cuando ocurre la
flexion dorsal del pie, porque este movimiento
empuja la parte anterior de la trclea hacia
atrs, separando discretamente la tibia y el
peron.

La separacin de la

tibia y peron esta

limitada
por
el
ligamento interoseo,
que es muy robusto,
y por los ligamentos
tibio-peroneos
anterior y posterior
que unen los huesos
de la pierna.

Sin embargo el tobillo es muy poco estable

durante la flexin plantar. La trclea del

astrgalo se desplaza hacia delante en la
mortaja maleolar y los malolos se
aproximan entre s.
Cuando se realiza una flexin plantar

completa del pie se puede tambin efectuar

un movimiento lateral.
La forma cuneiforme de la trclea ayuda a

que los ligamentos del tobillo impidan los

desplazamientos posteriores del pie durante
los saltos o paradas bruscas.

IRRIGACION DEL TOBILLO:

Las arterias articulares

proceden de las ramas

maleolares de las arterias
peronea, tibial anterior y
tibial posterior.

INERVACION DEL TOBILLO

Los nervios articulares

derivan del nervio tibial y del

peroneo profundo, divisin
del nervio peroneo comn.

ABORDAJES

Abordajes de Tobillo
Tendones
Flexores
Extensores
Eversores
Paquetes Neurovasculares
Anterior
Arteria tibial anterior
N Peroneo profundo

Paquete neurovascular posterior

Arteria tibial posteropr
Nervio tibial

Referencias
Estructuras seas
La cpula del astrgalo y la

superficie articular inferior de la

tibia forman la articulacin que
soporta la carga en el tobillo
Los malolos estabilizan la
articulacin
El malolo medial es ms corto y
ms anterior

Abordajes de Tobillo
Mediales al tobillo
Tres flexores plantares del tobillo y pie se insertan

en la superficie plantar del pie. Inervados por el

nervio tibial.
Los tres msculos insertados en la parte
posterosuperior del calcneo; gastrocnemio, sleo
y plantar delgado lo hacen a travs de su tendn
de Aquiles comn.
Inervados por el nervio tibial
Anterior al tobillo
Msculos extensores
Retinculos extensores
Laterales al tobillo
Los tendones de los msculos peroneos pasan por
detrs del malolo lateral para alcanzar el pie.

Abordaje anterior al tobillo

Exposicin

del
compartime
nto anterior
de
la
articulacin
del tobillo.

Abordaje anterior al tobillo

Drenaje de infecciones en la
articulacin
2. Extraccin de cuerpos libres
3. Reduccin abierta y fijacin
interna
de
fracturas
conminutas del extremo distal
de la tibia (piln tibial).
4. ARTRODESIS.
1.

Abordaje anterior al tobillo

Posicin del paciente
Decubito supino
Vaciamiento

sanguneo del
pie, elevndolo por 3 a 5
minutos o aplicando venda de
goma suave.
Infle el manguito de isquemia
en el muslo
Permite
identificar
los

Abordaje anterior al tobillo

Referencias
Maleolo medial.
Malolo lateral,

distal
peron.

extremo
subcutneo
del

Abordaje anterior al tobillo

Incisin
15cm de longitud sobre la

regin
anterior
de
la
articulacin.
10cm
proximal
a
la
articulacin y extienda la
incisin de manera que cruce
la articulacin sobre el punto
medio entre los malolos,

Plano internervioso.
Los msculos extensor

lardo del dedo gordo y

extensor largo de los
dedos
definen
un
plano
intermuscular
evidente.
Ambos
estn
inervados
por
el
nervio
peroneo
profundo.

Abordaje anterior al tobillo

Retraiga

el tendn
del extensor largo
del
dedo
gordo
medialmente
junto
con
el
paquete
neurovascular.
Retraiga el tendn
del extensor largo de
los
dedos
lateralmente.
Seccione la cpsula
articular
longitudinalmente
Retraiga la cpsula

Abordaje anterior al tobillo

Diseccion quirrgica profunda
Seccione
los tejidos blandos

restantes longitudinalmente con

objeto de exponer la superficie
anterior de la tibia distal.
Contine
seccionando
hacia
abajo, hacia la articulacin del
tobillo u a continuacin corte a
travs de su cpsula anterior.

Abordaje anterior al tobillo

Exponga

toda la
anchura
de
la
articulacin
del
tobillo
desinsertando
la
cpsula
articular
anterior de la la
tibia o del astrgalo
mediante diseccin
con bistur

Abordaje anterior al tobillo

Riesgos
Nervios
Nervio Peroneo superficial (justo

bajo la piel)
Nervio peroneo profundo
Arteria tibial anterior (paquete
neurovascular)

Abordaje anterior al tobillo

Ampliar el abordaje
Proximalmente

para
exponer
estructuras en el compartimiento
anterior. Para exponer la tibia proximal,
utilice el plano existente entre la tibia
y el musculo tibial anterior.

ABORDAJE ANTERIOR Y POSTERIOR

AL MALEOLO MEDIAL.
Reduccin abierta y fijacin interna de las

fracturas del maleolo medial

Coloque al paciente en decubito supino.
Posicin fisiolgica de la pierna expone de
manera ptima el maleolo medial.
Realice vaciamiento sanguneo

Abordajes anterior y posterior al

maleolo medial
Incisiones
Anterior:
Visin excelente de las

fracturas del maleolo

medial
Permite inspeccionar la
regin anteromedial de la
articulacin del tobillo y la
cpula del astragalo.
Incision ligeramente curva
de 10 cm en la region
medial.
Comience proximalmente 5
cm por encima del
maleolo.

Abordajes anterior y posterior al

maleolo medial
Posterior
Reduccin y fijacin de
fracturas de maleolo
medial y la visin del
margen posterior de la
tibia.
Incision de 10 cm en el
lado medial del tobillo.
Comience 5 cm por encima
del tobillo en el borde
posterior de la tibia y curve
la incision hacia abajo.
La incisin posterior para el
abordaje al malolo medial
sigue el borde posterior al
melolo medial.

Abordajes anterior y posterior al

maleolo medial
Riesgos de la incisin anterior
Nervio safeno, neuroma, zona de anestesia

sobre el lado medial del dorso del pie.

Vena safena magna

Abordajes anterior y posterior al

maleolo medial
Riesgos de la incisin posterior
Todas las estructuras que discurren por atrs

del maleolo interno, musculo tibial posterior,

musculo flexor largo de los dedos, vena y
arteria tibiales posteriores, nervio tibial y
flexor largo del dedo gordo estan expuestos a
sufrir una lesin si la diseccin no se realiza
en ntimo contacto con el hueso.

Abordajes anterior y posterior al

maleolo medial
Medidas de ampliacin
Continue la incisin a lo largo de la superficie

subcutnea de la tibia.
La iseccin subperiostica expone superficies
subcutnea y lateral de la tibia en toda su
longitud.
Puede ampliarse distalmente para exponer el
ligamento deltoideo u la articulacin
astragalocalcneoescafoidea.

ABORDAJE AL LADO MEDIAL DEL

TOBILLO
Indicaciones:
1. Artrodesis
2. Reseccin de fragmentos osteocondrales

del lado medial del astrgalo.

3. Extraccion de cuerpos libres de la
articulacion del tobillo.

ABORDAJE AL LADO MEDIAL DEL

TOBILLO
Posicin: coloque al paciente en decubti

supino sobre la mesa quirrgica.

Vaciamiento sanguineo , inflar el mango de
isquemia.
Referencias: El malolo medial.
Insicin: Se hace longitudinal de 10 cm en
el lado medial de la articulacin del tobillo
centrada sobre la punta del malolo
medial. Se inicia sobre la superficie medial
de la tibia.

ABORDAJE AL LADO MEDIAL DEL

TOBILLO
Riesgos:
El nervio safeno y la vena safena deben

preservarse como una sola unidad,

fundamentalmente para evitar una lesion.
El tendn del msculo tibial posterior
presenta riesgo ya que se sita justo
posterior al malolo medial

ABORDAJE AL LADO MEDIAL DEL

TOBILLO
Esta va de abordaje no suelen ampliarse ni

distal ni proximalmente.

Abordaje posteromedial del tobillo

Expone los tejidos

blandos de esta
regin.
Intervenciones
sobre partes
blandas.
Correccin
quirrgica del pie
equino varo

Abordaje posteromedial del tobillo

1. Artrodesis del tobillo
2. Reseccin de fragmentos oxteocondrales

del lado medial del astrgalo.

3. Extraccin de cuerpos libres de la
articulacindel tobillo

Abordaje posteromedial del tobillo

Posicin
Decubito supino
Vaciamiento sanguneo
Rotacin externa fisiolgica de la pierna,

expone el maleolo medial

Referencias
Maleolo medial: extremo distal palpable de la

tibia

Abordaje posteromedial del tobillo

Incisin
Longitudinal 10cm en el lado medial
Incisin sobre la superficie medial de la tibia.

Abordaje posteromedial del tobillo

Diseccin

quirrgica
superficial
Movilice los colgajos

cutneos
Tenga cuidado de lo
lesionar la vena
safena magna y el
nervio safeno

Diseccin

quirurgica profunda
Para exponer el

punto en el que el
maleolo medial se
une a la diafisis de la
tibia

Abordaje posteromedial del tobillo

Riesgos
Nervio Safeno
Tendn del musculo tibial poserior

Abordaje posterolateral al tobillo

Acceso limitado a la regin posterior de la

articulacin del tobillo y a la carilla articular

posterior de la articulacin subastragalina.
Indicaciones:
1. Reseccion de secuestros.
2. Reseccin de tumores benignos
3. artrodesis de la carilla articular posterior

de la articulacin subastragalina.
4. Capsulotomia posterior y sindesmotoma
del tobillo
5. Alargamiento de tendones

Posicin: Coloque al paciente en decbito

prono sobre la mesa quirrgica. Como

siempre que se emplea el decbito prono.
Deben colocarse almohadillas bajo la pelvis
y el trax.
Vaciamiento sanguneo. Manguito de
isquemia.
Referencias: El malolo lateral es el
extremo distal subcutneo del peron. El
tendn de Aquiles es fcilmente palpable al
aproximar a su insercin en el calcneo.

Incisin: realice una incisin longitudinal de

10 cm de longitud a mitad de camino entre

el borde posterior del malolo lateral y el
margen lateral del tendn de Aquiles.
El plano internerviosos se sita entre el
msculo peroneo corto y el msculo flexor
largo del dedo gordo.

Riesgo: la vena safena menor y el nervio

sural discurren juntos.

Ampliar el abordaje: Se extiende la incisin
cutnea superiormente e identifique el
plano entre la cabeza lateral del msculo
gemelo y los msculos peroneos. Desarrolle
este plano hacia abajo hasta el msculo
sleo. Desinserte el msculo flexor largo
del dedo gordo.continue ladiseccin
medialmente a trves de la membrana
intgersea hasta la cara posterior de la
tibia.

Abordaje anterolateral al tobillo y al

retropi
Expone

el
tobillo
y
articulaciones del retropie
1. Artrodesis de tobillo
2. Triple artrodesis.
3. Panastragalodesis.

las

Abordaje lateral al tobillo y al

retropi
Excelente exposicin e las

articulaciones astragaloescafoidea,
astragalocalcnea posterior y
calcaneocuboidea.
Posicin
Decubito supino
Saco de arena bajo la nalga

afectada, para rotar la pierna

internamente y traer el retropie

Referencias
Malolo lateral; extremo

distal palpable del peron.

Pared lateal del calcneo es
subcutnea.
Seno del tarso

Incisin
Incisin curva comenzando distal al

extremo distal del malolo lateral y

posterior a l.
Contine distalmente a lo largo del lateral
externo del retropi y sobre el seno del
tarso.
Finalice sobre la articulacin
astragalocalcaneoescafoidea.

Abordaje lateral al tobillo y al

retropi
Superficial
Insida

la fascia
profunda siguiendo
la incisin cutnea
Cuidado
de
no
lesionar
los
tendones de los
msculos
del
tercer peroneo y
extensor largo de
los dedos

Profunda
Desinserte

la
almohadilla
grasa
que se encuentra en
el seno del tarso.
Desinserte su origen
con bistur
Seccione
el
retinculo de los
peroneos y rechace
anteriormente
los
tendones

Abordaje lateral a la articulacin

astragalocalcnea posteior
Reduccin abierta y fijacin interna de

fracturas de calcneo.

Posicin
Decbito supino con un saco de arena

bajo la nalga afectada

Soporte en la cresta ilaca contraria
Incline la mesa de 20 a 30 en
direccin contraria al cirujano

Referencias
Maleolo lateal
Tubrculo peroneo,

protuberancia del hueso en la

superficie lateral del calcneo
que separa los tendones
peroneo largo y corto

Incisin
10-13cm de longitud
4cm por arriba de la punta del

maleolo lateral en el borde

posterior del peron
Contine hasta la punta del
meleolo lateral
Curve la incisin hacia adelante

Plano internervioso
No existen
Reciben inervacin del

peroneo superficial
El abordaje es seguro

Diseccin
Superficial
No lesionar al

nervio
sural,
junto con la
safena menor
por detrs del
malolo
lateral
Contine
seccionando

Profunda
Identifique

el

liga-mento
calcaneo-peroneo
ntimamente
unido
a
la
capsula
de
la
articulacin
astragalocalcne
a

Riesgos

Nervios
n Sural

Ampliar
Seccione el periostio

sobre su superficie lateral

Despguelo hacia abajo
mediante diseccin con
bistur

Abordaje lateral al retropi y

abordaje posterolateral a la
articulacin astragalocalcnea
Ciruga para las articulaciones

de la regin posterior del pie

Abordaje al maleolo medial

Incisin de uso comn que proporciona

acceso a la tibia distal en casos de fractura.

El abordaje ms extenso al lado medial del
tobillo tambin expone el extremo distal de
la tibia.