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Hospital Nacional Dos de Mayo

PEDIATRA

RELUJO GASTROESOFAGICO EN NIOS

Dr. Johnny Morzn Delgado

CONCEPTOS
Paso involuntario, retrgrado del contenido gstrico hacia el esfago
torcico. Es un fenmeno fisiolgico que ocurre a lo largo de toda la
vida. Se observa con mayor frecuencia en lactantes y disminuye con
la edad.
Es necesario diferenciar:
El RGE FISIOLGICO (hecho normal que no produce
sntomas ni signos de dao tisular, ocurre en individuos sanos y es
muy frecuente en lactantes)
El RGE PATOLGICO o "enfermedad por RGE", que es
aquella condicin capaz de producir sntomas o lesin histolgica del
esfago, as como consecuencias adversas en otros sistemas.

PATOGENIA
El principal mecanismo antirreflujo es la competencia del
esfnter esofgico inferior (EEI) o esfnter gastroesofgico.
Con frecuencia los episodios de RGE se producen por
relajaciones transitorias del EEI, no relacionadas con la
deglucin, y en menor grado por aumento de la presin
abdominal que vence la presin esfinteriana.
Junto con el EEI, la resistencia total de la unin gastroesofgica
para el control del reflujo son los factores anatmicos, como el
ngulo de His y la compresin de las fibras diafragmticas.

Fisiologa de la motilidad de la porcin superior de vas gastrointestinales


Bolo alimenticio

Esfago

Tubo muscular

Porcin media distal


Msculo liso

Capa circular externa

Transportan el
bolo alimenticio

Ondas peristlticas

Esfnter esofgico
inferior

Contraccin tnica

Mantiene el tono del


esfnter esofgico
Contraccin tnica

Estomago
Pptido intestinal vaso activo
Oxido ntrico

E Relajacin integrada
Red de neuronas

En los lactantes y recin nacidos:


Es un mecanismo adaptativo
que permite la emisin del
eructo acompaado o no de
contenido gstrico.
Es respuesta a la distensin
de las paredes del estmago,
especialmente despus de la
alimentacin.

Los
receptores
de
distensin presentes en las
paredes gstricas, permiten
evitar la sobredistensin
ante volmenes elevados
de alimentos y aire
deglutidos.

Paradjicamente, los lactantes alimentados al pecho que estn subiendo perfectamente


bien de peso o tienen inclusive sobrepeso, suelen presentar episodios de RGE ms
frecuentes.

Patogenia de la ESOFAGITIS
Considerar:
Alteracin del barrido esofgico,
Composicin del material refluido,
Incompetencia de los mecanismos antirreflujo,
Resistencia de la mucosa esofgica y
Retardo del vaciamiento gstrico.
Estos factores favorecen el contacto del cido con el
epitelio esofgico, lo que constituye el evento central en la
produccin de la enfermedad.

El barrido esofgico es la capacidad del esfago de vaciar el


material refluido, para evitar su contacto prolongado con la mucosa
esofgica. Depende fundamentalmente del peristaltismo esofgico y en
menor medida de la ley de la gravedad.

La composicin del material refluido: hidrogeniones y pepsina


en el reflujo cido y con menor frecuencia sales biliares, enzimas
pancreticas y lisolecitina en el reflujo alcalino.

En la resistencia de la mucosa esofgica: influyen la presencia


de moco, capa de clulas mucosas, vascularizacin y capacidad de
regeneracin celular.

EPIDEMIOLOGIA Y CLNICA
EL RGE FISIOLGICO
Se manifiesta por regurgitaciones post - prandiales aisladas
(eliminacin pasiva de contenido gstrico, no precedido de
nuseas),
No compromete el estado
nutricional.
Frecuente en lactantes
normales.
Mxima incidencia de las
manifestaciones clnicas entre
el mes y los cuatro meses de
edad.
Raro despus del ao de
edad.

Tendencia a la Disminucin
de la frecuencia y volumen de
las regurgitaciones, las que se
hacen muy poco manifiestas
despus de los seis meses.
Es excepcional que el lactante
regurgite durante el sueo,
hecho demostrado en estudios
de pH-metra.

Los nios con RGE patolgico:


Habitualmente tienen una
mayor
frecuencia
o
duracin de los episodios
de reflujo.
Se debe valorar la aparicin de complicaciones o sntomas, y
correlacionar los episodios con los sntomas en estudio.
Se diferencia de lo fisiolgico con la cuantificacin de los
registros del pH intraesofgico
La intensidad de los sntomas vara desde un eructo
ocasional hasta la emesis persistente.

Factores que pueden agravar el


RGE:
Obesidad,
Exposicin al humo de cigarrillo,
Enfermedades respiratorias
subyacentes (fibrosis qustica,
displasia broncopulmonar)
Posicin supina.
La gran variedad de sntomas atribuidos al RGE y la dificultad de
discriminar entre lo fisiolgico y patolgico se traduce en manejo
inadecuado de los pacientes, solicitndose exmenes innecesarios y
costosos, o en tratamientos inadecuados y riesgosos.

Manifestaciones Clnicas
a) Regurgitaciones y vmitos,
b) Desnutricin (en algunos pacientes),
c) Sntomas derivados de la Esofagitis: pirosis, dolor retroestemal, disfagia y hemorragia digestiva; en lactantes se ha
propuesto que la irritabilidad y el rechazo de la alimentacin
pudieran considerarse como equivalentes a los otros sntomas
nombrados. La esofagitis es infrecuente
d) Sntomas respiratorios: neumonas recurrentes por
aspiracin, tos crnica, asma bronquial, crisis de apnea
obstructiva,
e) Miscelneas: hipo, sndrome de Sandifer.

Cuadro Clnico
En los lactantes la sintomatologa es heterognea
Frecuente la regurgitacin y el vmito
Estos sntomas pudieran ser por RGE o por otras enfermedades
Los sntomas desaparecen entre los 9 y 24 meses
La mayora estn sanos y crecen de manera normal
No necesitan maniobras diagnosticas y teraputicas
Realizar un buen interrogatorio y un buen examen clnico
Descartar causa metablica, anatmica o infecciosa o neurolgica
En escolares y adolescentes, la pirosis es importante,
se presenta en el ejercicio, estrs, obesidad o con rtesis corporales
En lactantes, el llanto, la irritabilidad, los trastornos del sueo,
el rechazo de la alimentacin y aun la rumiacin pueden sugerir
esofagitis
El hipo y el sndrome de Sandifer, poco frecuente y consiste en una
hiperextensin o flexin marcada del cuello hacia un lado

DIAGNSTICO

En el caso de los lactantes que presentan el cuadro clnico


caracterstico de RGE, sin complicaciones: No es necesario
realizar procedimientos para confirmar el diagnstico, ya que
ellos slo van a corroborar la evidencia clnica.
Practicar exmenes en:
Evolucin clnica no satisfactoria pese a buen tratamiento,
Sospecha de complicaciones como esofagitis.
Casos en los que no existe seguridad de la relacin causaefecto entre la sintomatologa del paciente y el RGE, (neumonas
aspirativas o sospecha de aspiracin reiterada

El estudio radiolgico contrastado del tubo digestivo


Posee una alta sensibilidad; y baja especificidad y muchas veces no
permite diferenciar con certeza RGE fisiolgico del RGE patolgico.
Los estudios baritados no son tiles para cuantificar exactamente el
tiempo de vaciamiento gstrico, pues el bario es fisiolgicamente inerte y
no activa los mecanismos duodenales normales que modulan el
vaciamiento gstrico.
La mayor utilidad de este examen est en poder estudiar la indemnidad
anatmica del esfago, estmago y duodeno, y para descartar la
presencia de una hernia hiatal grande o una estenosis esofgica, pilrica
o duodenal.
Solicitarse en nios con sntomas severos de RGE, en que se sospecha
una anormalidad anatmica, o en aquellos casos en los que no hay
respuesta adecuada a las medidas teraputicas bien aplicadas, dentro de
un plazo razonable.

La Cintigrafa Gastroesofgica
Es un procedimiento muy til en la evaluacin del vaciamiento
gstrico y conviene efectuarla de rutina en los pacientes que van
a ser intervenidos quirrgicamente del reflujo.
Esta evaluacin permitir decidir la necesidad de efectuar un
procedimiento adicional que facilite el vaciamiento gstrico, si
este est retardado.
La cintigrafa permite adems demostrar el paso del contenido
esofagogstrico al tracto respiratorio, lo que la hace una tcnica
til en la deteccin de este fenmeno

La Ultrasonografa:
Este examen no se considera til en la investigacin del RGE en el
nio. Su tcnica es difcil de realizar, ya que necesita una
observacin prolongada de la unin gastroesofgica y adems su
resolucin anatmica no es buena.
La Manometra Esofgica:
Consiste en la medicin de la presin de los esfnteres esofgicos
superior e inferior, y la evaluacin de la motilidad esofgica. No
predice en forma adecuada la existencia o no de RGE patolgico,
salvo en los casos en los que las presiones del esfnter esofgico
inferior son extremadamente bajas o cuando existe una franca
alteracin de la motilidad del esfago.

El registro prolongado del pH esofgico, o pH-metra de 24


horas,
Muestra las variaciones de pH esofgico que resultan de los
episodios de RGE durante un perodo prolongado (24 horas).
Operacionalmente, en este examen se define como reflujo
gastro-esofgico todo episodio de cada del pH esofgico
bajo 4.
El examen no permite determinar el volumen de material
refluido, pero s puede detectar la frecuencia y duracin de
los episodios de reflujo

Situaciones clnicas que se considera que el monitoreo


prolongado de pH es generalmente de utilidad:
a) neumona recurrente,
b) sntomas larngeos recurrentes,
c) investigacin de dolor retroesternal",
Otras situaciones, de tilidad:
a) Apnea infantil con una polisomnografa simultnea,
despus de descartadas las etiologas ms frecuentes,
b) Extrema irritabilidad y rechazo de la alimentacin en
lactantes,
c) Investigacin de hiperreactividad bronquial de causa
oscura, despus de descartadas las causas habituales".

La esofagoscopia
Permite la visin directa de la mucosa esofgica y tomar muestras
para biopsia, que a su vez permite determinar el grado de la
esofagitis histolgica. Se debe efectuar ante la sospecha clnica
de esofagitis.

Cul es el tratamiento ms eficaz del reflujo


gastroesofgico en lactantes?

Hay alguna evidencia de que los productos


antirreflujo especficamente comercializados
con esta indicacin funcionen?

Los objetivos fundamentales :

Aliviar los sntomas y


Evitar las complicaciones.

El tratamiento est orientado a mejorar las distintas alteraciones


fisiopatolgicas
Es necesario tener en consideracin que en los lactantes los
sntomas tienden a desaparecer espontneamente en la mayora
de los casos durante los primeros meses de vida.

El RGE puede ser tratado


Tratamiento en forma conservadora. (medidas posturales y
tcnicas alimentarias) se emplea en nios con reflujo
gastroesofgico fisiolgico.
Tratamiento farmacolgico se agrega en nios con
enfermedad por RGE (vmitos abundantes y muy frecuentes que
puedan comprometer el estado nutricional, sospecha de esofagitis,
sintomatologa respiratoria, etc.),
Tratamiento quirrgico para aquellos pacientes con
enfermedad por RGE que no mejoran con tratamiento mdico o
que tienen sntomas muy severos que ponen en serio riesgo la
salud del nio, o si hay alteraciones anatmicas como la hernia
hiatal. Tambin en casos seleccionados de pacientes con recadas
cada vez que se suspende la terapia farmacolgica, en los que este
enfrenta un tratamiento de por vida.

TRATAMIENTO CONSERVADOR
Fraccionar la alimentacin (lo que disminuye el volumen de cada comida
y evita la distensin excesiva del estmago),
Modificar la tcnica de amamantamiento, y Revisar la preparacin de
los biberones por la posibilidad de que la concentracin de solutos o el
volumen de leche sean excesivos.
Disminuir el aporte de grasas (que retardan el vaciamiento gstrico),
Espesar la alimentacin. con cereales u otro tipo de espesantes en base a
geles. probablemente porque prolonga la sensacin de saciedad
Poner al lactante con RGE posicin ventrolateral derecha.
Evitar la utilizacin de ropa muy ajustada,
Evitar la aspiracin pasiva de humo de cigarrillo y en los nios
mayores el hbito de fumar, as como el uso de medicamentos que
aumentan la tendencia al RGE (atropnicos, teofilinas, isoproterenol

Aunque el espesamiento de la leche no parece


disminuir el reflujo, puede disminuir los
vmitos.
No hay pruebas concluyentes de que los
tratamientos no farmacolgicos sean eficaces. Sin
embargo, muchos manuales siguen recomendando el
uso
de
medidas
conservadoras,
como
el
espesamiento de zumos y leche y la posicin
semi-incorporada a pesar de que no se ha
probado
eficacia.
Una
revisin desu
DARE
sobre tratamientos no farmacolgicos
y no quirrgicos para los lactantes con RGE que evaluaba la
posicin, la succin no nutritiva, el espesamiento de la
comida y cambios de leche concluy que:

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
AGENTES PROCINTICOS
Betanecol,
es una droga colinrgica que aumenta la presin del EEI y la
peristalsis esofgica, pero no modifica el vaciamiento gstrico. Su
mayor utilidad est en que aumenta la velocidad del barrido
esofgico. Provoca broncoespasmo.
Metoclopramida
Es un antagonista de la dopamina y aumenta la presin del EEI, la
peristalsis y la velocidad del vaciamiento gstrico. Los efectos
colaterales ms frecuentes son los sntomas extrapiramidales, no es
aconsejable su uso en lactantes, no se debiera utilizar en dosis
superiores a 0,1 mg/kg/dosis, 4 veces al da.

La Domperidona es, al igual que la meto-clopramida, un antagonista


de la dopamina. Tiene la ventaja de que no cruzara la barrera
hematoenceflica y por lo tanto puede utilizarse con mayor
seguridad. La dosis es de 0,1 a 0,3 mg/kg/dosis, cada 8 horas. Su
eficiencia teraputica ha sido debatida y parece ser, en todo caso,
ms bien moderada.

La Cisaprida. Esta droga potencia la liberacin de acetilcolina de las


terminaciones postganglionares de los plexos mientricos,
estimulando la musculatura lisa de todo el tracto gastrointestinal,
acelerando el vaciamiento gstrico y aumentando la velocidad del
trnsito intestinal desde el esfago hasta el recto. Sus efectos
teraputicos son leves o moderados y la dosis sugerida es de 0,1 a 0,2
mg/kg/dosis, hasta 4 veces al da.

Inhibidores de la secrecin de cido


No deberan utilizarse como medicamento nico en casos de
enfermedad por RGE complicada, por el papel patognico que
pueden tener el vaciamiento gstrico alterado en estos
pacientes. En estos casos, sera aconsejable emplear adems
procinticos
Los medicamentos ms tiles para tratar la esofagitis
son los inhibidores de la secrecin de cido. Los ms utilizados
son la ranitidina, la famotidina (que son antagonistas de los
receptores H2 de la clula parietal), La ranitidina se indica en
casos de esofagitis leve o moderada, en dosis de 6 mg/kg/da
cada 12 horas (hasta 150 mg cada 12 horas), y no se han
descrito efectos colaterales con su uso en nios an por
perodos prolongados.

Los inhibidores de la bomba de proto-nes (omeprazol y


smiles)
Son los frmacos ms confiables en este caso. El omeprazol es
un inhibidor muy potente de la secrecin cida y es ms efectivo
que la ranitidina en el tratamiento de la esofagitis de mayor
cuanta. No se han observado efectos adversos preocupantes.
Estos estudios plantean que el tratamiento prolongado con
omeprazol es una alternativa vlida a la ciruga anti-RGE en
nios. La dosis recomendada es de 0,7 mg/kg/da.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Debe reservarse para aquellos pacientes con RGE asociado a hernia
hiatal o enfermedad por RGE con sntomas severos que no
responden al tratamiento mdico, o que presentan complicaciones
graves que requieren un tratamiento vigoroso e inmediato, como la
estenosis esofgica con esofagitis severa distal a la estenosis, el
esfago de Barret, los episodios de neumona recurrente asociados a
RGE intratable y las crisis de apnea y cianosis provocadas por el
RGE, que no responden de inmediato a un tratamiento mdico
estricto
No est exento de complicaciones entre las que destacan las
bridas postoperatorias, la distensin gstrica por dificultad de
eructar, la aparicin de disfagia o de dumping.

Muchas Gracias