LESION Y RESPUESTAS HISTICA

Fenmenos coordinados que limitan el dao y

restablecen la funcin e integridad de la estructura
Proceso continuo
Factores Intrnsecos
Factores que Extrnsecos

Cantidad de tejido que se pierde o daa

Material extrao o inoculacin bacteriana
Duracin de exposicin a txicos

Heridas Agudas vs. Heridas Crnicas

TIPOS DE CIERRE DE HERIDAS

Primera Intencion

Lesiones se cierran, en los que se aproximan los bordes de

la herida, estan indicadas en incisiones limpias que se
cierran con sutura.

Segunda Intencion

No hay aposicion de los bordes.

Quemadura profunda, heridas infectadas
El tejido de granulacion llena la herida & la contraccin
intensifica su cierre
Actividad de Miofibroblastos a partir del 3er da , maximo en
los das 10 - 21

TIPOS DE CIERRE DE HERIDAS

Tercera Intencion

Herida se afronta varios dias despues.

Menor probabilidad de contaminacin bacteriana
Leucocitos atrados a sitio de herida a partir de 3er y 4to
da
Mejora angiogenesis y oxigenacin
Contaminacin importante
Potencial tensil igual a cierre primario

FASES DE CICATRIZACIN

Fase Inflamatoria

Fase Proliferativa

Defensas de organismo se dirigen a limitar grado de dao y

prevenir una mayor lesin
Proceso de reparacin con reepitelizacin , sntesis de
matriz y neovascularizacin
Alivio de isquemia secundaria a traumatismo

Fase Maduracin

Contractura de cicatriz con formacin de enlaces cruzados

de colgena.
Retraccin y resolucin del edema

RESPUESTAS DE CICATRIZACION
Hemostasia
Inflamacin

1. Deneter Hemorragia
2. Quimiotaxis
3. Migracin Epitelial

Regeneracin
De Tejido

4. Proliferacin
5. Maduracin
3. Contraccin

Contractura

4. Cicatrizacin
5. Remodelacin

FASE INFLAMATORIA

Limita el dao al detener hemorragia

Sella superficie de herida
Retirar :

Tejido necrtico
Residuos extraos
Bacterias presentes

FASE INFLAMATORIA

Hemostasia (5-10 mins)

Dao Vasos Sanguneos

Destruccin endotelial

Exposicin de Colgena IV y V
Activacin plaquetaria

Agregacin plaquetaria

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Grnulos alfa [ ]
Factor de crecimiento derivado de plaquetas
Factor de crecimiento transformador beta
Factor de crecimiento parecido a insulina 1
Fibronectina
Fibrinogeno
Trombospondina
Factor de von Willebrand

FASE INFLAMATORIA

1.
2.

Cuerpos Densos
Aminas vasoactivas
Serotonina
Vasodilatacin

Permeabilidad vascular

Cascada de Coagulacin

Va Intrnseca
Va Extrnseca
Degradacin de Membranas Celulares
Tromboxano A2 & Prostaglandina F2
Vasconstriccin Agregacin plaquetaria

FASE INFLAMATORIA
Actividad de Protombinasa

Produccin de Trombina

Activacin de Plaquetas

Fibrinogeno
Firbrina
Atrapamiento de Eritrocitos

Coagulo

FASE INFLAMATORIA

Leucocitos (24 hrs)

Experimenta de quimiotaxis y activacin ,adhirindose al

endotelio en la zona de lesin
Promotores de adherencia
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Factores de Complemento
C5a
Leucotrieno C4, B4 ,D4
Factor agregado de plaquetas
Interleucina 1
TNF -

Diapdesis entre las clulas endoteliales a sitio inflamado

FASE INFLAMATORIA

Diapdesis facilitada por :

1.

Sertononina
Bradicinina
Histamina

2.
3.

Migracin de neutrfilos
Liberacin de contenido lisosomal
y enzimas (elastasas y proteasas) a matriz extracelular

Neutrofilos activados pueden fagocitar residuos necroticos, material

extrao y bacterias

Capacidad destructiva hacia bacterias con proteinas

Catepsina G

Bactericida potente para Gram (+) (-)

FASE INFLAMATORIA

Linfocitos

Funcin decisiva ante gran contaminacin

Macrfagos presentador a linfocitos
Clulas T

Sntesis de
Colgena

Produccin Interfern gamma

Monocitos a macrfagos

TNF e IL-1

Citocinas

Interleucina 2
Sntesis de Prostaglandinas
e Inhibe migracin mococitos

FASE INFLAMATORIA

Macrfagos (2do -3er da)

Clula coordinadora de liberacin citocinas

Estimuladora de procesos subsiguientes
Continua con trabajo de neutroflo
Fagocitos
Factor de crecimiento transformador beta

[ ] bajas quimiotactico para mocitos

[ ] altas produce activacin para generar citocnias

Liberacin de radicales libres

Presencia de IL2
Produccin
Potencializacin

Liberacin radicales libres

Residuos bacterianos

Activacin de monocitos

FASE INFLAMATORIA
Activacin Macrfagos

Secrecin Colagenasa
Va AMP cclico

Liberacin Leucotrienos
B4 & C4 ,IL 1

Formacin Fosfolipasa

Degradacin Enzimtica membrana celular

Liberacin Tromboxano A2 y PG F2

FASE INFLAMATORIA

FASE INFLAMATORIA

FASE INFLAMATORIA

FASE PROLIFERATIVA

Proceso de Reparacin

Angiogenesis
Fibroplasia
Epitelizacin

Formacin Tejido Granulacin

Lecho capilar
Fibroblastos
Macrfagos
Disposicin laxa de colgena
Fibronectina
cido Hialurnico
Bacterias

FASE PROLIFERATIVA

Angiognesis

Degradacin de membrana basal de las venulas poscapilares

Clulas endoteliales migratorias se dividen
Tbulo o Luz
Herida per s

Medio angiogen

Factores angiogegenos
1.
2.
3.
4.
5.

Factor de angiogenesis tumoral

Factor de crecimiento de clulas endoteliales
Factor de crecimiento derivado de la retina
Factor de crecimiento derivado del cartlago
Factores de crecimientos de fibroblastos

FASE PROLIFERATIVA

Interaccin de material de matriz extracelular y citocinas

estimulan la angiognesis

FASE PROLIFERATIVA

Fibroplasia (3er da)

Fibroblastos sufren quimiotaxis hacia el sitio de inflamacin ,

donde se dividen y deposita colgena de forma desorganizada

Plaquetas y monocitos por liberacin de factor de crecimiento

derivado de plaquetas
Estimulacin de fibroblastos

FASE PROLIFERATIVA

Epitelizacin

Epidermis sella la herida

Evita fuga de lquido

Protege contra invasin bacteriana

Uniones celulares estrechas

Zona de membrana basal brinda apoyo y adherencia entre
epidermis y dermis

Lamina lucida
Laminina
Sulfato de heparano

Lamina densa

Colgeno tipo IV

Fibras de anclaje de interfaz dermoepirdermica

FASE PROLIFERATIVA

Epitelizacin

Fibras de anclaje de interfaz dermoepirdermica

Colgena tipo VII

Ante membrana basal intacta

epitelizacin rpida
Superficie de hendidura de herida se cubre con fibronectina ,
posteriormente laminina y colgena tipo IV

FASE PROLIFERATIVA

Epitelizacin

Tiempo

Herida Quirrgica Incisional

24 - 48 hrs

Herida Abierta

7 10 das

Quemadura o Abrasin de Espesor Parcial

Herida de Espesor Total

14 das
1-2 mm / da

FASE PROLIFERATIVA

FASE PROLIFERATIVA

FASE PROLIFERATIVA

Matriz Extracelular

Secretada localmente e incorpora a espacios intercelulares

Matriz Temporal de Fibrina, fibronetcina , acido hialurnico

Fibronectina, laminina , tenascina

Adherencia y migracin celular

Deposito de Glucosaminoglucanos sulftados , Colgena I & IIIs

FASE PROLIFERATIVA

Matriz Extracelular
Funciones
Turgencia de tejidos

Retencin de molculas de HO

Sustrato para adherencia, emigracin y proliferacin celular

Rigidez de tejidos esquel.

Reservorio para factores
de crecimiento

FASE PROLIFERATIVA

Colgena (5-7 das)

Generadora de fuerza y forma estructural

Molcula de triple hlice
Trece tipos diferentes con 25 cadenas polipetdicas diferentes
25% proteinas corporal
Componente bsico de todas las fases de reparacin de una
herida
Cadenas 1 y 2
Croms. 17 , 7

FASE PROLIFERATIVA
Tipo I

Distribucin

Tejidos Conjuntivos, 90%

colgena total

II

Cartlago, humor vtreo, disco

intervertebral

III

Piel , vasos sanguneos , rganos

internos

IV
V

Membrana basal

VI

Esencialmente todos los tejidos

VII

Unin dermoepidrmica

Esencialmente todos los tejidos

FASE PROLIFERATIVA

Preprocolagena se inserta en retculo endosplsmico rugoso

de membrana y trasporta hacia la luz
Hidroxilacin de prolina & lisina
Enzimas dependientes de :
1.
2.
3.
4.

Hierro ferrroso
Cetoglutarato alfa
Acido ascrbico
Cofactores de O

Glucolizacin de hidrolisina & asparagina

Proteasas desdoblan procolagena
Fibras de Colgena

Cadena pro-

FASE PROLIFERATIVA

Vas de Regulacin de la Sntesis

Acido ascrbico
TGF-B /IGF 1 y 2
Interfern gamma inhibe transcripcin del gen para la
colgena
Glucocorticoides inhibe transcripcin del gen para la
procolgena

FASE PROLIFERATIVA

Glucosaminoglucanos

Brindan apoyo a las clulas, proporcionan turgencia en la

piel , facilitan interaccin intercelular
Acido hialurnico tiene gran tasa de hidratacin que
intensifica migracin celular

FASE DE MADURACIN

Fase de Remodelacin (21 das)

Todas las heridas se contraen
Tiran de tejido contiguo normal hacia la zona de
herida
Contraccin de cicatriz es normal
Contractura de cicatriz anormal.
Contractura

Lmite de Funcin
Sobreviene ante exceso cicatrizal de zona afectada
Fibroblasto estimulado desarrolla capacidad contrctil de
actina y miosina

CICATRIZACIN DE TEJIDOS

TUBO DIGESTIVO

Epitelio mucoso se renueva por si mismo cada 8 das

Membrana Basal de colgena tipo IV
Lamina Propia con colgena tipo I, III, V
Muscular Externa colagena tipo I , III , V

Proceso de reparacin dependiente :

1.
2.

Profundidad de lesin
Cronicidad

CICATRIZACIN DE TEJIDOS

No existe respuesta celular mesenquimatosa si lesin se

confina a capa mucosa y no penetra la muscular de la
mucosa

En lesiones submuscualres crnicas , mucosa pierde

distensibilidad sobre el msculo
Estenosis

Produccin de colagena

Fibroblastos
Clulas Msculo liso

CICATRIZACIN DE TEJIDOS

Determinantes en Cicatrizacin Anastomotica

Aporte Sanguneo & Oxigenacin

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Tensin anastomosis
Movilizacin inadecuada
Sutura Hilo o Mecnica
Hipovolemia
Tensin de O en tejidos < 25 mmHg
Transfusin Sangunea
Produccin IL-2/
Blastogenesis

CICATRIZACIN DE TEJIDOS

Tcnica Quirrgica
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Manejo Gentil de Tejidos

Hemostasia adecuada
Diseccin adecuada
Mantener temperatura y ambiente hmedo
Sutura con margen adecuado
Nudos sin tensin excesiva
Lavar cavidad
Anastomosis Inversion vs Eversion

Eversin

Mayor riesgo de fuga, formacin de adherencia

Menor Incidencia de estenosis

CICATRIZACIN DE TEJIDOS
i.

Una vs Dos Capas Anastomoticas

j.

Mayor reaccin inflamatoria

Anastomosis Mecnica vs Sutura Manual

Anastomosis Mecnica

Menor Trauma

Menor taza de adherencias

Menor respuesta inflamatoria

Mayor riesgo de estenosis

POTENCIA TENSIL DE TEJIDOS

Tejidos Recuperan

FACTORES

Factores que modifican cicatrizacin

Nutricin:

Deplecin de proteinas entorpece la cicatrizacion

Cuando la perdida es > 15-20%.

Deficiencia de vitaminaC.

Fase fibroplasia se detiene la cicatrizacion, por produccion

inadecuada de colagena.

Deficiencia de vitamina A
Disminucion de los oligoelementos zinc

Epitelizacin inapropiada .

FACTORES
Nutricin

Albmina srica > 3.5 g / dL

Vitamina A

60 mg 1 gramo da

Acidos Grasos Escenciales

Zinc

25 000 UI Per Os
200 000 UI tpico cada 8 horas

Vitamina C

Optima

15 mg/ dia

Cobre

1.5 3 mg/dia

FACTORES

Hipoxia, anemia e hipoperfusion:

Hipoxia disminuye la sintesis de la colagena a

fibroblastos.
Perfusion factor definitivo que rige la oxigenacion y
nutricion de la herida.
Isquemia
1.
2.
3.
4.

Circulacin
Respiracin
Tensin local
Tabaquismo

Diabetes Mellitus

Neuropatia, vasculopatia y disminucion de las defensas

del huesped.

FACTORES

Obesidad

Costicosteroides

Disminucion de la capacidad de restauracion si se realliza

en los tres dias posterior a la cirugia.

Radiacin
Quimioterapia

Menor capacidad regenerativa.

Disminuye la division de celulas endoletiales.

Infeccin
Hematoma
Tcnica Qx

FACTORES

Material /Tcnica Sutura

Tipo del Tejido
Traumatismos