Sunteți pe pagina 1din 179

CHIRURGIE TORACICA

SI NURSING SPECIFIC

Competente specifice

Chirurgia toracic este o ramur de specialitate a chirurgiei


care s-a dezvoltat foarte mult pe plan mondial, dar i n
Romnia. Chirurgia toracic rezolv prin operaie toate
afeciunile chirurgicale ale cutiei toracice i ale organelor din
aceasta, cu excepia inimii i vaselor (artere i vene) de care se
ocup chirurgia cardio-vascular i a esofagului de care se
ocup chirurgia esofagului.
Afeciuni care se trateaz la clinica de chirugie toracic:
tumorile i abcese bronice i pulmonare, cancerul bronho pulmonar; chistul hidatic pulmonar; tumori, chisturi
mediastinale;
tumori i abcese pleurale, pleurezii purulente, pleurezii
nchistate, hemotoraxul, pneumotorax;
broniectazia supurat;
TBC pulmonar; hernia diafragmatic; traumatismele toracice.

CULEGEREA DATELOR
Prima etap a procesului de ngrijire al unui bolnav internat la
clinica de chirurgie toracic o reprezint culegerea datelor.
Datele se culeg de la bolnav direct cnd starea general i
permite, de la familie, prieteni, membrii echipei de sntate,
n cazurile urgente de la echipa medical de pe salvare. De un
real folos sunt documentele medicale ale pacientului, foaia de
observaie. Este necesar s se cunoasc dac pacientul a avut
afeciuni pulmonare n antecedente, dac este dispensarizat
pentru TBC pulmonar, dac este fumtor i cte igri
fumeaz zilnic.
Asistenta medical trebuie s cunoasc care sunt problemele
(simptome) urgente ce pot pune n pericol viaa pacientului i
s aplice conform pregtirii dobndite n coal i stagiile
practice intervenii de urgen.

Identificarea simptomele i semnele


n urgenele medico-chirurgicale
Hemoptizia este hemoragia de la nivelul cilor respiratorii i
toracice
plmnului. Este un simptom foarte grav care se ntlnete n

toate afeciunile traheo-bronhopulmonare acute sau cronice,


dar i n unele cardiopatii valvulare, boli de snge.
Hemoptizia este un simptom grav care d complicaii severe
cum ar fi: oc hemoragie cnd se pierde o cantitate mai mare
de snge;
blocarea ventilaiei ce duce la insuficien respiratorie;
inundaie traheo-bronic cu snge.
Caracteristicile hemoptiziei sunt snge rou aprins la culoare
(snge oxigenat), aerat, evacuate pe gur i nas.
Tratamentul este medical i chirurgical. Se instituie un
tratament de oprire a hemoragiei, se trateaz cauza
medicamentos, iar n cazuri care nu rspund la tratament se
intervine chirurgicalul)

Interveniile asistentei:
va aeza bolnavul n poziie eznd sau
semieznd n repaus absolut sftuiete bolnavul
s nu vobeasc
administreaz lichide reci sau d bolnavului s
sug cuburi de ghea administreaz medicaia
recomandat parenteral prin perfuzie.

Durerea toracic violent i aprut brusc ca un pumnal se ntlnete n


pneumotorax spontan, embolie pulmonar, pleurezie, pneumonie.
Durerea toracic este un simptom frecvent care apare n toate afeciunile
toracice, pulmonare, cardiace. Nu este un semn caracteristic, dar poate fi un
principal indiciu n stabilirea diagnosticului.
Caracterele durerii: - apare insidios n TBC pulmonar i cancer
apare brusc sub form de junghi violent n pneumotorax, embolie
intensitate poate fi mare sau medie
poate fi continu sau intermitent
sub form de arsur, ghear sau cuit nfipt.
Durerea toracic este suprtoare pentru bolnavii cronici, dar n unele
cazuri devine insuportabil, se acutizeaz i necesit tratament de urgen.
Tratamentul este medical, cu analgezice generale.
Analgezice folosite: Algocalmin, Novalgin, Fortral, Urgendol, Mialgin fiole,
administrate parenteral de asistent la indicaie sau prin infiltraie de ctre
medic.
Tratamentul chirurgical al durerii const n rezecie de nervi intercostali.(l)

Expectoraia mucoas, spumat aerat, rozat se ntlnete n


edem pulmonar acut, purulent n abces pulmonar, supuraie
pulmonar.
Intervenii:
se trateaz cauza i se favorizeaz eliminarea medicamentos n
supuraii.
Vomica este un semn clinic foarte grav care apare ca o
complicaie frecvent n chistul hidatic pulmonar, abcesul
pulmonar. Vomica se caracterizeaz prin eliminarea unei
cantiti mari de sput > 1 1, cu aspect:
lichid limpede cu gust slciu n chist hidatic;
purulent sau snge cu puroi n abces pulmonar. Poate fi unic
sau se repet.
Interveniile asistentei:
aeaz bolnavul n poziie eznd sau semieznd;
asist i dreneaz tuea aeznd bolnavul n poziie de dernaj
postural la indicaie; administreaz oxigen dac este posibil;
administreaz medicaia indicat.(l)

Edemul glotic reprezint inflamaia glotei, se manifest prin


senzaie de sufocare cu lips de aer ; apare mai ales la bolnavii
alergici, cu astm, accidente; se intervine de urgen deoarece
se poate produce stop respirator. Necesit tratament de
urgent prin administrare de HHC n perfuzie,
antihistaminice, tonice cardiace. n cazul cnd bolnavul nu
rspunde la tratament medicamentos se intervine chirurgical
efectudu-se traheostomie.
Dispneea se ntlnete n toate bolile pulmonare, n caz de
corpi strini endobronici i traumatisme toraco-pulmonare.
Intervenii:
dezobstruarea cilor respiratorii;
administrare de oxigen pe masc sau cateter nazal.

7. Alte semne:
generale febr, tahicardie, hipoTA, palpitaii;
fizice: paloare n hemoptizie, TBC, cancer;
cianoz n insuficien respiratorie,
pneumotorax; transpiraie, agitaie sau
somnolen.

METODE DE INVESTIGAII
Examene de laborator din snge, urin, examene
bacteriologice, citologice, micologice din sput (tehnica
recoltrii descris la modulul pneumologie).
Metode imagistice
radiologice: - radiografia pulmonar i toracic din fa sau
profil, radioscopia toracic i pulmonara, tomografia,
CT(computer tomografia), bronhografia cu substan de
contrast, esofagoscopia/esofagografia, aortografia,
flebografiile toracice (radiografia venelor toracice),
limfografia.
scintigrafice: - scintigrama pulmonar care se efectueaz cu
substane radiofarmaceutice (izotopi) marcate i injectate IV.
RMN

Investigaii endoscopice:

fibroscopia/bronhoscopia
mediastinoscopia/ toracoscopia
esofagoscopia

Investigaii prin biopsie:

biopsia pleural
biopsia traheo-bronsic se recolteaz n timpul
bronhoscopiei
biopsiile pulmonare prin toracotomie
biopsiile ganglionare se recolteaz din ganglionii mrii de
volum.

Probe funcionale respiratorii'.

spirograma cu testele cele mai utilizate: capacitatea vital


(CV), volum expirator maxim pe secund (VEMS), debit
ventilator maxim pe minut.
teste farmacodinamice
teste de efort.

Alte examene:
electrocardiograma (EKG) este obligatorie;
electroencefalograma(EEG);
presiunea venoas;
analize de laborator n vederea operaiei : TS, TC,
timp Quick, fibrinogen, glicemie, VSH,
hemoleucograma, probe hepatice.

Probe biologice:
reacia Cassoni pentru depistarea chistului hidatic;
IDR la tuberculin pentru depistarea tuberculozei.

Termeni medicali:
pneumotorax= prezena aerului n cavitatea pleural hemotorax = prezena
sngelui n cavitatea pleural empiem = prezena puroiului n cavitatea
pleural
Traheostomie = deschidere chirurgical a traheei pentru introducerea unei
sonde de traheostomie folosit la meninerea funcionalitii cilor
respiratorii fie permanent fie pn la restabilirea funciei
Traheotomie = incizie chirurgical la nivelul traheei Toracotomie = incizie
chirurgical la nivelul toracelui Toracoscopie = examinarea cavitii
pleurale cu endoscopul Pleurotomie = incizie la nivelul pleurei
Pneumonectomie = rezecie total sau parial a plmnului
Segmentectomie = rezecia unui segment din plmni
Lobectomie = rezecia unui lob
Toracoplastie= rezecia a dou sau mai multe coaste cu scopul de a grbi
vindecarea proceselorTBC

Toracoscopia
Definiie: Toracoscopia este examenul
endoscopic al organelor din cuca toracic.
Prin toracoscopie se vizualizeaz spaiul pleural,
cavitatea toracic, diafragmul, mediastinul,
pericardul, coastele, pleura visceral, plmnul,
coloana vertebral.
Toracoscopia se efectueaz cu un endoscop rigid
numit toracoscop prevzut cu sistem optic i
surs de lumin.

Scopul:
explorator - de punere a diagnosticului;
terapeutic - de efectuare a unor mici intervanii chirurgicale i
administrare de medicamente local.
Indicaii diagnostice'.
pleurezii cronice;
mase pleurale(tumori) far revrsat lichidian pneumotorax spontan;
tumori mediastinale; altele.
Indicaii terapeutice:
evacuarea depozitelor de fibrin, a membranelor piogene,
nlturarea aderenelor; evacuarea cheagurilor intrapleurale i
oprirea sngerrii; extragerea corpilor strini intrapleurali;
simpatectomie sau vagotomie toracic;
fenestraie pericardic (operaie prin care se creeaz un orificiu);
ablaia i coagularea leziunilor parenchimatoase pulmonare mici
numite blebs- uri.
pleurodez chimic reprezint introducere de talc steril sau
tetraciclin n spaiul pleural altele.

Pregtirea bolnavului (protocol):


recoltarea hemoleucogramei, trombocite, TS, TC, timp
Quick; grup sanguin i Rh;
EKG, Rdf. Toracic;
msurarea funciilor vitale: puls, TA, a greutii
corporale;
La sfritul toracoscopiei se recomand totdeauna drenaj
pleural, de aceea se vor pregti borcanele de aspiraie i
sistemul de aspiraie.
cu o sear nainte se administreaz un sedativ diazepam
i 1 tb de codein.
n ziua examinrii bolnavul nu va mnca. ngrijiri dup:
pacientul va fi monitorizat puls, TA;
se asigur buna funcionare a drenului aspirativ; se
administreaz antalgice pentru combaterea durerii; se
verific pansamentul din jurul tubului de dren.

Interveniile asistentei medicale


Delegate:
dezobstruarea cilor respiratorii;
pregtirea materialelor i bolnavilor pentru investigaii
specifice( drenaj pleural, toracoscopie);
pregtirea preoperatorie ;
ngrijiri postoperatorii; recoltarea analizelor de laborator;
administrarea medicaiei, oxigenoterapia;
prevenirea complicaiilor prin mobilizare, tapotaj, masaj;
monitorizarea funciilor vitale,
supravegherea drenurilor i pansamentului.
Proprii sau autonome:
ngrijiri igienice, asigurarea confortului i poziiei bolnavului, masaj,
ajutarea bolnavului;
alimentarea i hidratarea bolnavului administrare de oxigen n caz
de dispnee educaia sanitar a bolnavilor.

INTERVENII N URGEN
Dezobstruarea cilor respiratorii superioare nazo faringiene i aspiraia secreiilor
Intubaia oro- faringian sau nazo - faringian
Intubaia oro - traheal (IOT) reprezint
introducerea unei sonde n cile respiratorii pentru
a permite ptrunderea aerului i a oxigenului; de
asemenea se pot introduce medicamente n caz de
stop respirator sau anestezie general
Traheostomia de urgen, oxigenoterapia
Ventilaie mecanic
Drenajul pleural al coleciilor lichidiene i gazoase
Intervenii chirurgicale

Dezobstruarea cilor respiratorii


Dezobstruarea cilor aeriene superioare supraglotice se poate
efectua rapid cu mijloace simple care pot fi efectuate de orice
asistent medical cum ar fi :
susinerea limbii, ntoarcerea capului ntr-o parte, aezarea
pacientului n decubit lateral (poziie de siguran);
curarea cavitii orale de secreii, corpi strini, cu degetul
protejat de mnu, cu ajutorul unei comprese de tifon sterile;
secreiile pot fi aspirate cu aspiratorul prin intermediu unei
sonde Nelaton steril de unic folosin;
refacerea permeabilitii cilor respiratorii se realizeaz prin
hiperextensia capului, deschiderea gurii, curarea cavitii
bucale i faringiene, susinerea limbii cu ajutorul unei pipe
oro- faringiene (Guedel) sau nazo - faringiene.

Tehnica
Materiale necesare:
deschiztor de gur din material plastic sau lemn atraumatic; sonde
oro - faringiene Guedel sau nazo - faringiene;
obturator esofagian care este un dispozitiv de prim ajutor alctuit
dintr-un tub cu balona la captul distal prevzut cu o manet de
etaniezare i orificii laterale; o masc care acoper faa i nasul
pacientului prevzut cu un orificiu pentru asigurarea ventilaiei.
Poziia bolnavului'.
decubit dorsal far pern; se ndeprteaz protezele mobile dac
sunt;
se dreneaz secreiile prin poziia Trendelenburg;
se dreneaz secreiile din gur prin aezarea n poziie decubit
lateral.

Timpii de execuie:
cu mna dreapt se aplic pe fruntea bolnavului i se
mpinge capul bolnavului pe spate;
se propulseaz mandibula nainte aplicnd o micare cu
ambele mini n unghiul mandibular;
se deschide gura cu ajutorul policelui i se introduce
canula oro - faringian avnd concavitatea ndreptat n
sus pn ajunge la mijlocul limbii, dup care se rotete
cu 180 astfel nct vrful acesteia s ajung ntre
peretele posterior al faringelui i baza limbii pentru
susinere.
Dac se folosete pip nazo- faringian de intubaie este
necesar curarea cavitii nazale de secreii sau corpi
strini, lubrefierea canulei cu un gel i introducerea ei cu
concavitatea n jos paralel cu vlul palatin i se fixeaz
vrful pn se obine o ventilaie optim.

Intubaia oro - faringian sau nazo - faringian


faciliteaz o ventilaie bun a pacientului pe
masc, avnd i posibilitatea de administrare de
oxigen.
Eliberarea cilor aeriene inferioare (subglotice)
este mai laborioas i necesit aparatur i
medicaie specific. La msurile manuale aplicate
se adaug i msurile medico - chirurgicale
(intubaia traheal, traheostomia, aspiraia
transtraheal, administrare de medicamente).
Aceste tehnici sunt efectuate de medic ajutat de o
asistent care pregtete materialele necesare i
bolnavul, servete medicul.

Intubaia oro - traheal (IOT) este efectuat de


medic.
Rolul asistentei este de a pregti materialele i bolnavul
i de a servi medicul.
Materiale necesare:
laringoscop cu lam dreapt sau scurt i surs de
lumin;
tuburi sau sonde de intubaie endo - traheale din cauciuc
sau material plastic prevzute cu mandren;
sering steril de 10 ml pentru umflarea manetei
traheale; gel cu xilin pentru anestezia de contact;
soluie de xilin pentru anestezia faringelui i a corzilor
vocale; deprttor de gur;
mandrene i pense speciale;
la nevoie, se asigur aparat de ventilaie
manual(Ambu), surs de oxigen, aspirator puternic.

Rolul asistentei n timpul tehnicii este de a pregti


bolnavul: s ndeprteze protezele dentare mobile;
curarea oro - faringelui de secreii;
aezarea pacientului n decubit dorsal cu capul n
extensie ridicat fa de planul umerilor pe o pern mic;
servirea medicului cu instrumente speciale.
Intervenii:
supravegherea funciilor vitale;
meninerea permeabil a sondei prin aspirarea
secreiilor cu ajutorul unui cateter de aspiraie ori de
cte ori este nevoie;
toaleta cavitii bucale i aspirarea secreiilor din gur;
imobilizare n cazul pacienilor agitai pentru a preveni
detubarea spontan.

Detubarea pacientului este indicat de medic cnd acesta


respir normal.
Se efectueaz astfel:
se aspir mai nti secreiile de pe sond i din cavitatea
bucal; se extrage mea din gur sau se dezumfl balonaul de
etanare; se scoate lent sonda aspirnd coninu;
se efectueaz toaleta cavitii bucale a pacientului.
Indicaiile IOT:
n resuscitarea cardio- respiratorie, pentru ventilaia
artificial cu ventilator Ambu;
primul ajutor n caz de nec sau intoxicaie cu gaze; asigurarea
ventilaiei mecanice n insuficiena respiratorie acut;
administrarea unor medicamente Adrenalin, Xilin, Atropin
n cursul resuscitrii cardio - respiratorii, sonda de intubaie
reprezentnd o alternativ la administrarea medicamentelor
pe cale i.v. care este impracticabil n unele situaii.

Traheostomia i ngrijirea bolnavului cu


traheostomie
Definiie:
Traheostomia este o operaie de maxim urgen,
efectuat de medici, indiferent de specialitate care
const n deschiderea chirurgical a traheei.
Se impune n urmtoarele cazuri:
obstrucii laringiene prin traumatisme;
corpi strini;
laringit sufocant;
tumori ale laringelui;
crup difteric;
edem sau spasm glotic (care nu cedeaz la
tratament).

Prin traheostomie se creeaz prin incizie pe cale extern


un orificiu n trahee prin care se introduce o canul; dac
nu exist canul traheal la dispoziie, se poate utiliza un
tub de cauciuc de 10-15 cm lungime cu un lumen
suficient prevzut (fixat) cu un ac de siguran nfipt
transversal n captul tubului care rmne la exterior.
Interveniile asistentei medicale
Pregtirea materialelor i instrumentarului:

materiale de protecie - mnui, halate i masc sterile,


cmpuri sterile , soluie antiseptic;
trus de resuscitare cardio - respiratorie, canul traheal;
trus steril pentru traheostomie prevzut cu bisturiu,
foarfec, pens chirurgical, deprttoare de plag Farabeuf,
fire de sutur ( Catgut sau fire de nylon);
seringii ace de unic folosin;
substane anestezice ( soluie de Xilin sau Procain 1%);
medicamente n caz de urgene, seringi sterile,cmp steril
casolete cu pansament steril; surs de O2, cateter de aspiraie
pentru secreii;

Pregtirea bolnavului:
bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu capul n
hiperextensie, iar sub umeri se va pune o ptur fcut
sul;
instituirea unei perfuzii cu soluie de ser fiziologic n
ritm lent; badijonarea tegumentelor cu alcool iodat sau
soluie Betadine.
servirea medicului cu materialele necesare n ordinea
efecturii tehnicii i meninerea capului bolnavului n
poziia necesar. ngrijiri acordate bolnavului
Prin canula de traheostomie se pot aspira secreiile i
falsele membrane cu un aspirator sau cu o sering.

Se supravegheaz funciile vitale;


Se previne deplasarea canulei prin poziionare corect;
Se efectueaz toaleta local cnd exist sngerare;
Se scoate canula interioar n caz de infundare i se spal cu
apa oxigenat i apoi se reintroduce;
Se face educaia sanitar a pacienilor purttori de canul.
Scoaterea canulei se efectueaz dup cteva zile (4-5 zile),
cnd a trecut pericolul asfixiei. Plaga se nchide spontan.
Bolnavii purttori de canul traheal vor fi supravegheai,
deoarece canula se poate astupa i trebuie curat cu un
mandren i repus.
Pentru ca aerul care ptrunde s fie umidifiat, se va aplica n
faa orificiului canulei o compres de tifon umed i se va lega
n faa anterioar a gtului o batist de bumbac. Se va schimba
la intervale de timp regulate. Pentru prevenirea infeciilor se
administreaz antibiotice.

Complicaii intraoperatorii: dificulti n


evidenierea traheei datorit unei poziionri
incorecte (lipsa hiperextensiei gtului);
hemoragie; embolie gazoas;
lezarea laringelui, esofagului; stop
cardiovasculator.
Asistenta va pregti trusa de urgen cu
medicamentele indicate de medic n vederea
combaterii eventualelor complicaii.

Drenajul pleural n chirurgia toracic


Drenajul este un procedeu chirurgical important
i indispensabil n chirurgia toracelui.(l) Este
efectuat de medicii chirurgi dup un protocol de
specialitate stabilit de echipa medical.

Drenajul pleural se efectueaz prin toracostomie. Toracostomia


reprezint intervenia chirurgical la nivelul perelelui cutii toracice
prin care se introduc tuburi de dren cu scopul de evacuare a
coleciilor aeriene, lichidiene, purulente sau mixte.
Scopul drenajului:
eliminarea aerului din pneumotoraxul spontan, traumatic;
eliminarea sngelui din hemotorax spontan, traumatic;
eliminarea coleciilor purulente din empiemul pleural; drenajul va fi
plasat n centrul coleciei i va fi meninut pn evacuarea complet
a coninutului purulent;
reexpansiunea parenchimului colabat (aducerea plmnului la
perete); eliminarea exudatelor postoperatorii;
eliminarea exudatelor pleurale maligne; restabilirea echilibrului
mediastinal.
Indicaii de urgen:
traumatism toracic prin compresiune- pneumotorax sufocant cu
supap, volet costal;
pneumotorax spontan sufocant cu fistul bronic;
pleurezie purulent acut.
Cel mai folosit tip de drenaj este drenajul aspirativ nchis tip
Beclaire.

Interveniile asistentei medicale:

pregtirea materialelor;
pregtirea bolnavului fizic i psihic; servirea medicului cu
materialele necesare; supravegherea i ngrijirea bolnavului cu
drenaj toracic.
Materiale necesar sterile:
trusa de intervenie chirurgical (bisturiu, lam de bisturiu fin,
foarfec, 2 pense Koher, fir pentru piele, ace);
trocar cu mandren sau dren special trocar toracic Vygon;
dren pleural cu seciunea dreapta perpendicular pe lungimea
tubului, cu orificii laterale pe ambele fee cu dimensiuni mai mici
dect diametrul tubului;
casolet cu pansamente, comprese de tifon, tampoane de vat
sterile, 4 cmpuri sterile;
seringi i ace sterile ; xilin 2% 2 fiole de lOml; soluie antiseptic
- betadine;
sursa de aspiraie - pompa de vid acionat prin motor electric sau
aspirator montat la staia central pentru fiecare pat; mnui
sterile; racord steril pentru fixarea drenului la borcan; eprubete
sterile pentru prelevri acteriologice i citologice; trusa de
aspiraie format din 3 borcane i tuburi de legtur :

Primul borcan este borcanul colector de secreii de la


bolnav, prevzut cu 2 tuburi de sticl ce trec prin
dop i soluie steril de ser fiziologic;
Al doilea borcan regleaz presiunea prin intermediul
a 3 tuburi de sticl care trec prin dop ( 2 tuburi
laterale sunt mai scurte care fac legtura unul ca
borcanul colector , cellalt cu borcanul de siguran,
tubul central este lung prevzut cu supap ce poate fi
nchis sau deschis, ajunge pn la 2cm de fundul
borcanului n care este o soluie dezinfectant);
Borcanul al treilea este de siguran, legat la sursa de
aspiraie, este gol pentru a suplini borcanul de
drenaj cnd acesta se umple. Pe borcanul de drenaj
se lipete o band de leucoplast semn care
marcheaz nivelul lichidului eliminat n ziua
respectiv.

Tehnica:
operaia, alegerea locului de drenaj, meninerea
postoperatorie a drenajului, scoatere tuburilor
sunt intervenii efectuate de medicul chirurg.
Rolul i interveniile asistentei este s
pregteasc materialele necesare i bolnavul.

Pregtirea bolnavului'.
se recolteaz snge pentru TS, TC, grup de snge, Rh; se
pregtete F.O. cu rezultatele investigaiilor trecute ; se
efectueaz o radiografie pulmonar n ziua respectiv;
se administreaz premedicaia recomandat de medic atropin 0,5 mg IM. cu 30 min. nainte de intervenie;
alegerea locului o face medicul;
pregtirea locului: prin splare, raderea pilozitilor unde
este cazul, dezinfecia tegumentului cu alcool iodat;
se aeaz bolnavul n poziie decubit lateral pe partea
sntoas pentru toracostomia de evacuare a revrsatului
pleural; poziia decubit dorsal se folosete n drenajul bilateral
sau cnd drenul trebuie plasat anterior.

Interveniile asistentei n timpul tehnicii:

supravegheaz funciile vitale, menine bolnavul n poziie,


servete medicul; administreaz medicamentele indicate sau le
pregtete n cazul cnd le cere medicul.
transport bolnavul la serviciul de radiologie pentru verificare
drenajului prin examen radiologie la cererea medicului.
ngrijiri aplicate dup :
se aeaz pacientul n poziie antalgic - poziie semiezd pe 3
perne pliante; se supravegheaz funciile vitale, se urmrete
apariia tusei, durerilor, tahicardiei, hipotensiunei, transpiraiei;
se efectueaz o radiografie de control fa i profil pentru
verificarea poziiei drenului; supravegherea drenajul se face
coninu prin verificarea presiunii, a borcanului colector de
secreii;
se msoar cantitatea secreiilor eliminate pe ore (va fi marcat
cu benzi de leucoplast lipite pe borcan, pe care se noteaz data i
ora;

'cnd nivelul lichidului ajunge la tubul scurt se schimb bateria de


aspiraie sau numai
borcanul de aspiraie dup clamparea (pensare cu o clema) tubului
de dren ; se respect regulile de asepsie, se manipuleaz corect
materialele, n caz de obstmare a tubului de dren se schimb tubul
cu altul steril.
Nu este indicat dezobstruarea prin diverse manevre sau
introducere de lichide pe tub deoarece este risc de infecie.
Mobilizarea bolnavului pentru radiografii sau nevoi personale
trebuie fcut sub supravegherea asistentei, care va deconecta
bolnavul de la sursa de aspiraie numai dup ce a clampat tubul de
dren; n nici un caz nu va lsa bolnavul s fac singur deconectarea
sau vizitatorii, nsoitorii. Capetele tuburilor deconectate trebuie
pstrate sterile de aceea vor fi introduse ntr-o eprubet cu tinctur
de iod, nu vor fi date bolnavului s le in n mna sau introduse n
buzunarul de la pijama.
Suprimarea drenului este precedat de pensarea lui timp de 24h i
control radiologie. Chirurgul va suprima tubul de dren ajutat de
asistent care va dezinfecta cu alcool iodat tegumentele din jur i va
clampa tuburilor. Se obstrueaz cu fir orificiu i se panseaz steril
locul.

Principiile unui drenaj corect:


reglarea intensitii aspiraiei n raport cu debitul
pierderilor; drenajul aspirativ s fie ntr - un singur
sens;
timpul maxim de meninere n urgenele toracice
este de 7 - 8 zile;
diferena de nivel dintre cavitatea pleural drenat
i bateria de aspiraie s fie de minimum 50 cm;
tubul de dren de la bolnav la sursa de apiraie va
avea un traseu n pant far bucle

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N


SERVICIUL DE CHIRURGIE TORACIC
Pregtirea preoperatorie:
pregtirea psihic se explic bolnavului necesitatea interveniei;
informarea bolnavului i obinuirea cu etapele postoperatorii de ngrijire;
luarea consimmntului.
pregtirea fizic - investigaii:
radiografie pulmonar, bronhografie (n broniectazie), tomografie clasic,
CT, sintigrama pulmonar;
explorarea funciei respiratorii prin efectuarea spirogramei, CV, VEMS;
analiza gazelor, oximetria;
EKG pentru a se descoperi o afeciune ichemic sau o tulburare de ritm sau
de conducere; . examenele de laborator din snge , uree, creatinin pentru
aprecierea funciei renale, glicemia pentru depistarea unui DZ sau
constatarea evoluiei unui diabetic, ionograma, hemoleucograma pentru
depistarea unei anemii;
examen sumar de urin;
efectuarea biopsie n caz de tumori prin puncie pleural sau bronhoscopie;
echografii abdominale unde e cazul.

Problemele pacientului sunt tuse, expectoraie,


hemoptizie, durere toracic.
Se ntreab pacientul dac este fumtor, de ct
timp i cte igri fumeaz zilnic.
Se va lua n consideraie vrsta ce o are
pacientul.
Se observ aspectul general, starea de nutriie, se
msoar greutatea corporal.
Se va aprecia tolerana pacientului la efort, dac
apare dispneea ia efectuarea ngrijirilor igienice,
la alimentaie sau la plimbare.
Se va observa care sunt preferinele personale
ale bolnavului.

Corectarea dezechilibrelor pentru prevenirea complicaiilor:


reechilibrare hidroelectrolitic; corectarea hipoproteinemiilor
i anemiei prin perfuzii IV sau transfuzie de snge la indicaii;
tratarea afeciunilor cardiace; mbuntirea ventilaiei:
tratarea tusei i favorizarea expectoraiei - administrare de
expectorapte, bronholitice, bronhodilatatore n caz de
bronhospasm;
administrarea antibioticelor pentru a preveni sau trata
infeciile;
oxigenoterapie;
umidifierea aerului, msurarea zilnic a cantitii de
expectoraie eliminat;
drenaj postural la cei cu broniectazie, abces pulmonar;
sfatuirea pacientului s nu mai fumeze.
regim alimentar inndu-se cont de afeciunile bolnavului,
hiposodat n caz de edeme, hiperproteic i
bogat n vitamine n anemie.
Pregtirea locului: raderea pilozitilor, splare ap i spun,
dezinfecia cu alcool iodat.

ngrijiri postoperatorii indiferent de amploarea interveniei


chirurgicale bolnavii operai pe torace beneficiaz de ngrijiri
speciale n faza postnarcotic la serviciul ATI. Un salon de
reanimare trebuie s fie dotat cu:
Paturi mobile cu roi, cu dispozitive de schimbare a poziiei
bolnavului;
Surs de lumin la fiecare pat pentru urmrirea urmrirea
secreiilor drenate n
Borcane i efectuarea la nevoie a unor manevre chirurgicale;
Surs de oxigen, sistem de aspiraie continu pentru drenajele
toracice instituite
De la sala de operaie fie la ATI, aspirator de secreii faringobronice;
Monitoare speciale pentru puls i respiraie; aparat de
respiraie artificial;
Trus de reanimare cardio- respiratorie;
Electrocardiograf i electroencefalograf la nevoie;
Aparat pentru radiografii toracice i pulmonare portabil.

Interveniile asistentei de la ATI:


Delegate
aeaz bolnav n poziie de regul n decubit dorsal cu trunchiul uor
ridicat;
urmrete sau monitorizarea funciilor vitale (TA, puls, respiraie,
temperatur, saturatie 02);
supravegheaz eliminrile (diureza, scaun, expectoraia) i raporteaz toate
aspectele patologice constatate i anume hematuria, melena, hemoptizia;
urmrete drenajul toracic prin supravegherea i controlul periodic al
secreiilor din borcane;
intensitatea durerii postoperatorii urmeaz o curb ascendent cu
maximum de durere noaptea, dup operaie, i apoi diminueaz progresiv la
48 ore postoperator. administreaz analgezicele recomandate: Mialgin,
Piafen, Urgendol (tramadol), Norcain IM. sau IV. pentru combaterea
durerii postoperatorii;
notez diureza n F T - (urina se colecteaz prin sondaj vezical cu pung
colectoare ).

Intervenii autonome:
mobilizeaz bolnavul pentru a preveni apariia complicaiilor
(embolie, tromboflebitele,
escarele, bronhopneumoniile);
execut tapotarea i masajul regiunii dorsale;
urmrete drenaj, verific permeabilitatea tubului de dren, verific
aspiraia;
verific pansament i l schimb la nevoie (dac este infiltrat de
secreii); supravegheaz evoluia plgilor;
supraveghez reluarea tranzitului intestinal; n mod normal se face
la 48 - 72 de ore de la operaie; pareza postoperatorie dispare i
bolnavul emite gaze, apoi are primul scaun, asigur alimentaia: n
prima zi regim hidric (ceai ndulcit puin, n cantiti reduse, sup
de zarzavat strecurat, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiart);

Prevenirea complicaiilor inflamatorii se efectueaz prin


aspirarea secreiilor, gimnastic respiratorie, masaj
toracic.
Prevenirea infeciior se face prin administrare de
antibiotice, mucolitice, expectorante.
O atenie deosebit se va acorda ngrijirii i evoluiei
drenajului pleural respectndu-se regulile de asepsie,
manipularea corect a instrumentelor i materialelor.
Atunci cnd secreiile din interior se reduc, tuburile vor
fi mobilizate, scurtate i fixate cu ace de siguran.
Medicul decide i efectueaz scurtarea/mobilizarea sau
scoaterea tuburilor de dren. Asistenta pregtete
materialele necesare i ajut medicul.

DA TE TEORETICE NECESARE
NTOCMIRII PLANULUI DE NGRIJIRE
In secia de chirurgie toracic se trateaz bolile
pleurei, arborelui traheo-bronic, plmnului,
mediastinului, diafragmului, esofagului i
traumatismele toracice.

Bolile pleurei:
Pneumotoraxul spontan este afeciunea n care cavitatea pleural, normal virtual se
transform ntr-o cavitate real prin prezena aerului ntre cele dou foie pleurale
(visceral i parietal).
Noiunea de spontan are dou sensuri:
apare brusc, pe neateptate, instantaneu i fr o cauz cunoscut anterior;
este o urgen medico- chirurgical ce pericliteaz viaa bolnavului prin dezechilibrri
fiziopatologice produse de sindromul de compresiune endotoracic.
Simptome:
junghi toracic violent(lovitur de pumnal); dispnee foarte accentuat, polipnee;
tuse chinuitoare i fenomenul de insuficien respiratorie acut;
fenomenul de oc pleural;
tahicardie, puls mic i rapid; fenomene de colaps;
paloare cu cianoza extremitilor; transpiraii reci;
abolirea murmurului vezicular;
hipersonoritate sau timpanism; dispariia matitii cardiace;
bombarea i imobilizarea hemitoracelui interesat.

Tratament:
tratamentul conservator este indicat n pneumotoraxul parial i
const n repaus la pat i supraveghere, pneumotoraxul putndu-se
resorbi spontan cu reexpansionarea plmnului;
exsuflaia este recomandat n pneumotoraxul parial care se poate
efectua fie cu aparatul de tip Kuss, fie cu aparat de dublu curent
adaptat la acul de puncie pleural introdus n cavitatea pleural
prin intermediul unui trocar, prin care se introduce n cavitatea
pleural un cateter care se adapteaz la o surs de aspiraie continu
pentru evacuarea aerului pleural i reexpansionarea plmnului;
tratamentul chirurgical minor:
pleurotomie care se face cu ajutorul unui drenaj aspirativ activ, fiind
o metod optim n pneumotoraxul spontan; tuburile de dren sunt
introduse de medic;
pleurotomia cu drenaj pleural aspirativ pasiv cu sifonaj simplu la
borcanul Beclaire este indicat n pneumotoraxul spontan deschis
cu fistul larg n lipsa unor condiii tehnice de aspiraie.
tratamentul chirurgical major, rezecie pulmonar, pleurectomia
parietal decorticare pulmonar

Tumorile pleurale primitive

Tumorile pleurale i au originea din celulele mezoteliale ale


pleurei parietale, viscerale, mediastinale i diafragmatice.
Clasificare:
tumori pleurale benigne (fibroame);
tumori pleurale maligne (mezotelioame);
Tabloul clinic\
evoluie lung, far simptomatologie;
tardiv, apar simptome: tuse, dureri toracice, dispnee, febr,
scdere ponderal, hipoglicemie;
diagnosticul: examene radiologice i examene paraclinice;
Tratamentul chirurgical const n ablatia tumorii prin
toracotomie cu anestezie general
(IOT).
Tratamentul tumorilor maligne: chirurgical - rezeia
pahipleuritei neoplazice, pneumonectomie extrapleural;
radioterapie i cobaltoterapie;
chimioterapie cu citostatice.

Pleureziile purulente
Definiie: Sunt colecii purulente n spaiul pleural, avnd i alte denumiri ca: empiem,
piotorax, abces pleural.
Clasificare'.
pleurezii purulente netuberculoase;
pleurezii purulente tuberculoase (empiemele bacilare).
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe datele clinice (sdr. supurativ, sdr. lichidian pleural), pe
rezultatele de laborator obinute din analiza lichidului pleural recoltat prin puncie i
examenele imagistice.
Tratament: medical i chirurgical.
Tratamentul medical:
este antiinfecios, reechilibrarea proteic, glucidic, vitaminoterapie, reechilibrarea
hidroelectrolitic, corticoterapie i regim bogat n proteine i glucide.
Tratamentul chirurgical:
se face drenaj pleural prin pleurotomie n punctul decliv al coleciei pleurale;
drenajul pleural poate fi i activ printr-un tub de dren care va fi racordat la un aparat de
aspiraie;
fistula pleurobronic necesit un drenaj pleural de tip Beclere.

Tratamentul empiemelor cronice nespecifice se face


prin: pleurotomie simpl;
pleurotomie cu rezecie de coast;
decorticri pleuropulmonare asociate cu
toracoplastie i rezecie pulmonar.
Pleureziile tuberculoase necesit tratament medical
general care se face pe baza ABG cu antibiotice,
tuberculostatice i vitaminoterapie.
Tratamentul chirurgical const n:
pleurotomia simpl cu drenaj pleural;
pleurotomia cu rezecie de coast; decorticare
pulmonar.

Supuraiile bronho - pulmonare


Definiie: Sunt inflamaii supurate ale
parenchimului pulmonar sau conductelor bronice
manifestate clinic prin bronho - pioree.
Din categoria supuraiilor bronho - pulmonare
predominant parenchimatoase face parte abcesul
pulmonar.
Abcesul pulmonar este o colecie purulent
netuberculoas localizat n parenchimul pulmonar.
Calea de propagare este: bronhogen;
hematogen; limfatic.

Abcesul acut
Abcesul acut este unic sau multiplu i reprezint o colecie purulent
far membran piogen delimitat de parenchimul care este
densificat, inflamator, hepatizat. Puroiul are culoarea i mirosul
caracteristic germenului cauzal.
Tabloul clinic.
n faza de supuraie deschis n bronie sunt prezente:
semnele premonitorii, vornici - frisoanele i hemoptiziile; vomica
nsoit de chinte de tuse cu asfixiere, oc; tuse frecvent,
expectoraie fetid; sindrom septic cu stare general alterat.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, radiologice i
bronhoscopie.
Tratamentul medical:
se face prin drenajul postural ventral, bronhoaspiraie endoscopic,
antibioterapie masiv. Tratamentul chirurgical:
pleurotomia simpl cu drenaj pleural de tip Beclere sau drenaj
aspirativ; rezecii pulmonare n abcesul cronic.

Tipuri de intervenie:
lobectomie (n abcesul cronic); lobectomie
inferioar;
bilobectomie;
pneumomectomie.

Chistul hidatic pulmonar


Definiie'. Chistul hidatic este o boal parazitar ntlnit a om i la unele
animale, adus prin dezvoltarea tumoral a larvei viermelui Taenia
echinococus.
Calea de transmitere: digestiv;
respiratorie (profesii, frizeri pentru cini, ciobani);
direct (prin mucoase i muctura de cine).
Tabloul clinic:
Semne subiective:
durere toracic, dispneea numai n chisturile voluminoase; tuea dat de
iritaia pleural;
hemoptizia este dat de ruptura vaselor;
urticarie.
Semne obiective'.
deformarea toracelui cu bombarea hemitoracelui; matitate tipic lichidian;
abolirea murmului vezicular i vibraiilor vocale;
nanism hidatic la copii;
In chistul hidatic complicat, ruptura se poate face n bronii, pleur, organe
vecine

Diagnosticul se pune pe baza examenelor clinice i


paraclinice: investigaii biologice - IDR Cassoni;
metode serologice - imunochimice; euzinofilia simpl;
examen parazitologic microscopic al sputei; examen radiologie
pulmonar- radiografie;
RMN; CT; Echografia;
Bronhoscopia.
Tratamentul medicamentos indicat pre i postoperator sunt
antiparazitare: Mebendazol, Albendazolul sufoxid,
Praziquantelui.
Tratamentul chiurgical este eficace i const n evacuarea
chistului lichidian prin toracotomie.
Lichidul se evacueaz prin puncie aspirativ lent cu un ac
subire sau brutal cu un ac gros, dup o prealabil inactivare
a parazitului cu alcool sau soluie hipertonic de NaCl 10%
urmat de extragerea membranei chistului i dezinfecia
cavitii cu alcool sau ap oxigenat. Rezecia pulmonar este
rar indicat i numai n cazul chisturilor hidatice voluminoase.

Tuberculoza pulmonar
Tuberculoza pulmonar secundar tratat chirurgical
Definiie: Tuberculoza pulmonar constituie localizarea cea mai
frecvent a tuberculozei, determinat de ptrunderea i
multiplicarea agenUilui patogen Mycobacterium tuberculosis
sub influena unor factori de mediu defavorabil.
Calea de transmitere:
calea aerian (peste 90%) prin ploaia de picturi, prin pictura de
sput prin nucleosolii ce
rmn n atmosfer, prin particule de praf contaminate;
calea digestiv se face cu M.Bovis, prin laptele de vac nefiert 5%;
calea cutanat;
alte ci: calea nazal, amigdalian, conjunctival sunt foarte rare

Tipuri de intervenii chirurgicale:


Operaii indirecte:
colapsoterapia chirurgical;
toracoplastia = rezecia unei sau mai multor coaste
(operaii funcionale).
Operaii directe:
exereze pulmonare;
abordul direct a cavernei pulmonare.
Metoda de elecie este exereza pulmonar urmat de
tratament chimioterapie i tuberculostatic.

Clasificarea interveniilor:
Pneumomectomia
Indicaii: plmn dispus tuberculos, stenozele baciliere
ale broniei primitive nsoite de supuraia
parenchimatoas subiacent, broniectazii supurate
bacilare, complicaii ale lobectomiei.
Lobectomiile
Indicaii: leziuni cavitare cronice, lobite, retractile,
scleroase, caverne voluminoase, cavern hematic,
tuberculoame cu leziuni diseminate n jur.
Segmentectomie
Indicaii: se fac n tuberculoamele nefisurate, n
cavernele apicale stngi, n cavernele mici ale
segmentului Fonter.

Alte tipuri de rezecie - rezecii atipice, exereze


dup toracoplastie.
Anatomopatologia tuberculozei secundare
pulmonare:
tuberculoza pulmonar nodular; tuberculoza
infiltrativ; tuberculoza cavitar; tuberculoza
bronhiilor;
tuberculoza cronic fibrocavitar distructiv;
tuberculoamene stratificate;
plmnul distrus tuberculos

Cancerul bronho-pulmonar primitiv


Definiie: Cancerul bronho-pulmonar este o tumor
malign cu localizare la nivelul aparatului respirator
(plmn, bronhii).
Etiologie :
factorii de mediu;
fumatul n raport n 80% din cazuri;
factorii profesionali - substane chimice, prafuri
minerale, azbest ceramic, metalele, cum ar fi crom,
nichel, cadmiu; noxele industriale.
factorii familiali; poluarea atmosferic; leziuni
pulmonare preexistente ; diet srac n betacaroten .

Simptomatologia:
n faza iniial boala este asimptomatic pe o perioad 312 luni , n aceast perioad boala este descoperit
ntmpltor cu ocazia unui ex. Radiologie pulmonar .
Simptomele respiratorii subiective sunt n perioada de
debut:
tuse seac iritativ, este primul simptom al cancerului
bronic care apare la jumatate din numrul bolnavilor;
hemoptizia;
durerea toracic este un semn tardiv crete progresiv n
intensitate sediul este substern n spate ;
anorexie , slbire oboseal i febr sunt simptome care
apar tardiv cnd tumora este mare i nu mai poate fi
operat sau exist metastaze .

Diagnosticul se pune pe baza: examenului clinic


medical; examenul radiologice, tomografie
clasic, CT.;
bronhografia precizeaz localizarea la nivelul
unei bronhii;
bronhoscopia vizualizeaz tumora descoperind o n 60 - 80% din cazuri prin biopsie; examenul
citologic din sput are valoare deosebit
deoarece confirm diagnosticul.

Tratamentul
Este n funcie de stadiul evolutiv al bolii i de tipul morfopatologic
al tumorii.
Metodele de tratament sunt: chirurgical n stadiul I-II;
chimioterapie; radioterapie;
Tratamentul chirurgical este singurul tratament eficient dac
pacientul s-a prezentat n timp n stadiul precoce i const n
rezecia tumorii.
Radioterapia n special cobaltoterapia prelungete viaa bolnavilor,
dar la ali bolnavi are un efect paliativ reducnd durerea, tuea i
hemoptizia .
Chimioterapia cu citostatice se practic n cazul metastazelor,
timpul de supravieuire este de 18 luni.
Tratamentul nespecific i simptomatic urmrete mbuntirea i
creterea toleranei la citostatice.

ngrijirea pacienilor cu
traumatismele toracice
Traumatismele toracice sunt frecvente n ultimul
timp datorit nmulirii mijloacelor de transport
publice i individuale i totodat a accidentelor de
circulaie care reprezint mai mult de 40% din
cauze.
Alte cauze sunt cderile de la nlime, striviri,
rzboaiele, actele de terorism, agresiunile cu arme
albe, violenele , catastrofe naturale (cutremure,
alunecri de teren).
Traumatismele toracice directe sau indirecte
provoac tulburri cardio-toracice cu risc
Vital.

Clasificarea traumatismelor toracice:


1. nchise - contuzii; fracturi ale scheletului - stern, coaste - volet
toracic, vertebre
2. deschise - plgile toracice asocite cu fracturi.
Problemele accidentatului'.
durerea are drept consecin limitarea expansiunii toracice att la
hemitoracele lezat ct i la cel sntos, reduce frecvena i eficiena tusei
ceea ce constituie un risc de complicaii infecii; toracele nu poate fi pus n
repaus total dup traumatisme deoarece trebuie s asigure respiraia funcie vital a organismului;
obstrucia cilor aeriene prin hipersecreie, hemoragie, edem pulmonar sau
spasm bronic;
tulburri respiratorii - insuficien respiratorie acut;
tulburri cardiace - tahicardie, fibriiaie, semne de insuficien cardiac.

Leziunile parietale i viscerale determin ptrunderea aerului n cavitatea


pleural i toracic ducnd la:
pneumotoraxul;
pneumomediastinul sau pneumotoraxul sufocat, pneumotoraxul deschis
sau pneumotoraxul cu mecanism de supap; emfizemul parietal n cazul
asocierii cu leziuni ale coastelor.
Ptrunderea sngelui provoac revrsate hemoragice:
hemotoraxul = ptrunderea sngelui n pleur, hemomediastinul =
prezena sngelui n mediastin hemopericardul = prezena sngelui n
pericard
Revrsatele aeriene i lichidiene sunt urgene toracice care necesit
intervenii rapide i calificate n serviciul de chirurgie toracic.
Obiective terapeutice:
resuscitarea cardio- respiratorie;
reexpansiunea esutului pulmonar prin puncia i evacuarea
revrsatelor aeriene i lichidiene;
drenajul cavitilor pleurale;
traheostomia i asigurare respiraiei prin canula introdus;
reechilibrare hidroelectrolitic prin perfuzii cu ser fiziologic, glucozat,
plasm, transfuzie de snge n caz de hemoragii mari.

Leziunile parietale sunt:


a. contuziile toracice sunt leziuni simple care nu pun n
pericol viaa pacientului; se vindec fr sechele ; este
necesar o radiografie pentru a se stabili diagnosticul;
- ngrijiri : calmarea durerii cu analgezice; repaus cteva
zile.
b. fracturile costale pot fi:
- simple, n lemn verde (fisur) mai ales la copii, la o
singur coast sau la mai multe, fr deplasare.
Perioada de vindecare a fracturilor costale necomplicate este
de 20 zile cu sau fr tratament. Problemele pacientului:
durere n punct fix care se accentueaz la mobilizare spontan
i la tuse; crepitaie osoas.

Investigaii i intervenii aplicate:


- radiografie toracic stabilete diagnosticul;
calmare durerii cu analgezice;
imobilizare relativ cu ajutorul unei fee elastice lat
de 15cm care se nfoar n jurul toracelui sau cu
benzi adezive late fixate pe hemitoracele afectat,
c. fracturile sternului sunt provocate fie prin aciune
direct, indirect, prin flexie sau extensie forat.
Diagnosticul se stabilete prin radiografie toracic.
Fractura de stern se consolideaz n 30 - 40 de zile.

Problemele pacientului cu fractura de stern : durere n


punct fix;
- tumefacie i echimoz.
Intervenii aplicate'.
- n cazul fracturilor fr deplasare se practic
imobilizare relativ cu benzi speciale de elastoblast;
se calmeaz durerea cu analgezice i prin infiltraii
locale cu novocain practicate de medic;
- n cazul fracturilor cu deplasare se intervine
chirurgical reducerea facndu-se prin osteosintez.

Voletele costale sunt leziuni traumatice ale peretelui toracic.


Voletul costal reprezint nteruperea continuitii i rigiditii cutii
toracice prin fracturarea coastelor (1, 2, 3) sau a sternului i
coastelor uni sau bilaterale .
Problemele pacientului cu volet costal: durere;
insuficien respiratorie acut;
respiraie paradoxal care apare n voletele anterioare
mobile(inversarea micrii peretelui toracic n timpul inspirului i
expirului);
hipoxie i hipercapnie secundar.
Investigaii i intervenii:
radiografie toracic;
la locul accidentului se face blocarea voletului mobil provizoriu cu
pansament compresiv fixat n jurul toracelui cu o basma, o fa sau
benzi de leucoplast.
n spital la chirurgie toracic se practic reducerea definitiv a
voletului prin intervenie chirurgical - osteosintez.

Intervenii aplicate:
pregtire sumar pentru operaie;
ngrijiri postoperatorii imediat la ATI;
monitorizare funciilor vitale permanent; calmarea durerii;
prevenirea complicaiilor infecioase cu antibiotice,
expectorante, mucolitice;
reechilibrare hidroelectrolitic;
alimentaie ; mobilizare, prevenirea complicaiilor.
Intervenii de urgen n traumatismele toracice
La locul accidentului:
dezobstruarea rapid a cilor aeriene superioare;
blocarea voletului costal mobil;
obturarea plgilor toracice deschise , penetrante cu un strat gros de
comprese de tifon, vat, peste care se aplic o folie de plastic i se
fixez cu benzi de leucoplast;
hemostaz provizorie; oxigenoterapie; transport la spital cu
ambulane rapide echipate corespunztor cu surs de oxigen, trus
de intubaie(IOT), monitor, defibrilator.

In spital la centrul de chirurgie toracic se practic:


restabilirea mecanicii respiratorii;
- evacuarea revrsatelor aeriene, hemoragice,
drenajul coleciilor lichidiene; permeabilizare cilor
aeriene; hemostaz chirurgical;
toracotomie reparatorie, sutura plgilor arborelui
traheobronic, parenchimului pulmonar, refacerea
diafragmului.

ELABORAREA PLANULUI DE
NGRIJIRE
Planificarea ngrijirilor face parte din sarcinile
asistentei medicale care i va stabili:
1. Problemele de dependen ale bolnavului
2. obiectivele de ngrijire
3. interveniile i mijloacele pentru rezolvare
acestora
4. investigaiile recomandate
5. evaluarea rezultatelor obinute dup aplicarea
interveniilor.

Obiectivele de ngrijire se stabilesc n funcie de problemele


de dependen prezentate de bolnav. In urgene asistenta i va
stabili obiective pe termen scurt care trebuie realizate n
minute, ore, zile. In cazurile bolilor cronice se vor stabili
obiective pe termen mediu (o sptmn i pe termen lung mai
multe sptmni sau luni.
Aplicarea planului de ngrijire presupune organizare timpului
de lucru al fiecrei asistente n aa fel nct s-i permit
acordarea de ngrijiri generale unui grup de pacieni de care
rspunde sau n unele cazuri ngrijiri n serie la toi pacienii
din secie.
Pentru satisfacerea tuturor nevoilor asistenta poate delega
unele sarcini unui ajutor (personal din subordine), elev
practicant, membru al familiei fr a infuena calitatea
ngrijirilor. Asistenta va controla buna execuie.
Interveniile delegate i investigaiile sunt efectuate numai de
asistent la recomandarea medicului (prezentate mai sus).

n serviciul de terapie intensiv o asistent va avea de


ngrijit cel mult 2-3 bolnavi deoarece perioada
postoperatorie este perioada de restabilire a funciei
cardio-pulmonare ct mai repede la valoarea normal.
ngrijirile se planific pentru fiecare bolnav asistenta va
consemna pe ore fiecare tehnic aplicat.
Evaluarea rezultatelor obinute determin dac s-a atins
obiectivul stabilit.
Se va observa reactivitatea bolnavului la tratament, se vor
nota valorile funciilor vitale puls, respiraie, ta, ct i
valorile eliminrilor msurate n ml diurez, expectoraie,
secreii drenate. Urgenele cum ar fi hemoptizia,
hematemeza, expectoraia cu snge vor fi raportate
imediat medicului.

Problema
- febr
- tuse seac
- dispnee

Obiective
- combatere
- ameliorare
- combatere

- palpitaii
- astenie
- adinamie

Operaie
(pleurotomie)

durerea

plaga operatorie

- punctie pleural
- suplinirea funciei
- prevenire
- pregtirea
preoperatorie

Supravegherea
postoperatori

combaterea
durerii

risc de infecie

administrarea de
Algocalmin 1 f im

pansarea zilnic

se urmrete zilnic
evoluia
postoperatorie

pn la vindecare

prevenire

- Recoltarea lichidului pleural


pentru examenul bacteriologic

- reechilibrarea
hidroelectrolitic
- regim bogat n proteine,
- Ex. de laborator
glucide, vitamine,
TS;TC;glicemie;Rx.
corticoterapie
pulmonara
- Pregtirea locului; raderea
pilozitilor; dezinfecia cu
alcool iodat a tegumentului
administrarea de 02;
Supravegherea

monitorizarea R, P,
drenajului pleural
TA, T;
Control radiologie

alimentatie in primele

zile perfuzabil

Evaluare
- Starea alterat
T=39,5,puls accelerat, TA
sczut, respiraie cu
polipnee

- reducere

- risc de complicaii
septicemie
- Stabilirea datei
operaiei

Intervenii aplicate
Investigaii
- repaus la pat
- Rdf. pulmonara
- sirop
- C.T.; Spirogram; EKG
- oxigen, antibiotice I.M sau
perfuzie

administrare de
Antibiotice parenteral

ingrijiri igienice

- Starea alterat

Prezint durere dup


intervenie.

Stare ameliorat a
doua zi puls=90/min,
TA=100/60mmHg
respiraie=
28/min.
a-7-a zi se scot firele dup ce
se suprim drenajul,
se panseaz steril
locul.

Data

Problema

dispnee;

polipne

cianoz;
tuse chinuitoare
paloare;
senzaie de sufocare

agitaie;

stare de oc;
emfizem subcutanat
(bule de aer sub piele).

- risc de complicaii, stop


respirator
- stabilirea datei operaiei

Obiective de
ngrijire
- reducerea

- combatere

Intervenii

aplicate
repaus;

oxigenoterapie

perfuzii i.v. cu ser


fiziologic i
glucoz;
medicaie antioc

- prevenirea morii
subite
- pregtirea
preoperatorie

- monitorizare:
puls,respiraie,T. A

pregtirea locului

toracotomie cu
pleurotomie
intervenie chirurgical - ngrijiri postoperatorii
monitorizarea
pleurotomie de drenaj
funciilor vitale

aspirativ activ(tub de
supraveghere

dren n spaiul IV-V.)


drenaj

administrare de
Oxigen

alimentaia prin
perfuzie
- combatere

- insomnii

- combatere

- administrare de
Urgendol lfim

Evaluare

Radiografie - starea general


pulmonar
alterat

- evacuarea aerului din


cavitatea pleural prin
aspiraie continu

linitire, sedare
ndeprtarea cauzei

- durere postoperatorie

Investigaii

senzaie
sufocare

de

- TS, TC, grup


sanguin, Hb, Ht,
VSH,
leucograma,
glicemie, probe
hepatice, uree,
creatinina, sumar de
urina

supravegherea
funciilor vitale

- durerea
ameliorat

Problema
- tuse iritativ

Obiective
- combatere

Anorexie, - stimularea poftei de


scdere
in mancare
greutate 10 kg
- dureri toracice - atenuarea
- Hemoptizie

- oprirea sngerrii

- exectoraie

- Favorizarea
eliminrii
- combaterea durerii

- nevralgie
intercostal

Intervenii

repaus la pat

Codein sirop sau cp.

Investigaii

Rdf. pulmonar
Rx.pulmonar,
-Tomografie

- vitaminoterapie
- Piafen 1 fiol IM.; sau
Algocalmin

- Endoscopie cu recoltarea de
biopsie pulmonar i
ganglionar

hemostatice;
Echo abdominala

Calciu 1 f IV; -transfuzie


cardiaca

de snge, izo-grup
EKG
- Expectorante ACC 200
- Antalgice

- Durere
postoperatorie

- Sedative
- Oxigenoterapie
- Pregtirea locului; raderea
pilozitilor; dezinfecia cu
alcool iodat
Supraveghere n
Oxigenoterapie
- Supravegherea funciilor
faza postnarcotic
Perfuzie iv cu ser
vitale, apariia contientei
ngrijiri
glucozat 5%, ser
postoperatorii
fiziologic, antibiotice,
antalgice,
antineoplazice,
citostatice,
roentgenterapie

- combatere

- Starea alterat:
adinamie, anorexie,
tahicardie, dispnee,
Puls=120p/min
Resp=42r/min
TA=110/90
mmHg

- Recoltri snge; TS, TC,


grup ,Rh Ht, VSH, HLG,
glicemie;
Uree, creatinina sumar de
urin

- anxietate
- linitire
- dispnee
- ameliorare
- stabilirea datei - pregtirea
operaiei
preoperatorie

- intervenie
chirurgical

(Lobectomie
simpl radical
sau Bilobectomie
medie inferioar)

Evaluare

antialgice pe cale iv sau - Supravegherea drenurilor,


im
diurez, tranzit

Starea
alterat
postoperatorie,
dispnee;
durere
intens;
agitaie
T=37,8 P=120p/min
Resp=35r/min

Chirurgia cardiovascular romneasc s-a nfiinat n


secolul al -XX- lea ncepnd cu anii 1950 cnd s-au
efectuat primele intervenii chirurgicale pe inim.
Chirurgia cardiovascular s-a dezvoltat datorit
inventrii i aplicrii n practic a urmtoarelor
metode i aparate:

Circulaia extracorporal (CEC) este o metod care permite oprirea i



golirea de snge a inimii n timpul operaiei, funcia acesteia este preluat
de un aparat( cord pulmon artificial), care printr-un sistem de conducte i
pompe preia sngele din ea i-l deriv n afara organismului; la acest
sistem extracorporal se anexeaz un dispozitiv de oxigenare a sngelui.
"Cordul pulmon artificial este un aparat alctuit din pomp i

oxigenator care are rol de a nlocui funcia inimii i a plmnului n timpul
cnd aceasta este supus actului operator. Aceast metod a fost introdus
n practica curent n 1953 de ctre Gibbon.
Hipotermia indus medie sau profund const n rcirea organismului

bolnavului n timpul operaiei, la 28 - 29 n hipotermia moderat sau mai
sczut n hipotermia profund; hipotermia local const n aplicarea pe
cord de ser fiziologic steril eu ghea.
Balonul de contrapulsaie aortic este un dispozitiv tip cateter care se

folosete la asistarea circulaiei postoperator pn la revenirea la normal a
funciei inimii. Denumirea folosit pentru balonul de contrapulsaie este de
IABP-terapie. Balonul se inser de ctre medic n urgen. Balonul cateter
se introduce transcutanat prin artera femural pn n aorta descendent,
umflarea i dezumflarea lui fiind sincronizat cu ciclu cardiac. In diastol
balonul se umfl i dezloc o cantitate de snge din aort trimind-o spre
coronare asigurnd astfel oxigenarea miocardului, iar n timpul sistolei se
dezumfl pentru a permite trecerea sngelui din ventriculi n circulaie.

Indicaiile IABP- terapiei sunt:


o dup interveniile pe cord cnd inima nu-i revine la normal;
o n oc cardiogen;
o n boal valvular.
Rolul asistentei:
- supravegherea bolnavului, puls, TA, R, diureza,
funcionarea cateterului, pansamentul;
- informare medicului asupra modificrilor aprute n
funciile vitale ( respiraie, puls, TA), a durerilor toracice sau
abdominale, pentru a se institui la timp atitudinea terapeutic
necesar;
ngrijirea bolnavului i supravegherea locului dup scoaterea
tecilor de ctre medic;
pansamentul locului pentru a preveni hemoragia se efectueaz
folosind o cantitate mai mare de comprese care sunt fixate cu
o fa lat , iar deasupra se aplic o greutate; membrul inferior
al pacientului se imobilizeaz pentru 24 de ore.

I.

CULEGEREA DATELOR

Principalele simptome i semne ale bolnavul care necesit


intervenie pe cord
tulburri de hemodinamie manifestate prin presiune
venoas crescut, hepatomegalie, staz venoas, edeme la
membrele inferioare cianotice;
incapacitatea de orice efort datorit suferinelor
cardiace;
oboseal permanent;
dispnee de efort;
dispnee paroxistic nocturn, ortopnee;
tulburri de ritm, palpitaii;
durere precordial de tip anginos.

Risc de complicaie - moarte subit.


n aceste condiii pacienii cunoscui cu afeciuni cardio-vasculare
sau malformaii ale cordului se adreseaz Centrelor de cardiologie.
Centrele de cardiologie existente la ora actual n Romnia sunt n
oraele Bucureti, Trgu-Mure, Cluj, Timioara i Iai care
deservesc populaia din regiunea respectiv a rii.
Un centru de cardiologie cuprinde:
1. serviciul de primire uregene sau triajul;
2. secia de cardiologie unde se trateaz medical toate bolile
cardiovasculare;
3. secia ATI = terapie intensiv cardiologie trateaz urgenele
cardiace;
4. secia de chirurgie cardiovascular cu ATI chirurgie
cardiovascular;
5. alte servicii : laboratoare pentru diverse analize biochimie,
hematologie, bacteriologie inclusiv laborator de imunologie,
radiologie, cateterism cardiovascular, farmacie, anexe
gospodreti.

Chirurgia cardio-vascular lucreaz n colaborare cu


serviciul de cardiologie. Astfel un bolnav care
urmeaz s fie operat este internat i investigat la
cardiologie, dup care medicul cardiolog l trimite la
chirurgie. Majoritatea interveniilor n chirurgia
cardio-vascular sunt programate din timp. Cei
pentru transplant de cord sunt trecui pe liste de
ateptare.

METODE DE INVESTIGAIE
Examenul clinic i toate investigaiile pacientului ce urmeaz a fi operat se
fac la clinica de cardiologie.
Examenul clinic care const n inspecie, palpare, ascultaie, msurare
puls , TA este efectuat mai nti de medicul cardiolog apoi i de medicul
chirurg care va stabili dac bolnavul va fi operat.
Investigaii obligatorii pentru stabilirea diagnosticului:

EKG; fonocardiogram;

Ecografie; Eco-Doppler

Cateterism cardiac; aortografia; coronarografia; arteriografia;
flebografia;

Angiografie;

Radiografie cardio-toracic.

Computer Tomografie
Analize de laborator: hematologice, biochimice, imunologice,
bacteriologice.

METODE DE TRATAMENT
I.
Protezarea vaivular sau plastiile valvulelor aplicate n bolile valvulare ale cordului.
Protezele sunt operaii de nlocuire a valvelor defecte.
Valvuloplastiile sunt operaii (conservatoare) de refacere a valvelor afectate.
Cele 4 valvule cardiace (tricuspida, mitrala, aortica, pulmonara) se comport ca nite ui cu
sens unic ntre camerele inimii (atrii i ventricule); ele pennit circulaia sngelui care trece
prin inim numai nainte mpiedicnd refluxul acestuia deoarece se nchid.
Boli care afecteaz valvele cardiace:
malformaii congenitale - Tetralogia Fallot, trilogia Fallot;
infecioase - RAA cu afectarea miocardic, endocardite, miocardite, pericardite;
metabolice - hipercolesterolemia.
Cele mai frecvent afectate sunt valvele mitrale i aortice, ele pot fi ngustate, stenozate i nu se
mai pot nchide complet; se produce insuficiena vaivular, iar sngele curge napoi fornd
inima s lucreze mai mult pentru a pompa sngele necesar nevoilor organismului.
Boala se trateaz iniial medical, iar mai trziu chirurgical.
Protezele folosite sunt valvele artificiale care pot fi:
biologice, confecionate din esut biologic (animal sau uman);
mecanice, care sunt cu disc, hemidisc sau bil;

Valvele biologice se fac din pericard bovin sau valve aortice


porcine.
Se cunosc mai multe tipuri de bioproteze care le-a fabricat Ionescu Shiley, Carpentier- Edwards, Flancock, etc.
Bioprotezele au o durat de 10 ani, au avantaje nu dau tulburri
hemodinamice, nu necesit tratamente cu anticoagulante permanent,
tinerele femei pot face copii. Se fac cercetri pentru durabilitate de
20 de ani.
Protezele mecanice au o durabilitate mai mare de 15- 20 ani ns
necesit tratament cu anticoagulante permanent.
n ultimii ani se folosesc i hemogrefe recoltate de la cadavre
proaspete, conservate prin rcire (ngheare) la - 80 0 ce permite
pstorea cteva luni, n ghea carbonic la -150 -190 C n vapori
sau azot lichid.
Muli bolnavi beneficiaz de protezare a valvelor mitrale i valvelor
aortice i n Romnia (Iai, Bucureti, Cluj, Tg. Mure).
Tratamentul chirurgical a bolilor cardiovasculare este n funcie de
importana suferinei bolnavului, de starea evolutiv a bolii i nu n
ultimul rnd_ de calitatea muchiului cardiac .

Comisurotomie - intervenie chirurgical la nivelul


valvulei mitrale (operaie practic n caz de stenoz
mitral; lrgirea i corecia mitralei se poate efectua
pe cord nchis prin toracotomie); operaia pe cord
deschis se practic n caz de calcifcri valvulare,
recidive ale stenozei mitrale, FA, tromboze ntinse.

II. Revascularizarea miocardului dup un infarct se face prin


urmtoarele procedee:
1. Angioplastie transluminal pereutanat (PTCA) este
dilatarea intraluminal a coronarelor prin abord trascutanat
cunoscut i sub denumirea de cardiologie intervenional
(nonchimrgical) .
Dup angioplastie, care const n dilatarea cu ajutorul unei
sonde cu balon a arterei coronare stenozate, pentru a mpiedica
restenozarea se poate introduce o protez ( un tub) n arter,
cunoscut sub numele stent sau endoprotez. De acest
tratament beneficiaz 400 000 de cazur anual.
2. In cazuri speciale exist posibilitatea de nlturare a plcii
de aterom care stenozeaz artera coronar prin PTCA sau cu
ajutorul unui aparat, intervenia se numete Arterectomie,
introdus dup 1990.
3. Bypass aorto - coronarian este o intervenie pe cord
deschis, prin care se creeaz un scurt circuit ( unt) ntre aort
i artera coronar lezat distal de leziune.

nainte de intervenie se efectueaz coronarografie selectiv


pentru stabilirea cu exactitate a localizrii obstacolelor
arteriale; coronarografia se efectueaz cu substan de contrast
ultravist introdus prin cateterism pe calea unei artere periferice
(artera humeral sau femural).
In practica chirurgical se folosete procedeul cu auto-grefon
utilizndu-se un fragment din vena safen intern a bolnavului
recoltat de la gamb sau coaps; un capt al grefonului se
aplic n aorta ascendent i cellalt n artera coronar mai jos
de leziune;
- Se pot aplica mai multe bypass-uri venoase, se mai pot
asocia i alte tipuri de intervenie;
- Se poate folosi i artera mamar pentru bypass.

4. Revascularizarea prin procedeu transmiocardic TMR -- este o


metod care folosete laserul cu CO2 de mare putere pentru a realiza
orificii (20-27) n muchiul miocardic n zon mai puin irigat cu snge
oxigenat, deoarece arterele sunt stenozate sau obstinate. Operaia se face
pe cord (nchis) btnd, spitalizarea 5-7 zile; intervenia se realizeaz prin
toracotomie ( 10 cm sau cu un toracoscop). Acest procedeu se aplic la cei
cu reintervenii pe coronare sau la cei la care sau epuizat celelalte metode
clasice.
5. Transplantul de inim
6. Bypass-uri arteriale sunt intervenii chirurgicale ale arterelor; se
utilizeaz ca proteze artere din material plastic sau vena safen a
pacientului; operaia const n crearea unei ci noi pentru sngele arterial
scurt-circuitnd artera obstruat.
Exemple : bypass axilo-axilar, femuro- femural, axilo- femural.
7. Anevrismectomia = intervenia chirurgical de n deprtare a unui
anevrism i refacerea arterei afectate prin protez arterial sintetic la
arterele mari i grefe venoase la cele mici. Anevrismele sunt formaiuni
pseudotumorale(dilatri) ale arterelor, pulsatile i pot comprima organele
din jur. Evoluia lor este dramatic spre tromboz, embolie i ruptur
anevrismului, dac nu se intervine chirurgical la timp.

Termeni medicali
Simpatectomie = operaia de secionare a fibrelor nervoase
autonome care controleaz muchii voluntari specifici. Este
indicat n tulburri circulatorii arteriale, venoase (boala
Raymond, Arterit obliterant).
Implantologia = nlocuirea organelor bolnave care nu mai pot
fi reparate cu materiale protetice artificiale, proteze valvulare
metalice, plase, artere artificiale, sau biologice- esuturi sau
organe recoltate de la donatori.
Transplantul de organe = nlocuirea organelor bolnave cu altele
de la donator.
Toracotomie = interveie chirurgical la nivelul peretelui
toracic Sternotomie = interveni chirurgical de deschidere a
toracelui prin incizia sternului Grefa = reprezint transferul de
esuturi, piele, vene, cornee, mduv pe organismele afectate.
Exemple de transplant, de cord; de rinichi; de ficat; de
pancreas.
unt = deviere a circulaiei sngelui datorit unui defect
congenital n cazul DSIV sau DISA; sau deviere prin operaie.

PREGTIREA GENERAL A BOLNAVULUI


PENTRU OPERAIE PE CORD

1) analize de laborator obligatorii:


Hematologice
Biochimice -CPK - MB (creatinfosfokinaza)
Imunologice- inclusiv HIV, ag hbs, ac.Antivirus hcs, rbwsau VDRL;
Bacteriologice: sput, urin , scaun, exudat faringian;
Alte secreii (ginecologice, ORL, tegumentare)
Important
Bolnavul care urmeaz a fi operat nu trebuie s aib nici un focar de
infecie!
2) explorri cardiace i pulmonare:
Echocardiografii
Radiografie pulmonar
Coronarografie la coronarieni
Cateterism cardiac la valvulari
Probe de efort; E.K.G., Spirogram.

3) Examene interclinice:
gastroenterologice
urologice
- neurologice ginecologice endocrinologice
diabetologice oftalmologice, o.r.l. psihiatrice
control stomatologic i tratarea focarelor de
infecie dentare.
4) Monitorizarea funciilor vitale
TA, puls, temperatura, respiraie;
Oximetria.

B) Pregtirea preoperatorie n seara zilei dinaintea


interveniei:
- pregtirea psihic - ncurajarea, linitirea
pacientului; msurarea funciilor vitale : TA, puls,
temperatura, EKG; clism evacuatoare, baie general;
raderea prului de pe toata suprafaa corpului
excluznd zona capului; apoi iar baie general;
baie dezinfectant cu betadin prin badijonaj cu
tampon fixat pe port tampon pe toata suprafaa
corpului excluznd zona feei;

Preanestezie - se administreaza un sedativ.


Dimineaa naintea interveniei:
- msurarea i notarea funciilor vitale : TA, puls
temperatura, EKG, clisma evacuatoare;
baie dezinfectant pe toata suprafaa corpului cu soluie
Betadine, excluznd zona feei; mbrcarea cu un halat
special; pregtirea psihic,
insoirea bolnavului la sala de operaie.
Transportul bolnavului de la sala de operaie la ATI
Perioada postoperatorie este considerat o perioad critic
care are drept obiectiv restabilirea independenei respiratorii i
hemodinamice. Serviciu de terapie intensiv este anunat cel
puin cu 30 de minute nainte de venirea bolnavului de la sal.
Bolnavul se transport cu un crucior special prevzut cu
dispozitive pentru monitor, aparat de ventilaie, aparate de
perfuzie catetere speciale( presiune venoas centrala, SwanGanz). Bolnavul va fi nsoit de medicul anestezist, chirurg,
asisteni medicali.

Primirea pacientului din sala de operaie n ATI


Transferul bolnavului de pe cru n patul de la ATI se
face innd seama de:
trecerea de la ventilaia mecanic la aparatul de
respiraie artificial de pe secie; transferul
monitorizrii pacientului de la monitorul de transport
la monitorul de la pat; verificarea sondei de intubaie;
verificarea perfuziilor; verificarea drenurilor;
verificarea cateterului pentru msurarea PVC, a TA
pe cale sngernd;

1.
Conectarea la aparatul de respiraie artificial

realizarea liniei de zero la presiunile monitorizate;

poziionarea drenajului toracic, notarea nivelului de lichid i conectarea la
sistemul de aspiraie .

poziionarea sondei urinare, fixarea pungii colectoare la pat i notarea
nivelului de urin

verificarea tuturor perfuziilor , a cateterelor, robineilor i conexiunilor
recoltarea probelor pentru analize: Ht. , Hb., leucocite, Plt., TGO, TGP, CPK, GGT,
uree, glicemie, coagulometrie, avi (analiza gazelor, O2, CO2, ionii, glicemie, Ht,
Hb);

solicitarea serviciului de radiologie n vederea efecturii examenului
radiologie;

nregistrarea unui traseu electrocardigrafic n 12 derivaii;

preluarea de informaii de la medicul anestezist referitoare la eventualele
probleme din sala de operaie;

luarea la cunotin a indicaiilor imediate de tratament;

consemnarea n f.t.i. a parametrilor de monitorizat conform orarului stabilit
(ex.din 5 n 5 min.sau din 10 n 10 min.).
Fire folosite la interveniile pe cord
fire rieresorbabile (foarte rezistente): PROLENE, CLINISORB, SURGIPRO,
ETHIBONT
fire resorbabile - VICRIL, CATGUT, PDS
srme de inox - SURGESTEEL - pentru nchis sternul.

Tehnici specifice de ngrijire la ATI:


monitorizare respiratorie: bolnavul este ventilat
artificial cel puin 6-18 ore dup intervenie;
monitorizarea hemodinamic const:
- n monitorizare EKG n dou derivaii DII i V5 ;
monitorizarea TA la nceput prin metoda invaziv
adic sngernd i apoi neinvaziv;
msurarea PVC',
saturaia periferic a oxigenului;
monitorizarea presiunii n artera pulmonar i n
capilarul pulmonar cu ajutorul cateterului SwanGanz; monitorizare presiunii n atriul stng;
urmrirea semnelor clinice

ngrijirea pacientului n terapie


intensiv
Intervenii delegate
Consultarea f.T.I. Pentru ziua respectiv i efectuarea urmtoarelor
aciuni:

Consemnarea n f.T.I. A parametrilor monitorizai conform
orarului stabilit

Sesizarea modificrilor aprute i raportarea acestora medicului
de gard

Administrarea tratamentului medicamentos conform f.T.I. i
urmrirea efectului terapeutic al acestuia, pentru combaterea durerii
i a vrsturilor;

Se recolteaz probe pentru analize de laborator la indicaie

Se informeaz pacientul imediat ce este posibil cu privire la
locul n care se afl, starea general, modul n care a decurs operaia

Intervenii proprii
- ngrijirea pacientului intubat
aspiraie traheobronic i bucal la o or sau ori de
cte ori este nevoie
- toaleta cavitii bucale, a ochilor, a feei;
mobilizare pasiv la o or;
- protejarea regiunilor predispuse la escare cu
colaci antiescare.

Detubarea este efectuat de medicul anestezist ajutat de 2


asistente medicale.
Momentul detubrii este stabilit de medicul anestezist.
Rolul asistentei
Pregtirea materialelor necesare:
1 sering de 10 ml steril;
trus de urgen cu laringoscop, sonde de intubaie;
- pens curat, comprese;
sistemul de aspiraie cu sonde de aspiraie;
- sering 20 ml pentru degonflarea balonaului sondei
de intubaie;
- mnui de protecie; tvi renal, can cu ap,
foarfece, alez;
- masc de oxigen i aerosoli.

Tehnica :
se aeaz pacientul n poziie eznd;
se aspir cu seringa aerai din balonaul ce fixeaz sonda i se
taie pansamentul ce fixeaz sonda; medicul extrage sonda;
dup extragere se d puin ap bolnavului s-i clteasc
gura; se sftuiete bolnavul s inspire i s expire;
- I se va aplica masca i se va administra O2 cu aerosoli
( ap distilat +1 pictur de alcool medicinal.
Supravegherea pacientului dup detubare:
- se evalueaz eficiena micrilor respiratorii;
- se recolteaz probe pentru determinarea gazelor sanguine;
se ncurajeaz pacientul s respire eficient, s tueasc i s
expectoreze;
- masajul regiunii dorsale cu alcool sanitar, tapotaj (lovituri
uoare la spate cu podul palmei) n poziie eznd,
semieznd.

Supravegherea semnelor clinice - se urmrete :


Starea de contien:
agitaia psihomotorie denot hipoxie prin scderea
saturaiei de oxigen; pacientul poate fi confuz,
dezorientat;
- obnubilat, somnolent, transpirat, rou la fa aceasta
denot stare de hipercapnie datorit creterii C02.
Tegumentele pot fi:
calde, normal colorate nseamn un debit bun cardiac;
rece denot un debit cardiac sczut.
Debitul urinar:
normal trebuie s fie > 1 ml/kg/h cqnd debitul cardiac este
bun;
- patologic se consider cnd scade < 0,5 ml/kg/h.

ngrijiri postoperatorii n :
- ziua 0 - mobilizarea bolnavului la 3 - 4 ore prin
schimbare poziiei n pat din dd. n dl. Stng, dl
drept.; Monitorizarea funciilor vitale; alimentaie
parenteral;
- Ziua I - regim alimentar 0 ; se administraz
lichide prin sond naso-gastric; sonda se va extrage
cnd se va relua tranzitul intestinal fiziologic;
Dup scoaterea sondei la 3 ore bolnavul poate s
mnnce 2-3 linguri de iaurt; regimul alimentar va fi
desodat i se va relua treptat cu alimente lichide la
nceput apoi semilichide i solide uor digerabile;

ziua II - pacientul se mobilizeaz la marginea patului


supraveghindu-se pulsul i TA;
supravegherea drenajului - acesta poate dura 5 zile sau mai mult att
timp ct se dreneaz lichid; scoaterea tuburilor de dren i momentul
este stabilit de medic, asistenta pregtete materialul necesar:
soluie dezinfectant, tampoane, comprese sterile, pensa
chirurgical, lam de bisturiu steril, cmp sau alez, medipor sau
leucoplast pentru fixarea pansamentului.
Supravegherea diurezei se efectueaz n primele zile prin sond
+ pung colectoare de urin;
ndeprtarea sondei se execut de asistentul medical care va
pregti bolnavul i materialele necesare:
Sering de 20 ml steril, comprese, mnui, ser fiziologic steril;
tvi renal clamp (clem);
Se spal vezica urinar cu ser fiziologic;
dup spltur se introduc pe sond 50 ml soluie de nitrat de Ag
1%, se clampeaz (penseaz) sonda timp de 30 min.
se declampeaz dup aceea , se ateapt timp de 5 min. dup care
se va degonfla balonaul (scoaterea aerului) ce fixeaz sonda i se
extrage cu atenie.

Educaia pacientului pentru mobilizarea activ: se


explic n ce const procedura;
se atrage atenie bolnavului c la orice mobilizare s
evite sprijinirea n mini i coate; (risc de ruperea
sternului n interveniile pe cord deschis);
kinetoterapia muchilor respiratori se efectueaz cu
ajutorul spirometrului prin inspir adnc din aparat,
urmat de un expir profund de cel puin 3 ori/zi.

DESCRIEREA TEHNICILOR DE NURSING


SPECIFICE (ATI)
1. Monitorizare EKG
EKG se nregistreaz coninu pe un monitor
urmrindu - se derivaia D2 i V 5 pentru a se depista
ct mai rapid tulburrile de ritm i modificrile
ischemice.
Noile monitoare au posibilitatea de a memoriza
aspectul EKG n cazul cnd apar modificri
ischemice. Pentru copii operai pe cord se recomand
aplicarea electrozilor de dimensiuni mici i cabluri de
pacient moi.

2. Monitorizarea tensiunii arteriale


Metoda invaziva sau sngernd se realizeaz prin
introducerea unui cateter direct ntr-o arter. Arterele cele
mai frecvent folosite sunt radiala i femurala. Aceasta
metod este util n perioada de circulaie extracorporeala
( CEC ) cnd nu exista flux n artere , dar i n perioada
postoperatorie cnd bolnavul se afl la terapie intensiv .
Rolul asistentei este s pregteasc materialele necesare :
sistem de monitorizare special gata pregtit; cateter
arterial;
- dispozitiv de fixare a minii;
leucoplast, mnui sterile, comprese sterile, pense sterile,
cmp steril pentru izolarea locului, sering steril cu ace
speciale ; betadin pentru dezinfecia tegumentului;
- Xilin 1% pentru anestezie local ;
fir chirurgical pentru fixarea cateterului la piele;
- Medipore pentru fixarea pansamentului.

Medicul realizeaz tehnica de introducere a dispozitivului de monitorizare


a tensiunii , iar asistenta va supraveghea traductorul, linia arteriala care
trebuie splat coninu cu ser heparinat pentru a preveni formarea
cheagurilor de snge. Se urmrete bolnavul coninu supraveghindu-se :
culoarea tegumentelor, temperatura, pulsul la artera radial sau pedioas .
Cnd pacientul este stabil hemodinamic medicul decide suprimarea liniei
arteriale de supraveghere a TA.
TA se va msura prin metoda neinvaziv cu ajutorul tensiometrului
electronic.
Maneta tensiometrului se fixeaz la nivelul braului aa nct s nu fie nici
prea larg nici prea strns programndu-se aparatul s nregistreze
valorile TA la anumite intervale de timp . Complicaii care pot aparea la
msurarea frecvent a TA : lezarea nervului edemul membrului superior
peteii, flictene tromboflebit
ntreruperea frecvent a administrrii prin perfuzia a medicamentelor
cnd se msoar la acelai membru superior TA .

3 . Msurarea presiunii venoase centrale (PVC )


Definiie:
Presiunea venoas central reprezint presiunea
sngelui din imediata apropiere a cordului drept
respectiv din vena cav superioar i atriul drept.
Msurarea PVC se realizeaz pe cale sngernd prin
introducerea unui cateter ntr-o ven central dup
anestezie local .
PVC d indicaii asupra funcionalitii inimii drepte
( atriul i ventriculul drept) .
Valori normale ale PVC sunt: 5 - 15 mmEtg.

Materiale necesare:
trusa de msurare steril compus din:
un cateter venos central (medicul stabilete ce tip de cateter se
folosete cu 2 sau 3 ci, ac de puncie scurt sau lung);
comprese sterile, mnui sterile, pens steril, cmp steril;
xilin 1% pentru anestezie;
soluie dezinfectant alcool iodat sau betadin;
linia de monitorizare a PVC gata pregtit cu ser fiziologic steril
0,9% heparinat sau ser glucozat izotonic 5%; trus de perfuzie; tub de
racordare la cateterul din ven;
materiale pentru pansamentul locului.
Pregtirea bolnavului:
psihic : linitirea , ndeprtarea fricii i emoiilor;
fizic: aezarea n poziie decubit dorsal far pern n timpul msurrii;
repaus cel puin 30 min. la pat nainte ;
Tehnica de msurarea PVC se bazeaz pe principiul fizic al vaselor
comunicai:; presiunea din vena cav corespunde nlimii la care se ridic
lichidul (ser fiziologic sten! ir coloana scalei de msurat.
Nivelul "zero" de pe scal trebuie s fie situat la aceeai nlime cu
ventriculul drept.

Nivelul "zero" de pe scal trebuie s fie situat la aceeai


nlime cu ventriculul drept. Indicaii
supravegherea volemiei i strii circulaiei
n hipovolemie i hipervolemie acut sau cronic
insuficien cardiac acut sau cronic ngrijiri
practicate zilnic:
se panseaz zilnic locul de inserie a cateterului;
se dezinfecteaz tegumentul cu betadin;
se schimb pansamentul ori de cte ori se infiltreaz cu
snge;
se anun medicul cnd se produce creterea rapid a
PVC deoarece este unul din semne.; tamponadei cardiace.

Complicaiile cateterizrii PVC:


1. Infecia la nivelul cateterului, se previne prin:
splarea mnilor;
schimbarea zilnic a trusei de perfuzie; dezinfecia zilnic a locului;
manipularea corect a conectorului respectdu-se regulile de
asepsie i se va evita orice contact cu suprafee externe nesterile;
2. Tromflebit
3. Embolie gazoas poate s apar la terminarea soluiei de
perfuzat i intrare de aer.
4. Deconectare accidental a trusei de perfuzie cu producere de
pierdere de snge i risc ce infecie.
Msurarea electronic a PVC
Exist aparate electronice de msurare a PVC ; ele necesit folosirea
exclusiv i sistemelor de perfuzie recomandate de productor.
Pentru msurarea presiunii, pompa trebuie ii funcioneze cel puin
30 min., timp necesar senzorului electronic de presiune s atingi
temperatura de funcionare.

Condiii necesare unei msurri electronice exacte a PVC


sunt:
- poziionarea corect a vrfului cateterului;
- pacientul trebuie s fie n decubit dorsal; sistemul
trebuie golit de aer;
- pompa trebuie sa fie exact calibrat; a se verifica
funcionarea la luarea n exploatare i aparatului;
membrana senzorului de presiune trebuie s fie curat.
- Pentru iniierea msurrii trebuie apasat tasta
"Presiune" cel puin 10 sec., necesare vrful cateterului s
poat elimina presiunea produs de pomp. n continuare
se citeK pe ecranul aparatului valoarea msurat, n cm
H2O sau mm Hg.

Sunt posibile erori dac:


- pacientul este emoionat sau agitat, cateterul este fals
poziionat:
ntr-o ven periferic (vrful se afl de exemplu n vena
subclavie);
- exist ndoituri strnse ale cateterului venos sau ale
tubului de racordare, s-au administrat nainte
medicamente vasoconstrictoare.
Indicatorul scalei trebuie s fie n poziie orizontal
indicnd punctul zero pe para lateral a toracelui ce
corespunde AD(atriu drept).

4. Monitorizarea presiunii n artera pulmonar i


capilarul pulmonar
Se realizeaz prin metoda cateterismului cu ajutorul
cateterului central Swan -Ganz. De obicei inseria cateterului
se efectueaz la sala de operaie n vena jugular intern sau
vena subclavie de ctre medicii chirurgi.
Rolul asistentei:
Pregtirea materialelor necesare:
- Trusa set pentru cateterizarea arterei pulmonare;
Casolet cu materiale sterile pentru pansamente;
- Mnui, halate, masc sterile.
Investigaii:
examen radiologie de verificare a vrfului cateterului care
trebuie s fie la nivelul zonei inferioare a plmnului drept.
Cateterul Swan - Ganz este din fibr optic i poate msura
coninu saturaia n Oxigen, debitul cardiac.

Tehnica msurrii',
se injecteaz ser fiziologic steril rece sau la temperatura
camerei pe captul proximal (care se afl n atriul drept).
Termistorul de la captul distal va msura modificrile de
temperatur n timp.
Se va injecta ser de cel puin 3 ori, iar media valorilor obinute
va reprezenta debitul cardiac.
Complicaii posibile:
- bloc atrio- ventricular sau bloc de ram drept; leziuni
endocardice i valvulare;
lezarea arterei pulmonare;
infarct pulmonar, de aceea este folosit numai la aduli, la copii
este contraindicat.

5. Monitorizare saturaiei periferice a oxigenului


Este important att pentru monitorizarea respiraie ct i
a circulaiei.
Se realizeaz prin metoda oximetriei aplicnd
transductorul pe: deget, haluce sau lobul urechii.
Se citete pe ecranul monitorului concentraia n oxigen a
hemoglobinei periferice.
Rezultatele pot fi influenate de stri patologice:
- hipoTA, hipotermie, CEC(circulaia extracorporeal);
intoxicaii cu CO, lacul de pe unghii la femei.

INTERVENII N URGEN
I. Resuscitarea cardio- pulmonar(RCP)
Definiie: Totalitatea procedeelor medicale luate
pentru restabilirea funciilor vitale parial sau total
pierdute se numete reanimare sau RCP.
Colapsul cardiovascular i moartea subit survin ca
urmare a opririi inimii i respiraiei la pacienii cu
IMA, tuburri de ritm, fibrilaie ventricular.
Dac nu se instituie RCP n 4 - 6 min. de la apariia
asistoliei se produce moartea pacientului.

Termeni medicali

Asistolie = lipsa sistolelor, oprirea cordului n diastol


Stop cardiac oprirea inimii
Stop respirator = oprirea respiraiei
Moarte clinic - ncetarea funciilor vitale fr moartea
creierului
Moarte biologic sau definitiv = ncetarea tuturor
funciilor organismului inclusiv i a creierului
Mioz = micorarea pupilelor la lumin
Midriaz fix = mrirea de volu m a pupilelor fr
rspuns la lumin
Colaps cardiovascular = prbuirea circulaiei periferice

Etapele resuscitrii
cardiorespiratorie.

eliberarea cilor aeriene

respiraie artificial dac este stop respirator

masaj cardiac, dac nu este puls la artera carotid Obiectivele
reanimrii'.
oxigenarea creierului i restabilirea artificial a circulaiei; reluarea
activitii cordului i a circulaiei; resuscitarea cerebral i
meninerea funciilor vitale.
Personalul medical i paramedical trebuie s fie instruit n vederea
cunoaterii msurilor elementare de reanimare:
deschiderea gurii, ndeprtarea protezelor dentare eventual a
corpilor strini;
hiperextensia capului, propulsia mandibulei( tragerea brbiei
nainte) i efectuarea respiraiei gur la gur sau de preferat gur la
masc pentru a preveni transmiterea infeciilor.

Tratamentul de RCP trebuie efectuat pn pacientul i recapt


starea de contien. Echipament de reanimare i materiale necesare:
1. pentru dezobstruarea cilor respiratorii
2. pipe faringiene Gueddel,
3. aspirator electric,
4. obturator esofagian; mti pentru fa,
5. trus de intubaie(IOT); trus de traheostomie
6. resuscitor manual tip AMBU cu valva i masc
7. surs de oxigen
8. plan dur scndur sau jos pe duumele
9. trus de perfuzie iv
10. medicamente pentru resuscitare:
soluii de ser fiziologic flacoane 0,9%; soluie de bicarbonat de Na;
Adrenalin l%o, Clorar de Ca 10%, Xilin (lidocaina)l%;
Atropin, Dopamin pentru susinerea TA; materiale pentru puncia
cardiac;
11. defibrilator electric.

Tehnica resuscitrii cardio-respiratorii


n noul consens internaional
Comitetul Internaional de Coordonare a Resuscitrii a
publicat n decembrie 2005 noile ghiduri internaionale
pentru managementul stopului cardiac.
Cea mai important recomandare susinut de mai multe
dovezi recente indic necesitatea mbuntirii compresiei
toracice.
Atunci cnd se produce stopul cardiac i nu se poate
aplica n decurs de 4 - 5 min. nici un tratament decisiv,
intervenia hotrtoare pentru supravieuire o constitue
masajul cardiac extern care asigur circulaia prin
compresia toracic.

De aceea Resuscitation Council din Marea Britanie recomand:


Pentru aduli - resuscitarea cardio- pulmonar cu un raport de
30 : 2 adic 30 de compresiuni stemale i 2 respiraii artificiale,
cnd exist un singur savator, far ventilaie iniial;
cnd sunt 2 salvatori (cadre medicale) ritmul resuscitrii va fi cu un
raport de 15 : 2.
Cnd asistena medical specializat ntrzie mai mult de 4 - 5 min.
se va asigura masajul cardiac timp de pn la 3 min., nainte de
defibrilare i se continu nc 2 min. compresiile toracice dup
defibrilare, pentru asigurarea contraciilor cardiace eficiente.
Dac ritmul cardiac nu se restabilete dup defibrilare i este
necesar al doilea oc i cele ulterioare este necesar s fie aplicate
dup ce se vor efectua compresii toracice suplimentare.
Pentru copii:
cnd exist un singur salvator RCP se va efectua cu un raport de
30 : 2 (30 compresiuni stemale i 2 respiraii artificiale).

Doi salvatori ar trebui s foloseasc un raport de 15 : 2.

Pentru nou - nscui: - care sunt cu anoxie aproape ntotdeauna
se va folosi un raport de 3:1(3 compresiuni i 1 respiraie).

I Respiraia artificial:
se efectueaz dup eliberarea cilor aeriene de obstacole ,
corpi strini, secreii sau de cderea limbii;
se va curi cavitatea bucal, se aspir secreiile cu aspirator;
- prima manevr va fi hiperextensia capului prin nclinarea
pe spate cu ridicarea gtului cu mna operatorului, ridicarea
brbiei pacientului, propulsarea ei anterior, au ca efect
dislocarea limbii czut n faringe; respiraia artificial poate
fi fcut de orice persoan instruit; se poate executa:
gur la gur, gur la nas, gur la sonda de intubaie, gur la
masc, cu balon de respiraie artificial, sau cu balon la sond
intratraheal (IOT recomandat n obstacole glotice, spasm,
edem alergic), dar necesit medic.

Metoda direct de respiraie artificial const n


insuflarea aerului expirat de salvator dup o inspiraie
profund n cile aeriene ale victimei; aceasta va fi
aezat n decubit dorsal pe plan dur, capul n
hipreextensie; salvatorul va sta n partea dreapt n
genunchi, cu o mn va pensa nasul, cnd se efectueaz
gur - gur, iar cealalt va susine mandibula, face un
inspir pro fiind i expir n gura victimei; pentru protecie
se va folosi o compres de tifon.
Metoda indirect const n lrgirea sau micorarea
diametrelor cutiei toracice prin micarea membrelor
superioare sau comprimarea toracelui.

2. Masajul cardiac extern se realizeaz concomitent cu


respiraia artificial i permite meninerea n via a bolnavului
pn la instituirea tratamentului specific de echipa medical
specializat sau n spital.
Masajul cardiac se realizeaz prin compresiunea sternului
apsndu-1 cu podul ambelor palme suprapuse la dou laturi
de deget de la apendicele xifoid, astfel nct s se deprime cu 5
- 8 cm. Compresiunea sternului trebuie s se efectueze innd
braele ntinse, i apoi se relaxeaz dar nu se ridic palmele de
pe stern. Raportul este de 15:2 sau 30 : 2, asigurndu-se o
frecven de 100/min.
Controlul eficacitii masajului se constat prin apariia
pulsului la vasele mari carotid, recolorarea tegumentelor,
scderea midriazei.

Imediat ce echipamentul este disponibil se continu


reanimarea, masajul i ventilaia artificial cu aparatura
specific.
se defibrileaz electric pacientul cu stop cardiac sau cu
tulburri de ritm;
- se intubeaz rapid pacientul, respiraia artificial nu
se ntrerupe > 30sec.;
- se administrez O2 100% pe sond; se monteaz o
perfuzie intravenoas;
se administeaz Na HCO3 n acidoz; Ca n
hipocalcemie; Xilin n tulburri de ritm;
- se monitorizeaz funciile vitale.

Injecia intracardiac
Definiie : injecia intracardiac este o intervenie de
extrem urgen, prin care se introduc n sistemul
circulator direct n organul su central medicamente de
importan vital.
Indicaii:
stri de sincop cardiac;
accidente (stop cardiac) dup anestezie;
oc traumatic;
oc hemoragie;
- Intoxicaii.
Medical execut totdeauna puncia.

Rolul asistentei:
Pregtirea materialelor necesare:
- Sering steril de unic folosin capacitate lOml;
- Ac de puncie lung de 8-10 cm, rezistent i elastic;
Soluia medicamentoas de injectat;
Alcool iodat pentru dezinfecia tegumentelor sau soluie
betadin;
Tampoane de vat sterile, comprese sterile;
- Materiale pentru pansamentul locului(medipore,
emplastru).

Pregtirea bolnavului'.
Se dezbrac pn la jumtate;
Se aeaz n poziie decubit dorsal cu truchiul uor ridicat;
Se imobilizeaz membrele superioare n abducie i se menin astfel
de ctre o asistent;
Se badijonez cu iod regiunea precordial pe o suprafa mai
mare.
Unde este cazul se rad pilozitile.
Locul punciei:
n spaiul al - IV-lea intercostal stng pe marginea superioar a
coastei aV-a, la 2 cm de marginea stg astemului.
Acul se nfinge perpendicular pe suprafaa toracelui, dup traversare
tegumentului se ndreapt uor oblic spre mediastin. Cnd apare
snge n sering vrful acului este n cavitatea ventriculului stng, se
introduce cantitate de medicament necesar i se extrage brusc acul.
Se badijonez locul cu alcool iodat i se panseaz steril locul.
Injecia cardiac este aplicat ca msur de urgen mpreun cu
celelalte mijloace de reanimare.

Defibrilarea electric
Definiie: Defibrilarea reprezint procedeu de urgen prin care se aplic un
oc electric asincron unui pacient cu tulburri de ritm, n stop cardic, pentru
terminarea fibrilaie ventricular.
Primele defibrilatoare construite folosesc curentul alternativ direct din reea,
iar ocul electric trebuie adaptat la activitate electric a inimii, deoarece
impulsul lung poate facilita oprirea inimii cnd unda de oc intervine n
acelai timp cu sistola ventricular (unda R).
Introducerea n practic a defibrilatoarelor automate prin curent coninu,
alimentate la o baterie , portabile i uor de folosit a creat posibilitatea ca i
un personal mai puin antrenat n RCP s poat aplica o defibrilare rapid n
cteva secunde.
Defibrilarea poate fi aplicat extern pe torace i intern direct pe inim
practicat n chirurgia toracic (sala de operaie) prin steraotomie n care
toracele este deschis.
Defibrilatoarele externe pot fi:
1. complet automatizat cu 2 butoane: - unul de punere n funciune i al
II-lea de aplicare a EE(oc electric extern); analiza ritmului i defibrilarea
se face automat;
2. defibrilator semiautomat cu 3 butoane: - unul de punere n funciune;
unul de solicitare de analiz a ritmului cardiac; unul pentru oc (EE).

Tehnica defbrilrii externe:


se ncarc defibrilatorul cu o cantitate de energie pentru
adult 3-5 watt/sec/kgcorp aprox. 150- 200 watt la primul
oc; la copil 2 watt/sec/kgcorp;
se aplic un strat de past (gel) de electrozi pe padele sau
o compres de tifon umezit cu ser fiziologic;
- padela negativ cu negru se plaseaz sub clavicula
dreapt lng stern;
- padela ncrcat pozitiv (rou) sub snul stng n
dreptul apexului (vrful cordului); ambele padele se apas
strns pe torace n momentul declanrii ocului.
Persoana care execut defibrilarea nu trebuie s se ating
de pat sau pacient n timpul defbrilrii.
Defibrilarea se aplic i n caz stop cardio-respirator
instalat de 4min.; se recomand pentru succesul
defbrilrii resuscitare (masaj cardiac i respiraie
artificial)cu 2min nainte de oc.

Electroconversia / cardioversia se aplic ca msur de


tratament programat n: flutter atrial;
- n tahiaritmii, TPSY(tahicardie paroxistic
supravetricular), Tahicardie ventricular; fibrilaie atrial
cu instabilitate hemodinamic i n toate cazurile de stop
cardiac la care nu se cunoate cauza.
Contraindicaii:
tahicardie sinusal, tahicardie joncional; tahicardie
ventricular polimorfa.
Pregtirea pacientului:
- pacientul nu va mnca cel puin 4 ore nainte de
procedur; se administreaz un sedativ;
se efectueaz anestezie uoar de scurt durat.
Pentru efectuarea cardioversiei sincronizate cu activitatea
inimii se monitorizeaz pacientul EKG, TA., SpO2

Tenhica:
1. se nregistreaz EKG de repaus cu defibrilatorul
2. se sincronizeaz defibrilatorul cu complexul QRS.
3. se aplic gel pe padele.
4. se alege nivelul de energie necesar, se ncarc
aparatul.
5. se plaseaz o padel la stnga de mamelon pe linia
axilar anterioar i a doua pe partea dreapt a sternului
sub clavicul.
6. se verific frecvena cardiac pe monitor.
7. nimeni nu se atinge de pacient.
8. se aplic padelele pe torace i se apas simultan pe
butoanele din captul lor pentru eliberarea ocului ( se va
obesrva contracia muchilor scheletici).
9. se reevalueaz ritmul cardiac; dac procedura a avut
suces apare ritmul sinusal dup o scurt pauz; n caz de
insucces se repet ocul electric la un voltaj mai mare.

ngrijiri dup defibrilare:


- monitorizarea EKG i supravegherea TA din 2 n 2
minute; administrarea de perfuzii cu Glucoz 5% i ser
fiziologic; corectarea hipotensiunii arteriale;
- prevenirea complicaiilor:
depresia respiratorie, la nevoie se va efectua respiraie
mecanic;
imediat dup resuscitare se va practica aspiraia
secreiilor traheale pentru prevenirea asfixiei;
supravegherea apariiei deshidratrii;
oliguria i anuria se previn prin perfuzii cu Manitol;
- supravegherea apariiei convulsiilor i agitaiei.

MCC sunt cardiopatii congenitale care reprezint cam


1 - 3% din totalul bolilor congenitale ale copiilor.
Depistarea lor precoce este necesar pentru instituirea
tratamentului chirurgical n timp optim.
MCC pot avea o perioad lung de evoluie benign
ajungnd i depind vrsta adolescenei cnd
necesit investigaii i intervenie chirurgical.

Acestea sunt:
DSIA(defect septal interatrial) = comunicare ntre atrii (CIA)
printr-un orificiu anormal; se opereaz la 5 - 6 ani;
DSIV ( defect septal interventricular) = comunicare ntre cei
doi ventriculi; se opereaz la 5 - 7 ani nchizndu-se orificiul
cu un petec de material sintetic; intervenie pe cord deschis;
Canal arterial permiabil simplu comunicare ntre aort i
artera pulmonar, se opereaz n jurul vrstei de 3 ani prin
ligatur suprimndu-se canalul;
Coarctaia de aort (Co Ao) = stenoz congenital a istmului
aortei sau a unei alte zone; Stenoz pulmonar valvular sau
infundibular ngustarea orificiului arterei pulmonare la
nivelul orficiului din ventriculul drept;
- Stenoz aortic = ngustarea orificiului valvulei aortice;
- Stenoz mitral = ngustarea orificiului valvulei mitrale.

MCC care necesit intervenii chirurgicale relativ urgent


la nou- nscui sau copilul mic: malformaii de arc aortic;
canal arterial malign = comunicare ntre aort i artera
pulmonar;
- tetralogia Fallot = malformaie complex
caracterizat prin comunicare interventricular, stenoz
pulmonar, hipertrofie de ventricul drept, transpoziie de
aort (aorta clare pe sept) fig.5 ;
defecte septale interventriculare - DSIV cu unt foarte
mare, care duce la amestecul sngelui arterial cu cel
venos; aceast malformaie este indicat a se opera cnd
copilul are 5 - 7 ani; operaia const n corectarea
defectului prin nchiderea orificiului cu un petec de
material sintetic; intervenia se execut prin deschiderea
cutiei toracice.

ELABORAREA PLANULUI DE
NGRIJIRE
Etapele elaborrii unui plan n chirurgia
cardiovascular:
identificare problemelor de dependen ale
pacientului
stabilirea obiectivelor de ngrijire
aplicare interveniilor
efectuarea investigaiilor recomandate
evaluarea rezultatelor obinute

Problemele de dependen ale pacientului cu MCC:


- cianoza la buze, urechi, gingii, pleoape
- dispnee de efort apare la copii dup 1 an; tuse dup
efort;
hipocratism digital att la mini ct i la picioare,
degetele sunt ca nite baghete de toboar n Tetralogia
Fallot ;
- poziii forate sunt alese de bolnavi pentru a-i
mbunti circulaia la nivelul organelor vitale; este
semnul caracteristic n tetralogia Fallot poziia ghemuit
pe vine; alt poziie coco de puc sau genupectoral;
- reducerea capacitii de efort fizic, copii nu se joac,
nu alearg, nu pot urca scrile , sunt subdezvoltai;
- apar tulburri nervoase din cauza hipoxiei

Investigaii:
examene de laborator - snge:
- hemograma indic poliglobulie;
Ht este crescut la 60-90%;
- hemoglobina i VSH sunt sczute
- examen sumar de urin indic albuminurie;
Explorri: EKG, FONO,
- EX . radiologice: Rdf. Pulmonar,
angiocardiografie cu substan de contrast;
- Ex. echografice echo-cord, echo-Dopller

Obiective de ngrijire
Pregtirea pentru operaie: psihic i fizic;
ngrijire n faza post-narcotic la terapie intensiv; ngrijiri
postoperatorii; prevenirea complicaiilor;
Intervenii aplicate
efectuarea recoltrilor pentru ex. de laborator; monitorizarea i
notarea n F.T. a funciilor vitale; pregtire pentru explorri i
investigaii;
administrarea tratamentului medicamentos la indicaia medicului;
ngrijirea tegumentelor i mucoaselor; hidratarea i regimul
alimentar.
Evaluarea ngrijirilor aplicate:
la ATI postoperator se monitorizeaz funciile vitale coninu 24 din
24 de ore; alimentaia se face parenteral;
se evalueaz durerea postoperatorie i rspunsul bolnavului la
administrarea de antialgice dup un orar stabilit de medic. Cnd
pacientul i revine i faza critic a trecut, funciile vitale se
normalizeaz , se transport n salon la serviciu de chirurgie.

Plan de ngrijire n cardiopatiile


dobndite
Sunt sechele lsate de infeciile acute i subacute ale
endocardului( endocardite). Cel mai frecvent este
afectat aparatul valvular , sechelele rmase n urma
infeciilor fiind stenozele mitral i aortic, vegetaii,
insuficiene mitrale i aortice.
Cardiologia se ocup de tratamentul antiifecios i
hemodinamic al acestor afeciuni, iar chirurgia
cardiovascular cu interveniile de reparare sau
nlocuire a valvulelor defecte crescnd astfel rata de
supraveuire a persoanelor afectate.

1.

Stenoz Mitral

Stenoza mitral este cea mai frecvent sechel rmas dup RAA
sau endocardit. Se caracterizeaz prin:
valve mitrale parial sudate, nu se deschid suficient n timpul
sistolei;
orificiul atrio-ventricular stng mpiedic evacuarea sngelui din
atriul stng spre
ventriculul stng;
scade ca urmare debitul ventriculului stng;
sngele stagneaz n atriul stng ducnd la dilatarea lui i la
creterea presiunii n circulaia pulmonar afectnd apoi i
ventriculul drept.
Cnd aria orificiului mitral se reduce la 1, 5 cm2 ( VN = 3 - 4cm 2)
suprafa i apar semne clinice cu dispnee cu ortopnee, hemoptizii
repetate, embolii se recomand intervenie chirurgical.

Problemele pacientului sunt:


dispnee de efort, tuse, hemoptizie care se repet; dispnee nocturn cu
ortopnee, edem pulmonar acut (EPA);
Obiective de ngrijire
Reducerea dispneei prin asigurarea unei oxigenri optime Pregtire
pentru investigaii
Prevenirea complicaiilor Pregtire pentru operaie Investigaii:
EKG- indic fibrilaie atrial cu hipertrofie atrial, axul electric
deviat spre dreapta, hipertrofie de venticul drept (HVD);
Radiografia cardio-pulmonar- indic suprancrcare pulmonar, dilatarea
arterei pulmonare i a atriului stng, mrirea inimii drepte;
Cateterismul cardiac se efectueaz cnd diagnosticul nu este sigur;
Echocardiografia indic modificri anatomice ale atriilor i ventriculilor;
Echocardio- Doppler indic alterarea circulaiei pulmonare.

Intervenii aplicate:
administrare de Oxigen prin masc sau sond; asigurarea
poziiei n pat eznd sau semieznd; monitorizarea funciilor
vitale; efectuarea recoltrilor din snge, urin etc.
- pregtirea pentru investigaii i efectuarea explorrilor;
familiarizarea pacientului cu etapele de ngrijire pre i post
operatorii; administrarea medicamentelor;
administrarea regimului alimentar- hiposodat;
- ngrijiri n faza post- narcotic la ATI
Evaluarea ngrijirilor aplicate prin monitorizare continu a
tuturor parametrilor vitali.

2.

Insuficienta mitral

Definiie: Insuficiena mitral este o afeciune caracterizat prin refluxul sanguin


spre atriul stng n timpul sistolei ventriculare, datorit leziunilor de la valvula mitral
care nu se nchide complet.
Cauze :
congenital;
secundar RAA 3 - 7%, dup endocardite, dup traumatisme, dup IMA,
dup afeciuni distrofice, miocardopatii dilatative.
Probleme (Semne clinice)'.
dispnee de efort, de repaus, nocturn; oboseal permanent; palpitaii, extrasistole,
fibrilaie atrial; tuse, EPA, hemoptizii.
Investigaii
echocardiografie; cateterism; angiografie, radiografie cardio-pulmonar;
EKG i fonocardiogram.
Tratamentul chirurgical se recomand cnd cel medical cu cardiotonice, diuretice,
regim hiposodat nu mai este eficient i bolnavul se decompenseaz frecvent.
Operaia const n protez de valvul sau plastie valvular prin deschiderea sternului
i CEC. ngrijirile sunt aceleai de la stenoz.

3.

Stenoza aortic

Definiie: Stenoza aortic este ngustarea lumenului orificiului aortic. Stenoza


poate fi congenital sau dobndit. Poate avea localizare valvular, supravalvular
i subvalvular. Stenoza aortic produce suprasolicitarea ventriculului stng ce
duce la hipertrofie i la dilataia inimii.
Simptome:
dispnee, care apare la cel mai mic efort;
durere precordial ca o ghear cu iradiere n braul stng ;
vertij (ameeal), sincop care apare brusc la efort;
pierderea cunotinei datorit irigrii insuficiente a creierului.
Exist riscul de moarte subit, sau de edem pulmonar urmat de deces.
Probleme prezentate de bolnav:
paloarea tegumentelor i mucoaselor;
bombarea peretelui toracic;
pulsul radial este slab, TA este sczut, presiunea diastolic este normal.
Investigaii: EKG i fonocardiograma indic caracterul suflurilor;
carotidograma ; echocardiogram; cateterismul cardiac are valoare de
diagnostic. Tratamentul chirurgical
Operaia se execut cu scopul de ndeprtare a stenozei; la copii comisurotomie
conservatoare; la aduli nlocuirea valvulei afectate cu o protez mecanic sau
biologic.

4.

Insuficienta aortic

Definiie: Insuficiena aortic se caracterizeaz prin refluxului


de snge n timpul diastolei spre ventriculul stng din cauza
nchiderii incomplete a orificiului aortic.
Problemele bolnavului:
dispnee cu ortopnee, dispnee paroxistic nocturn; oboseal,
axietate, nervozitate, paliditate; cefalee, palpitaii adesea
nsoite de ameeli;
la inspecie se observ bombarea zonei precordiale, dans
arterialla nivelul vaselor gtului;
- pulsul este aritmie, TA este caracterizat prin diferen
mare ntre TAS care este crescut i TAD sczut.

Investigaii:
EKG + fono., echocardiografie;
cateterism arterial, angiografie , examen radiologie;
examene de laborator din snge, urin.
Complicaii: moarte prin accidente acute (IMA) stop cardiac.
Tratamentul chirurgical se impune la cazurile cu evoluie
rapid cu sincope i tulburri de ritm i de conducere.
Intervenia chirurgical se practic prin sternotomie i const
n corectarea insuficienei prin nlocuirea valvulei aortice cu
protez.
ngrijirile sunt aceleai ca toate ngrijirile bolnavului operat pe
cord deschis

5.
Pericardita constrictiv
Definiie:
Pericardita constrictiv este o afeciune cronic care se caracterizeaz prin ngroarea pericardului
ce devine un nveli fibros al inimii exercitnd o constricie progresiv asupra cavitilor inimii.
Etiologic:
Infeciile tuberculoase (pericardita TBC), reumatismul articular acut, pericarditele bacteriene sau
virale, traumatismele.
Procesul constrictiv evolueaz lent n luni i ani de zile, problemele bolnavului apar n stadiile
avansate cnd pericardul este ca o carapace.
Simptome :
sindrom de asistolie - diminuarea sau chiar dipariia pulsaiilor arteriale n inspir; semne de
hipertensiune venoas i de insuficien cardiac; presiune venoas crescut; hepatomegalie i
ascit, edeme la membrele inferioare; incapacitate de orice efort.
Investigaii:
EKG + FONO;
radiografie toracic, tomografie, cateterismul cardiac- metod de diagnostic indispensabil.
Tratamentul: singurul eficace este intervenia chirurgical care urmrete eliberarea cordului de
carapacea fibroas pericardic care l nconjur.
Operaia se numete pericardotomie efectuat prin sternotomie median sau toracotomie stng.

ngrijiri n traumatismele cordului


Traumatismele cordului sunt asociate cu
traumatismele toracice.
Sunt determinate de ageni vulnerani penetrani:
arme albe (lame de cuit, sbii, obiecte ascuite); arme
de foc(rzboi).
Gravitatea plgilor inimii este dat de natura
agentului vulnerant, de traectoria lui, de violena,
sediul i natura plgii.

1. Dup structurile anatomice afectate plgile sunt:


- plgi pericardice;
- plgi ventriculare; plgi atriale.
2. Dup profunzime sunt:
nepenetrante cnd nu intereseaz peretele miocardic;
penetrante cnd agentul vulnerant atinge o cavitate a
inimii;
- transfixiante cnd agentul vulnerant traverseaz
inima i afecteaz aparatul valvular i septul.
Plgile cardiace sunt dramatice i uneori fatale.
Hemoragia este semnul principal care poate fi:
exteriorizat , violent i rapid mortal;
- hemopericard = acumularea sngelui n pericard cu
semne de tamponad cardiac; hemotorax = acumularea
sngelui n cavitatea pleural;
hemotorace - acumularea sngelui n cavitatea toracic.

Semnele de tamponad a inimii:


dispnee, cianoz, puls slab, rapid, TA mic, zgomote
cardiace asurzite.
Tratamentul de urgen este intervenie chirurgical i
oprirea hemoragiei.
Obiective urmrite: oprirea hemoragiei; eliberarea
inimii tamponate; sutura plgii cardiace.
Intervenii'.
- Puncie pericardic pentru detamponarea inimii;
Toracotomie de urgen ;
Masaj cardiac.
Explorrile suplimentare se fac de preferin n sala
de operaie urmrindu-se pulsul i TA.

Traumatismele toracice se mpart n:


a) nchise:
contuziile peretelui toracic (cu sau fr

leziuni viscerale toracice);


fracturi i luxaii ale scheletului toracic;
b) plgi:
plgi ale peretelui toracic (nepenetrante);
plgi penetrante (cu sau fr leziuni

viscerale);
plgi ale organelor mediastinale (trahee,
bronhii, esofag, inim, vase, plmn, pleur).

Prima problem n faa unui traumatism toracic este descoperirea i rezolvarea


temporar a celor ctorva leziuni cu risc vital imediat (care pot fi mortale n cteva minute):
obstrucia respiratorie,
instabilitatea toracic sever (fracturarea mai multor coaste, volete costale mobile);
pneumotoraxul deschis cu traumatopnee (cavitatea pleural este deschis i permite
intrarea i ieirea aerului);
pneumotoraxul compresiv (cu supap);
hemotoraxul masiv;
tamponada cardiac;
plgile cardiace.
Aceste leziuni cu risc vital imediat se manifest prin insuficien respiratorie (rnii
asfixiei, cianozai, cu respiraie rapid i superficial i cu sete de aer), insuficien
circulatorie (rnii hemoragiei, palizi, cu puls mic, frecvent greu apreciabil i cu tensiune
arterial prbuit) sau asocierea acestor^.
Examinarea traumatizatului:
accidentatul este culcat la orizontal,
i se dezgolete toracele,
examinatorul se apleac asupra accidentatului,
i privete culoarea pielii, feei, a mucoaselor (buze) i micrile pe care le face
toracele,
i ascult jetul expirator (aplecnd urechea n dreptul gurii accidentatului),
n acelai timp i cerceteaz pulsul la ncheietura minii (artera radial)

In acest fel pot fi apreciate leziunile cu risc vital i manifestrile de


insuficien respiratorie i insuficien circulatorie. Insuficiena respiratorie
predomin n primele 4 tipuri de leziuni severe. Obinuit, reanimarea
respiratorie primeaz asupra reanimrii circulatorii. Astfel:
Insuficiena respiratorie
prin obstrucia cilor
respiratorii

Obstrucia cilor respiratorii se manifest prin:


micarea ampl a toracelui cu jet de aer ineficient,
se aude un horcit, un zgomot strident caracteristic,
tegument vineiu (cianotic).
Obstrucia cilor aeriene poate s survin prin:
inundri ale cilor aeriene cu snge (rupturi tra-heale sau pulmonare
sau alte focare hemoragice),

inundri cu secreii (deoarece orice traumatism provoac o


faipcrsecieie de mucus bronic i alveolar, care mpiedic schimburile
gazoase prin obstrucia bronic),

obstrucia cilor respiratorii prin corpi strini aspirai n timpul


accidentului;

sindromul de obstrucie a cii aeriene poate fi determinat de la


distan de o com prin traumatism cranio-cerebral.

Prim ajutor

La bolnavii incontieni:
Controlul digital al cavitii bucale i ndeprtarea obstacolelor.

Aspirarea secreiilor din fundul faringelui i, cnd este posibil i al


bronhiilor (cu ajutorul unei sonde introdus pn n trahee, urmat de
instalarea unei pipe Guedel).

Intubaia traheal (la comatoi la care persist ncrcarea bronic)


i se coitinu aspiraia secreiilor (dac exist dotare i competen).
La bolnavii contieni:
poziie semieznd (asigur o mai bun ventilaie pulmonar);

se invit bolnavul s elimine secreiile bronice grin tuse (dup


suprimarea durerii).
In timpul transportului se asigur administrarea de oxigen i alte ngrijiri
concomitente, n funcie de starea bolnavului.

Traumatisme
toracice
urmate
de
insuficien
respiratorie
acut
i
insuficien circulatorie acut
n cazul fracturii mai multor coaste (pluricostale), se
pot deosebi dou tablouri clinice diferite (deci 2 tipuri
de fracturi pluricostale):
- Fracturi pluricostale fr volet costal.
- Fracturi pluricostale cu volet costal.
n ambele tipuri apar insuficiene respiratorii i
circulatorii acute, care pot fi uneori extrem de
accentuate i se pot termina cu moartea accidentatului.

Fracturi pluricostale fr volet costal


Sunt traumatisme grave, ntruct din cauza durerii provocate de focarele de
fractur, ca i din cauza alterrii integritii lor, coastele fac micri de amplitudine
mult mai redus fa de normal, ceea ce duce n scurt vreme la tulburri de
hematoz i, n consecin, la insuficien respiratorie acut.
Tratamentul. Accidentatul trebuie scos repede din pericolul insuficienei
respiratorii acute. Pentru aceasta se vor administra calmante generale: Algocalmin,
Fortral, Piafen, Fasconal. Nu se vor administra Morfin, Mialgin sau preparate
similare, deoarece acestea deprim centrul respirator. Imediat ce exist posibilitatea,
se face infiltrarea nervilor intercostali cu Procain sau Xilin i Hidrocortizon
acetat, infiltrare care suprim durerea i permite bolnavului s respire normal,
ntruct nu simte dureri la fiecare micare respiratorie. n consecin hematoza se
amelioreaz. Pentru ndeprtarea durerii nu recomandm aplicarea de bandaje
toracice, deoarece acestea nu imobilizeaz fractura i nici nu diminueaz durerea, n
schimb bandajul toracic reduce capacitatea de expansiune i a hemitoracelui
sntos, fapt ce favorizeaz instalarea insuficienei respiratorii acute, prin reducerea
cmpului de hematoz.
La locul accidentului i n timpul transportului, ori de cte ori se poate, iar n
spital ntotdeauna, se administreaz bolnavului oxigen pe masc sau sond nazal,
cel puin n primele zile dup traumatism. n cazul n care au fost rnite pleura i
plmnul i au aprut complicaii de tip pneumotorax sau hemotorax, se va proceda
aa cum se va arta ntr-un paragraf urmtor.

. Fracturi pluricostale cu volet costal


Prin volet costal se nelege fracturarea mai multor coaste deodat, coastele fiind fracturate
n cte dou sau mai multe puncte distanate ntre ele (fracturi bi- sau multi-focare). Se creeaz
n felul acesta o suprafa - un fel de platou (volet) care, nu mai este intim legat de restul
grilajului costal, i deci nu mai execut n timpul inspiraiei micri de extensie obinuite; mai
mult chiar, sub presiunea aerului atmosferic voletul se adncete n torace i compreseaz
organele de aici, diminund mult capacitatea de oxigenare a sngelui (hipoxie).
Consecinele acestei situaii patologice traumatice, producerea insuficienei respiratorii
acute, sunt cianoza accentuat i tahipneea - peste 20-25 de respiraii pe minut r simptome care
sunt cu att mai accentuate cu ct voletul costal are o ntindere mai mare i apas pe o
suprafa mai larg de plmn, pe care o scoate din funciune
La aceast insuficien respiratorie acut (I.R.A.) se adaug i o insuficien circulatorie
acut (I.C.A.) determinat de mai muli factori: unii mecanici i alii volemici (scderea
volumului sanguin circulator). Factorii mecanici sunt: dezechilibrele de presiune intrapleural
ntre hemitoracele sntos i cel lezat, respectiv balansul mediastinal secundar; compresiune
direct a inimii i a vaselor mari de ctre coastele fracturate care constituie voletul; sngele
revrsat n cavitatea pleural (hemotorax), n pericard (hemopericard) ori n mediastin. Factorii
volemici sunt determinai de ieirea din circulaie a unei mari cantiti de snge: hemoragii n
pleur, pericard i mediastin sau fuga apei din circulaie n esuturi, agravat i de rmnerea
unei mari cantiti de snge n vasele periferice, ca efect al puternicului oc traumatic ce a avut
loc.
a) Semnele clinice sunt cele ale unui oc grav decompensat: tensiunea arterial sczut,
puls rapid i depresibil, transpiraii reci, adinamie, stare precomatoas sau ntregite i de
fenomenele specifice insuficienei respiratorii acute: cianoza,dispnee.