Sunteți pe pagina 1din 63

CAZ

F - 53 ani
- nefropatie diabetica
- nefrolitiaza
- febra
- alterarea starii generale

transfer serv.
de nefrologie

Page 1

La internare

- stare gen influenat


- febra 38,7 C
- Resp 29/min
- Puls 96/min
- pulm raluri crepitante
la baza dr.
- Lab: L=14.500/mmc
- Rg pulm: infiltrat
pneumonic-lob inf dr
-recoltat HC, sputa, urina

S-a initiat trat cu


Ceftriaxona
+
Claritromicin

Page 2

48 ore
- agravarea starii generale
- SaO2
- Transfer in TIventilatie mecanica

Page 3

Ab terapia remaniata prin IMIPENEM


A 3-a zi convulsii
CT
PL

Page 4

MENINGITE BACTERIENE
CONF. DR. EGIDIA MIFTODE

Page 5

Page 6

Page 7

Page 8

Major Intracranial Complications in Bacterial


Meningitis in Adults

Seizures

Hydrocephalus

Infarct
Transtentorl
herniation

Page 9

Page 10

Fiziopatologie
Bacteria ptrunde n spaiul
subarahnoidian prin :
Diseminare hematogen de la
un focar infecios situat la
distan (tegument, plmni,
nazofaringe, etc);
Calea n. olfactivi
Inoculare de la un focar
supurativ adiacent (otit,
sinuzit, mastoidit);
Inoculare prin intermediul unui
defect structural congenital
sau dobndit).
Page 11

Mecanismul inflamaiei n LCR


->este cel de stimulare a formrii citokinelor inflamatorii
(IL-1 i TNF-alfa).

Cea mai important surs a citokinelor inflamatorii =


monocitele i macrofagele,
+
celulele endoteliului vascular pot produce aceti
mediatori.
Citokinele au capacitatea de a-i stimula propria
producere sau pe cea de prostaglandine (n special
PGE2), care, n schimb, inhib producerea de citokine
proinflamatorii.
Page 12

Factori implicai n fiziopatologia infeciilor


bacteriene ale SNC
Factori bacterieni
Fimbrii
Capsula, proteine ale membranei externe
Lipopolizaharide
Perete celular
Peptidoglican
Slime

Page 13

Factori implicai n fiziopatologia infeciilor bacteriene ale


SNC

Factori ce in de gazd
Anticorpi IgA blocani
Scderea concentraiei imunoglobulinelor n LCR
Scderea concentraiei complementului n LCR
Alterarea fagocitozei
Producerea de citokine inflamatorii (interleukina 1, tumor necrosis factor, interleukina-6,
interleukina-8, interleukina-10)
Producerea de metabolii ai acidului (e.g., prostaglandin E2)
Producerea de factor activator al trombocitelor
Producerea de specii de oxigen reactiv (oxid nitric, superoxid, peroxinitrit)
Producerea de amino-acizi cu rol excitant nervos (glutamat, aspartat, glicin, taurin, alanin)

Page 14

Mecanisme fiziopatologice

Page 15

Consecinele fiziopatologice ale


inflamaiei spaiului subarahnoidian
Consecinele fiziopatologice ale inflamaiei spaiului subarahnoidian.

Creterea permeabilitii barierei hemato-encefalice


Edem cerebral (vasogenic, interstiial, citotoxic)
Vasculita cerebral
Creterea presiunii intracraniene
Creterea rezistenei la flux a LCR
Afectarea fluxului sanguin cerebral; pierderea capacitii de autoreglare a
fluxului sanguin cerebral;
Hipoxie cortical cerebral;
Acidoz LCR secundar utilizrii glucozei prin glicoliza anaerob
Creterea lactatului LCR
scderea glucozei LCR
leziuni neuronale
disfuncia nervilor cranieni i spinali
Encefalopatie
Page 16

Etiologia prezumtiv n funcie de


date ale examenului fizic
Date de anamnez/ examen fizic

Meningita nosocomial
Contact cu roztoare/animale domestice
Infecii ale cilor respiratorii superioare
Abces cerebral
Traumatisme
- fracturi craniene nchise
- fracturi craniene deschise
- otolicvoree i rinolicvoree
Intervenii neurochirurgicale
Condiii subjacente imunodeprimante
Deficit de complement

Microorganisme

-BGN, Stafilococi
-leptospire
-pneumococ, meningococ
-anaerobi
-pneumococ, BGN
-BGN, stafilococi
-pneumococ, BGN, stafilococi
-stafilococi, BGN
-pneumococ
-meningococ

Page 17

Manifestri clinice
Modalitatea de prezentare a meningitei poate fi una de infecie
- subacut,
- acut sau
- fulminant.
Simptomele iniale pot fi:
febr,
cefalee,
somnolen,
alterarea strii de contien,
iritabilitate,
vrsturi, fotofobie,
simptome respiratorii.
La vrstnici meningita trebuie suspectat dac exist:
febr,
dezorientare,
cefalee sau

com.

Page 18

Examen clinic
Triada clasic
-febr
-redoarea cefei
-alterarea statusului mental

44%

+CEFALEE
95% din toi pacienii au 2 din 4
semne
Absena febrei, a redorii de cefei i alterarea statusului mental
EXCLUDE efectiv MENINGITA
Page 19

Examenul fizic
A. Semne de suferin
meningean:
Sindromul algic
Sindromul de contractur
(antalgic):

- crampa cefei (cap n


hiperextensie),
- contracture generalizat (poziia n
coco de puc)
- contractura muscular latent

Page 20

B. Simptome de afectare a nevraxului:


- fenomene psihice: delir,
agitaie/depresie, stare confuzional,
com.
- fenomene motorii: convulsii, mioclonii,
paralizii spastice/flasce, tranzitorii sau
persistente, paralizii de nervi cranieni, etc
-fenomene senzoriale
Page 21

Ex. fizic
C. Prezena erupiilor: peteiale, purpurice;
D. Manifestri cardiovasculare: bradicardie,
hipertensiune sau hipotensiune
E. Manifestri respiratorii

Page 22

Factori ce afecteaz prezentarea


clinic

vrsta>60 ani
Comorbiditi:
DZ, boala renal, boli hepatice

Neutropenici
Alte cond. de imunodepresie

letargie n absena
simpt. meningeene

spt discrete de iritaie mg

Manif. atipice

Page 23

Caracteristicile parametrilor din LCR n


meningita bacterian /meningita viral
Parametru LCR

Leucocite

Glucoza
Proteine
Acidul lactic
Coloraia Gram

Presiune n LCR

Meningita bacterian

Meningita viral

>10 la <10. 000/mm3


PN predomin;
<40 mg/dl
>50 mg/dl
>3,8mmol/l
+ in 70-90% din cazurile
netratate
>180mmH2O

50-2000/mm3
Limfocitele predomin;
>45 mg/dl
Normal /uor crescute
Normal
Negativ
Normal /uor crescut

Page 24

Metode microbiologice de diagnostic


A. Diagnosticul bacteriologic clasic
Examinarea direct
Cultivarea LCR
B. Detectarea unor componente bacteriene
- latex-aglutinarea
- PCR

Page 25

Diagnostic diferenial
o Reacia
meningean
(prezena
pleocitozei n LCR)
o Abces cerebral, empiem subdural
o Hemoragia subarahnoidian;
o Condiii neinfecioase :
Lupus eritematos sistemic, sarcoidoza,
Antiinflamatoare
nesteriodiene,
cotrimoxazol,
Traumatism spinal /puncie lombar,
mielografie,
Retenie azotat,
Neoplasme:
glioame,
leucemii,
craniofaringioame

o Endocardita bacterian
o Spirochetoze (sifilis, boal
Lyme)
o Meningita viral
o Meningita fungic
o Meningita cu protozoare i
meningita parazitar
o Bruceloza.

Page 26

Complicaii
HACTIVE

Hidrocefalie obstructiv sau comunicant


Abces cerebral
Cerebrita/lez n.cranieni
Tromboza sinusului sagital superior
Infarct cortical,
Ventriculita/ventriculopatie
Colectii extraaxiale

Page 27

Complicaii

Colecii subdurale (empiem)


Hidrocefalie obstructiv sau comunicant
Abces cerebral,
infarct cortical,
Empiem ventricular,
Tromboza sinusului sagital superior
Pareze/paralizii ale nervilor cranieni: cel mai frecvent
implicai sunt nervii cranieni III, VI, i VIII.
Anomalii neurosenzoriale: defecte ale cmpului vizual,
orbire, etc.
Hemipareze, tetrapareze
Page 28

Sechele
Nou-nscuii i sugarii prezint mai frecvent
sechele pe termen lung:
Hipoacuzie/surditate permanent
Orbire
Hemiparez
Tetraparez
Retard mental
Epilepsie cu debut tardiv
Diabet insipid
Convulsii
Page 29

Page 30

Factorii care influeneaz activitatea


bactericid a antibioticelor n LCR
Factori care cresc penetrarea antibioticelor:
Creterea permeabilitii BHM
Caracteristicile antibioticelor:
- greutate molecular mic
- grad sczut al legrii de proteine
- grad sczut de ionizare la pH fiziologic
- solubilitate lipidic mare.
Page 31

Factorii care influeneaz


activitatea bactericid a
Factori careantibioticelor
reduc activitatean
antibioticelor:
LCR

pH sczut al LCR

concentraie mare a proteinelor n LCR

temperatur crescut a LCR.

Page 32

Tratament de I intenie
Categorii pacieni

Patogen probabil

Tratament de I
intenie

Tratament
alternativ

< 1 luna

S.agalactiae, E.coli,
L.monocytogenes

Ampicilin+
cefotaxim

Ampicilin+
gentamicin

1 luna - 2 ani

N.meningitidis,
S.pneumoniae,
H.influenzae

Vanco
+

meronem

2 ani-50 ani

S.pneumoniae,
N.meningitidis

Vanco
+
C3G

> 50 ani

S.pneumoniae,
Vanco
L.monocytogenes, +
BGN
C3,4G
+
Ampicilin

Cu imunitate celular
compromis

L.monocytogenes,
BGN,
S.pneumoniae

Imunocompeteni/
vrst

C3G

Vanco+
Ampicilin+
Cefepime/Meropenem

Meronem
(cloro+vanco)

Page 33

Categorii
pacieni

Patogen probabil

Tratament de I
intenie

Postneurochirurgie/
Traumatism

Stafilococi
BGN
Propionibacterium
acnes

Vanco +
Ceftazidime/ Cefepime/
meropenem

Fractur de baz
de craniu

S.pneumoniae,
H. infl
Str. Beta-hem gr A

Vanco + C3G

Page 34

Tratament patogenic
Dexametazona indicat la:

sugari,
n meningita cu H. influenzae,
la adulii cu meningit pneumococic,
la cei cu manifestri neuropsihice
la cei cu sindrom de focalizare neurologic.

Page 35

Tratament patogenic
Umplerea patului vascular n caz de oc cu:
soluii macromoleculare, plasm, snge, etc.
Corectarea acidozei metabolice cu soluii de
bicarbonate de sodiu.
Antiedematoase cerebrale: manitol, glucoz
hiperton, diuretice. Se asociaz sedative,
vitamine, simptomatice.

Page 36

Meningita meningococic
Survine mai ales la copii i aduli tineri.
Majoritatea cazurilor --iarna i primvara,
epidemiile fiind produse mai ales de serogrupul
A i C.
Meningita meningococic prezint trei forme de
evoluie:
-subacut,
-acut i
-fulminant.
Page 37

Page 38

Meningococcemia fulminant (sindromul


Waterhouse-Friederichsen
debut brusc al unei afeciuni febrile;
erupie peteial purpuric extensiv i
hemoragic (prezent pe tegumente i
mucoase);
colaps cardiovascular;
Coagulare intravascular diseminat.
Page 39

Scor prognostic n
meningococcemia fulminant
Date clinice/laborator

Scor

Numr leucocite n LCR <20/mm3


Colaps cardiovascular
Erupie peteial purpuric aprut n primele 12
ore de la debutul bolii
Absena leucocitozei sanguine
VSH=normal
Temperatur rectal mare>39 C
Trombocitopenie

1
1
1
1
1
1
1
1

Page 40

Prognosticul este:
bun dac sunt prezeni doar 0-2 factori,
sever cnd sunt 3 factori prezeni i
fatal, de regul, dac sunt >3 factori

Page 41

Tratament etiologic
Penicilin G: 100.000-150 000UI/kgc/zi la copii, 8-10 mil
UI/zi la aduli, administrat la 6 ore interval.
Ampicilin: 200-300 mg/kgc/zi la copil i 10-12 g/zi la
adult.
Cloramfenicol: 50-100 mg/kgc/zi la copil i 3 g/zi la adult
Ceftriaxon: 80 mg/kgc/zi la copil i 3 g/zi la adult.
Cefotaxim: 100 mg/kgc/zi la copil i 4-6 g/zi la adult

Page 42

Profilaxia contacilor
Rifampicin 20 mg/kgc/zi la copil (10 mg/kgc/zi
la cei < o lun), 600 mg/zi la adult x 4 doze.
Ciprofloxacin (aduli) 500 mg p.o. doz unic
Ceftriaxon 250 mg i.m.x 1 doz ( pentru cei
<15 ani 125 mg i.m.x 1)
Spiramicin 500 mg p.o la fiecare 6 ore x 5 zile.

Page 43

Meningita cu Haemophilus
influenzae
Frecvent: copii cu vrste de 6 luni-6 ani.
Nou-nscuii sunt protejai de anticorpii materni,
copiii peste 5-6 ani, n urma infeciilor respiratorii
repetate, au anticorpi ce asigur o protecie
eficient.

Page 44

Factori predispozani

Otit medie
Alte focare infecioase parameningeale
Fistule CSF
Traumatism cranian
Afeciuni imunodeprimante.

Page 45

Debutul poate fi:


acut (ca i n celelalte forme de
meningit)
cu com
convulsii
manifestri respiratorii
erupii purpurice/peteiale.
Page 46

Tratament de primo-intenie:
cefalosporine de a III a generaie (cefotaxima
ceftriaxona),

Durata terapiei: 2-3 sptmni


condiia a ntreruperii terapiei: leucocite n
LCR<30/mmc i proteinorahia<0,5g/l.

Page 47

Meningita pneumococic
Factorii predispozani sunt:
Pneumonia, sinuzita,
Traumatismele craniene recente sau vechi,
Fistule LCR
Splenectomia
Talasemia
Transplantul de mduv osoas
Alcoolismul
Bolile cronice hepatice.
Page 48

Tratament
(1)
Penicilina G: 300 000-400 000U/kgc/zi, la copii i 15 mil
U/zi la aduli
Ampicilina: 400 mg/kgc/ zi, la copii i 8-12 g/ zi la aduli
Pentru S. pneumoniae cu sensibilitate sczut la PG:
C3G (cefotaxima i ceftriaxona)

Pentru S. pneumoniae rezistent la penicilin (PRP):


Vancomicin: 30-40 mg/kgc/zi
Rifampicin: 10-20mg/zi

Page 49

Tratament
(2)
Durata tratamentului este de 14 zile,
dar depinde de
- parametrii clinici (absena febrei i a
altor manifestri clinice) i de
- evoluia LCR pleocitoz<30/mmc, i 0%
PMN).

Page 50

Meningita stafilococic
Meningita stafilococic este, de regul, o
meningit secundar, :
variate abcese (abdominale, cerebrale,
epidurale, orale),
celulit, sinuzit, osteomielit,
endocardita (este punct de plecare n 20% din
cazuri)
ulcer de decubit,
dispozitive protetice intravasculare infectate.
Page 51

Tratament
Cefotaxim/Ceftazidim + fluoroquinolon
sau Rifampicin.
Vancomicina (este rezervat pacienilor
care sunt alergici la penicilin sau la care
s-a izolat/se suspecteaz o tulpin de
stafilococ meticilino-rezistent) asociat
cu rifampicina
Page 52

Page 53

Page 54

Abcesul epidural

Manifestrile clinice
Stadiul I : rahialgii, de regul la nivelul locului la care a aprut
abcesului epidural, + tumefacie local i febr;

Stadiul II dup 2-3 zile : dureri radiculare, febr;

Stadiul III la 3-4 zile dup stadiul II: deficit senzorial i motor i
disfuncie vezical i a colonului.

Stadiul IV - paralizii ale membrelor inferioare/tetraplegie, dureri


abdominale, constipaie, meteorism.

Page 55

Meningita cu bacili Gram - negativ


la persoanele la care s-a efectuat o intervenie
neurochirurgical,
posttraumatisme cerebrale i
la cele cu aprare imunitar deficitar.
rat mare a mortalitii

Page 56

Meningita neonatal
Factorii de risc ai meningitei neonatale sunt:
Greutatea mic la natere (<2500g)
Resuscitarea la natere
Ruptura prematur a membranelor
Infecia matern.

Page 57

Etiologie
Cei mai frecveni ageni infecioi sunt:
Streptococcus group A, B, D (45%),
bacilii Gram-negativ (Klebsiella,
Enterobacter, Echerichia, Pseudomonas)
(44%),
Listeria monocytogenes (5%),
Staphylococcus epidermidis i aureus.
Page 58

Manifestatri clinice
Debut precoce (n primele 48 ore dup natere):
-semne i simptome de sepsis: febr, manifestri
gastrointestinale (distensie abdominal,
vrsturi), detres respiratorie, letargie;

- simptomele specifice pentru o afectare SNC =


rar detectate.
Debut tardiv (debut n intervalul 7 zile dup
natere pn la vrsta de 6 sptmni): febr i
prezena unor manifestri neurologice
(convulsii).
Page 59

La sugar

Semne de infectie bacteriana ce impun efectuarea unei PL:


A. Tulburari de comportament
Hiporeactivitate
Plinge permanent, geme
Agitatie importanta
Iritabilitate
Hiperestezie cutanata
Dureri
B. Tahicardie
- Cianoza
C. Anomalii neurologice
- Fontanela bombata
- Hipotonia cefei, hipotonie globala
D. Convulsii
E. Purpura
Nu semne de contractura (REDOAREA CEFEI ) la nou nascuti
Page 60

Treatment
Ampicilin + cefotaxime/ceftriaxone
Ampicilin + un aminoglicozid.
Meropenem.

Page 61

Page 62

Page 63