Tulburarea obsesiv

compulsiv

Tulburarea obsesiv
compulsiv
Definitie: tulburare caracterizata prin
prezenta obsesiilor si /sau compulsiilor
suficient de severe pentru a crea
suferinta si a perturba functionarea
normala a pacientului.

Obsesiile
1. Ganduri, impulsuri sau imagini recurente si
persistente, care sunt traite, intr-un anumit moment pe
parcursul tulburarii ca intruzive si inadecvate si care
produc anxietate si suferinta marcata;
2. Gandurile, impulsurile sau imaginile nu sunt numai
ingrijorari legate de problemele vietii reale;
3. Persoana incearca sa ignore sau sa suprime gandurile,
impulsurile sau imaginile respective sau sa le neutralizeze
printr-un alt gand sau actiune;
4. Persoana recunoaste ca gandurile, impulsurile sau
imaginile sunt un produs al propriei minti (neimpuse din
afara).
5. Pot avea teme agresive, sexuale, religioase, de contaminare.

Compulsiile
1. Sunt comportamente repetitive (de ex.., splatul minilor,
ordonatul, verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul,
numratul, repetarea de cuvinte n gnd) al cror scop este
acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detresa si nu cel
de a obine plcere sau gratificare. n cele mai multe cazuri,
persoana se simte obligat s efectueze compulsia pentru a
reduce destresa care acompaniaz o obsesie ori pentru a
preveni un eveniment sau o situaie temut oarecare.
2. Compulsiile sunt, fie clar excesive, fie nu sunt conectate
n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s
previn. Cele mai frecvente compulsii implic splatul i
curatul, numratul, verificatul, cererea sau solicitarea de
asigurri, aciunile repetate i ordonarea.

Criterii DSM IV

Obsesiile sau compulsiile trebuie s fie consumatoare de timp

(s ia mai mult de o or pe zi) ori sa interfereze semnificativ
cu rutina normal a individului, cu funcionarea profesional
ori cu activitile sociale uzuale sau cu relaiile cu alii.
Tulburarea nu este datorata efectelor fiziologice directe ale unei
substante sau unei conditii medicale generale.
Obsesiile sau compulsiile pot nlocui comportamentul util i
satisfctor, i pot fi foarte perturbante pentru funcionarea
general. Deoarece intruziunile obsesive pot distrage foarte
mult, ele pot duce la o funcionare ineficient n sarcinile
cognitive care cer concentrare, cum ar fi cititul sau calculatul.
n afar de aceasta, muli indivizi evit obiectele sau situaiile
care provoac obsesii sau compulsii. O astfel de evitare poate
deveni extins i poate restrnge sever funcionarea general.

Comorbiditate DSM IV

La aduli, tulburarea obsesivo-compulsiv poate fi asociat cu

tulburri anxioase(fobia specific, fobia social, panica,
anxietatea generalizat ), cu tulburrile de comportament
alimentar i cu unele tulburri de personalitate (de ex.,
tulburarea de personalitate obsesivocompulsiv, tulburarea de
personalitate evitant, tulburarea de personalitate dependent).
La copii, aceasta poate fi asociat cu tulburri de nvare i cu
tulburri de comportament disruptive.
Exist o inciden crescut a tulburrii obsesivocompulsive la
copiii i adulii cu tulburarea Tourette, cu estimri mergnd de la
aproximativ 35% la 50%. Incidena tulburrii Tourette n
tulburarea obsesivocompulsiv este mai redus, cu estimri
cuprinse ntre 5% i 7%. ntre 20% i 30% dintre indivizii cu
tulburare obsesivo-compulsiv au relatat ticuri curente sau
trecute.

Comorbiditate DSM V
n DSM V, Tulburarea Obsesiv Compulsiv e plasat ntr-un capitol distinct de
Tulburrile anxioase, n care era inclus n DSM IV.
Actualul capitol din DSM IV n care e plasat TOC se intituleaz : ObsesivCompulsive and Related Disorders i cuprinde urmtoarele categorii:
Tulburarea Obsesiv-Compulsiv; posibila specificare corelat cu ticuri;
Tulburarea dismorfic corporal; posibila specificare cu dismorfie muscular;
Tulburarea colecionarismului; posibila specificare cu excessive achiziionri;
Tricotilomania;
Tulburarea excoriaiilor (Skin-Picking Disorder);
TOC and Related Disorders indus de consumul de substane/medicaie;
TOC and Related Disorders datorate altor condiii medicale;
Alte TOC and Related Disorders specificate;
TOC and Related Disorders nespecificate.

Ticurile sunt acceptate ca i comorbiditate sau ca o subclas tipologic; Pn la

30% dintre persoanele cu TOC au tulburare de tic pe toata durata vietii.
TOC este, de asemenea, mult mai frecvente la persoanele cu anumite alte
tulburri dect s-ar fi de ateptat; atunci cnd una dintre aceste alte tulburri
este diagnosticat, individul ar trebui s fie evaluat si pentru TOC. De exemplu, la
persoanele cu schizofrenie sau tulburare schizoafectiv, prevalena TOC este de
aproximativ 12%. Rata TOC este crescuta si n tulburarea bipolar; tulburri de
alimentaie (cum ar fi anorexia nervoas i bulimia nervoas); i tulburarea
Tourette.

Detalierile clinice din DSM V se refer n primul rnd la coninutul tematic

al tririlor OC cu distingerea a 3 mari clase :
contaminare/splare;
simetrie/ordonare i numrare;
gnduri tabu (agresive, sexuale, religioase) sau de a face ru altora/compulsii de

verificare.

Cercetrile statistice i metaanalizele fcute la nceputul anilor 2000,

mai difereniaser i o a 4-a ca o mare arie distinct n TOC,
colecionarismul. Acesta este considerat n DSM V ca o categorie aparte,
pstrndu-se ns legtura sa cu TOC.
Alte detalieri se refer la prezena n TOC a perfecionismului,
intoleranei la incertitudine, supraevaluarea importanei gndirii (gndire
magic) i nevoia de autocontrol a gndurilor (hiperreflexivitate). Iar
privitor la comportament, unele comportamente motivate nerealistic
(magic, de a nu se ntmpla ceva ru cuiva), nevoia de
completitudine perfecionist (a repeta aciunea pn subiectul resimte
c totul este just right). Nu e ns menionat ncetineala obsesiv;i
nici depersonalizarea.

Diagnostic diferential DSM

V

Tulburri de anxietate: gnduri recurente, comportamente evitante, i cererile

repetitive de reasigurare pot aprea si n tulburri de anxietate. Cu toate acestea,
gndurile recurente care sunt prezente n tulburarea de anxietate generalizat sunt,
de obicei, despre preocuprile reale de via , n timp ce obsesiile TOC, de obicei, nu
implic preocupri reale i pot include con inut care este ciudat, ira ional sau de un
caracter aparent magic; n plus, compulsiile sunt adesea prezente i legate de
obsesii.
Tulburare depresiv major: TOC pot fi distinsa de tulburare depresiv major, n
care gndurile sunt starea de spirit congruente i nu neaprat experien e stresante;
Tulburarea dismorfic corporal: obsesii i compulsiile sunt limitate la preocuprile
legate de aspectul fizic;
Tricotilomania (hair-pulling disorder): comportamentul compulsiv este limitat la tras
de pr n absena obsesiilor.
Tulburari de alimentatie: TOC se pot distinge de anorexie nervoas, prin faptul ca
obsesiile i compulsiile nu sunt limitate la preocuprile legate de greutate i hran.
Alte comportamente compulsive: anumite comportamente sunt descrise ca, ''
compulsive ", inclusiv comportamentul sexual (n cazul parafiliilor), jocurilor de noroc
(gambling disorder) i consumul de substan e (alcohol use disorder). Aceste
comportamente difer de compulsiile TOC, n care persoana are parte de placere
din activitatea i ar putea dori s-I reziste numai in cazul consecin elor negative.

Normalitate-Patologie
1. frecvena i intensitatea
Aspectul

maladiv
2. Msura n care
interfereaz cu viaa de zi cu zi

EVOLUIA
TOC este o boala care in cele mai multe cazuri evolueaza lent, progresiv;

TOC apare ca o boala cronica, cu evolutie indelungata, uneori fluctuanta sau oscilanta;

Simtomatologia in unele cazuri poate fi accentuata in per. de viata stresanta sau in situatii speciale (85% dintre
pacienti ajungeau mai demult, la o deteriorare cronica a functionalitatii sociale);

Remisiune: - in unele studii 12% din cazuri au constatat o remisiune completa.

- la 47% din cazuri s-a constatat o remisiune partiala.
- dupa remisiune probabilitatea unei recidive ar fi de 48%.

Evolutia episodica ar putea fi corelata cu o comorbiditate cu tulburarea bipolara. Ea apare la cazuri cu un

debut mai tardiv, cu existenta tulburarii bipolare in familie si in comorbiditate cu atacurile de panica.

Obsesiile magice si ritualurile compulsive indica un pronostic nefavorabil mai ales daca sunt insotite de un
debut precoce, de un nivel scazut de adaptare socila si de o tendinta de cronicitate la inceput.

TOC este considerata o boala cu evolutie indelungata, tendinta de cronicizare si reducerea progresiva a
functionarii sociale

DSM IV
Cu toate c tulburarea obsesivo-compulsiv ncepe de regul n adolescent sau
precoce n viaa adult, ea poate ncepe i n copilrie. Etatea formal la debut este
mai precoce la brbai dect la femei: ntre etatea de 6 i 15 ani pentru brbai i
ntre etatea de 20 i 29 ani pentru femei. Pentru cea mai mare parte, debutul este
gradual, dar n unele cazuri a fost remarcat i un debut acut. Majoritatea indivizilor
au o evoluie cronic, cu ameliorri i agravri, i cu exacerbarea simptomelor n
relaie cu stresul. Aproximativ 15% prezint o deteriorare progresiv n funcionarea
profesional i social. Aproximativ 5% au o evoluie episodic, cu simptome
minime sau fr nici un fel de simptome ntre episoade

EVOLUTIE

DSM V
In Statele Unite, vrsta medie la debut a TOC este 19.5 ani i 25% din cazuri ncep de la vrst de 14 ani.
Debut dup vrsta de 35 de ani este neobinuit, dar apare. Barbatiii au o vrst mai precoce la debut decat
femeile: aproape 25% din brbai au un debut nainte de vrsta de 10 ani. Debutul simptomelor este de obicei
treptat; cu toate acestea, debut acut, de asemenea, a fost raportat. n cazul n care TOC este netratata, evolutia
este de obicei cronica.Unele persoane au o evolutie episodic, iar la o minoritate exista o evolutie rea in timp.
Fara tratament, ratele de remitere la aduli sunt mici (de exemplu, 20% pentru cei ce au fost reevaluati mai
trziu 40 ani ). Debutul in copilarie sau adolescenta poate duce la o rezistenta in timp a TOC. Cu toate acestea,
40% din persoanele cu debut de TOC n copilrie sau adolescen pot prezenta
ameliorae mai devreme de varsta adulta. Evolutia TOC este adesea complicata de apari ia
de alte tulburri (a se vedea seciunea "Comorbidity" pentru aceast tulburare).
Compulsiiile sunt mult mai usor de diagnosticat la copii dect obsesiile, pentru ca trairile compulsive sunt mai
observabile. Cu toate acestea, cei mai muli copii prezinta atat obsesii cat si compulsii
(la fel ca majoritatea adultilor). Simptomele la adulti pot fi stabile de a lungul timpului, spre deosebire la copii,
unde sunt schimbatoare. Unele diferene n con inutul de obsesii i compulsii
au fost raportate atunci cnd probele copiilor i adolescen ilor au fost comparate cu
probele adulilor. Aceste diferene reflect probabil coninut adecvat de diferite stadii de dezvoltare (de
exemplu, rate mai mari de obsesiile sexuale i religioase la adolescen i dect la
copii; rate mai mari de obsesii a riscurilor [de exemplu, temerile legate de evenimente catastrofale, cum ar fi
deces sau imbolnavire sau teama pentru cei dragi] la copii i adolescen i dect la adul i

IDENTIFICARE, DIAGNOSTIC I EVALUARE

Identificare/depistare - cu ocazia diverselor contacte

-subiectul trebuie investigat activ
- instrument de screening Obsessive Compulsive Screen
1.V splai sau curai mult?
2.Verificai mult lucrurile?
3.Exist gnduri care v deranjeaz, de care ai dori s scpai
nu putei?
4.V trebuie mult timp ca s terminai activitile curente?
5.V preocup ordinea i simetria?

IDENTIFICARE, DIAGNOSTIC I EVALUARE

Inventare de evaluare a TOC:

Maudsley Obsessive-Compulsive Inventory (MOCI) 30 itemi

The Padua Inventory 60 itemi ce se evalueaz ntre 0 i 4
Un inventar intit pe simetrie, ordine i aranjare este cel al lui
Radomsky. El const din 20 itemi pe care subiectul urmeaz s
le coteze cu5 valori, de la 0 = deloc la 4 = extrem.
The Leyton Obsessional Inventory (LOI)
The Florida Obsessive-Compulsive Inventory (FOCI)

Interviuri clinice:

Yale-Brown Obsessive-CompulsiveScale (Y-BOCS), Goodman et al., 1989.

Factori declansatori
1.
2.
3.
4.
5.

Factori psiho-sociali (esecuri, frustrari, stres);

Traume psihice (deces, divort, separare);
Suprasolicitare psihica/fizica care epuizeaza
rezervele energetice ale organismului;
Lipsa/excesul serotoninei;
O predispozitie genetica joaca un rol redus, insa
semnificativ pentru dezvoltarea TOC.

Pentru tratarea TOC sunt utilizate 2 forme

de tratament:
1.
2.

Medicatie specifica;
Terapie cognitiv-comportamentala;

1. Medicatie specifica
Scop:
Modificarea cantitatii de
neurotransmitatori produsa in creier;
Este un factor important, in special pentru
persoanele care prezinta o anxietate mare
legata de obsesii.
In aprox. 56-60% dintre cazuri,
tratamentul medicamentos are un efect
pozitiv.

1.1. Clomipramina
(Inhibitor de Recaptare a Serotoninei)
o
o
o

Un antidepresiv triciclic care intervine

asupra nivelului de serotonina;
Este mai eficient decat tratamentul
placebo
A produs ameliorari semnificative la 5160% dintre pacienti.

1.2. ISRS
(Inhibitori selectivi ai recaptarii
serotoninei)

1.
2.
3.
4.
5.
.

Este un grup de medicamente format din:

Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
Citalopramul & Escitalopramul
Eficient doar in cazul utilizarii pe un timp
indelungat si a unor doze mari.

1.3. Strategii farmacologice

alternative
S-au incercat mai multe strategii, precum:
1. Asocierea clomipraminei cu ISRS;
2. Administrarea intravenoasa a clomipraminei;
3. Haloperidolul
utilizat doar pentru
componenta obsesiva;
reduce
neurotransmisia
dopaminergica (ticurile).

1.4. Tratamente biologice nonfarmacologice

1.
2.
3.
4.

Electroconvulsivterapie (ECT);
Chirurgia psihiatrica;
Stimularea magnetica transcraniana repetitiva;
Electrostimularea.

2. Terapia cognitivcomportamentala
Este cea mai utilizata modalitate de
tratament psihologic in TOC;
Modalitatea terapiei cognitiv
comportamentala in TOC este:
1. Individuala- cu durata intre 10-50 ore,
- 10-20 sesiuni de terapie.
2. De grup.
. Implicarea familiilor- poate fi utila ca
adjuvant terapeutic.

Directii generale urmate in interventiile cognitivcomportamentale:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ajutor pentru pacient pentru a intelege problema;

Formulare/Conceptualizare;
Angajare in tratament;
Testarea activa a explicatiilor si strategiilor
alternative de coping cu problema;
Generalizarea schimbarii;
Prevenirea recaderilor;
Cresterea calitatii vietii;

2.1. Interventia propriu-zisa

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Angajarea clientului in terapie - crearea premiselor

angajarii pacientului pe drumul schimbarii;
Avantaje vs. Dezavantaje;
Schimbarea perspectivei;
Teoria A si teoria B;
Ce e mai usor si ce e mai dificil de schimbatterapeutul are in vedere prioritizarea interventiei;
Scenarii pe termen scurt si pe termen lung;
Intrebari- miracol
Contract si clauze contractuale

2.2. Socializarea cu tratamentul

Familiarizarea cu procesul terapeutic se
realizeaza prin:
1. Psiho-educatie;
2. Conceptualizarea impreuna cu clientul;
3. Exemple.

2.3. Normalizare
Pentru aceasta, pt fi utile:
1. Abordarea comprehensiva;
2. Focalizarea pe ideea ca gandurile intruzive sunt
absolut normale pentru orice persoana;
3. Decatastrofizarea - identificarea/testarea/
demontarea credintelor distorsionate ce apar in
experientele problematice.

2.4. Formularea unui plan de

tratament
Aceasta implica:
1. Formularea unor obiective;
2. Activitati terapeutice specifice;
3. Strategii si tehnici adecvate.

2.5. Tehnici propriu-zise

2.5.1 Tehnici comportamentale
Iata cateva tehnici comportamentale utilizate frecvent in abordarea
pacientilor cu TOC:
1. Expunere cu prevenirea raspunsului presupune confruntarea
pacientului cu stimulul anxiogen intern si extern si cu prevenirea
demersurilor de neutralizare;
2. Antrenamentul de habituare presupune expunerea la ganduri
intruzive si ,, obisnuirea cu ele pana cand disconfortul asociat
dispare;
3. Stoparea gandurilor vizeaza fragmentarea fluxului de ganduri
intruzive si reducerea duratei lor;

4. Grafice de tip placinta - este o tehnica prin care pacientului i

se solicita sa gaseasca explicatii/scenarii plauzibile alternative
scenariilor anxiogene;
5. Metafora presupune ca terapeutul sa ofere pacientului
constructii verbale sugestive care sa identifice natura
problemei;
6. Experimente comportamentale sunt prescriptii prin care
pacientul testeaza diverse comportamente alternative;
7. Analiza/cost beneficiu este o modalitate de a evalua
strategiile utilizate/alternativele din punct de vedere al
avantajelor/ dezavantajelor ei.

8. Reducerea la absurd;
9. Hip-pocket techniques - este utila in cazurile in care
pacientii au dificultati in a-si exprima verbal trairile,
experientele;
10. Repetitie cognitiva pacientului i se propune sa-si
imagineze situatii care ar putea sa apara in viitor si
modul de abordare a acestora;

2.6. Tehnici aditionale

Printre tehnicile aditionale se numara:
1. Tehnici de respiratie si relaxare;
2. Imagerie ghidata;
3. Jocul de rol;
4. Rezolvarea de probleme;

2.7. Teme pentru acasa

. asigura continuitatea procesului terapeutic;
. pot extinde si generaliza achizitiile in viata
de zi cu zi.

2.8. Prevenirea recaderilor

Iata cateva directii:
1.

2.
3.
4.

,,Cutia de instrumente spre finalul terapiei,

terapeutul rezuma impreuna cu pacientul
principalele tehnici si strategii achizitionate;
Tehnici cognitive;
Repetitia cognitiva si comportamentala;
Sesiuni de monitorizare.

2.9. Monitorizare
In aceasta etapa, terapeutul se focalizeaza pe:
1. Evaluare starea generala a pacientului, nivelul
simptomatologiei specifice, evolutia de la sesiune
precedenta;

Gestiunea schimbarii prin:

- mentinerea schimbarii (terapeutul verifica daca
pacientul utilizeaza in mod adecvat ,, cutia de
instrumente);
- reconsiderarea schimbarii (in cazul in care apar
probleme noi, fluctuatii ale conditiei, recaderi frecvente).
2.

MULTUMIM !