PSORIAZIS

I. Generaliti psoriazis
afeciune cutanat cronic, determinat genetic
avnd component inflamatorie i proliferativ
leziuni eritematoase, bine delimitate, acoperite cu
scuame tipice: sidefii, pluristratificate, detaabile
localizare: zonele de extensie i pe scalp
afecteaz 2% din populaie
(rar: mongoloizi, africani)
debut la orice vrst
incidena pe sexe este egal

II. Etiopatogenie psoriazis

transmitere AD (penetran , factori ambientali)
sisteme celulare
keratinocite cu hiperproliferare bazal
sistemul imun
HLA Cw6, B17 = debut precoce, evoluie sever
HLA B27 = debut tardiv, forme artritice/pustuloase
limfocitele T au epidermotropism
neutrofilele infiltrate (microabcese Munro)
mediatori - rol proinflamator
factori celulari - proliferare epidermic

III. Factori declanatori PSO

traumatismele mecanice (semn Koebner)
infecii:
streptococ (form gutat; Longhin)
infecia HIV
medicamente (-blocante, sruri de litiu, AINS,
cortizonice sistemice, antimalarice de sintez)
factori psihici, alcool, fumat
hipocalcemia agraveaz psoriazisul
estrogenii
soarele la 30% din cazuri induce agravri

IV. Manifestri clinice PSO

tegumente
erupie n plci i placarde
bine delimitate
margini arcuate
culoare roie ("somon")
mrginite de halou clar periferic (inel Woronoff).
scuame
alb-sidefii
pluristratificate
detaabile

IV. Manifestri clinice PSO

IV. Manifestri clinice PSO

semnul spermanetului
semnul Auspitz
fenomen Kobner
distribuie leziuni

IV. Manifestri clinice PSO

unghii
unghii mini > picioare
manifestri specifice
pitting
pata de ulei
manifestri nespecifice
hiperkeratoz subunghial
onicoliz
benzi longitudinale
suprainfecie micotic

Pitting unghial PSO

IV. Manifestri clinice PSO

mucoase
rar afectate
scuame argintii pe buze
limb geografic
plci peniene

V. Forme clinice PSO

Forma uscat = clasic = psoriazis vulgar
Forme exudative
Psoriazis pustulos
Psoriais eritrodermic
Psoriazis artropatic

Psoriazis vulgar
plci pe zonele de maxim traumatism
variante clinice de psoriazis vulgar
psoriazis gutat - debut precoce, postinfecios,
leziuni mici pe trunchi
psoriazis rupioid - plci cu scuam groas,
depozite conice
psoriazis ostreaceu - plci cu scuam groas,
depozite concave (~ "stridie")
psoriazis inversat - afectare pliuri; plci de
aspect lcuit, cu fisuri
psoriazis al scalpului / sebopsoriazis - plci
groase, galbene, onctuoase, nu afecteaz prul

Psoriazis vulgar

Psoriazis gutat

Psoriazis inversat

Psoriazis scalp

Psoriazis scalp

Psoriazis pustulos
Psoriazis pustulos localizat
Psoriazis pustulos generalizat
Psoriazis pustulos asociat sarcinii
(impetigo herpetiformis)

Psoriazis pustulos localizat

plci PSO cu pustule amicrobiene
forme clinice
palmo-plantar acut (bacteride Andrews)
form autolimitat
palmo-plantar cronic (Barber)
cronic, rezistent la tratament
acrodermatita continu (Hallopeau)
pustule de la degete spre proximal

Psoriazis pustulos localizat

Psoriazis pustulos generalizat

leziuni eruptive cu pustule sterile
forme clinice
forma acut (Zumbusch)
febr, afectare general
frecvent agravare a unui psoriazis vulgar
afectare unghial sever
forma recurent (Bloch-Lapiere)
plci cu pustule n periferie

Forma acut
(Zumbusch)

Impetigo herpetiformis
psoriazis pustulos asociat sarcinii
debut n pliuri
leziuni cu pustule grupate
complicat cu
insuficien placentar
insuficien cardiac
insuficien renal
recidive la
sarcini ulterioare
tratamente contraceptive

Impetigo
herpetiformis

Psoriazis eritrodermic
+ 90% din suprafaa tegumentar afectat
febr, modificarea strii generale, prurit crescut
pierde cldur excesiv (hipotermie)
flux sangvin (decompensare cardiac)
clinic
predomin eritemul
scuame groase cu exfoliere difuz
(pierderi calciu, fier - anemie)
factori precipitani: corticosteroizii, infeciile,
hipocalcemia, stressul

Psoriazis
eritrodermic

Psoriazis artropatic
5 - 8% din PSO, debut la aduli, asociere HLA B27
psoriazis cutanat sau unghial asociat cu
artropatie (periferic +/- spinal) i FR tendin la distrugeri periarticulare
manifestri clinice
+ 80% afectare oligoarticular periferic
asimetric
+ 20% afectare axial (cervical, sacro-iliac,
intervertebral)
+ 85% din cazuri au afectare unghial sever

Psoriazis artropatic

VI. Histopatologie PSO

epiderm
creste interpapilare regulat alungite: papilomatoz
cu acantoz regulat
strat bazal multiplu cu celule n diviziune tipic
strat spinos ngroat interpapilar i subiat
suprapapilar
strat granulos absent
hiperkeratoz i parakeratoz
microabcese Munro / pustule Kogoj (neutrofile)
derm
papile dermice mciucate (papilomatoz)
capilare dilatate, tortuoase

VI. PSO - histopatologic

VI. PSO - histopatologic

VII. Diagnostic diferenial PSO

psoriazis n plci
eczema numular, tinea corporis, micozis
fungoides
psoriazis gutat
pitiriazis rozat Gibert, pitiriazis lichenoid
varioliform, sifilide psoriaziforme
psoriazis ertitrodermic
dermatita atopic, dermatita de contact
generalizat, erupii postmedicamentoase,
sindrom Sezary, psoriazis eritrodermizat
(iatrogenic: cortizonice).

VIII. Evoluie i prognostic PSO

evoluie cronic, impredictibil, rareori fatal
remisiuni spontane
prognostic nefaforabil:
psoriazis eritrodermic
psoriazis pustulos generalizat
psoriazis artropatic
psoriazis cu debut precoce

IX. Tratament PSO

Msuri generale nespecifice
repaus, sedare
cur heliomarin
dieta: fr rol dovedit
(carne de curcan)

Kangal, Turcia

Tratament local PSO

Gudron (tar)
concentraie 2-5%
efect antimitotic, carcinogenic
Decapante (acid salicilic 1-5%, uree 5-15%)
efect keratolitic
Cignolin (dithranol, anthralin)
concentraie 0,1 - 3%
efect reductor ( turn-overul
keratinoblastelor)
eritem crisofanic (psoriazis eritrodermizat)

Tratament local PSO

Dermatocorticoizi
aciune antiinflamatorie, antimitotic
forme rezistente: DCT poten , aplicaii ocluzive
atrofie, telangiectazie, supresie cortizol plasmatic
efect rebound, tahifilaxie
nu se administreaz > 7 zile DCT IV
DCT III* - ELOCOM administrare o dat pe zi
Derivai de vitamina D3 (Daivonex)
induc diferenierea terminal a keratinocitelor i inhib
proliferarea limfocitelor T
la 1/3 din pacieni apar reacii iritative

Ultraviolete n PSO
indicaie: psoriazis vulgar
contraindicaii: psoriazisul eritrodermic sau
pustulos generalizat
fototerapie UVB (band ngust 311nm)
fotochimioterapie (PUVA) cu psoraleni topici sau
sistemici
maxim 20 edine / cur
psoralenii realizeaz legturi covalente cu ADN-ul
iar la expunerea la UVA realizeaz fotoinhibiie
ireversibil a sintezei de ADN

PUVA n PSO
contraindicaii:
afectare renal
afectare hepatic
boli cardiace severe
boli fotoagravate
lupus eritematos
porfirie cutanat
cataract
sarcin, copii (sub 18 ani)
risc carcinogen crescut (carcinoame spinocelulare)

Tratament sistemic PSO

Corticoizi (Prednison, Diprophos)
ameliorare rapid apoi recderi severe
forme refractare, eritrodermice, pustuloase
atenie vindectori / tmduitori

Retinoizii (derivai de vitamin A)

etretinat (Tigason) i acitretin (Neotigason)
efect citotoxic pe keratinocitele parakeratozice
inductor al epitelizrii normale
de elecie n psoriazisul pustulos
contraindicaii: afectare hepatic, hiperlipidemii, sarcin
(procreere interzis 2 ani post-terapie), copii

Tratament sistemic PSO

Metotrexat
scade sinteza de ADN (efect antimitotic)
15mg/sptmn
indicat n psoriazisul artropatic
medulosupresie, fibroz hepatic (ciroz)
puncie hepatic cnd doza cumulat > 1,5g

Ciclosporina A
activarea i proliferarea LT
proliferarea keratinocitelor
indicat n psoriazisul refractar
HTA, nerfotoxic, neoplasmelor cutanate

AINS (nu indometacin), sruri de aur, sulfasalazina

tratament psoriazis artropatic

Ageni biologici n PSO

Alefacept
Efalizumab
Etanercept
Infliximab

Infliximab
Ac monoclonal himeric IgG1
legare specific de TNF-
blocheaz mediatorul principal al declanrii
cascadei imune
5 mg/kgc/30 zile
induce PASI 75 la 88% pacieni la 12 sptmni
risc de infecii (TBC, fungi)

Efalizumab
Ac monoclonal umanizat anti-LFA1
blocheaz interaciunea dintre LFA1 de pe celula
T i ICAM de pe celula prezentatoare de Ag sau
de pe celula endotelial
1 mg/kgc/7 zile
induce PASI 75 la 73% pacieni la 12 sptmni
migren, sindrom pseudo-gripal

Terapia biologic - Romnia

Infliximab (PROGRAM NAIONAL)
artrita psoriatic
psoriazis vulgar sever
Efalizumab
psoriazis vulgar moderat-sever

Tratamentul anti-PSO cu DCT

Clasificare DCT
Clasa I

Dermatocorticoizi cu poten sczut

hidrocortizon acetat 1%

Clasa II

Dermatocorticoizi cu poten medie

flumetazon pivalat 0,03%

triamcinolon acetonid 0,025%

Clasa III

Dermatocorticoizi poteni

hidrocortizon butirat 0,1%

metilprednisolon aceponat 0,1%
fluocinolon acetonid 0,025%
mometazona furoat 0,1%
fluticazon propionat 0,05%
betametazon dipropionat 0,05%

Clasa IV

Dermatocorticoizi superpoteni

halcinonid 0,1%
clobetazol propionat 0,05%

Clasificare DCT
Clasa I

Dermatocorticoizi cu poten sczut

afeciuni cu inflamaie redus

tratament de ntreinere al dermatitelor cronice
aplicaii pe zone sensibile sau foarte extinse

Clasa II

Dermatocorticoizi cu poten medie

DCT cu molecul fluorurat

Clasa III

Dermatocorticoizi poteni

majoritatea dermatozelor inflamatorii

se recomand alegerea preparatelor fr fluor in molecul

Clasa IV

Dermatocorticoizi superpoteni

dermatoze severe
perioade scurte de timp (maxim 10 zile)
terapia se continu cu DCT cls.III nefluorurai
pacienii trebuie informai asupra riscurilor aplicrii abuzive

Tratamentul secvenial n PSO

Terapia secvenial
secvena tratament de atac - tratament de
ntreinere
secvena tratament pentru pacient internat
- tratament ambulator
eficientizarea tratamentului
reducerea costurilor
creterea calitii vieii pacientului

Tratamentul de atac
medicament topic cu eficien nalt
administrare maxim 10 zile
folosete medicaie combinat
dermatocorticoid + acid salicilic
dermatocorticoid + vitamina D3
dermatocorticoid aplicaii ocluzive
(cele de mai sus) + PUVA

Tratamentul de ntreinere
medicament topic cu siguran nalt
administrare pn la remisiunea leziunilor
topice cu complian mare
dermatocorticoid de nou generaie
derivat de vitamina D3
emolient