HERNIAS DE LA

PARED POSTERIOR
Dr. Medrano (MI)

Introduccion

Se denominan
hernias lumbares a
las que se desarrollan
en la regin
comprendida entre la
XII costilla y la cresta
ilaca, ms
especficamente a
travs de los
espacios de Grynfelt
o de los tringulos de
Petit.

Resea

Fue Barbette, en 1672, el primero en

sugerir que podan ocurrir hernias en esta
rea.
En 1731 Garangeto describi una hernia de
este tipo, que se redujo en la necropsia.
En 1750, Ravatn refiri la reduccin de
una hernia estrangulada, en esta rea en
una mujer embarazada;

Resea

Petit, en 1783, lo hizo con una hernia a

travs de la regin lumbar baja y todas las
hernias lumbares fueron conocidas como
hernia de Petit,
hasta 1866 cuando Grynfelt describe un
tringulo lumbar superior: tringulo de
Grynfelt o rombo de Lesshaft

Resea

Lesshaft en 1850 describe la misma rea dbil

que Grynfelt y la denomina triangulo lumbar
inferior.
Goodman y Speese realizan la primera revisin
en 1916 observando que todas las hernias
lumbares referidas en la literatura eran
inferiores.
Watson en 1948 refiere que posiblemente los
casos de hernias lumbares superiores son
confundidos como hernias ventrales en la
literatura.

Resea

Swartz en 1954 advierte que todas las

descripciones anteriores a 1920
representan hernias de Petit.
En 1923 Ravdin cree que la mayora de las
hernias vistas a partir de entonces eran del
tipo Grynfelt-Lesshaft.
Virgilio confirma que la localizacin superior
es la ms frecuente. Posteriormente, las
series de Watson (1948), Thorek (1950) y
Swartz (1978) apoyan sta hiptesis.

Referencia general

EPIDEMIOLOGA
1.5 - 5% poblacin
Hombres >
mujeres (5/1)
Indirectas >
directas (2/1)
Inguinales >
crurales
>umbilicales >
incisional

INCIDENCIA
Inguinal 80 90
Crural2 5 %
Umbilical2 %
ncisional1.5 %
Epigstrica1 %
Otros1 %

Epidemiologia

Las hernias lumbares representan

menos del 1.5% de las hernias
totales. Solamente de 200 a 300
casos han sido reportados en la
literatura.

Causas

parlisis de los msculos de la regin por

poliomielitis
por debilitacin de la pared abdominal
asociada a esfuerzos, tos crnica, etc.
Un absceso tuberculoso consecutivo a
tuberculosis vertebral es una causa
frecuente de hernia lumbar.

Anatoma descriptiva

La regin lumbar
superiormente por la 12 costilla,
medialmente por el msculo erector espinal
(sacroespinal),
inferiormente por la cresta del hueso iliaco
y
lateralmente por el borde posterior del
msculo oblicuo externo. En esta rea la
pared abdominal completa tiene la
siguiente conformacin

Anatoma descriptiva

piel,
fascia superficial (dos capas de tejido
fibroso con grasa interpuesta),
capa muscular superficial :
posterolateralmente dorsal ancho y
anterolateralmente oblicuo externo
la fascia toracolumbar ( tres capas)
la posterior y media (envuelve el msculo
sacroespinal)
media y anterior (cuadrado lumbar),

Anatoma descriptiva

una capa muscular media con el

sacroespinal, oblicuo interno y el serrato
posteroinferior,
una capa muscular profunda que contiene
el cuadrado lumbar y el psas,
la fascia transversalis,
la grasa preperitoneal y
el peritoneo.

Puntos dbiles de la Pared Posterior

Puntos dbiles de la Pared Posterior

Triangulo de Petit:
Est limitado por:
-Borde posterior
del Oblicuo Mayor.
-Borde anterior del
Dorsal Ancho.
- Borde superior de
la Cresta Iliaca.

Caracteristicas
Tringulo superior
Triangulo invertido (vrtice hacia
abajo)
Muy largo
Ms constante
Frecuente sitio de hernias
12 nervio torcico
Primer nervio lumbar
Avascular
Cubierto por el dorsal ancho

Tringulo inferior
Triangulo vertical (vrtice hacia
arriba)
Mas pequeo
Poco constante
Infrecuente sitio de herniacin
No nervios
No nervios
Vascular
Cubierto por fascia superficial y
piel

Suelo: unin de las capas de la

Suelo: fascia toracolumbar,
fascia toracolumbar para formar la
msculo oblicuo interno y
aponeurosis del msculo
parcialmente el transverso
transverso

Clasificacin

Segn el sitio de protusin

Tringulo lumbar superior (Grynfelt, Lesshaft,
hernia superior, hernia abdominal lumbocostal
o hernia costoilaca de LARREY).
Triangulo lumbar inferior (Petit, suprailaca de
Huguier, o hernia abdominal lumboilaca).
Hernia lumbar difusa (hernia lumbar incisional,
hernia lumbar postoperatoria, hernia incisional
costal y hernia lumbar traumtica ).

Clasificacin

Segn el contenido (Thorek)

Es de utilidad para describir los hallazgos
quirrgicos durante la intervencin y para
plantear la tcnica de reparacin.
Hernias lumbares sin saco peritoneal
(extraperitoneal).
Hernias con peritoneo adherido a las
vsceras (son hernias por deslizamiento o
paraperitoneales).
Hernias con un completo saco peritoneal
alrededor del contenido visceral

Clasificacin

Segn los factores etiolgicos

(Ponka)
Hernias lumbares congnitas
Hernias lumbares adquiridas (HLA)
HLA espontneas
HLA traumticas (HLAT)
HLAT incisionales
HLAT no inducidas quirrgicamente

Clasificacin

Segn la causa (Swartz)

Congnitas (20%): aquellas que aparecen
en la infancia como origen de un defecto
del sistema msculo-esqueltico en la
regin lumbar.
Adquiridas: aquellas que no se incluyen
como congnitas.
HLA primarias (55%): espontneas.
factores predisponentes
excesiva perdida de peso, epoc y los
ancianos. actividad fsica extenuante.

Clasificacin
HLA secundarias (25%): por traumas, ciruga o
infecciones en la zona lumbar.
Los mecanismos patognicos
penetracin directa, aplastamiento, fracturas
de la cresta iliaca, lesiones quirrgicas del
hueso iliaco, hernias incisionales por ciruga
renal o infecciones de los huesos plvicos y
costillas, abscesos hepticos, hematomas
retroperitoneales infectados y todos los
procesos infecciosos que alteren la integridad
de la fascia transversalis o lumbodorsal.

Diagnstico clnico

presencia de un tumor que protuye.

desplazndose lateralmente a lo largo de
la pared abdominal.
se explora de pie la hernia tiende a ser
ms larga y tensa, siendo impulsada por
los golpes de tos.
En decbito supino el tumor tiende a
desaparecer si es reducible
completamente.
No existen sntomas o signos
patognomnicos de la hernia lumbar.

Diagnstico clnico
puede referirse molestias abdominales que
ceden al reducir la hernia.
fatiga o dolor a la palpacin.
Swartz seala que la palpacin de la zona
puede causar dolor referido a lo largo de la
distribucin del nervio citico.
Ponka aconseja realizar una evaluacin
msculo-esqueltica a los pacientes con
dolor lumbar antes de atribuirlo a una
hernia.

Diagnstico diferencial

Lipoma:
Tumores de tejido
blando:
Hematoma:.antec
edente de trauma
Abscesos: se
asocian a dolor,
edema, celulitis y
dolor, fiebre y
leucocitosis.

Diagnstico diferencial

Tumores renales:
los tumores renales
slidos, qusticos o
hidronefrosis
pueden protuir
como masa lumbar
pero son no
reducibles, de
percusin mate y
sin dolor.

Diagnstico diferencial

Hernia muscular: son muy raras. La herniacin

de msculo a travs de la fascia lumbodorsal
desaparece al relajarse el msculo.
Paniculitis: ms extensa, asociada con
manifestaciones reumticas y en ocasiones
historia de episodios repetidos de mltiples
ndulos subcutneos pequeos, no supurativos.
Hernia panicular lumbo-sacroilaca: es la
herniacin de grasa subfascial a travs de
defectos de la fascia lumbosacra.

Diagnostico de imagen

La tomografa
valora muy
fielmente las
relaciones
anatmicas del
rea lumbar,
identifica el
contenido y
descarta la
posibilidad de un
tumor.

Tratamiento

Dado que la correccin quirrgica siempre se

hace ms difcil en estas condiciones, se debe
aconsejar la ciruga en estadios iniciales tras el
diagnstico clnico.
En las congnitas ciruga a partir de los 6
meses de edad, cuando las estructuras
anatmicas estn ms desarrolladas y definidas
para favorecer su correccin.
incarceracin o de estrangulacin la indicacin
de ciruga debe ser inmediata.

Preparacin preoperatoria

cirujano debe de conocer el contenido del

saco herniario
tomografa abdominal til un enema
opaco y una pielografa intravenosa para
completar el estudio de relacin.
ingresar al paciente un lavado
antergrado de colon, anticoagulacin y
antibioticoterapia monodosis la noche de
antes y dos horas antes de la ciruga.
vaciado de la vejiga , control de la
diuresis. decbito lateral del lado contrario

Las hernias de Grynfelt-Lesshaft

suelen estar constituidas por anillos
herniarios pequeos, cuyo contenido
suele ser la grasa properitoneal

grandes hernias ( saco peritoneal)

poco frecuente estrangulacin en
este tipo de hernia.

Tcnicas abiertas

incisin oblicua de Ponka

inicia en la parte post. de la 12 costilla
hasta la porcin ant. de la cresta iliaca.
recordar : hernia l. sup. hay capas, en la
inf. no hay capas de msculo.

separa la hernia de los

tej. adyacentes hasta
localizar el saco y se
explora con cuidado para
no lesionar su contenido
Si saco peritoneal se liga
y se reseca, o invaginado
y plicado.
si defecto pequeo
realizar un solapamiento
aponeurtico
moderada o grande
prtesis

Cierre anterior con prtesis segn Dowd-Ponka

Incisin oblicua o vertical.

Ligadura del saco y recolocacin intraabdominal.
Colocacin de una malla de polipropileno
sobre el defecto y suturada al oblicuo
externo, dorsal ancho y periostio de la
cresta iliaca mediante puntos sueltos de
2/0.

Cierre anterior con prtesis segn

Dowd-Ponka
Aproximacin de los bordes libres de los
msculos oblicuo externo y dorsal ancho
sobre la malla cubrindola en lo posible.
Se corta un flap de fascia gltea y se cubre
el defecto restante suturndolo a los bordes
inferiores de los msculos.
Colocacin de una segunda pieza de malla
sobre la reparacin, y
Colocacin de un drenaje y cierre del
subcutneo y piel.

Cierre anterior con prtesis segn

Dowd-Ponka

Hernia obturatriz

Llamada tambin subpubiana, es la protrusin de

grasa preperitoneal o un asa intestinal a travs
del agujero obturador
Suponen el 0,073% de todas las hernias
Predomina en el sexo femenino (6:1). En mujeres
delgadas de edad avanzada
Al inicio son asintomticas
Sntoma caracterstico en la mitad de los casos:
dolor intenso en la cara interna del muslo,
irradiado a rodilla
Complicacin: obstruccin intestinal

Diagnostico

El diagnstico
preoperatorio slo
se realiza en el
10-30% de los
casos a travs de
una TAC
Tx qx Se realiza
por va inguinal,
retropbica o
abdominal

Hernias Obturatrices Incarceradas

Colocar al paciente en Trendelemburg

Realizar una incisin media infraumbilical
Dilatar el anillo constrictor utilizando una
pinza hemosttica.
Identificar los arteria obturatriz
Se introduce una sonda acanalada y se
libera el anillo constrictor
Se hace traccin para soltar el asa ocluda
Se repara el orificio

H perineal

Congenito adquirido
Despues de reseccion abdominoperineal
(prostatectomia)
Tx qx con malla o colgajo mucocutaneo

Hernia ciatica

Se forma en agujero ciatico

Extremadamente rara
Dificil dx
Px asx hasta que obstruccion intestinal
Tumefaccion en region glutea e
interglutea
Tx qx reparacion con acceso transgluteo