Sunteți pe pagina 1din 116

SEMIOLOGIA FICATULUI

DOINA GEORGESCU

Funciile eseniale hepatice


-sinteza de glucoz, proteine, colesterol i bil;
-metabolismul glicogenului, vitaminelor i mineralelor
-clearance-ul hormonilor, drogurilor, toxinelor i NH3;
-suferinele hepatice de orice fel: infecii (virale,
bacteriene, fungice, protozoare), toxice (droguri, toxice
industriale, noxe de mediu), boli sistemice, autoimune,
metabolice pot determina :
- abilitii hepatice de filtrare
a sngelui (decompensarea vascular : HTP, ascit)
-alterarea capacitii
funcionle (decompensare parenchimatoas: icter sever,
sngerare, encefalopatie sever);

Obiectivele etapei clinice


Recunoaterea simptomelor i semnelor
clinice revelatorii pentru o suferin
hepatic.
Identificarea sindroamelor biochimice
(citoliz, retenie biliar, hepatopriv,
inflamator- mezenchimal, hematologic,
imunologic).
Cunoaterea investigaiilor paraclinice
necesare diagnosticului specific.

Concepte cheie
1. Anamneza pacientului poate revela:
factori de risc (AHC, APP, CVM:
expunere profesional etc.)
simptome sugestive pentru suferina
hepatic (astenie, icter, sngerri,
tulburri dispeptice).

Concepte cheie
2. Examinarea fizic poate preciza
prezena stigmatelor hepatice :
icter,
angiom stelat,
eritroz palmo-plantar,
ascit,
hepatomegalie sensibilitate a
hipocondrului drept.

Concepte cheie
3. Explorarea biochimic-funcional

Creterea marcat a transaminazelor cu citoliz


(ALAT/ASAT) ce implic distrucia hepatocelular;
colestaz: FAL bilirubinemiei.
Nivelul albuminei serice i timpului de
protrombin = indicatori ai statusului funcional
hepatic, n special al funciei de sintez.
Alte teste biochimice - dg etiologic : Ag i Ac
antivirale pot confirma infecia cu virusuri
hepatice; alte teste boli autoimune, metabolice

Concepte cheie
Explorarea morfologic prin PBH este
o metod de diagnostic util n
stabilirea:
cauzei
stadiului bolii
monitoriza eficienei terapiei.

ANAMNEZA
Vrsta
NN - icter nuclear (incompatibilitate Rh maternofetal, ictere
infantile cu hiperbilirubinemie neconjugat)
copilrie - diverse tulburri metabolice n captarea, conjugarea i
excreia bilirubinemiei (s. Gilbert, s. Criggler-Najjar, S. DubinJohnson i Rotor).
tumori benigne, malformaii congenitale
hepatita acut cu virus A, cu evoluie favorabil (nu se
cronicizeaz)
adolesceni i aduli - hepatita viral (HVA, HVB cu virus delta,
HVC), mononucleoza, v. citomegalic.
Vrsta de debut influeneaz evoluia hepatitei virale, la vrste
mai naintate tabloul clinic fiind mai sever, cu cronicizare mai
frecvent.
vrstnici - cancerul primitiv i metastatic al ficatului.
Suferinele cronice hepatice: hepatita cronic i ciroza hepatic se
pot manifesta la orice vrst.

ANAMNEZA
Sexul
Dat fiind particularitile hormonale ale
femeii, (ciclul menstrual, sarcina), exist o
predispoziie pentru suferinele hepatice
de tipul celor colestatice primitive sau
secundare. Hepatita epidemic la gravide
are o evoluie sever.
Ciroza alcoolic i neoplasmul hepatic
primitiv survine mai frecvent la brbai.

ANAMNEZA
AHC(antecedente heredo-colaterale)
exist numeroase suferine hepatice care
au penetranta genetic (icterele familiale
prin deficite enzimatice, colestaza
recurent familial = boala Byler).
ficatul polichistic
convieiurea n cadrul familial poate
favoriza contagiune n hepatitele
epidemice, sau diverse toxiinfecii
alimentare, intoxicaii cu ciuperci
otrvitoare.

ANAMNEZA
APP( antecedente personale patologice)
boli infecioase acute
hepatita viral acut (B, C, Delta)
leptospirozele
febra tifoid, toxiinfecii alimentare
septicemiile
boli infecioase cu:
supuraii pulmonare amiloidoza hepatic
osteomielita amioidoz hepatic
boli infecioase specifice: TBC, sifilis afectare
hepatic secundar

ANAMNEZA
boli digestive satelite:
suferinele VB + ci biliare : hepatite cronice colestatice
hepatite cronice colestatice ciroze biliare secundare
boala inflamatorie nespecific a intestinuliui
( rectocolita hemoragic, b. Crohn)
boala ulceroas, pancreatitele hepatite satelite
boli cardiovasculare nsoite de staz cronic n ficat, (ciroza "cardiac")
intoxicaiile voluntare sau involuntare pot determina apariia unor :
-hepatite acute ,unele cu evoluie
fulminant
- hepatite cronice
- ciuperci, organofosforice
- metale grele
- tetraclorura de carbon
-toxice medicamentoase (anestezice, oxifenisatinele,
hidrazida, tetraciclina, eritromicina, alfa metil Dopa, paracetamol)
intervenii chirurgicale, transfuzii, tratamente parenterale, tatuaje

ANAMNEZA
CVM( condiii de via i de munc)
profesia
-medici + personal sanitar (expui la infecia
hepatitic).
-anestezitii: intoxicaii cu Halotan.
-muncitorii din industria lacurilor i
vopselelor, pielrie, marochinrie, fabrici
de bere.
-muncitorii din zootehnie: leptospiroze,
antropozoonoze (chist hidatic).

ANAMNEZA
cltorii n ri Asiatice, Africane (contractarea unor boli
tropicale cu tropism hepatic: schistostomiaz,
fascioloz,Leishmanioza).
traiul n colectiviti (coli, internate, cazarme),
favorizeaz apariia micilor epidemii de hepatit viral.
condiii de trai precare (locuina insalubr), posibiliti
materiale limitate, (promiscuitate) reprezint factori
favorizani pentru apariia hepatitelor
consumul cronic de etanol (40-60 g/zi) determin apariia
cirozei n 15-20 ani, femeile avnd o sensibilitate crescut
la toxicitatea etanolic.
tratamente ndelungate cu droguri cu potenial
hepatotoxic
tratamente care pot favoriza cronicizarea unei hepatite
virale (corticoterapia).

ANAMNEZA
I.B.( istoricul bolii)
modalitatea de debut
-acut cu o afectare hepatic cunoscut
(hepatita acut postviral, toxic,
infecioas)
- insidios:hepatite cronice, CH

ANAMNEZA
Exist un istoric familial pentru boala
hepatic ?
Unele boli hepatice sunt motenite:
icterele familiale prin deficite
diverse,
colestaza recurent familial,
hemocromatoz,
b.Wilson

ANAMNEZA
Pacientul a fost supus expunerii la anumite toxice ?
Numeroase medicamente pot fi hepatotoxice:
acetaminofen (paracetamol), anestezice,
oxifenisatinele din laxative, tuberculostaticele:
HIN, antibioticele: tetraciclin.
-intoxicaii cu substane industriale: lacuri i
vopsele, diluani (solveni organici), metale grele
(Pb, Hg), Cl4;
-conduit addictiv : etilism cronic, droguri;
-toxine din alimente : ciuperci toxice,toxine
microbiene,diveri aditivi i conservani alimentari

ANAMNEZA
Exist riscul pentru hepatit viral ?
-hepatita A (epidemii hidrice boala minilor
murdare) ;hepatita acut este o boal contagioas ce
apare frecvent n colectivitile de copii i tineri din coli,
internate, tabere, armat. n general nu se cronicizeaz
-hepatitele B, C, D, G = care au potenial de
cronicizare, cu att mai mult cu ct pacientul este expus i
la alte toxice (alcool, toxice industriale, droguri
hepatotoxice);
-transfuzii, abuz de droguri i.v., expunere profesional
(nepare accidental n timpul manevrrii
instrumentarului), contact sexual cu persoane infectate (B,
C);
Cu toat anamneza riguroas, aproximativ 40 % dintre
pacienii cu hepatit B sau C, nu recunosc factorii de risc

ANAMNEZA
Pacientul prezint alte boli sistemice ?
Anumite suferine:
insuficiena cardiac,
bolile autoimune,
degenerative ,
metabolice pot afecta i ficatul.

ANAMNEZA
Pacientul prezint scdere ponderal
sau astenie marcat ?
-majoritatea hepatopatiilor evolueaz
cu astenie;
-scderea ponderal ridic
suspiciunea unui
hepatocarcinom(HCC) frecvent pe
fondul unei ciroze hepatice;

ANAMNEZA
Prezint prurit sau icter ?
Aceste simptome apar n cursul colestazei
de lung durat i pot fi asociate cu urini
hipercrome i scaune decolorate;
Cauze:
-neoplasm de cap de pancreas sau cancer
de ci biliare, iniial nedureroase;
-litiaz vezicular/coledocian dureri de
tip colicativ;

ANAMNEZA
Epistaxis, gingivoragii sau alte manifestri
hemoragipare cutaneo-mucoase
-pacienii cu hepatopatii cronice au
frecvent tulburri de craz exteriorizate
clinic prin hemoragii cutaneo-mucoase;
-n stadiul de ciroz hepatic( CH) cu
hipertensiune portal( HTP) poate aprea
hematemez prin ruptur de varice
esofagiene , sngerare n pnz n cadrul
gastropatiei portal hipertensive sau bolii
ulceroase frecvent asociate;

ANAMNEZA
A prezentat pacientul episoade confuzionale,
modificarea personalitii, tulburri de
somn ?
-aceste simptome sunt precizate sau
confirmate de aparintori;
pot fi revelatorii pentru prezena
encefalopatiei porto-sistemice sau
hepatice terminale, ce apare n cadrul
insuficienei hepatice sau HTP cu unturi
porto-sistemice;

ANAMNEZA
Distensia abdominal este prezent ?
Aceasta poate fi expresia:
-meteorismului ireductibil i greu tolerat la
pacienii cu HTP (le vent avant la pluie) din
cadrul sindromul dispeptic gazos, nsoit de
eructaii, plenitudine i balonri postprandiale,
flatulen;
-ascitei ca marker al decompensarii vasculare a
unei hepatopatii cu acumulare de lichid n
cavitatea peritoneal (transudat n general sau
exudat n caz de suprainfecie sau transformare
neoplazic a CH);

Simptome n afeciunile hepatice


Simptome de ordin local
Hepatalgia = Durerea hepatic
Apare prin
-distensia capsulei Glisson (ficat de
staz),
-coafectarea peritoneului visceral prin
procese inflamatorii sau tumorale
(abces hepatic, angiocolita,
hepatocarcinom).

Hepatalgia
a. Hepatalgia de efort acompaniaz tabloul
clinic al insuficienei cardiace congestive
b. Hepatalgia cu caracter difuz (jena n
hipocondrul drept) acompaniaz hepatitele virale
acute, abcesul hepatic la debut, chistul hidatic,
hepatocarcinom la debut.
c. Hepatalgia sever (durere hepatic vie, cu
caracter acut).
insuficiena V.D. acut (tromboembolismul
pulmonar, pericardita acut cu tamponad),
tromboza venelor suprahepatice (s. Budd-Chiari)
abcesul hepatic cu peritonita localizat,
hepatocarcinomul.

Hepatalgia
Durerea hepatic este
-localizat n hipocondrul drept,
-poate iradia n
epigastru,
posterior, uneori la baza
hemitoracelui drept,
omoplatul drept.
-Se nsoete frecvent de tulburri
dispeptice.

Tulburrile dispeptice
tulburri ale apetitului: inapeten
anorexia marcat acompaniat de greuri
caracterizeaz hepatitele virale i alcoolice.
intolerana fa de alimentele colecistochinetice
(grsimi)
gust amar
balonri postprandiale (severe la bolnavi cu
sindrom de hipertensiune portal),
eructaii, flatulen
tulburri de tranzit intestinal (constipaie,
diaree)

Simptome de ordin general


Alterarea strii generale
hepatitele acute fulminante
ciroze hepatice
hepatocarcinom

Frisoane, febra
hepatite virale, alcolice infecioase
(stri septice)
abcesul hepatic
hepatocarcinomul
la un pacient cu obstrucie biliar
sugereaz colangita

Tulburri de tip asteno-vegetativ


astenie, stare de slbiciune,
fatigabilitate: manifestri comune ca
expresie a disfunciei hepatocelulare
diminuarea capacitii de munc
scderea randamentului intelectual
iritabilitate, stri depresive
tulburri ale somnului

Fenomene de rezonan
a.Cardio-vasculare:
Un status hiperkinetic cu creterea debitului cardiac i
tahicardie pot acompania insuficiena hepatic acut i
ciroza avansat. Pacienii cirotici cu circulaie colateral pot
prezenta desaturare arterial cu apariia hipocratismului
digital.
Patogeneza acestor tulburri circulatorii rmne nc
obscur, dei vasodilataia arterial periferic poate juca un
rol n apariia sindromului hiperkinetic si-al hipotensiunii
arteriale
hipotensiunea arterial: sincope (ciroza hepatic), poate
contribui la apariia insuficienei renale
bradicardie n icterul colestatic
palpitaii, dureri precordiale (cardiomiopatii asociate prin
factori etiologici comuni etanolul, hemocromatoza).

Fenomene de rezonan
b. Respiratorii:
dispnee
-tulburri n mecanica ventilatorie (ascita)
-pleurezie
tuse
-infecii respiratorii frecvente
dureri toracice
-abces hepatic, chist hidatic, meta
pleuropulmonare ( hepatocarcinom)

Fenomene de rezonan
c. Renale, hibroelectrolitice i
acidobazice
hipopotasemia prin hiperpotasiurie consecutiv
hiperaldosteronismului secundar, reteniei
renale de ioni de amoniu,acidoz tubular
secundar renal i tratamentului diuretic
hiponatremia reflect o suferin hepatic
avansat frrecvent asociat cu retenia masiv
de ap
variate tulburri ale echilibrului acido-bazic pot
aprea: alcaloz, acidoz( metabolic sau
respiratorie)

Fenomene de rezonan
concentraia ureei serice este de obicei sczut
consecutiv sintezei hepatice deficitare. HDS
determin creterea acesteia i nu exprim
apariia unei insuficiene renale dac
creatininemia se mentine normal.
insuficiena renal n blile hepatice poate
reflecta:
suferine care afecteaz direct ambele
organe(tetraclorur de carbon)
insuficien circulatorie cu scderea perfuziei
renale cu sau fr necroz tubular acut
insuficien renal funcional . cunoscut ca
sindrom hepato-renal cu oligurie i azotemie
insidioas, prognostic rrezervat

Fenomene de rezonan
d. Cutaneo-mucoase:
fenomene hemoragipare epistaxis, gingivoragii,
purpura, peteii, echimoze: (coagulopatie,
vasculopatie, hipersplenism)
erupii cutanate alergice (prin insuficiena
clearance-ului antigenelor intestinale)
prurit cu grataj n ciroze biliare (primitive i
secundare)
noduli subcutanai (TBC, sarcoidoza, colagenoze)
fenomene Raynaud (crioglobulinemii n hepatitele
cronice autoimune, colagenoze: sclerodermie)

Fenomene de rezonan
eritroza palmar, retracia Dupuytren
(ciroza hepatic)
icter (hepatite acute i cronice, ciroze
hepatice)
hiperpigmentaie (hemocromatoza)
fotosensibilizare i erupie tegumentar
(porfiria hepatic, colagenoze: lupus
eritematos sistemic)
paloare dup hemoragia digestiv
superioar sau hemoragia digestiv
inferioar: (ciroza hepatic cu
hipertensiunea portal).

Fenomene de rezonan
e. Ale aparatului locomotor:
dureri articulare (artralgii):
hepatite acute virale,
hepatite cronice autoimune (colagenoze)
dureri musculare (mialgii):
hepatite acute virale (debut pseudogripal),
hepatita cronic autoimun (miozite prin
crioglobuline).

Fenomene de rezonan
f. Endocrine:
Tulburrile endocrine sunt comune stadiilor
avansate ale disfunciei hepatice:
Intolerana la glucoz,hiperinsulinismul,
rezistena la insulin, hiperglucagonemia,
sunt frecvente n ciroz. Creterea
nivelului de insulin reflect mai degrab
scderea degradrii hepatice , dect o
creterea secreiei acesteia.

Fenomene de rezonan
Disfuncia tiroidian trebuie interpretat cu pruden, n
condiiile alterrilor hepatice privind clearance-ul hormonal,
conjugat cu modificarea nivelului plasmatic al proteinelor
transportoare. Hipertrofia tiroidian cu sau fr
hipertiroidism poate aprea (coafectare autoimun).
Modificri complexe apar n metabolismul hormonilor
sexuali:
femeile - amenoree, sterilitate
brbaii cu ciroz n special de etiologie alcoolic
prezint:
-fenomene de hipogonadism: atrofie testicular,
scderea libidoului,potenei,scderea spermatogenezei
-fenomene de feminizare: ginecomastie,
hipopilozitate.

Fenomene de rezonan
h. Neuropsihice
tulburri de comportament:
-schimbarea tipului de personalitate,
-bizarerii comportamentale.
tulburri neurologice: - flapping tremor,
tulburarea strii de contien: obnubilare,
com
nevralgii prin polineuropatie etanolic

Examenul obiectiv
poate furniza examinatorului numeroase
date utile n :
-stabilirea potenialilor factori cauzali ai
hepatopatiei;
-stabilirea severitii bolii hepatice
(ascit, transformarea neoplazic- CHC,);
-aducerea n prim plan a unei
hepatopatii la un pacient fr boal
hepatic cunoscut anterior examinrii,
chiar dac aceasta nu a fost suspicionat
n timpul anamnezei.

Examenul clinic general


Inspecie general de ansamblu:
aprecierea strii generale:
- bun n hepatitele acute
-alterat n ciroze, neoplazii
aprecierea strii de contien:
pstrat
alterat: ciroz hepatic, hepatite acute
fulminante
aprecirea strii de nutriie:
- precar n neoplazii, ciroze hepatice
-obezitate - litiaz biliar, ulcer duodenal

Faciesul
-sclere subicterice-icterice :
hepatite acute i cronice,
ciroze hepatice
-venectazii ale pomeilor : frecvent asociate
cu etiologia etanolic a hepatopatiei
-buze carminate, glas stins : ciroz
hepatic;
-cheiloza, glosita, venectazii ale pomeilor
:ciroza hepatic
- Faciesul peritoneal (supt, pmntiu)
neoplazii

Examenul tegumentelor, fanerelor i


mucoaselor
Icterul sclerotegumentar secundar depunerii de bilirubin n
exces, sugereaz leziune hepatocelular sau obstrucie a
cilor biliare.
Asocierea cu leziuni de grataj, consecutiv pruritului, pune
problema colestazei (icterului mecanic).
Nuana i intensitatea icterului pot sugera tipul de icter:
-icter puin intens, FLAVIN = icter hemolitic
-icter cu nuan rocat, RUBIN = icter hepatitic
-icter intens cu nuan verzuie, VERDIN = icter
colestatic(obstructiv)
-icter cu nuan teroas, MELAS = neo de cap de pancreas

Examenul tegumentelor, fanerelor i


mucoaselor
prezena xantoamelor cutanate i xantalasmelor
la femei = ciroza biliar primitiv
prezena leziunilor de grataj (consecutiv
pruritului) = forma colestatic
leziuni vasculitice - boli autoimune
ulcerele cronice de gamb i hemosideroza
cutanat sugereaz icterele hemolitice
congenitale
tulburrile trofice ale fanerelor
-ciroze hepatice
-ictere colestatice
modificri ale patului unghial (albirea : white
nails) ;

Semnele de mic insuficien


hepatic
-apar n hepatitele cronice severe i
CH
-reprezint o consecin a
hiperestrogenemiei prin insuficienta
inactivare hepatic a acestui
hormon;

Semnele de mic insuficien


hepatic
eritroza palmo-plantar
coloraia roiatic a palmelor la
nivelul eminenelor tenare i
hipotenare, vrfurilor degetelor,
precum i-a plantelor,
tegumente fine, catifelate (frecvent
asociat cu boala hepatic de cauz
alcoolic);

Semnele de mic insuficien


hepatic
angiomul stelat (spider angiomas) = localizat de
elecie n teritoriul cav superior : fa, gt,
torace anterior, posterior , antebrae i mini;
-apare consecutiv ectaziei arteriolare, dispare la
vitro i digitopresiune,
are caracter pulsatil,
reumplerea dup ncetarea presiunii, se face de
la centru la periferie;
Angioamele stelate sau steluele vasculare apar
uneori brutal (caracter exploziv), marcnd un
puseu de activitate al bolii hepatice
caracter de gravitate i semnificaie prognostic
negativ.

Semnele de mic insuficien


hepatic
manifestri hemoragipare
-epistaxis, gingivoragii;
-purpur, peteii (trombocitopenie) prin
hemoliza autoimun sau hipersplenism)
echimoze, hematoame (spontane sau
iatrogene la locurile de puncii),
expresia decompensrii parenchimatoase
a hepatopatiilor cronice ( ciroze hepatice,
ictere colestatice)

Semnele de mic insuficien


hepatic
hipopilozitatea cu dispoziia ei de tip
feminin; purpur, petesii
(trombocitopenie) prin hemoliza
autoimun sau hipersplenism
ginecomastia, atrofia testicular
(frecvent asociat hepatopatiilor
etanolice);

Examenul esutului celular subcutanat


-denutriie; caexie n:
bolile hepatice avansate,
neoplazii
-edeme declive anasarc, n corelaie cu
dimensiunile ascitei:
- caracter carenial,
- hipoprotidic;
-infiltrare neoplazic a sistemului limfatic

Sistemul limfoganglionilor
superficial
prezena adenopatiilor - boala
limfoproliferativ
metastaze ale unui neoplasm
digestiv

Aparatul locomotor
-Atrofia musculaturii scheletice, asociat
cu diminuarea, pn la dispariie a
esutului celular subcutanat, realizeaz un
aspect contrastant, discordant cu
abdomenul voluminos consecutiv ascitei
aspect caricatural om pianjen
( asociat impropriu de vechii semiologi cu
tipul constituional Chwosteck);

Aparatul locomotor
-Dureri la palparea sistemului osos:
1.-Osteoporoza din :
ictere hemolitice congenitale
ictere colestatice
2.-metastaze osoase la un bolnav cu
neoplasm (hepatic, pancreatic, ci biliare).
-Deformri articulare - osteoartropatie
hipertrofic = sindrom paraneoplazic

Hipocratismul digital
caracterizat prin hipertrofia esuturilor moi
ale ultimei falange nsoit de modificri
unghiale ( CH, CHC); poate mbrca 2
aspecte:
1.degete cu aspect de onicogripoz (cioc
de papagal sau sticl de ceasornic) prin
accentuarea patologic a convexitii plcii
unghiale
2.degete cu aspect de b de tob ( drumstick) cnd predomin hipertrofia prilor
moi

Examenul ochiului
- subicterul-icterul :
coloraia glbuie a sclerelor,
- inelul Kayser-Fleischer (inel
brun, pericornean evideniabil la
examinarea special cu lamp cu fant)
caracteristic bolii Wilson sau
degenerescena hepato-lenticular;
- xantelasma : caracteristic
colestazei cronice

ICTER SCLERO-TEGUMENTAR

Aparatul respirator
Torace

-conoid n distensiile abdominale prin


meteorism sau coninut ascitic
-astenic cu dispariia esutului musculoadipos consecutiv denutriiei
-revrsat pleural bazal drept sau bilateral cu
deformare unilateral mai vizibil la
denutrii.Uneori apare n cadrul anasarcei;
-dispnee consecutiv:
- tulburrilor complexe de ventilaie i
perfuzie;
- fibrozei pulmonare (hepatite cronice
autoimune, ciroze hepatice)

Aparatul cardiovascular
-hipotensiune arterial (hipovolemia
consecutiv hipoproteinemiei);
- hipotensiune arterial i bradicardie icterele intense
-existena unor tromboflebite migratorii =
sindrom paraneoplazic
-sufluri, tulburri de ritm
(cardiomiopatie asociat n cadrul
etilismului cronic, hemocromatoz);
-sufluri n focarul pulmonar n caz de
hipertensiune pulmonar din ciroza
hepatic cu hipertensiune portal sever.

SNC
-dezorientare temporo-spaial
- tulburri de comportament
- scderea randamentului intelectual
- obnubilare
- com cu flapping tremor
( asterixis)

Examenul aparatului digestiv


Examenul cavitii bucale:
-buze roii,carminate (cheiloza),
-ragade ale comisurilor bucale (hipovitaminoz);
-limb roie, depapilat, glosita din CH
(hipovitaminoz);
-ex.gingiilor : gingivite, paradontopatie;
-edentaie n grade variabile;
-foetorul hepatic = halen caracteristic :
respiraie de tip particular, determinat de
prezena metilcarptanului de origine intestinal
rmas neactivat de ctre ficatul insuficient;

Examenul abdomenului
Inspecia
- modificarea conformaiei
abdomenului
- aspectul cicatricei ombilicale
- aspectul tegumentelor

ABDOMEN ASCITIC nainte i


dup TIPS

Abomen ascitic

Examenul abdomenului
BOMBAREA
- meteorism ireductibil ca o consecin a
sindromului dispepsiei gazoase asociat HTP
-ascita= acumularea de lichid n cavitatea
abdominal.
Abdomenul ia fie aspectul de
- obuz = proeminent anterior spre
ombilic,n ascitele recente sub presiune;
- batracian = abdomen revrsat pe
flancuri n ascitele mai vechi)

Examenul abdomenului
- hernierea cicatricii ombilicale deget de mnu cu
aspect de ombilic obscen;
-circulaia colateral (HTP):
-tip cavo-cav = flancuri i toraco-abdominal;
-tip porto-cav = n cap de meduz (caput medusae),
periombilical;
-repermeabilizarea venei ombilicale (sindrom
Cruveilhier-Baumgarten);
-tegumentele abdominale pot fi:
- edemaiate (coaj de portocal),
- alteori subiate, lucioase, cu vergeturi pe flancuri;
-la pacienii denutrii, cu ascit n cantitate mic, se poate
evidenia bombarea localizat a hipocondrului drept,
sugernd o hepatomegalie (CHC pe fondul unui ficat
cirotic);

CIRCULAIE COLATERAL
CAP DE
MEDUZ

Percuia
1. Percuia matitii hepatice
Percuia furnizeaz date privind
dimensiunile i poziia ficatului, se
efectueaz pe linii verticale paralele cu
sternul de sus n jos, anterior, lateral i
posterior; se delimiteaz marginea
superioar a ficatului marcnd locul unde
sonoritatea pulmonar se transform n
matitate hepatic.

Percuia matitii hepatice

Modificri patologice ale ariei


hepatice
Deplasarea matitii hepatice
Hepatoptoz = deplasarea n jos a matitii hepatice,
diametrul vertical hepatic fiind nemodificat, att marginea
superioar, ct i cea inferioar sunt coborte. Cauze:
femei multipare, stri de denutriie
Deplasarea n sus a matitii hepatice se produce prin
cauze abdominale (meteorism, ascit, sarcin, TU
abdominale);
Deplasarea n jos a matitii hepatice se produce prin
cauze toracice (pleuro-pulmonare, cardiace): pleurezii
exudative, pneumotorax, TU pulmonare, pericardite
exudative, cardiomegalii);
Dispariia matitii hepatice :
- pneumoperitoneu,
-meteorism accentuat,
-sindrom Chilaiditi (interpoziia diafragmatic a colonului);

Palparea ficatului
Furnizeaz informaii importante privind :
-volumul;
-consistena;
-suprafaa;
-marginea inferioar;
sensibilitatea;
-n mod normal doar LHS este accesibil
palprii.
-Obezitatea, prezena ascitei i a
meteorismului pot ngreuna explorarea
prin palpare a ficatului.

Procedee de palpare a ficatului


Procedee monomanuale :
-monomanual simplu prin glisare, cu
faa palmar a minii drepte n inspir
profund;
-monomanual prin acroare : cu marginea
cubital a minii drepte sau cu degetele
flectate ghear; se ncearc "prinderea"
marginii inferioare a ficatului n timpul
inspirului.

Procedee monomanuale

Procedee bimanuale
-bimanual simplu cu
faa palmar a
ambelor mini;
(tehnica glisrii):

Palparea ficatului n caz de ascit


Procedeul prin balotare, n
caz de ascit semnul
cubului de ghea, se
realizeaz prin imprimarea
unei presiuni brute asupra
abdomenului n HD.
Senzaia particular tactil
de impact cu ficatul se
realizeaz la
decompresiune, cnd
ficatul mpins n jos revine
n poziia iniial, dnd
impresia unui cub care
plutete.

Modificri de volum
-hepatomegalie difuz:
boli ale parenchimului hepatic: hepatite
cronice, acute, ciroze
boli cardio-vasculare: insuficiena cardiac,
tromboza de ven cav inferioar,
suprahepatice (hepatomegalie de staz)
boli generale (colagenoze, tulburri
metabolice - tezaurismoze, amiloidoza)
boli hematologice (leucoze, limfoame).

Modificri de volum
- hepatolmegalie regional
(interesnd un anumit segment sau
lob hepatic):
chist hidatic,
abces hepatic,
neoplasm primitiv sau metastatic

Modificri de volum
-atrofie hepatic n cirozele
hepatice avansate;

Modificri ale marginii anterioare


n mod normal marginea anterioar a
ficatului este ngust i neted.
- modificri patologice :
-rotunjit : hepatita cronic,
ficatul de staz;
-neregulat, tioas : CH, HCC;

Modificri ale consistenei


hepatice
Normal consistena ficatului este moale.
-consisten de organ: steatoza hepatic,
hepatita acut;
-consistena uor : hepatite cronicec,
ficat de staz;
-consistena extrem de = dur ca
piatra = HCH;
-consistena elastic (mingea de tenis)
= chist hidatic;

Modificri ale suprafeei


Normal: neted, regulat;
n practica medical putem decela
hepatomegalii:
-cu suprafa regulat : hepatite
acute cronice, steatoz hepatic;
-cu suprafa neregulat: CH,
HCH, chist hidatic;
-mici: micronodulare;
-mari: macronodulare;

Modificri ale sensibilitii


HEPATOMEGALII:
-nedureroase: hepatite cronice,
steatoze, ciroze;
-dureroase: hepatita acut, ficatul
de staz, CHC, abces hepatic, chist
hidatic suprainfectat

Modificri ale mobilitii ficatului


Normal mobil, cu micrile
respiratorii;
-absena mobilitii = perihepatit
(inflamaia esutului perivisceral),
abces subfrenic drept;

Asocierea cu splenomegalia
semnific :
-activitatea unei suferine hepatice
hepatit cronic activ;
- sindrom de hipertensiune portal( HTP) :
ciroz hepatic;
-prezena unei boli de sistem (HepatoSplenomegalie):
-limfo- i mieloproliferri,
-amiloidoze,
-colagenoze,
-tuberculoz

Auscultaia
utilitate redus;
-n anumite situaii util:
- perceperea unei frecturi n
aria hepatic (CHC, infarcte hepatice, n
boli hematologice, tromboz de ven
port);
-sufluri datorit
neoangiogenezei tumorale: hemangioame
subcapsulare, CHC

Explorarea biochimic-funcional
3 scopuri principale , evideniind:
pattern-urile specifice de laborator- sindroame biochimicumorale: sindrom citolitic, sindrom inflamatormezenchimal, sindrom de colestaz , sindrom hematologic,
sindrom imunologic;
testele care msoar sinteza proteic sau enzimatic ce
asigur aprecierea parametrilor funcionali hepatici
(sindromul hepatopriv);
testele specifice menite s elucideze etiologia suferinei
hepatice:
-markerii virali: Ag, Ac virali;
-markerii imunologici;
-dozarea unor proteine specifice (1 antitripsin,
ceruloplasmina, crioglobulina);
- teste genetice

EXPLORAREA PARACLINIC
Explorarea radiologic
-Rx abdominal pe gol:
-hemidiafragm drept ascensionat, boseluri
hepatomegalie, tumori hepatice;
-opaciti calcare n aria hepatic: chist
hidatic, metastaze hepatice calcificate, litiaza
biliar;
-imagini hidroaerice: abcese hepatice;
-dispariia matitii hepatice
pneumoperitoneu;

PNEUMOPERITONEU -dispariia
matitii hepatice

Explorarea laparascopic
-inspecia cavitii abdominale:
peritoneu, ficat, colecist, splin;
- Puncie biopsie hepatic(PBH)
dirijat;

Scanning-ul hepatic
1. Ecografia abdominal ( bazat pe emiterea US cu anumite
frecvene i captarea ecourilor transmise de diferite organe din
cavitatea abdominal).
Furnizeaz informaii :
-form, dimensiunile, conturul, poziie;
-structur : -omogen
-neomogen prezena proceselor nlocuitoare de
spaiu: -solide;
-lichide; -mixte
Eco Doppler furnizeaz informaii privind:
-viteza, direcia de deplasare a sngelui
-vasele hepatice:vena port, artera hepatic, vena cav
inferioar, venele hepatice.
-poate fi practicat:
-transabdominal;
-intraoperator;
-corelat cu endoscopia (echoendoscopia) -EUS

Seciuni de examinare ecografic

Patternuri echografice

Ficat de staz

Scanning-ul hepatic

Scanning-ul hepatic
Ficat atrofic plutind n ascit

Ascit cloazonat

Scanning-ul hepatic-hemangiom

Scanning-ul hepatic

Scanning-ul hepatic
Tumora hepatic

Scanning-ul hepatic
Tumora hepatic

Ecografie TIPS
TIPS eco i ecoDoppler

Computer tomografia (CT)


Se bazeaz pe absorbia razelor X n
esuturi, n funcie de densitatea acestora.
-informaii : -anatomice (morfologice),
-structurale;
Se poate efectua :
-nativ (fr substan de contrast);
-cu substan de contrast (sc nonionice,
Omnipaque, Ultravist, Iopamiro);

CT
Tumor hepatic

Imageria prin rezonan


magnetic (IRM)
se bazeaz pe detectarea densitii
protonilor de H+ din esuturi, dup
emiterea unui impuls energetic i timpul
acestora de relaxare (T1,T2);
util n studiul proceselor nlocuitoare de
spaiu hepatice;
AngioIRM asigur furnizarea de date
privind particularitile circulaiei hepatice
( util preoperator : tumori hepatice ,
transplant)

Angio-MRI

Scintigrafia hepatic
-radiotrasor cu tropism electiv: Au, Tc, Tl,
care se fixeaz pe celulele Kupffer ale
ficatului se obine astfel o hart a
organului:
-n hepatitele active: transformare ptrat
a formei de organ, cu fixare extrahepatic
(splin);
-n CH: structur neomogen hepatic
(noduli) cu captare de SRH extrahepaticc
(splin, mduv);

Scintigrafie hepato-biliar

Investigaii angiografice
-angiografia hepatic selectiv :
tumori hepatice;
-splenoportografia : diagnosticul
sindromului de HTP;

Explorarea morfologic hepatic


PBH( puncia biopsie hepatic):
oarb - tehnica Menghini, (puncie
aspiraie) durat < 1 sec., mai puin
traumatizant;
-sp.VIII-IX intercostal drept, pe linia
axilar medie, n plin matitate hepatic;
dirijat :
-ghidajul direct laparascopic;
-ghidajul indirect Echo, CT;
-puncia biopsie n varianta
transjugular

PBH

PBH

PBH

Explorarea morfologic hepatic


Indicaii PBH
-oarb hepatopatiile difuze: hepatite cronice,
steatoze, CH, tezaurismoze, amiloidoz;
-ghidaj leziuni circumscrise: CHC, meta
hepatice;
Contraindicaii :
-IP < 60 %, Tr. < 60.000 80.000 /mmc;
-colestaz: dilatarea cii biliare principale (CBP)
sau cilor biliare intrahepatice ( CBI) risc de
fistul biliar;
-ficat mic, ascit;
-pacieni agitai, necooperani;
-refuzul pacientului;

Explorarea morfologic hepatic


Valoarea metodei:
-diagnosticul bolii hepatice (hepatita cronic,
steatoz, CH);
-evaluarea stadiului evolutiv (scorul Knodell);
-posibilitatea elucidrii etiologiei:
-viral;
-etanolic;
-autoimun;
-b.metabolice motenite ereditar (boala Willson,
hemocromatoza);
-urmrirea utilitii (eficienei) terapiei aplicate;

Explorarea morfologic hepatic