Dr. h.m., conf.

SERGIU CIOBANU

Chiinu 2012

PERIODONTITE APICALE

Clasificare, caracteristica clinic i

morfologic, modificri radiologice
n periodontitele apicale acute,
cronice i n stadiul de acutizare.

NOIUNE
Periodontitele apicale - prezint
inflamaii ale esuturilor ce
nconjoar apexul rdcinii dintelui
ca reacie de rspuns la aciunea
agenilor microbieni, traumatici sau
chimico-toxici, ce depesc bariera
biologic a apexului dentar.

CLASIFICARE
dup IMSM 1987
I. PERIODONTITA

APICAL ACUT:
1.

faza de
intoxicaie;
2. faza de exudaie:
a) seroas;
b) purulent.

II. PERIODONTITA APICAL

CRONIC:

1. pt. apical cr. fibroas

2. pt. apical cr. granulant
3. pt. apical cr.
granulomatoas
III. PERIODONTITA APICAL
CRONIC EXACERBAT N
FAZA DE ACUTIZARE
(fibroas, granulant,
granulomatoas).

CLASIFICARE dup OMS

K.04.4

Periodontita apical acut;

K.04.5 Periodontita apical cronic.Granulomul apical;
K.04.6 Abcesul periapical cu fistul:
abces dento-alveolar cu fistul;
abces periodontal ca rezultat al pulpitei.
K.04.7 Abces periapical fr fistul ( abces dentar, abces
dento-alveolar, abces periodontal de origine pulpar);
K.04.8 Chisturile radiculare (periodontale i periapicale);
K.04.80 Chisturile apicale i laterale;
K.04.81 Chist rezidual;
K.04.82 Paradental inflamata.

CLASIFICARE dup M.Gafar i

C.Andriescu 1990
Parodontite

apicale:

1.Acute: hiperemice (abortive), difuze (seroase), circumscrise

(purulente).
2.Cronice: A. Leziuni ale parodoniului apical cu imagine
radiologic conturat: parodontita cronic fibroas, granulomul
simplu conjunctiv, granulomul epitelial, granulomul chistic,
parodontia cronic cu hipercimentoz, abcesul cronic apical,
osteita parodentar (Melcior), parodontitele apicale cronice
specifice.
B. Leziuni ale parodoniului apical cu imagine
radiologic ne conturat: parodontita apical cronic difuz
progresiv Partsch, parodontita apical cronic condensat.

ETIOLOGIE

Factorul traumatic (microtraumatisme)

Induse de aparatele ortodontice dirijate;

Lucrrile protetice defectuoase ce acioneaz prin: traciune
asupra dinilor, cu mobilizarea lor, suprancrcarea ocluzal,
anomalii dento-maxilare cu blocaje n micrile mandibulei,
bruxism, traumele endodontice.

Agenii chimici ce ajung la nivelul periodoniului

pe dou ci:

1. Endodontic ( EDTA, arsenicul, tricrezolul);

2. Prin pungile parodontale

Factorul microbian (cel mai frcvent): prin

canalul radicular, punga parodontal, plag a
mucoasei.

PERIODONTITA APICAL ACUT

Faza de intoxicaie - dureaz de la

cteva ore pn la 2-3 zile

ACUZE:

TABLOU CLINIC

Ca urmare a gangrenei pulpare:

durere la atingerea dintelui;

Egresiune (presiune) n dinte;

durerea nceteaz la presiunea exercitat pe dinte ;

De cauz iritativ-mecanic (ace rupte, obturaie de canal cu depire)

durere de intensitate crescut;

suportabil, persist ziua i noaptea
nu se calmeaz dect parial la antialgice (dac intensitatea agresorului
este mare-peste 3-4 zile procesul evolueaz spre formele exudative) .

De cauz mixt (fizic, chimic i microbian):

faza de intoxicaie are o durat scurt, uneori nici nu poate fi surprins

clinic;
poate trece rapid ctre o form exudativ;
dureri violente, iradiate, continui.

TABLOU CLINIC

DATE OBIECTIVE:

Dinte

modificat de culoare, cu proces carios profund

plin cu dentin alterat;
Camera pulpar deschis;
Sondarea camerei pulpare i a canalelor radiculare-fr
sensibilitate i hemoragii;
Percuia n ax este pozitiv;
Testele de vitalitate negative (100 mkA);
n unele cazuri depistm un dinte cu obturaie
provizorie, ce vorbete despre aflarea acestui dinte n
tratament endodontic;
Radiologic, modificri nu sunt.

DIAGNOSTICUL POZITIV
Se realizeaz n baza urmtoarelor semne clinice:

Jen

dureroas la atingerea dintelui;

Sensibilitate la percuie n ax;
Apariia durerei dup un tratament
endodontic;
Dinte cu toate semnele gangrenei pulpare;
Examenul radiologic-modificri n zona
apical nu sunt, dar poate pune n eviden:
ace rupte dincolo de apex, obturaie de canal cu depire,
existena sau inexistena unei periodontite apicale cronice
anterioare.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Pulpita acut difuz - semnele ce trdeaz

existena Pt.apicale (faza de intoxicaie) sunt: percuia
dureroas i dispariia ei la ncletarea dinilor, testele de
vitalitate pozitive, dar cu hiper- i hiposensibilitate;
Periodontita apical acut exudativ

seroas cu:dureri violente, continue, iradiante, ce nu se

calmeaz la antialgice, se exacerbeaz la atingerea
dintelui. Apar semne loco-regionale (edem, tumefacie n
zona dintelui respectiv), alterarea strii generale (uneori
febr), lipsa oricror semne de vitalitate;
Periodontita

apical cronic reacutizat -durere

numai la atingerea dintelui, nu se calmeaz la presiune pe

dinte, radiologic-periodontit cronic preexistent.

EVOLUIE

Ctre cele dou forme exudative:

Seroas
Purulent

Spre cronizare, deseori n forma

fibroas.

PERIODONTITA APICAL ACUT

Faza de exudaie seroas

Edem colateral cu asimetria fieii

Mecanismul patogenetic

Iniial procesul inflamator intereseaz numai spaiul periodontal

apical, printr-o reacie vascular hiperemic, dup care la scurt
timp se declaneaz faza exudativ de tip seros:
Crete foarte mult tensiunea intratisular,n special cea intraosoas;
Ligamentele alveolo-dentare sufer un proces de inhibiie seroas;
Dintele devine mobil;
Tensiunea apical crete i crete i durerea;

Sub infulena edemului inflamator i a Ph-lui acid local ncepe

demineralizarea corticalei interne, la aceasta contrbuie i
osteoclastele din spaiul periodontal (demineralizarea este de
intensitate redus i reversibil);

Datorit vascularizrii periodoniului de tip neterminal (se pot

stabili comunicaii derivate), inflamaia se poate stopa n evoluie
(vindecare spontan), spre deosebire de pulpite (vindecare
spontan nu exist).

n pulpa dentar inervvaia este de tip terminal

n periodoniu de tip neterminal

Tablou clinic
Acuze

Durere:
violent;
n ascenden (24-48 ore);
permanent ziua i noaptea;
nu se calmeaz la antialgice;
se acutizaeaz la presiune pe
dinte i creterea afluxului
sanguin n extremitatatea
cefalic(cldura pernei,
aplecatul nainte);
Durerea iradiaz; (regiunea
orbital, temporal, occipital
i cervical), n funcie de
localizarea dintelui.
Senzaie de dinte crescut.

Durere

acut

Date obiective

Dinte modificat de culoare, cu proces carios profund,

plin cu detin alterat;
Camera pulpar deschis;
Sondarea indolor i fr hemoragii;
Pe canale descoperim secreii seroase, cu miros fitid;
Percuia n ax-extrem de dureroas;
Mobilitate de gadul I;
EOD-negativ (peste 100 mkA);
Mucoasa vestibulr n zona apical a dintelui este
cogestionat, de culoare roie-violacee, apare edem;
Durere la palpare, adenopatie regional cu ganglioni
indurai i mrii n volum,asmetria fieii;
Starea general este afectat (t-38-39C, frison, agitaie,

Morfopatologie

Modificri vasculare:

Vasele sunt dilatate, au perei subiai

Sunt mai multe la numr dect normal;
Plasmexodia-ieirea din vase a serinelor i globulelor;
Diapedoz leucocitar-prsirea vaselor de ctre neutrofile i limfocite.

Modificri fibrilare:

Ligamentele alveolare sunt ngroate datorit inhibiiei seroase i

depolimerizrii ( pe alocuri disocieri fibrilare).

Modificri osoase:

Corticala intern se demineralzeaz i prezint un contur neregulat;

Dilatarea spaiilor intertrabeculare (datori presiunii i exudatului seros).

Modificri celulare:

Aglomerarea celulelor gazd de aprare (histiocite, limfocite i

celule endoteliale) , ce cresc datorit factorilor chimiotactici.

Zonele de extindere a edemului

Pentru

incisivii superiori buza superioar;

Pentru caninii superiori- aripa nasului i regiunea
palpebral;
Pentru premolari i molarii superiori- regiunea
genian;
Pentru incisivii inferiori- buza inferioar;
Pentru premolari i molarii de 6 ani- regiunea
mentonier, sau regiunea mandibular i
submandibular
Penrtru molarii de 12 ani i molarii de minte
inferiori-poate s apar trismus.

Diagnosticul pozitiv
Se

stabilete n baza urmtoarelor

semne clinice:

Caracterul

durerei;
Dinte cu toate semnele gangrenei pulpare;
Modificrile mucosei n zona dintelui cu pricina;
Edemul colateral;
Durere foarte mare la percuia n ax;
Adenopatie;
Dereglarea strii generale (febr,
frisoane,insomnie, etc.)

Evoluie i complicaii

Evoluie:

Oprirea procesului
inflamator i restabilirea
echilibrului tisular
(temporare, dac nu se
nltur cauza);
Trecerea spre o periodontit
apical acut purulent;
Cronizare.

Complicaii:

Prinderea dinilor
nvecinai n procesul
inflamator;
Adenopatie locoregional;
Supuraia spaiilor i
logilor cervicofaciale;

Sinuzita de maxilar.

Periodontita apical acut

Faza de exudaie purulent-evoluia procesului trece
prin trei stadii:

1. Stadiul endoosos;
2. Stadiul subperiostal;
3. Stadiul submucos.
Fiecare stadiu prezint particularitile lezionale i
simptomatice n raport de zona afectat prin:
demineralizrea osului, prezena sau absena unor ci de
drenaj, de reactivitatea organismului.

Stadiul endosos
Proces

inflamator
localizat iniial n jurul
apexului dintelui respectiv.

Scheme

Tablou clinic
Acuze - durere care:

Crete n intensitate;
Spontan,violent,continu
Cu caracter pulsatil;
Se intensific la cea mai
mic atingere a dintelui;
Senzaie de dinte crescut
Iradiaz n dinii vecini i
antagoniti.

Date

obiective:

Dinte modificat de culoare, cu

proces carios profund;
Camera pulpar deschis;
Sondarea indolor i fr
hemoragii;
Pe canalele radiculare
depistm secreii purulente;
Mobilitate de gr.II-III;
Mucoasa vestibular n zona
dintelui afectat este:
congestionat de culoare roie
violacee i foarte dureroas la
palpare.

Morfopatologie

Este prezent un bogat infiltrat leucocitar, n special

PMN;
n centrul leziunii se ncepe liza esutului osos
datorit aciunii hidrolazelor lizozomale ale leucocitelor
distruse.Procesul este favorizat de:
Tensiunea mare intratisular;
Scdera Ph-lui local;
Tulburrile vasculare ce mpiedic activitatea trofic;
Mrirea spaiilor medulare i umplerea lor cu exudat purulent;

nceput de extinderea procesului spre vestibular sau

oral, n funcie de prezena rdcinii respective.

Stadiul subperiostal
Exudatul purulent
strbtnd trama
osoas ajunge n
spaiul subperiostal,
decolnd periostul i
mpingnd mucoasa,
bombeaz n vestibul

Tablou clinic
ACUZE:

Aceleai ca i n
faza endoosoas,
ns cu mult mai
intense, mai
pronunate

Date obiective:
Mucoasa n zona dintelui respectiv
este deformat pe o suprafa mai
mare,este indurat i foarte
dureroas la palpare;
Edem colateral ( tegumente
bombate, lucioase, de culoare roieviolacee,indurat);
Uneori ntlnim trismus (cnd procesul
este localizat n zona dintelui de 12 ani i
molarilor de minte);
Adenopatie submandibular (ganglioni
limfatici mrii, mobili i dureroi la
palpare;

Starea general febr 39-40C, puls

accelerat, frisoane, cefalee,inapeten.

Morfopatologie
Prezena

abceselor purulente, care se

contopesc, formnd un focar umplut n
abunden cu exudat purulent;

esutul

osos din vecintate prezint

semne de resorbie, iar n trama osoas
- hiperemie i infiltraie leucositar.

Stadiul submucos
Dup

lezarea
periostului colecia
purulent ajunge sub
mucoas

Tablou clinic
Acuze:
Intensitatea

durerelor
brusc scade, pacientul
simte o uurare;
Tumefacie n zona
respectiv;
La prezena fistulei;
Gustul de puroi;
Mobilitate dentar

Date

obiective:

Bombarea mucosei n vestibul;

Mucoasa este congestionat de
culoare roie-violacee i
acoperit de fibrin;
Fluctuen la palpare;
Uneori observm prezena unei
fistule prin care se scurge puroi;
Mobilitatea dentar se reduce
de la gr. II-III la gr. I;
EOD negativ (peste 100 mkA);
Percuia dureroas;
Modificri R-ce, nc nu sunt.

Diagnosticul pozitiv
Se stabilete n baza urmtoarelor semne
clinice:
Caracterele

durerei;
Mobilitate dentar;
Percuie n ax foarte dureroas;
Semne de gangren pulpar;
Modificrile mucoasei n zona dintelui afectat
(bombare, tumefacie,induraie,fluctuen);
Fistul prin care se scurge puroi ( nu
ntotdeuna).

Diagnosticul diferenial
Pulpita acut difuz;
Abcesul parodontal marginal;
Osteomielita maxilar;
Foliculita dinilor inclui

Periodontita apical cronic

Se prezint ca o leziune osteic, cel mai
frecvent cu caracter necrotic i
distructiv, ca rezultat al procesului de
resorbie al apexului radicular i
esutului periodontal sub influena
diverilor factori.

Evoluie i complicaii

Evoluie dc nu se
intervine terapeutic
pentru drenarea
puroiului, inflamaia
evoluiaz n dou direcii:
Spre fistulizare spontan i
evacuarea puroiului n
cavitatea bucal (frecvent
ntlnit);
Resorbie i vindecare
temporar;
Cronicizare (n majoritatea
cazurilor).

Complicaii:

Necrozarea osului
subiacent cu producerea
unei osteomielite,datorit
meninerii contactului
intim prelungit a puroiului
cu suprafaa osului;
Supuraia lojilor i
spaiilor cevico-faciale;
Mediastenit;
sepsis

Periodontit apical cronic

Forma

fibroascea mai simpl

form

schem

Radiografie

Etiologia poate fi determinat de:

Utilizarea

substanelor chimice de tipul acizilor i

bazelor n timpul tratamentului mecanic de
canal;
Utilizarea As n scopul devitalizrii pulpei
dentare;
Traumele cronice (suprasolicitarea dintelui);
Traumatizarea mecanic (cu instrumentele
endodontice);
Obturaie de canal incomplet;
Inflamaiile periodontale acute;
Gangreaa pulpar

Tablou clinic
Acuze-extrem de srace
(peste 60% din cazuri sunt
asimptomatice):

Uneori apare o durere cu

caracter nevralgiform;
Senzaie de egresiune, n
special dimineaa, ce
dispar dup cteva
presiuni exercitate pe
dinte

Date

obiective:

Dinte modificat de
culoare cu proces carios
profund i camera
pulpar deschis;
Lipsa simptomului dolor;
Sondarea indolor i fr
hemoragii;
Percuia n ax-negativ;
EOD negativ (peste 100
mkA).

Morfopatologie
Se depisteaz o structur fibrilar, format din
fibroblaste i histiocite;
Infiltrat celular (histiocite,pasmocite);
Raportul dintre celule i fibre:
Cnd predomin celulele, procesul inflamator tinde s
evolueze spre o form granulomatoas.
Vasele sanguine au pereii ngroai i strangulai;
Ligamentele Scharpey sunt subiate i comprimate prin
depolimerizarea fibrelor de colagen;
Fibrele nervoase sunt fragmentate, pierzndu-i
conductibilitatea.

Diagnosticul pozitiv
Dinte

cu toate semnele gangrenei

pulpare;
Dinte cu tratament de canal anterior
incorect;
Examenul R-gic evideniaz lrgirea
spaiului periodontal apical, lipsa sau
prezena tratamentului endodontic
(incorect), ace rupte pe canal

Diagnosticul diferenial
Se

face cu:

Gangrena pulpar dinte cu toate semnele

gangrenei pulpare,examenul R-gic nu evideniaz nici o
modificare la nivelul spaiului periodontal;
Pt. apical cronic granulomatoas examenul
R-gic, depistm zone de osteit (resorbie) extins n tot
periodoniul apical de diferite forme i mrimi;
Pulpite cronice la sondare (coronar i radicular),
apare sensibilitate i sngerare, EOD-pozitiv ( de
inensiti mari 50-60 mkA).

Evoluie i complicaii
Evoluie:
Poate

rmne n
aceast form pe tot
timpul existenei
dintelui pe
arcad,fr s de
semne de evoluie;
Poate evolua spre Pt.
cronic
granulomatoas;

Complicaii:

factor permanent

de infecie (focar)
Poate provoca
mbolnviri la
distan

Periodontita apical
cronic
granulomatoas

Schem

Este o osteit ce prezint o

distrucie osoas periapical cu
contur delimitat i regulat, dispus
n jurul foramenelor apicale.
Radiologic

Tablou clinic
Acuze:

Simptomatologie
tears, aproape
inexistent;
Uneori o uoar jen
n dinte,periodic
senzarie de alungire a
dintelui;
Uoar senzaie de
durere

Date

obiective:

Dinte cu proces carios profund,

modificat de culoare, camera
pulpar deschis;
Sondarea indolor i fr sngerri;
Percuia n ax indolor;
EOD-negativ (peste 100 mkA);
Mucoasa n dreptul apexului dintelui
la palpare o uoar sensibilitate;
Prezena unei fistule sau a cicatricei;
R-gic zon radiotrasparent,bine
conturat de form oval,rotund
sau cciul uguiat centrat pe
axul dintelui de mrimea unui
smbure de cirea.

Morfopatologie
nlocuirea

esutului osos cu esut de granulaie,

alctuit de multipli fibroblati, histiocite,
limfocite, rare leucocite, plasmocite i numeroase
vase sanguine de tip capilar;
La periferia granulomului aglomerarea celular
este mai mare;
Prezena fibrelor de colagen ce delimiteaz
formaiunea patologic de esuturile sntoase ca
o membran;
Volumul granulomului poate fi de mrimea unui
smbure de cirea

DIAGNOSTICUL
Pozitiv n baza

urmtoarelor semne
clinice:
Dinte cu toate semnele
gangrenei pulpare;
Modificri la nivelul
mucosei n zona apexului
dintelui respectiv;

Examenul R-gic,
caracteristic pentru
acest form de
periodontit

Diferenial, cu:

Pt.apical cronic
fibroas;
Granulomul chistic
(crepetaii la
palpare n zona
apexului), R-giczon de
radiotrasparen
clar, de form
rotund, bine
delimitat;

Evoluie i complicaii
Spre

granulomul chistic;
Abcesul apical cronic.

Abces apical caz clinic

Periodontit cronic granulant

are tendina ctre extindere afectnd zone noi i
invadeaz spaiile medulare
nvecinate,transformndu-le n esut de
granulaie.septudile medulare se necrotizeaz i
sunt apoi resorbite i fagocitate

Schem

Tablou clinic

Date obiective:

Acuze :

Dinte modificat de culoare;

Senzaii neplcute,de
apsare,tensionare,
gen,dinscomfort;

Sondarea i probele termice indolore;

Uneori sezaii de dureri

uoare la apsare pe dinte;

Gingia hiperemiat,se observ fistul sau

mici cicatrice;

Prezena unei
fistule,care uneori dispare;

Simptomul vazoparezei este evident

pozitiv (la compresarea mucoasei cu
fuluarul apare la nceput o pat alb,care
trece n una roie-violacee);

Eliminri de puroi

Percuia n ax puin sensibil;

Marirea ganglionilor limfatici,ce sunt

dureroi;

Radiologic
Depistm o imagine
lacunar, ntins cu
contururi neclare,n
form de linie frnt
(limbi de foc), ce
delimiteaz focarul
de distrucie.

Morfopatologie
nlocuirea esutului conjunctiv
cu esut granular n care
predomon fibroblaste,
histiocite, leucocite;
Lezare evident a estului osos
(corticalei) i a cementului n zona
apexului

Diagnosticul pozitiv
Se stabilete n baza:
Semnelor clinice caracteristice pentru
acest form de periodontit;

n baza examenului R-gic (cel mai

concludent).

Diagnosticul diferenial se face cu:periodontita

apical granulomatoas (tablou clinic srac i concluden R-gic)

Periodontita apical cronic n

stadiul de acutizare
Diagnosticul se confirm prin:

Semne
Durere

clinice:

permanent;
Edem colateral;
Mobilitate dentar;
Prezena fistulei;
Percuia n ax
dureroas.

examenul R-gic (prezena unei

forme cronice de periodontit);
Diagnosticul diferenial se
face cu:
Periodontita apical acut
exudativ purulent (stadiul
subperiotal i submucos);
Chisturile radiculare (este ultima
etap n evoluia periodontitei
apicale cronice),prezena
simptomului crepitaie de
pergament(simptomul RungheDiupiuntrena).

Granulomul radicular

Morfologic reprezint o zon de esut granular, n

diverse stadii de dezvoltare, nconjurat de o membran
conjunctiv, avnd ca form oval sau rotund i bine
fixat de apexul dintelui;

Microscopic se depisteaz esut granular traversat de

multiple capilare, bogat n celule plasmatice leucocite i
limfocite PMN;

n caz de mpuroere coninutul granulomului se

schimb, adic predomin leucocitele;

Decurgerea ndelungat a Pt. apicale cronice

granulomatoase far agravri se poate finaliza cu
cicatrizarea.

Morfologic deosebim:

Granulom simplu;

Granuloame compuse (granuloame

epiteliale i chistogranuloame)

Granulomul simplu:
Macroscopic

reprezint
o capsul de culoare rozgri, intim fixat de apexul
dinteli prin esut fibros;

Histologic

const din
esut granular la periferia
cruia este esut fibros
sub form de capsul
dens

Granulomul compus (epitelial):

Macroscopic

are aceea form, ca i

granulomul simplu;

Histologic

const din esut granular i

epitelial (epiteliu plat) ce transpune
esutul granular n diferite direcii

Chistogranulomul

Se dezvolt din cele compuse;

Descompunerea esutului epitelial din centrul

granulomului, cu apariia unor mici fisuri, la
contopirea crora apare o cavitate;

La periferia chistogranulomului intens se dezvolt esut

fibros;

Mrirea treptat a cavitii duce la apariia chstului

radicular

Chistul radicular ultima etap de dezvoltare a Pt.

apicale cronice

Avnd chist radicular de

dimensiuni mari pacientul
acuz deformarea
procesului alveolar,
deplasarea dinilor;

La palparea zonei chistului

radicular, apreciem
simptomul crepetaiei de
pergament(simptomul
Runghe-Diupiuntren);

EOD peste 100 mkA;

R- gic depistm un focar de

radiotransparen de form
rotund sau oval cu
contururi bine delimitate cu
o mrime de 7 -10 mm


s
l
u
p
m
i
t
E
!
u
t
Auzi
l
u
t
e
b
m

z
i
c
i
f
i
r
e
i v

Are perfect dreptate putiul...!!!