Enfermedad diverticular

Definicin
Diverticulos herniaciones saculares de la mucosa y

submucosa de la pared del colon. En realidad

pseudodiverticulos porque no poseen todas las capas
de la pared intestinal.
Herniacin ocurre en zonas dbiles de la pared
penetracin de vasos sanguineos sobre todo entre
tenia mesenterica y antimesenterica.

Diverticulosis presencia de diverticulos en el

marco colnico no sintomticos.Siempre

asintomticos
Enfermedad diverticular no complicada sintomas
inespecificos, ex fisico normal, laboratorio normal.

Enfermedad diverticular complicada

E.D complicada

Diverticulitis

Simple(75%)

Complicada(25%)

Hemorragia

Sngrado digestivo
originado en
diverticulos

Epidemiologia
Incidencia en aumento en paises industrializados(dieta

baja en fibras, alta en carbohidratos refinados)->

predominio colon sigmoides.
H=M ligero predominio en el sexo femenimo
Prevalencia depende de edad, sexo y geografia(aumenta
con la edad)
Principal ubicacin colon sigmoides(95%)
Tambin en colon derecho 15%(colon ascendente
sobre todo)
No se presenta en el recto.

Fisiopatologia
Evento aumento de la presin colnica+ disminucin de la

resistencia de la pared frente a la presin intraluminal.

Aumento de la presin intraluminal segmentacin
colnica(oclusin de ambos extremos de la camara)
aumento de presin
El colon sigmoides tiene el diametro ms pequeo a
menos diametro, mayores presiones
Fibra produce deposiciones ms voluminosas diametro
mas amplio de colon menos probabilidad de segmentacin
Se desconoce causa de motilidad anormal hasta el momento.

Fisiopatologia: disminucin de resistencia

Engrosamiento de la capa muscular circular,

acortamiento de la tenia y estrechamiento luminal.

Mayor deposito de elastina favorece el colgeno
tipo III(normal) pero que favorece la presencia de
complicaciones de los divertculos
cambios estructurales en el colgeno disminucin
de resistencia de la pared

Fisiopatologia de la diverticulitis
La diverticulitis es la inflamacin de uno o ms

diverticulos.
Fp Perforacin micro o macroscopica de un
diverticulo.
Etiologia principal erosin de la pared diverticular
por aumento de la presin intraluminal o por
particulas de alimentoslesin intraluminal
inflamacin necrosis local y perforacin
Enfermedad leve si la perforacin es contenida por
grasa pericolnica absceso localizado.

Fisiopatologia de la Hemorragia diverticular

Ocurre tipicamente en ausencia de diverticulitis
Es la causa ms comn de sangrado digestivo bajo masivo,

responsable de 30-50% de los casos 70-80% se detiene

espontaneamente.
A medida que el divertculo se hernia->los vasos que penetran, se
extienden sobre la cpula del divertculo. Separados de la luz
intestinal slo por un recubrimiento mucoso fino.
Con el tiempo se exponen a injuria en el lumen llevando a un
engrosamiento de la ntima y adelgazamiento de la media. Esto
puede llevar a debilidad segmentaria de la arteria predisponiendo a
ruptura de sta en el lumen.
Los diverticulos del lado derecho tienen domos amplios exponen
a vasos a una longitud mayor(mayor incidencia en el lado derecho)

Factores de riesgo
Principal factor la edad
Bajo consumo de fibra en la dieta(<14 g/dia)
Sedentarismo
Obesidad
AINES(HDB)
Posible relacin con cncer de colon
Tabaco(mayor riesgo de complicaciones)

Clnica
Dependen de la ausencia o presencia de

complicaciones
Enfermedad diverticular no complicada
comprobada presencia de diverticulos sintomas
inespecificos que asemejan a SII.
Examen fisico y lab normal.
Posiblemente principales mecanismos inflamacin
crnica de bajo grado periapendicular,
sobrecrecimiento bacteriano y aumento de la presin
intraluminal.

Diverticulitis
15-25% de los pacientes con E.D
Presentacin clinica depende de

Localizacin de diverticulo afectado

Gravedad de proceso inflamatorio
Presencia de complicaciones
Diverticulitis complicada>
Presencia de absceso, fistula, obstruccin o perforacin libre.
Diverticulitis simpleinflamacin sin complicaciones.

Diverticulitis
Sintomas ms comunes
Dolor en cuadrante inferior izquierdo(70% de los pacientes)

La mayoria lo tiene los dias previos a la hospitalizacin, solo

17% los desarrolla en <24 horas
Cambios en el hbito intestinal
Constipacin 50% Diarrea 25-35%
Nuseas y vmitos 30-62%
Flatulencia
Distensin abdominal
Sintomas urinarios 10-15% secundario a inflamacin de
estructuras adyacentes a tracto urinario

Diverticulitis: Examen fsico

Sensibilidad en CII.
Tambin puede ser en derecho dg con apendicitis

aguda o pacientes con colon sigmoides redundante.

Diverticulitis complicada con absceso masa palpable
sensible(20% de los casos)
Sensibilidad generalizada con signos de irritacin
peritoneal si hay perforacin libre y peritonitis(distensin
abdominal, ruidos intestinales ausentes o disminuidos)
En pacientes usuarios de corticoides, poco hallazgo en ex
fisico incluso en casos graves.

Complicaciones de diverticulitis
Se dividen en agudas o tardias

Agudas
Abscesos(15-20% de casos de diverticulitis aguda)
-23% de todos los casos de abscesos intra-abdominales.
-La propagacin limitada de una perforacin forma un flegmn. -Mayor
propagacin pero limitada absceso
-Presentacin similar en pacientes con diverticulitis simple pero se
sospecha cuando no hay descenso de fiebre con atbs o se mantiene dolor.
Perforacin libre-> poco frecuente.
-Asociado en su mayoria a Inmunocomprometidos
-Urgencia qx
-Tasa de mortalidad del 20-30%

Complicaciones de diverticulitis
Tardias
Obstruccin(5% de diverticulitis)
-Obstruccin completa del colon es rara(10% de obstrucciones de IG)
-Ms comn obstruccin parcial combinacin de edema, espasmo intestinal, y cambios
inflamatorios crnicos.
Fistulas(2% de diverticulitis)
-Proceso inflamatorio local abscesose descomprime espontaneamente al perforar viscera
adyacente o traves de la piel.
-Mayoria tracto fistuloso nico, pero 8% mltiple
-H>M
-En pacientes con cirugias abdominales previas o IS.
Tipos de fistulas
65-75%-> colovesicales-> sintomas urinarios-> itus a repeticin(polimicrobianas generalmente)
25%-> colovaginales
Descarga vaginal fecaloidea.

Hemorragia diverticular
15% de pacientes con E.D
Sangrado abrupto, indoloro, de gran volumen
1/3 de los casos es masivo y requiere transfusin
70-80% de las veces se detiene espontneamente.
Mayoria >60 con comorbilidades.
Hasta 50% tienen historia previa de sangrado intermitente.
Generalmente sin sintomatologia abdominal
Raro que coexista con diverticulitis aguda.
Ex fisico puede no presentar alteraciones

Riesgo de 2do sangrado 14-38%

Riesgo de 3 episodio de sangrado 21-50%
Colon derecho 50-90% lugar de sangrado

Dg diferencial
SII-> raro que se inicie despues de los 50 aos.

Pueden coexistir
Cncer de colon dificil diferenciarlos
Apendicitis aguda 1.5% de los pacientes.
EII
Colitis isqumica o pseudomembranosa
Diverticulitis de colon transverso puede simular
P.A, lcera pptica, colecistitis.
En mujeres pensar en origen ginecologico

Diagnstico
A menudo con anamnesis ms ex.fisico
Examenes si hay dudas

Laboratorio
-Leucocitosis con desviacin izq su ausencia no descarta
cuadra(hasta 40% puede ser normal, sobre todo en ancianos e IS o
casos leves)
-Hemograma en pacientes con sangrado
-Sedimento de orina alterado si hay fistula colovesical(urocultivo
para confirmar)
-Hemocultivos si paciente esta grave
-Test de embarazo en mujeres en edad frtil.

Imagenologia
Rx simple de abdomen rara vez util en dg de

paciente con diverticulitis aguda

TAC con contraste S y E 97%
til para evaluar gravedad, estadificacin clinica,
descartar otras causas

Imagenologia
Signos observados en TAC
-aumento de la densidad de la grasa pericolnica
-diverticulos colonicos
-engrosamiento parietal segmentario del colon
-Flegmones y abscesos
A veces no se puede distinguir de cncer de colon(porque en ambos hay engrosamiento de la
pared)
Se sospecha si
-extensin es mayor a 5 cms
-inflamacin de la grasa pericolnica
-ingurgitacin vascular mesenterica
-presencia de fluido en base del mesenterio
En cncer masa es asimetrica y hay presencia de adenopatias pericolnicas, extensin

menor a 5cms

Imagenologia
Enema contrastado

No usar en fase aguda riesgo de reactivar o complicar

diverticulitis
Si hay que usar medio hidrosoluble
US

Si no hay TAC S y E 80-90%

Se observa
-colon anormal(engrosamiento de pared > a 4mm que
involucra un segmento de >5 cm)
-diverticulos, abscesos peridiverticulares

Procedimientos
Colonoscopia

No se recomienda en casos agudos riesgo de

reactivacin y perforacin intestinal.
Despus de resolucin se puede usar para evaluar todo
el colon 3 meses post episodio

Clasificacin de diverticulitis complicada: Clasificacin de Hinchey

Determina manejo y pronstico

Hinchey I abceso pericolnico o mesenterico.

Pequeo y localizado.

Clasificacin de diverticulitis complicada: Clasificacin de Hinchey

Hinchey II-> Absceso plvico de mayor tamao

Clasificacin de diverticulitis complicada: Clasificacin de Hinchey

Hinchey III Diverticulitis perforada peritonitis

purulenta generalizada

Clasificacin de diverticulitis complicada: Clasificacin de Hinchey

Hinchey IV Ruptura de diverticulos en la cavidad

peritoneal con contaminacin fecal, causando

peritonitis estercorcea.

Tratamiento
Tratamiento mdico
D.A no complicada 70-100% xito con tto mdico
Ambulatorio
-Dieta de liquidos claros
-Atbs orales de amplio espectro 7-10 dias que cubran
aerobicos y anaerobicos(carga ev y continuar con oral)
-48-72hs evaluar si hay mejoria cambio de dieta
segn tolerancia

Esquemas de tto
Oral

-Betalactamico con inhidor de betalactamasa amoxicilina

mas acido clavulanico 875 mg+125mg c/12h
-fluoroquinolona ms metronidazol ciprofloxacino 500 mg
c/12h + metronidazol 850 mg c/8h
EV
Cefalosporina de 3 G ms metronidazol cefotaxima 1g
c/8h ms metronidazol 500 mg c/8h
Fluoroquinona ms metronidazol ciprofloxacino 400 mg
c/12h ms metro c/8h

Tratamiento
Hospitalizacin cuando existe evidencia de

-D.A complicada
-mala tolerancial oral
-dolor severo que requiere analgesia parenteral
-falla de tto ambulatorio dolor, leucocitosis, fiebre
persistente, o en aumento despues de 72h de tto.
-Pacientes de edad avanzada, IS, o con
comorbilidades(dm2, IR, cuadros ms graves)

Tto mdico en hospitalizacin

Reposo digestivo inicialmente regimen cero
Hidratacin y correcin hidroelectrolitica
Analgesia opiodes uso de aines y corticoides se asocia a mayores

complicaciones
Atbs de amplio espectro
Tratamiento se monitorea segn rpta clinica
Paciente sin sintomas de sepsis, sin dolor espontaneo y leve a la

palpacin puede iniciar ingesta oral

Si tolera cambio de regimen alta completar tto atb de 7-10 dias.
Despus de episodio agudo dieta alta en fibra y citar para
colonoscopia de modo que se descarten otras patologias

Nueva TAC
Si fiebre y leucocitosis no se resuelven despues de 2-

3 dias de tto, o si el examen fisico seriado empeora

nueva tac de abdomen y pelvis con contraste para
descartar formacin de abcesos u otras
complicaciones

Drenaje percutaneo
Absceso mayor o igual a 4cm atb ms drenaje

percuteno guiado con TAC o US(permite reduccin

de dolor, leucocitosis y fiebre)
Si abceso es cavitado, si contiene material fecal
franco o si se asocia a perforacin intervencin qx

Tto qx
15-30% de pacientes que ingresa por D.A
Tasa de mortalidad 1,3-5% dependiendo de la gravedad y

comorbilidades
Indicaciones de qx de urgencia
-hinchey IV
-hinchey III
-sepsis no controlada
-abscesos sin posibilidad de ser drenados bajo TC o US
-O.I
-Deterioro clinico o falla de terapia mdica

Tto qx
Indicaciones de cirugia electiva: <6 semanas post episodio

-Despus de episodio de D.A complicada fistulas, estenosis residual

sintomtica
-Imposibilidad de descartar neoplasia
-IS mayor riesgo de recurrencia, mayor incidencia de complicacines
graves y perforaciones
ANTES
-Pacientes jovenes(<50)-> antes post 1er episodio xq se pensaba que
tenian mas virulencia y mas recurrencia-> evidencia actual no es
concluyente
-Episodios recurrentes de D.A antes despues de 2 episodios tratados
exitosamente con terapia mdica actualmente no

Tcnicas qx
Qx abierta vs laparoscopica reseccin de colon

-menos dolor y menor tiempo de recuperacin no presenta

ms diferencias
-ms adecuado para Hinchey I y II
Qx en una etapa
-Reseccin de un segmento del colon ms anastomosis
-En enfermedad localizada y/o resuelto de forma significativa
-Menos mortalidad que Harrtmann, misma en Hinchey III Y IV
-Intestino bien vascularizado, sin edema, libre de tensin
-Margen proximal area de colon flexible sin hipertrofia ni
inflamacin

Cirugia en dos etapas Hartmann tradicional

Procedimiento ms comn para el tto de emergencia de

la D.A
Enfoque en Hinchey IV y III.
Consiste en
- reseccin del colon afectado+colostomia terminal y cierre
del mun rectal en una etapa
-3 a 6 meses despus restitucin de transito intestinal
re-anastomosis colorrectal-> tecnica dificil con alta
morbimortalidad-> filtracin >30%, mortalidad >14%)
-20-50% nunca se realiza

Alternativa a Hartmann
Reseccin de colon enfermo con anastomosis primaria

y colostomia o ileostomia de proteccin en asa.

2do procedimiento cierre de ostomia
Indicado cuando hay contraindicaciones relativas para
anastomosis 1-> no hay hinchey iii ni iv, el intestino no
esta edematoso.
Ventaja: evita nueva laparotomia, cierre de ileostomia
en asa es local.
Tasa de recurrencia despus de reseccin qx 1-10%

Aseo y drenaje laparoscopico

Hinchey III
Aseo peritoneal laparoscopico con instalacin de

drenajes asociado a tto atb.

Permite realizar qx de forma electiva una vez
resuelto episodio agudo, disminuye numero de
ostomias, resecciones y
complicaciones(mortalidad<5%)