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Delirium

Dra Manuella de Sousa Toledo

Casos clinicos

Paciente de 65 anos internado com


queda do estado geral e confuso mental.
Paciente com quadro de infeco do trato
urinrio e apresenta de base um quadro
demencial em investigao.
Paciente encontra-se de alta e a famlia
informa que hoje ele amanheceu confuso.
Paciente internado com quadro de
confuso mental h um ano.

Casos clinicos

Paciente de 65 anos internado com


queda do estado geral e confuso mental.
Paciente com quadro de infeco do trato
urinrio e apresenta de base um quadro
demencial em investigao.
Paciente encontra-se de alta e a famlia
informa que hoje ele amanheceu confuso.
Paciente internado com quadro de
confuso mental h um ano.

Introduo

A palavra delirium deriva do latim delirare, que


literalmente significa estar fora dos trilhos; e em
sentido figurativo, estar pertubado, desorientado.

Foi uma das primeiras desordens mentais descritas


na histria da medicina.

Introduo

uma manifestao neuropsiquitrica de doena


orgnica, que acomete principalmente pacientes idosos,
especialmente hospitalizados.

Na literatura encontram-se mais de 30 sinnimos, sendo


os mais utilizados o estado confusional agudo e a
confuso mental aguda.

Definio

Sndrome cerebral orgnica sem etiologia especfica,


caracterizada pela presena simultnea de perturbaes
da conscincia e da ateno, da percepo, do
pensamento, da memria, do comportamento
psicomotor, das emoes e do ritmo sono-viglia.

Importncia

a urgncia mdica mais freqente entre idosos


hospitalizados.

Em 36-67% dos casos no feito o diagnstico correto de


delirium.

Prevenvel, tratvel e potencialmente reversvel

Importncia

Graves conseqncias:

Aumento de mortalidade (cerca de 10 vezes)


Prolonga internao hospitalar (em 2 vezes)
Aumenta a incidncia de quedas e de lceras por
presso
Aumenta declnio funcional
Aumenta custos: cuidados e reabilitao
Institucionalizao

Epidemiologia

10 a 30% dos idosos admisso hospitalar

60% dos idosos em ILP

Idosos internados:

Ps operatrio: 15 a 53%
UTI: 70 a 87%
Pacientes terminais: cerca de 80%
Taxa de mortalidade hospitalar: 22 a 76%
Taxa de mortalidade em 1 ano: 35 a 40%

Problema

Em 70% ou mais dos casos no reconhecido por


mdicos e enfermeiros

Em parte devido flutuao do nvel de conscincia,

Confundido com demncia,

desprezo das suas consequncias clnicas.

Fisiopatologia

Estudo EEG demonstra diminuio difusa da funo


cortical profunda
Estudos neurofisiolgicos e de neuroimagem interrupo
generalizada na funo cortical superior, com disfuno
no crtex pr frontal, estruturas subcorticais, tlamo,
gnglios da base, crtex frontal e tmporoparietal, crtex
fusiforme, lngula, particularmente no hemisfrio no
dominante

Fisiopatologia
Neurotransmissores dficit de acetilcolina (PRINCIPAL CAUSA),
excesso de dopamina. Evidncias menores mostram
participao da noradrenalina, serotonina, GABA,glutamato,
melatonina
Citocinas IL1, IL2, IL6, TNF alfa e interferon podem aumentar a
permeabilidade da barreira hematoenceflica e a altera
neurotransmissores
Hipercortisolismo crnico por ativao do SNA Simptico
secundrio doena ou trauma tem efeito deletrio na
serotonina hipocampal

Vulnerabilidade do Paciente

Caractersticas demogrficas homem, > 65anos


Estado cognitivo demncia, depresso, histria prvia de
delirium
Comprometimento funcional dependncia, imobilidade,
baixo nvel de atividade, histria de queda
Deficit sensorial diminuio da acuidade visual e auditiva

Vulnerabilidade do Paciente

Diminuio da ingesto oral desidratao, desnutrio


Drogas: polifarmcia, psicoativos
Comorbidades doena grave, comorbidades mltiplas
coexistentes, doena renal e heptica crnica, doena
neurolgica, distrbio metablico, trauma ou fratura,
doena terminal

Fatores Precipitantes
1- INFECES
2- DISTRBIOS METABLICOS

Distrbios eletrolticos

Hipxia/hipercapnia

Hipo/hiperglicemia

Insuficincia heptica/renal

Deficincia de tiamina
3- DESORDENS DO SNC

Estados ps-convulsivos

TCE

AVE

Hidrocefalia

Tumores primrios/metstases
4- TRAUMATISMOS

Cirurgia/anestesia

Dor

Queimaduras/fraturas

5- PRIVAO DO SONO
6- MUDANA DE AMBIENTE

Hospitalizao

Cateteres/sondas
7- DROGAS

lcool/hipnticos-sedativos
(intoxicao/abstinncia)

Anticonvulsivantes

Antidepressivos

antibiticos

Antihipertensivos

Antiparkinsonianos

Corticosteroides

Digitlicos

Bloqueadores H2

Imunossupressores

Anti-histamnicos

Anticolinrgicos

Caractersticas Clnicas
1- Incio agudo abrupto em horas ou dias
2- Curso flutuante sintomas tendem a vir e ir ou aumentar e
diminuir em 24h
3- Desateno dificuldade em focar, sustentar, manter conversa
ou seguir comandos
4- Desorganizao do pensamento discurso incoerente ou
desorganizado; idias ilgicas ou no claras
5- Alterao do nvel de conscincia flutuao
6- Dficits cognitivos desorientao, dficit de memria,
alterao da linguagem

Caractersticas Clnicas
7- Distrbios da percepo iluses ou alucinaes 30%
8- Distrbios psicomotores
Hiperativo agitao e hipervigilncia
Hipoativo letargia com marcada restrio da atividade
motora
Misto
9- Alterao do ciclo sono-viglia insnia, sonolncia diurna,
sono freqente
10- Distrbios emocionais labilidade, medo, parania,
ansiedade, irritabilidade, apatia, euforia

Diagnstico
CLNICO

Anamnese
Avaliao de fatores predisponentes e precipitantes
Exame fsico

CRITRIOS DIAGNSTICOS

DSM-IV
Confusional Assessment Method (CAM)

Diagnstico
CRITRIOS DIAGNSTICOS DE DELIRIUM PELO DSM-IV

1- alterao da conscincia (reduo da clareza da conscincia em


relao ao meio ambiente), com reduo da capacidade de direcionar,
focar e manter a ateno
2- alterao cognitiva (deficit de memria, desorientao, distrbio da
linguagem) ou desenvolvimento de uma alterao da percepo que
no mais bem explicada por demncia preexistente, estabelecida ou
em evoluo
3- distrbio desenvolve-se em um curto perodo de tempo (de horas a
dias), com tendncia a flutuaes no decorrer do dia
4- Existem evidncias, a partir da histria, exame fsico ou achados
laboratoriais, de que o distrbio causado por conseqncias
fisiolgicas diretas de uma condio mdica

Diagnstico
CRITRIOS DIAGNSTICOS PELO CAM ( 1 e 2 + 3 ou 4 )

1. Incio agudo
2. Distrbio da ateno
3. Pensamento desorganizado
4. Alterao no nvel de conscincia

Diagnstico Diferencial
Sndromes Demenciais
Transtornos Psiquitricos
Depresso
Psicoses
Transtorno bipolar
Insultos Neurovasculares

Preveno
O MELHOR TRATAMENTO!

Identificar e corrigir fatores de risco


Providenciar boa comunicao e orientao
Corrigir dficits sensoriais
Garantir balano hidroeletroltico adequado
Providenciar tempo de sono adequado
Minimizar uso de medicaes
Evitar drogas psicoativas
Evitar restrio fsica

Preveno

Mobilizao precoce
Estimular auto cuidado
Preservar boa funo vesical e intestinal
Evitar uso de sondas e cateteres
Compensar patologias crnicas
Providenciar ambiente e estmulo ambiental adequados

Preveno
ESTIMULO AMBIENTAL APROPRIADO

Ambiente calmo e confortvel


Baixa luminosidade
Calendrio
Relgio
Objetos familiares
Comunicao com familiares e amigos
Evitar mudanas de leito e da equipe mdica

Avaliao
Histria atravs de um bom informante

Velocidade de mudana no comportamento do paciente


Flutuao do estado mental
Busca de fatores precipitantes
# drogas
# infeces
# quedas, etc.

Avaliao
Exame Fsico

Observar o comportamento
Detectar sinais de doenas sistmicas

Investigao

Exames laboratoriais

Avaliao
TODOS OS CASOS

Hemograma completo
VHS
Uria e creatinina
Eletrlitos, clcio e glicose
Testes de funo heptica
Anlise urinria
Urocultura
Hemocultura
Eletrocardiograma
Enzimas cardacas
Radiografia de trax

QUANDO INDICADOS

Gasometria arterial
Testes toxicolgicos
Sorologias
Eletroencefalograma
TC ou RNM de crnio
Exame do LCR

Tratamento

Tratar a causa base

Tratamento de suporte

Tratamento sintomtico

Tratamento
Suporte:

envolve equipe multidisciplinar

Corrigir desidratao e distrbios hidroeletrolticos

Evitar complicaes do imobilismo

Combater a desnutrio

Tratamento
Suporte:

Presena de familiar

Ambiente calmo e confortvel

Ciclo sono-viglia normal

Evitar restrio fsica

Tratamento
Medicamentoso

Reservado para pacientes com agitao severa que


colocam sua integridade em risco ou das pessoas ao seu
redor

Iniciar doses baixas e ajustar at efeito desejado

Manter dose efetiva por 48 a 72 horas

Tratamento
Haloperidol

Antipsictico tpico
Droga de escolha
0,5-1,0mg a cada 30min por via oral ou parenteral (IM ou
EV)
Efeitos adversos: sintomas extrapiramidais (dose > 3,0
mg/dia, aumenta intervalo QT no ECG, Sndrome
neurolptica malgna

Tratamento

Antipisicticos Atpicos

Alternativa na contra-indicao ao uso do haloperidol

Risperidona, olanzapina e quetiapina

Tratamento

Benzodiazepnico

Delirium secundrio abstinncia de lcool ou


benzodiazepnicos

Delirium:
Precursor de demncia???

Delirium X Demncia

Importante relao porm causa e efeito ainda no est bem


estabelecido

Demncia o principal fator de risco para delirium

Aproximadamente 66% dos casos de delirium ocorrem em


pacientes com demncia

Estudos mostram que delirium e demncia se associam com


diminuio do metabolismo cerebral, dficit colinrgico e
inflamao, mostrando a interposio de mecanismos
clnicos, metablicos e celulares

Delirium X Demncia

Delirium em pacientes demenciados:

piora do status cognitivo (pacientes podem no retornar


ao seu estado basal)
piora da funcionalidade
perda de independncia
desfechos desfavorveis

Delirium X Demncia
Pacientes com antecedente de delirium:

maior incidncia de declnio cognitivo a longo prazo

Scores de MEEM em pacientes com delirium aps 2


meses e aps 12 meses tiveram um declnio de
aproximadamente 3 ptos. Pacientes com diagnstico
prvio de demncia tiveram declnio de 5 ptos aps 12
meses.
McCusker J, Cole M, et al. Delirium in older

Concluso

Delirium um dos maiores eventos adversos previnvel


entre idosos durante hospitalizao

Muitos aspectos dos cuidados intra hospitalares


contribuem para o desenvolvimento do delirium: efeito
colateral de drogas, complicaes de procedimentos
invasivos, imobilizao, desnutrio, desidratao,
privao do sono, SVD, ambiente inadequado

Indicador de qualidade hospitalar

Obrigada!