Manejo de pacientes con Infeccin

Respiratoria Aguda y Enfermedad

Tipo Influenza
CLNICA HOSPITAL EMILIANO ZAPATA
SERVICIO DE EPIDEMIOLOGA Y MEDICINA PREVENTIVA
DR. JUAN CARLOS BANDA MANILLA

Definiciones
y Etiologa

Definiciones
Infeccin Respiratoria Aguda (IRA):

Sntomas respiratorios de
aparicin reciente que
incluyen:

Enfermedad similar a Influenza (ESI):

Sntomas respiratorios de aparicin

reciente

Uno de los siguientes sntomas sistmicos:

Tos, rinorrea, congestin

nasal y odinofagia.

Ms del 90% se asocian

a infecciones virales.

Fiebre, cefalea, mialgias y ataque al

estado general

Durante el invierno Influenza es

responsable de aproximadamente el 30%
de los casos.

Otros virus respiratorios tambin puede

producir ESI

Definiciones: Enfermedad Tipo

Influenza (ETI)

Persona de cualquier edad

que presente o refiera haber
tenido fiebre mayor o igual
a 38C, tos, y cefalea,
acompaadas de uno o ms
de los siguientes signos o
sntomas:

rinorrea, coriza, artralgias, mialgias,

postracin, odinofagia, dolor torcico,
dolor abdominal, congestin nasal o
diarrea.

En menores de cinco
aos de edad, se
considera como un
signo cardinal la
irritabilidad, en
sustitucin de la
cefalea. En mayores
de 65 aos, no se
requerir la fiebre
como sntoma
cardinal.

Definiciones: Infeccin Respiratoria

Aguda Grave (IRAG)

Persona de cualquier
edad
que
presente
dificultad al respirar,
con
antecedente
de
fiebre mayor o igual a
38C y tos, con uno o
ms de los siguientes
sntomas:
ataque
al
estado general, dolor
torcico, polipnea, o
Sndrome
de
Insuficiencia
Respiratoria
Aguda

SIRA: dificultad respiratoria de

inicio agudo, con infiltrado
bilateral difuso en la
radiografa de trax, en
ausencia de hipertensin
auricular izquierda, con
PaO2/FIO2 200.

Infeccin
Respiratoria
Aguda

Enfermedad
Similar a
Influenza

INFLUENZA*
*Datos
Clnicos
que
incrementan
posibilidad de
infeccin por
Virus de
Influenza:
Inicio sbitos, temperatura >38C, cefalea,

Sntomas
respiratorios:
Odinofagia,
rinorrea, congestin
nasal y/o tos.

Sntomas
respiratorios:
+
Sntomas
sistmicos: Fiebre,
ataque al estado
general y/o
mialgias

OTROS
PATOGENOS
RESPIRATORIOS

Etiologa de la Enfermedad Similar a

Influenza (ESI)

Virales

Influenza

Adenovirus

Coronavirus

Virus Sincicial Respiratorio

Rinovirus

Bacterianas

Streptococcus spp

Moraxella catharralis

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenza

Parainfluenza

Virus de la Influenza
Pertenece
Existen

a la familia Orthomyxoviridae

3 tipos: A, B y C.

Caractersticas
del virus
Hemaglutinina (H)16 subtipos
Adherencia a receptores en clulas
Neuraminidasa (NA)9 subtipos
Participa en la liberacin viral de
la clula hospedera

Protena M2
Canal de iones que participa en
replicacin

Material gentico: RNA

Genoma segmentado, 8
elementos independientes

Virus de la Influenza A
El virus de la
Influenza infecta a
diferentes especies
dependiendo de la
afinidad de los
subtipos de
Hemaglutinina (H)
por receptores
sialilados
Por lo general los
subtipos
que
afectan al hombre
son: H1, H2, H3
Viruses 1992;175

Virus de la influenza A

El nombre de cada virus

de influenza depende de
varias caractersticas y
resulta complejo, por lo
que se suele resumir en
el
subtipo
de
Hemaglutinina
(H)
y
Neuraminidasa (N).
En algunas ocasiones la
simplificacin
del
nombre puede generar
confusin si no se tiene
claro el origen. En el
ejemplo que se muestra,
ambos virus seran H1N1
a pesar de ser cepas
diferentes.

Los cambios del Virus de Influenza

Existen dos tipos de variaciones

Drift

Cambios menores

Mutaciones puntuales

Ocurren cada ao

Generan cepas estacionales

Shift

Cambios mayores

Recombinacin con otras cepas inclusive de otras

especies animales-

Ocurre ocasionalmente

Generan un nuevo subtipo

Tiene potencial pandmico

Estacional? Variante? Pandmico?

Son definiciones epidemiolgicas

Estacional: cepas que circulan anualmente, generalmente en

invierno.

Pandmico: cepa no circulante previamente, que comienza a

transmitirse entre personas, y que afecta varios pases de dos o
ms regiones geogrficas (ej. Amrica, Asia)

Variante o zoontica: cepas circulando en otras especies, que

espordicamente pueden afectar a humanos
http://www.who.int/influenza/GIP_InfluenzaVirusInfectionsHumans_Jul13.pdf

Mecanismo de
Transmisin

Mecanismo de Transmisin

Gotas

Miden > 5 um
Se generan al hablar, estornudar y toser.
No quedan suspendidas en medio ambiente
Requieren un contacto estrecho
Viajan menos de 2 metros

Ncleos de Gotas (micropartculas)

Miden < 5 um
Se producen en procedimientos
que
generan
aerosoles
(nebulizaciones, broncoscopias,
ventilacin no invasiva)
Pueden quedar suspendidas en
medio ambiente por varias
horas.
Journal of Hospital Infection (2009)

Mecanismo de Transmisin

Contacto

Directo.- Mediante el
contacto con el
paciente infectado

Indirecto.- Contacto con

superficies u objetos
contaminados con el
virus.

Journal of Hospital Infection (2009)

Sntomas
Clnicos y
Diagnstico

Sntomas Clnicos asociados a

Influenza

Perodo de incubacin: 2 das (1-4 das)

Generalmente de inicio sbito

Fiebre, dolor de cabeza, astenia, adinamia, dolor

muscular, debilidad muscular, malestar general

Sntomas respiratorios: TOS, ardor farngeo, disnea

Arch Intern Med 2000;160.

Aislamiento del virus

41
Curva febril

5
4
3
2

39

1
0

Tiempo en das 0

Temperatura
Oral (C)

(RMKTCID50/ml)
Log10 concentracin
de virus nasofarngeo

Periodo de incubacin

37
10

Dolor en garganta, Mialgia

Cefalea
Tos
Rinorrea/inyeccin conjuntival

Malestar, postracin
Inicio de la enfermedad

Complicaciones

Kilbourne ED, Influenza, New York, plenum 1987:156-218

Diagnstico

El diagnstico de Enfermedad Similar a Influenza es CLINICO y en caso necesario

el tratamiento no debe retrasarse por espera de la confirmacin por
laboratorio.

Las pruebas rpidas Positivas confirman el diagnstico pero las Negativas NO lo

descartan, por lo que no es recomendable su uso.

La etiologa se puede determinar mediante pruebas moleculares (PCR) para

influenza. Debido a su costo y disponibilidad
la realizacin de las pruebas
depender de la normatividad vigente de vigilancia Epidemiolgica de Influenza.
NO DEBEN TOMARSE MUESTRAS EN TODOS LOS PACIENTES. SOLO DE
ACUERDO A NORMATIVIDAD PARA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA (SOLO LAS
USMI TOMARN MUESTRAS AL 10% DE LOS PACIENTES AMBULATORIOS Y
AL 100% DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS, LAS DEFUNCIONES SERN
MUESTREADAS EN TODAS LAS UNIDADES HOSPITALARIAS).

Diagnstico
No

existe un patrn radiogrfico caracterstico

de neumona por influenza.

Se

pueden observar infiltrados intersticiales,

algodonosos, neumona de focos mltiples,
etc.

Evaluacin y
Manejo de
Pacientes con
IRA / ESI

PACIENTE AMBULATORIO

Paciente con
IRA / ESI

Primer contacto
(Centro de salud
/ Consultorio)
Mdico o
Enfermera

PROTECCIN DE
PERSONAL
Uso de
etiqueta
respiratoria :
Cubrebocas* e
higiene de manos

1.-Signos vitales: TA, FC, FR,

Temp y SpO2%

Cubrebocas
desechable
Vida til : 1 hora

2.- Evaluar si el paciente presenta

alguno de los datos de alarma
Higiene de manos
Con alcohol gel o
agua y jabn
antisptico

Cubrebocas
Quirrgico
Vida til : 8 horas

Datos de alarma

NIOS
Temperatura > 39C

Dificultad para respirar

Saturacin de O2 < 90%

Rechazo a la va oral

Deshidratacin

Irritabilidad

Trastorno del estado de despierto o

convulsiones

ADULTOS

Dificultad para respirar

Saturacin de O2 < 90%

Hipotensin arterial

Deterioro agudo de la funcin

cardiaca

Trastornos del estado de

conciencia

Vmito o diarrea persistente

PROTECCIN DE
PERSONAL
Uso de
etiqueta
respiratoria :
Cubrebocas* e
higiene de manos

Primer contacto
(Centro de salud
/ Consultorio)
Mdico o
Enfermera

Paciente con
IRA / ESI

Evaluacin inicial
FR adulto >30, nios >40 rpm
FC >100 lpm,
Hipotensin arterial,
SpO2 < 90%

Un dato de alarma (cianosis, uso de

msculos accesorios)

S
REFERENCIA A
URGENCIAS / HOSPITAL

No
Valorar si el paciente
pertenece a alguno de los
grupos de Riesgo para

Grupos de Riesgo de complicaciones graves o muerte

Nios menores de 5 aos

Mujeres embarazadas

Adultos > 60 aos

Obesidad

Inmunosupresin:
Diabetes
mellitus, VIH, cncer, insuficiencia
renal,
trasplantes,
uso
de
esteroides o agentes biolgicos.

Enfermedad respiratoria de base:

EPOC,
asma,
tabaquismo,
hipertensin arterial pulmonar.

Cardiopata: Insuficiencia cardiaca,

valvulopatas, etc.

Comunidades aisladas
(difcil acceso al sistema de
salud)

Sntomas que no mejoran

despus de 72 horas o
agravamiento rpidamente
progresivo.

(no incluye hipertensin aislada)

Evaluacin inicial
FR adulto >30, nios >40 rpm
FC >100 lpm,
Hipotensin arterial,
SpO2 < 90%

Un dato de alarma (cianosis, uso de

msculos accesorios)

No

Valorar si el paciente pertenece

a alguno de los grupos de
Riesgo para complicacin grave

REFERENCIA A
URGENCIAS / HOSPITAL

Iniciar tratamiento
ANTIVIRAL Y
SINTOMTICO
y datos de alarma.
Revaloracin en 72

No
Iniciar tratamiento
SINTOMTICO
y datos de alarma.
Revaloracin en 72
horas

Revaluacin clnica
a las 72 horas

Persistencia o
agravamiento
de los sntomas

S
REFERENCIA A
URGENCIAS / HOSPITAL

No
Recomendaciones
generales, completar
tratamiento recomendado
ALTA

Dosis de Oseltamivir

Nios

< 1 ao = 3 mg/kg

< 15 kg = 30 mg

> 15-23 kg = 45 mg

> 23-40 kg = 60 mg

> 40 kg = 75 mg

Todos c/12 hrs por 5 das

Adultos

75 mg VO c/12 hrs por 5

das

En
caso
de
requerir
preparar
diluciones:
Disolver el contenido de una cpsula
75 mg en 5mL de bebida azucarada
(Chocolate, miel) hasta que se
disuelva.
Dilucin
15
mg/ml,
administrar de acuerdo a tabla.
DESECHAR sobrante

Registro y
reporte de
informacin

Indicadores en primer nivel de atencin (semanal)

# de pacientes atendido por cualquier causa

# de pacientes con infecciones respiratorias agudas

atendidos

# de pacientes con enfermedad tipo influenza atendidos

# de pacientes con de enfermedad respiratoria aguda

grave atendidos

# de tratamientos con oseltamivir indicados

# de pacientes referidos

Medidas de
control y
prevencin

Medidas de control
Hospitalario

Comunitario

Promocin de higiene de manos

Vacunacin grupos de riesgo

Evaluacin y tratamiento temprano

En caso de ESI evitar contacto con otras personas o bien usar

etiqueta respiratoria

Reposo durante periodo de contagio

Uso de etiqueta respiratoria

Precauciones de contacto y gotas en pacientes

hospitalizados con neumona

Uso de N-95 solo en procedimientos que

generan aerosoles
(p. ejem., intubacin, broncoscopia,
endoscopia, etc.)

Vacunacin de personal de salud

Tratamiento oportuno de los trabajadores con

ESI. Reposo durante periodo de contagio

Grupos de Riesgo: vacunacin anual contra influenza.

Mujeres embarazadas

Obesidad

Inmunosupresin: Diabetes mellitus, VIH, cncer, insuficiencia renal, trasplantes,

uso de esteroides o agentes biolgicos.

Enfermedad respiratoria de base: EPOC, asma, tabaquismo, Hipertensin arterial

pulmonar.

Cardiopata: Insuficiencia cardiaca, valvulopatas, etc. (no incluye hipertensin

aislada)

Edad < de 5 aos y > 60 aos

Comunidades aisladas (difcil acceso al sistema de salud)

Vacuna

La vacuna disponible en Mxico es de VIRUS INACTIVADO

(subunidades).

NO existe replicacin viral por lo que es segura su aplicacin en

todos los pacientes incluidas mujeres embarazadas y pacientes
inmunosuprimidos. No puede ser causa de enfermedad por
influenza.

Cada ao vara su composicin por lo que se recomienda

vacunacin anual a los grupos de riesgo.

Vacuna

Los efectos adversos ms comunes relacionados a la

vacunacin son: Dolor en el sitio de aplicacin, fiebre
y malestar general.

La duracin de stos sntomas NO debe ser superior a

las 48 horas por lo que si persisten las molestias se
recomienda la evaluacin del paciente.

Se puede tomar paracetamol para el control

sintomtico de los efectos adversos sin modificar la
respuesta a la vacuna.

No contraindica la vacuna

La alergia alimentaria al huevo, a menos que se trate

de anafilaxia o angioedema.

Infeccin respiratoria leve (rinorrea o tos) sin fiebre.

Uso de cido acetil saliclico.

Uso de antibiticos.

Vacunacin contra neumococo u otra vacuna

simultnea.

Colaboradores

Secretara de Salud del Distrito Federal

Secretara de Salud

Comisin Coordinadora de los Instituto Nacionales de Salud

Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga

Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas

Instituto Nacional de Pediatra