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UNIVERSIDAD AUTONOMA DEL ESTADO DE MEXICO

UAEM VALLE DE CHALCO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN

PACIENTE CON QUEMADURAS


PROFESORA: LIC. EN ENF. CELIA CORONA

UAEM VALLE DE CHALCO

CUARTO SEMESTRE
LICENCIATURA EN ENFERMERIA

HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA


La informacin que a continuacin se encuentra se obtuvo de la historia clnica mdica
que aporto su familiar, en este caso su madre, ya que ingreso inconsciente y se
mantiene as por mltiples razones entre ellas el dolor que presenta por las quemaduras
que sufri.
Paciente masculino MFR de 21 aos de edad, soltero, con la secundaria terminada, su
actual ocupacin es de repartidor de tanques de gas, ingresa a urgencias por mltiples
quemaduras de segundo grado graves en el cuerpo por la explosin de un tanque de
gas. Una vez estable pasa al servicio de medicina interna donde se le asigna una
habitacin aislado del medio.

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I.- PATRN PERCEPCIN/MANTENIMIENTO DE LA


SALUD
El paciente MFR cuenta con los servicios adecuados para su
vivienda ya que menciona que es de dos niveles con techo de
loza pisos azulejados, bao con drenaje, instalaciones
correctas de luz, recamaras y cocina cada una en un
respectivo espacio.
Su vivienda tiene aseo diario y limpieza profunda cada
semana, as como cambio de sabanas por semana, cambio
de ropa diario y perfecto aseo de utensilios de cocina y
alimentos para ingerir.
No tiene contacto con enfermos infectocontagiosos, tiene
animales domsticos; un perro y dos gatos. Menciono que
tiene existencia de factores de riesgo con los que est en
contacto ya que vive en una zona industrial donde a diario
manejan residuos qumicos y contaminacin excesiva de
ruido lo que le causa estrs.
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II.- PATRN NUTRICIONAL /METABOLICO


Es un paciente con ingesta de lquidos de 2Lt de agua natural, sin
datos de intolerancia a alimentos, refieren que nuca han llevado
una dieta y en los ltimos tres meses ha enfermado dos veces por
una diarrea y la segunda por gripe.

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III.- PATRN DE ELIMINACIN


Su eliminacin urinaria presenta las siguientes caractersticas: liquida y de
color claro.
No defeca, debido a que no tiene una dieta solida establecida, por esta
razn no hay presencia de heces.
Presenta constantemente fiebre, por lo que su sudor es frio y esto le causa
escalofros (diaforesis).

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IV.- PATRN ACTIVIDAD REPOSO

En su estado fsico actual presenta:


Frecuencia cardiaca de 101x
Frecuencia del pulso de 90x
Tensin arterial de 142/57mmHg
Frecuencia respiratoria de 32x
Su pulso se encuentra alterado con un rebote palpable fuerte, un llenado capilar de
4s, una respiracin demasiado dificultada, con secreciones broncopulmonares de
color marrn en cantidades grandes, se encuentra intubado y con apoyo ventilatorio,
con monitoreo cardiaco continuo para supervisar saturacin de oxgeno, frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, y presin arterial media.
Tiene presencia de diaforesis, hiperventilacin, taquicardia, falta de energa, palidez
de tegumentos, malestar por las quemaduras por lo cual se le mantiene sedado,
limitaciones para el movimiento por lo ya mencionado, disnea.

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V.- PATRN REPOSO/SUEO

Se encuentra sedado debido al dolor que presenta por las quemaduras que sufri en las
mltiples zonas del cuerpo y por la intubacin endotraqueal.

VI.- PATRN COGNITIVO/PERCEPTUAL

En su estado mental actual su nivel de conciencia se encuentra nulo debido a la


sedacin, con una valoracin de la escala de Glasgow de 0, sin presencia de
convulsiones, se encuentran alteraciones en vista debido a la fiebre y quemaduras.

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VII.- PATRN DE AUTOIMAGEN/AUTOCONCEPTO


VIII.- PATRN ROL RELACIONES
En estos patrones no logramos valorarlo debido a que se mantiene sedado.
IX.- PATRN SEXUALIDAD REPRODUCCIN
No tiene hijos, es soltero, no hay registro de auto examen testicular, no tiene problemas
de prstata, no presenta secreciones, hemorragias o lesiones peneales.

X.- PATRN AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS


No logramos saber hasta qu punto tiene tolerancia al estrs pero es lgico que el
simple hecho de estar intubado, con dolor y sedado lo hace sentir vulnerable.

XI.- PATRN VALORES Y CREENCIAS


Es creyente as que no tiene conflictos internos.

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PLAN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERA


FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre del paciente: XXX
Edad: 21 aos
Sexo: Masculino
Diagnstico Mdico: Quemaduras de segundo grado graves en el 75% SC
Servicio: Medicina Interna
Signos vitales:
T/A: 142/57 mmHg
FC: 101x
FR: 32x
Temp: 39C

NOTA DE ENFERMERA
Paciente de 21 aos de edad inconsciente por sedacin, con quemaduras en
toda la superficie de la cara, con pupilas midriticas, fosas nasales con
laceraciones en mucosas, ligeramente deshidratado, campos pulmonares
disfuncionales con apoyo ventilatorio, intubacin endotraqueal, con catter
subclavio funcional, abdomen globoso con quemaduras de segundo grado
graves, miembros torcicos con presencia de quemaduras de segundo grado
graves, sonda Foley a derivacin, miembros inferiores con quemaduras de
segundo grado graves, se mantiene sedado con aspiracin de secreciones cada
hora se reporta grave.
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DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
NANDA

Deterioro del intercambio


gaseoso R/C la alteracin
del suministro de oxigeno
por obstruccin de las vas
respiratorias por secesiones
M/P Hiperventilacin,
palidez de tegumentos,
Diaforesis, Taquicardia,
Apoyo ventilatorio y
resultados de gasometra
arterial anormal.

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CRITERIOS DE
RESULTADOS
NOC

Intercambio gaseoso.
-Monitoreo continuo de
signos vitales.
-Equilibrio entre
ventilacin y perfusin.
-Mantener un
intercambio gaseoso
adecuado.
-Valorar la respuesta de
la ventilacin mecnica.

INTERVENCIONES DE
EFERMERIA
NIC

-Tomar, observar y
valorar: presin
sangunea, pulso,
temperatura, estado
respiratorio y llenado
capilar.
-Mantener y verificar el
funcionamiento del apoyo
ventilatorio.
-Mantener en buen
estado la entubacin
endotraqueal.
-Tomar en cuenta los
laboratorios de la
gasometra arterial.

ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA

Se tomaran, observaran y valoraran


los signos vitales del paciente cada
hora, identificando las alteraciones que
pueda presentar e informar de
inmediato las eventualidades
presentadas para recibir indicaciones
del mdico.
Verificaremos el funcionamiento
adecuado del ventilador que se le ha
instalado al paciente, de igual manera
mantendremos en funcionamiento el
ventilador ya que ahora el paciente
depende de l.
Verificaremos con el mdico los datos
de monitorizacin del apoyo
ventilatorio para as poder identificar
cualquier alteracin que el paciente
presente:
presin media en la va area

(PMA).
Presin pico (PIP).

Presin al final de la expiracin

(PEEP).
Volumen minuto.

Curvas de presin.

Curvas de volumen.

Volumen tidial.

Frecuencia respiratoria.

Resistencia.

Realizar aspiracin de secreciones


cada hora para mantener permeable la
va area y disminuir el riesgo de
agravar la infeccin y
broncoaspiracion, de igual manera
tambin lograremos mantener en buen
estado la entubacin endotraqueal, se
cambiaran las fijaciones de la
entubacin y se corroborara que la
sujecin del tubo y el globo este
inflado correctamente para evitar que
el paciente no llegase a desentubarse
con movimientos bruscos.

EVALUACION

Se han tomado signos


vitales a cada hora lo cual
nos ha ayudado a
identificar alteraciones en
los
signos
vitales,
temperatura mayor de
390C, F/R 32x1, F/C
101X1, debido a la
gravedad del paciente no
logramos estabilizar las
cifras que refera solo
pudimos
administrar
medicamentos
IV
(paracetamol)
para
disminuir la fiebre.
El
ventilador
ha
mantenido su intercambio
gaseoso
de
buena
manera.
Se ha obtenido la mayor
cantidad de secreciones
gracias a la aspiracin
que se le realiza cada
hora.

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IV.- PATRN ACTIVIDAD REPOSO

DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
NANDA

Limpieza ineficaz de las


vas areas, R/C
mucosidad excesiva M/P
excesiva cantidad de
esputo, hiperventilacin,
lesin de los msculos
respiratorios por
quemaduras de segundo
grado graves.
Riesgo de
broncoaspiracin R/C
intubacin endotraqueal
por lesin de los msculos
respiratorios por
quemaduras, que
presentan excesivas
cantidades de esputo.

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CRITERIOS DE
RESULTADOS
NOC

Permeabilidad de las
vas areas
-Aumentar la capacidad
de eliminar secreciones
por medio de aspiracin
de secreciones.
-Mantener permeable
las vas respiratorias.
-Monitoreo de signos
vitales.
-Controlar el riesgo de
proceso infeccioso.

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
NIC

-Tomar, observar y valorar:


presin sangunea, pulso,
temperatura, estado
respiratorio y llenado
capilar.
-Proporcionar aspiracin
oral y endotraqueal.
-Disponer precauciones
universales: guates, cubre
bocas, bata estril y gorro.
-Utilizar equipo
desechable estril para
cada procedimiento de
aspiracin endotraqueal.
-Anotar el tipo y cantidad
de secreciones obtenidas.

ACTIVIDADES DE
ENFERMERA

EVALUACIN

Se tomaran, observaran y valoraran


los signos vitales del paciente cada
hora, identificando las alteraciones
que pueda presentar e informar de
inmediato
las
eventualidades
presentadas para recibir indicaciones
del mdico.
Debido a la excesiva cantidad de
esputo que tiene en vas areas se le
proporcionara
aspiracin
de
secreciones endotraqueales y orales
con circuito cerrado a cada hora,
tomando en cuenta las precauciones
necesarias para proteger al paciente
de adquirir una infeccin tisular, y as
mismo, protegernos a nosotros
mismos. Desde el ingreso a la
habitacin debemos portar bata
estril, gorro quirrgico, botas y
guante estriles; el equipo que
utilizaremos para la aspiracin de
secreciones del paciente debe ser
desechable y completamente estril
ya que se trata de un procedimiento
invasivo, tambin debemos ser
cuidadosos de no perforar alguna
zona con la sonda durante la
aspiracin.
El paciente es inducido a la sedacin
por la gravedad que presenta, de esta
forma no podremos saber que
experimenta el paciente y con mucha
ms razn debemos realizarlo con
mucha precaucin.

-Se
tomaran
y
se
valoraran signos vitales a
cada hora dentro de los
cuales
encontramos
alteraciones, mismas que
no pudimos estabilizar
por la gravedad del
paciente.
-La
aspiracin
de
secreciones contina nos
ayudo a mantener la va
area un poco ms
permeable y a evitar una
broncoaspiracin, el uso
de
las
medidas
preventivas evita el riesgo
de que el paciente
adquiera una infeccin
tisular debido a que tiene
mltiples quemaduras en
la SC.
-La sedacin nos ayuda a
que disminuya el dolor en
el paciente, es de suma
importancia controlar los
medicamentos que se
estn utilizando para su
sedacin
(propofol
y
midazolam).

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DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
NANDA

CRITERIOS DE
RESULTADOS
NOC

-Monitoreo continuo de
signos vitales.
-Termorregulacin.
-Equilibrio hdrico.
Riesgo de shock R/C
-control de prdidas de
hipovolemia consecuente a
lquidos o volumen
una deshidratacin por
sanguneo.
quemadura en el 75% de la -Valorar la perfusin
SC de segundo grado
tisular en la zona de la
grave.
quemadura.
-Valorar el porcentaje
de zona de la
quemadura.
-Dolor.
.

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INTERVENCIONES DE
EFERMERIA
NIC

-Controlar la prdida de
sangre o deshidratacin
grave.
-insertar y mantener una
va de acceso I.V de gran
calibre
-Monitorizar los signos
vitales, presin sangunea
y excrecin urinaria.
-Instaurar y mantener la
permeabilidad de las vas
areas.
-Vigilar la pulsioximetria.
-Ministrar lquidos IV
mientras se controlan las
presiones hemodinmicas
y la eliminacin urinaria.
-Controlar el estado
hiperdinamico del shock
sptico.

ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA

Debido al porcentaje de quemaduras en


la SC y a la gravedad de estas se intenta
controlar la perdida de sangre at raves
de vendajes en miembros torcicos
superiores e inferiores y uno abdominal.
La SCQ es mayor lo que provoca perdida
de lquidos y esto nos lleva a un
desequilibrio hdrico, por lo cual se le
injerto un catter subclavio que nos
permite mantener un acceso I.V de gran
calibre para poder administrar lquidos,
medicamentos y en un dado caso
paquetes sanguneos en mayor
abundancia si nos lo indican.
Se entubo al paciente y se mantiene con
un ventilador para mantener la
permeabilidad de las vas areas de lo
cual nos encargamos de aspiracin de
secreciones a cada hora.
Se valora el porcentaje de la SCQ ya que
es un medio por el cual se pierden
lquidos y de esta manera podremos
cuantificar la perdida de lquidos, as
mismo se cuantifica la eliminacin
urinaria y poder administrar el volumen
perdido por I.V mientras logramos
controlar las presiones hemodinmicas y
eliminacin urinaria.
Se valoran los signos vitales del paciente
cada hora, identificando las alteraciones
que pueda presentar en este caso
pondremos mucha atencin en la presin
sangunea y saturacin de oxigeno.
Identificaremos alteraciones que
indiquen un shock sptico, en este caso
vigilaremos constantemente alteraciones
en la temperatura corporal, es de suma
importancia mencionar que el paciente
llega a presentarse diafortico y es otro
factor por el cual esta perdiendo lquidos,
se estar al pendiente de la sedacin
que se le proporciona al paciente para
ayudarlo a evitar el dolor y que el
paciente se complique.

EVALUACION

Se colocaron los
vendajes que ayudan a
controlar las perdidas de
volumen sanguneo.
El HGLP cuenta con el
servicio de vigilancia e
insercin de catter
subclavio, lo cual si
presenta alguna
alteracin el paciente se
refiere al servicio.
Se realizan los
procedimientos indicados
para mantener permeable
las vas areas.
Se infunden soluciones
de base para equilibrar el
estado hdrico lo que
hasta el momento lo
mantiene en equilibrio.
A pesar de administrar
medicamento para
disminuir la temperatura
en el paciente no
logramos estabilizarlo
.

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DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA NANDA

Deterioro de la
integridad cutnea R/C
deterioro de la circulacin
M/P destruccin de las
capas de la piel por
quemaduras de fuego
directo de segundo grado,
grave.

UAEM VALLE DE CHALCO

CRITERIOS DE
RESULTADO
NOC

-Estado circulatorio.
-Equilibrio hdrico.
-Curacin de las
quemaduras.
-Termorregulacin.
-Integridad tisular.

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
NIC

ACTIVIDADES DE
ENFERMERA

-Mantener permeables
las vas areas para
asegurar la ventilacin.
-Controlar el nivel de
conciencia en pacientes
con quemaduras graves
(escala de Ramsey).
-Proporcionar cuidados
cutneos en los lugares
afectados de donante o
injerto.
-Mantener una
temperatura adecuada
con medios
farmacolgicos.
-Equilibrar el estado
hdrico infundiendo
soluciones para reponer
la perdida de lquidos
que salen por la zona de
quemaduras.
-Aplicar vendajes de
compresin.

Para mantener permeables las


vas areas se realizan tcnicas de
aspiracin de secreciones.
Se aplican infusiones de propofol y
diazepam I.V. para mantener
sedado al paciente y ayudarlo a
evitar la sensacin del dolor, se
utiliza la escala de Ramsey para
valorar el grado de sedacin del
paciente obteniendo 6 puntos.
Se le aplican parches
reconstructores en las zonas
quemadas para restaurar la
integridad cutnea afectada.
Se le coloca paracetamol para
disminuir la temperatura corporal,
esto nos ayuda a evitar que pierda
lquidos, se logr observar que el
paciente se mostrara diafortico, lo
que lo hace tener prdidas
insensibles.
Se infunden soluciones para
equilibrar el estado hdrico y as
ayudar a mejorar la integridad
cutnea de esta manera
mantenemos una hidratacin
adecuada para disminuir la
viscosidad de la sangre.
Una vez colocados los parches se
realizan vendajes de compresin
para favorecer la circulacin y as
mismo ayudar a la integridad

EVALUACIN

-No se logr disminuir la


temperatura corporal del
paciente se espera a ver
resultados de la integridad
cutnea.

cutnea.

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DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
NANDA

CRITERIOS DE
RESULTADOS
NOC

-Curacin de las
quemaduras.
Riesgo de infeccin R/C
depresin del sistema
inmunolgico por
traumatismo tisular
secundario a quemaduras
de segundo grado graves

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-Estado inmune.
-Integridad tisular.

INTERVENCIONES DE
EFERMERIA
NIC

-Observar los signos y


sntomas de infeccin
sistmica y local.
-Observar el grado de
vulnerabilidad del
paciente a las
infecciones.

-Preparacin antes del -Mantener las normas de


asepsia para el paciente
procedimiento.
de riesgo.
-Prevencin de la
-Realizar tcnicas de
aspiracin.
aislamiento.
Control de riesgo.
-Ensear al familiar a
evitar tcnicas de
infeccin.
-Limitar el numero de
visitas.

ACTIVIDADES DE
ENFERMERIA

Se observara y se valorar
continuamente la integridad tisular de
las quemaduras, identificando datos
de infeccin; enrojecimiento,
supuracin, coloracin, temperatura y
evolucin de la cicatrizacin.
Valoraremos el grado de
vulnerabilidad del paciente
contemplando el grado de la
quemadura y el porcentaje de la SCQ
por lo que se asigno una habitacin
aislada de los agentes masivos
patgenos que pudieran ocasionarle
una infeccin tisular.
Se tomaran precauciones de asepsia
por lo que a la habitacin debemos
ingresar con bata estril, gorro, cubre
bocas y guantes, de igual manera el
familiar debe ingresar con esos
rubros, se oriento al familiar acerca del
DX de su paciente por lo que se le
pidi que no poda ingresar nada a la
habitacin y que solo deba ingresar
un familiar a la habitacin, una vez
estando dentro de la habitacin no
tocar al paciente sin haberse hecho su
lavado de manos y solo ser en
areas que no presente quemaduras,
tampoco deber tocar nada de los
aparatos que se encuentren
conectados a el.
Para la aspiracin de secreciones
debemos tener mucho cuidado de no
contaminar la SQ esto puede proliferar
una infeccin a nivel tisular, aunque se
maneja un circuito cerrado debemos
de realizar tcnicas de asepsia.

EVALUACION

Se observa que se
encuentra alterado la
temperatura corporal por
encima de 390C lo que
indica que hay una
infeccin pero no se
alcanza a ver sntomas
de que sea tisular es mas
probable que se refiera a
las secreciones que hay
en vas areas.
El personal y el familiar
adopto las medidas de
asepsia antes de ingresar
a la habitacin.

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DIAGNOSTICO DE
ENFERMERA
NANDA

Termorregulacin
ineficaz R/C quemaduras
que afectan la regulacin
de la temperatura M/P
diaforesis e hipertermia

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CRITERIOS DE
RESULTADOS
NOC

-Deshidratacin
-Diaforesis
-Prevencin de
convulsiones
-Frecuencia
respiratoria alterada
-Frecuencia cardiaca
alterada

INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
NIC

Comprobar la
temperatura cada hora.
Observar el color y la
temperatura de la piel.
Favorecer la ingesta de
lquidos.
Administrar la medicacin
adecuada.

ACTIVIDADES DE
ENFERMERA

EVALUACIN

Se toman y se registran los


signos vitales a cada hora,
se prioriza la temperatura
corporal del paciente.
Se valora la coloracin de
la piel y la temperatura de
la misma identificando
cualquier alteracin que
pueda ser sntoma de una
infeccin.
Se suministran lquidos
para equilibrar el estado
hdrico.
Se administro paracetamol
para disminuir la
temperatura corporal, signo
que no logro estabilizarse.

No se logro
estabilizar la
temperatura
corporal del
paciente por lo que
se espera a que
evolucione sin
complicaciones.
Se presento
diafortico y por un
instante disminuyo
la temperatura pero
en cuestin de
minutos elevo sus
parmetros
nuevamente.

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