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PERITONITIS

Clase Magistral Pre Grado UNMSM

PERITONITIS
SEPSIS INTRABDOMINAL

s una de las patologas ms frecuente a nivel mundial.


iene gran repercusin clnica y elevada morbi mortalidad
pesar del progreso antibitico no ha erradicado el
problema de la infeccin intrabdominal
u tratamiento debe basarse en el conocimiento
preciso de su etiopatologa y fisiopatologa
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L
a cavidad peritoneal es un rgano altamente evolucionado
P
eritoneo capa lisacels.mesoteliales (1.7m2) y es una
membrana dializadora
M
ecanismos defensivos: Epiplon Mayor, Topografa en
espacios y exudacin de fibrina, linfticos diafrafmgticos
(12min.) Destruccin-> clulas Fagociticas

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PERITONEO
Normalmente contiene
50 cc de lquido estril amarillo claro con las siguientes caractersticas:
Densidad menor de 1016
Menos de

3gr de proteinas/dl

(albmina)
Clulas menores a 3000

cl/mm3, 50% macrfagos y 40 % linfocitos,eosinofilos y clulas mesoteliales

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El aclaramiento de partculas y bacterias se realiza:

A
travs de pequeos canales entre las clulas mesoteliales
del peritoneo diafragmatico,
F
avorecido por los movimientos Respiratorios:

Espiracin se produce entrada a los linfaticos.


Contraccin del diafragma se produce el ascenso hacia los
canales linfaticos ms altos ( vlvulas unidireccionales).

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PERITONITIS
DEFINICION
Proceso inflamatorio generalizado o localizado de la
membrana peritoneal (secundaria a una irritacion
qumica, invasin bacteriana, necrosis local o
de una contusin directa).
De cualquiera etiologia, y con extensin o intensidad
indeterminada que producen exudacin peritoneal
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ETIOLOGIA
Se puede

producir por:

Llegada
de grmenes a la cavidad abdominal por infecciones agudas o
perforaciones o traumatismos o estrangulacin o infarto intestinal.
Presenci
a de sustancias qumicas irritantes Por ej. En casos de
Pancreatitis.
Por la
presencia de cuerpos extraos.
Por la
presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas): escape
anastomtico,sangre, orina.etc.
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a)
b)
c)

Los grmenes pueden invadir el peritoneo por


tres vas:
Va Directa o Local en donde la contaminacin
puede tener lugar por:
Ruptura de viscera hueca de causa
inflamatoria o traumatica
Ruptura de proceso sptico en cualq. Visc.
Invasin a la serosa
Va sangunea
Va Linftica

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CLASIFICACION DE PERITONITIS

POR SU

LOCALIZACIN:
Focalizadas y Propagantes
Difusas
CAUSAL:Qumica, Bacteriana y mixta
DE ACCION DEL AGENTE CAUSAL O SU ORIGEN:
Secundarias - Terciarias
DURACION:Agudas y Crnicas

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LocalizadasGeneralizadas o
POR EL AGENTE
POR EL INICIO
Primarias POR SU

PERITONITIS
PERITONITIS
QUIMICA: Fuente de agresin es el ph del lquido extravasado (alto o
bajo).
PERITONITIS
BACTERIANA: Presencia de bacterias que superan mecanismos de
defensa peritoneal.
PERITONITIS
MIXTA: es la ms comn y puede ser inicial o ser adquirido
secundariamente.
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PERITONITIS PRIMARIA
PERITONIT
IS PRIMARIA o PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA DEL ADULTO
(PBE): 1-2 % (Monobacterias.)
No existe
lesion inicadora discernible dentro de la cavidad abdominal. Infeccin sangre
o tracto genital femenino o TBC, Dialisis peritoneal.
Asociado: a)
Sindrome nefrtico b) asociada a ascitis (cirrosis) c) huespedes
inmunosuprimidos d) perihepatitis gonoccica. (CUADRO CLINIC. ATIPICO)

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PERITONITIS SECUNDARIA
PERITONITIS
SECUNDARIA: Por apertura a la cavidad peritoneal del tracto gastrointestinal o genito
urinario, biliar o pancreatico.
Etiologas:TRANSLOCACION
A)Inflamatorias (Apendicitis,

Salpingitis,etc)

B) Mecnica (Hernias Int-ext

con estrngulac.)

C) Vascular (Isquemia

Mesentrica,etc)

D) Neoplsica (Obstruccin

con Perforacin)

E) Traumtica ( Abiertos o

cerrados)

F) Postoperatoria

(Dehiscencias , fstulas)

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PERITONITIS TERCIARIA
PERITONITIS
TERCIARIA:
Persistencia o
recurrencia de la infeccin intrabdominal seguida de un aparentemente adecuada
terapia de una peritonitis primaria o secundaria. Poco exudado/ no abscesos.
Por fallas de
defensa del huesped con mayores disfunciones multiorgnicas en pacientes
admitidos en UCI.
Germenes:
Enterococus, Candida, Staphylococus Epidermidis y Enterobacter.

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PERITONITIS
EVOLUCION

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EVOLUCION

PERITONITS AGUDAS: P. que se producen en un tiempo corto


y evolucin rpida como mayora de cuadros de P. Secundarias.

PERITONITIS CRONICAS: P. cuyo cuadro clnico demora en


su forma de presentacin Por ej. Tuberculosa, actinomictica,
granulomatosa, etc.

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MECANISMOS
DEFENSIVOS
Tendientes a la destruccin bacteriana:
1. Absorcin de las bacterias: va linfatica
2. Activacin del Sistema Inmunolgico en sus dos
componentes:
a) Celular: PMN, MACROFAGOS
b) Humoral: Ac y Complemento
Se liberan sust. Vasoactivas y tromboplasmina que
transforman al fibrinogeno en fibrina, se inactiva
activador de plasminogeno.
3. Limitacin y focalizacin de la infeccin
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PERITONITIS
intensidad y curso clnico dependen de:

La

1)Magnitud de la agresin, determinada por: tamao y localizacin de la


brecha visceral,tiempo de permanencia abierta y grado de contaminacin de
material extravasado.
2)
Eficacia de la respuesta agresiva del organismo (Competencia inmunolgica)
Presentando diferentes posibilidades evolutivas: A)Resolucin
B)Focalizacin (flemn-plastrn)
C)Difusin
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PERITONITIS
La diseminacin
intraperitoneal depende de factores fsicos:
a)Lugar de origen y
velocidad con que ocurre la contaminacin
b) Barrera mesentricas
y recesos peritoneales
c) Gravedad
d) Presin abdominal
e) Posicin del cuerpo
Circulacin
Intraperitoneal
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PERITONITIS PRIMARIA:
RESPUESTA

NFLAMACION DE LA MEMBRANA el peritoneo se torne


hipermico->aumento diapedesisneutrofilospaso humoral.
dema de cels. Mesoteliales (lisozimas). Produce exudado Per. +
fibrinaaislar (adherencias).
ESPUESTA INTESTINAL paralsis intestinal (Ileo Adnamico).
IPOVOLEMIATrasudado y secuestro (6-7 Lts). Sec. HAD y
Aldosterona (ret. Na y elim. K). Quemadura interna
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I
E
R

PERITONITIS SECUNDARIA:
RESPUESTA

ESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA


Resp. EndocrinaPlido,sudoroso y taquicrdico.
Resp. Cardica Dism. Retorno Venoso y PVC(Secuestro
de liquid.)Dism. Gasto CardicoDism. Nutrientes y
Oxgeno (Toxemia) Dao en el Miocardio y alteracin
en la contraccin cardiaca.

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PERITONITIS SECUNDARIA:
RESPUESTA

Respta.
RespiratoriaHiperventilacin con disminucin de la oxigenacin Hipoxemia- Pulmn de
Shock- IRA
Respta. Renal
Disminuye la filtracin Glomerular y se produce Acidosis.
Respta. Metablica Se
altera el metabolismo de H. de C, grasas y protenas
oMetabolimo Aerbico
Anaerbico
oAumento de Ac. Lctico.
SEPSISSHOCK

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BACTERIOLOGIA

Primarias PBE: Cultivos de un solo organismos.


Cirroticos enterobacterias (E.coli)

Peritonitis
70% PBE

K.
Pneumoniae, S. Pneumoniae, enterococos, Strepcocos betahemolticos
grupo A.
Dialisis
Peritoneal: S. epidermidis, corinebacterias S. Aureus, Ps. Aeruginosa
u hongos.
Algunas
Gonoccicas o por Chlamydias
Tuberculosa
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BACTERIOLOGA
Peritonitis Secundarias:

La Colonizacin -> Localizacin

Sinergia de Flora Mixta del Tracto Intestinal o de


los Anexos Gram Negativos Aerbicos (Escheria
coli, Klebsiella, Proteus, Streptococus fecalis,Psd.
Aureoginosa, estafilococo, enterococos,streptococo
viridians y Grmenes Anaerobios especialmente
Bacteroides Fragilis,Clostridium y Estreptococus.
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PERITONITIS TERCIARIA
CULTIVO:
MS FRECUENTES:
Negativo
Estafilococo Coagulasa
Negativo
Enterococos, Candda sp
MENOS FRECUENTES:
P.aeruginosa,
enterobacterias

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DIAGNOSTICO

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El Diagnstico debe
ser precoz y para ello debe contar con tres elementos fundamentales:
Dolor abdominal
Contractura muscular
Sntomas y signos de
repercusin Txica Infecciosa.
La H.C. debe ser
exhaustiva, la Exploracin Clnicica debe ser minuciosa y los examenes complementarios y
procedimientos diagnsticos deben ser los ms indicados y necesarios.

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SINTOMATOLOGIA
(SEGN LA
ETIOLOGA)
Dolor Abdominal (SbitoGradual)
Nauseas y Vmitos
Transtornos en la Evacuacin
Intestinal
Anorexia
Hipo
Sed
Malestar general Decaimiento
Fiebre (70% en p. primarias)

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SIGNOS FISICOS
Minucioso-

Completo-Repetido

A) Apariencia

General y Func. Vitales

B) Signos de

Shock y Spsis

C) Abdomen
lo ms importante para el diagnstico (inspeccin- auscultacin- palpacin y
percusin)
Contractura
abdominal o defensa muscular involuntaria Vientre en Tabla.
Signo de
Blumberg o de Rebote POSITIVO
Concepto de
Peritonismo y Abdomen Vencido o Agotado

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SIGNOS PERITONEALES
La intensidad
depender del tipo de la sustancia que irrite el peritoneo:
Lquido
pancreatco
Lquido intestinal
Sangre
Bilis
Orina

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TRATAMIENTO

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Multidisciplinario
P. PRIMARIA Y TERCIARIAS: T. mdico
P. SECUNDARIAS :
1) Correccin quirrgica de la patologa desencadenante Ciruga depurada
Ciruga temprana No inmediata
2 ) Tratamiento de Soporte: Corregir Inestabilidad
Hemodinmica y Trastornos Metablicos.
3) Antibioticoterapia
OJO: La clave del tratamiento es la PREVENCION

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PERITONITIS
MEDIDAS DE SOSTEN
Intubacin

nasogstrica y vesical

Aspiracin contenido

abdominal (aire-lquidos)

Restitucin de
Volmenes del Liqs. Extracelular secuestrado con Va C. y PVC
Correccin de
defic. Electrolitos sricos
Transfusiones
anomalas sangunea
Alimentacin con
sustancias asimilables (vit C, NPT, enteral, alta absorcin, etc.) Enteral precoz
Mantener adecuado
aporte de oxgeno
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MEDIDAS QUIRURGICAS
ESPECIFICAS
Se realizan tanto para
ciruga convencional como laparoscpica.
Eliminacin del foco
sptico por reseccin, derivacin, exteriorizacin o drenaje .
Reduccin de la
contaminacin peritoneal
Tto. De infeccin residual
y prevencin de Complicaciones
Tcnica quirrgica
(incisiones, limpieza mecnica de cavidad, lavado,desbridamiento, drenajes, relaparatomas p.
lavado,abdomen abierto, cierre diferido de herida).
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COLOCACIN DE
DRENAJES
Cundo
hay un absc. localizado o se trata de patologa perforada con
coleccin circundante (Absceso Apendicular, Heptico,
Subfrnico,etc).
Cundo
no se pueda extirpar una viscera necrtica completamente
En
sutura y cierre no parezca ser seguro
En lecho
friable o seminecrtico luego de extirpacin de viscera inflamada.
Siempre
en sitios de declive y fondos de saco
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ANTIBIOTICOTERAPIA
ROPOSITOS: Controlar la bacteremia y los focos
metastsicos de infeccin, controlar complicaciones
despus de la contaminacin bacteriana y prevenir
diseminacin local de la infeccin.
ELECCIN DEL ANTIBIOTICO: Debe iniciarse apenas
se tenga la sospecha de infeccin intrabdominal, basado
en los patgenos ms frecuentes cubriendo el espectro
aerbico y anaerbico.
unca reemplazar a la ciruga adecuada.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
P. PRIMARIA
BE del cirrtico o infancia: Cefotaxima o Ceftriaxona (al. Amoxicilina/ac.
Clavulanico ciprofloxacino para el cirrtico, alt. Para la infancia Penicilina
Vancomicina)
ialisis P: Vancomicina o Teicoplanina Ceftazidima, alt va intraperitoneal

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ANTIBIOTICOTERAPIA

NTIMICROBIANOS RECOMENDADOS:

TERAPIA COMBINADA:Anaereobicidad (CloramfenicolClindamicina-Metronidazol) + Aminoglicsido(GentamicinaAmikacina)


Anaereobicidad +Cefalosporina 3er. Gen.
Quinolona + Metronidazol (Cipro-Plefox)
Clindamicina + Aztreonan

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ANTIBIOTICOTERAPIA

MONOTERAPIA:
efoxitina
mpicilina Sulbactam (Unasyn)
efoperazona Sulbactam (Sulperazon)
mipinen /Cilastatina o Meropenem (Carbapenems) P. TERCIARIA
iperacilina/Tazobactam. P. TERCIAR.

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MEDIDAS
POSTQUIRURGICAS
el estado Nutricional y Equilibrio Hidroelectroltico

Bsico: Mantener
Posicin

Semisentada.

Evitar Abscesos

Subfrnicos

Movilizacin y

Deambulacin temprana

Tratamiento Ileo

postoperatorio
tratamiento Antibiotico adecuado
temprano de complicaciones

Continuar
Diagnstico

Manejo
Multidisciplinario de la enfermedad y del Shock Sptico
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PRONOSTICO
der de: (APACHE II, GORIS)
RES

Depen
FACTO
Causa

de peritonitis

Edad
y condiciones especiales (comorbilidades), microorg. responsable
Estad
o Inmunolgico y resistencia del huesped
Pronti
tud de establecimiento TTO
Efecti
vidad del Tratamiento y Complicaciones

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MORTALIDAD
P. PRIMARIAS: Cirrticos
menos del 30 %, pero con recurrencia 70% en el primer ao.
P. SECUNDARIAS
:Mortalidad ms altaPost-Quirrgicas (50-60%).
Peritonitis Colnicas (2035%)
Peritonitis por Perforacin
Duodenal (10%)
Peritonitis Apendicitis
Aguda Perforadas(1-5%).
Peritonitis Biliares
(Colangitis 30-50%)

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COMPLICACIONES
AGUDAS:
o Insuficiencia
Respiratoria
o Insuficiencia Renal
Aguda
o Insuficiencia Heptica
(abscesos-pileflebitis)
o Shock Sptico
o Falla Multiorgnica
oInfeccin de Herida
Operatoria (+ frecuente) - Absceso de Pared- Fascetis Necrotizante - Seromas
Hematomas - Evisceraciones
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COMPLICACIONES

TAR

DIAS:
Formacin de Abscesos Intrabdominales
(subfrnicos,subhepticos,rectovesical, pelviano,
inframesoclicos, parietoclicos y fosas iliacas,etc).
trucciones Intestinales Mecnica (+ frec tarda que
aguda)Bridas(estrangulacin) y Adherencias (obst.
Mecnica simple)
Primera causa de Obstruccin Intestinal

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Obs

PERITONITIS TBC
. Ms frecuente de P. Crnica
ontaminacin (T. De F.,Ganglio M. Absceso Contiguo, se
asocia a F. Pulm)
Tto. Quirrgico slo si se complica.
ipos de Infeccin: Aguda Crnica (asctico,
adhesivo,fibroadhesivo,caseoso- semla o mijo, ulceroso o
fistuloso).

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