Sunteți pe pagina 1din 72

PARALIZIA DE FACIAL LA

COPIL SI ADOLESCENT

NERVUL FACIAL
Origine: la nivelul punii
La periferie se divide n 2 ramuri:
superioar
inferioar
Inerveaz:
musculatura mimicii particularitate:
au o inserie osoas fix i alta
subcutanat mobil
muchiul scriei (nervul stapedian)
glandele lacrimale
glandele salivare (sublinguale i
submaxilare)
papilele gustative din cele 2/3 anterioare
a limbii (n. coarda timpanului).

Paralizia facial este o afeciune


neurologic acut interesand
traiectul nervului facial sub nucleul
bulbo-protuberanial, producand
pareza sau paralizia homolateral a
musculaturii feei, mai rar bilateral
(cca 20% din cazuri).

Paralizia facial periferic:


total: cnd leziunea este nuclear sau
intrapontin i n cazul cnd se secioneaz
trunchiul nervului facial
pariala: cnd se secioneaz una sau dou din
ramurile terminale.
Paralizia facial periferic este de aceeai
parte cu leziunea

TABLOU CLINIC
Paralizia facial periferic se caracterizeaza
prin:
tulburri motorii,
tulburri ale reflexelor,
tulburri senzitivo-senzoriale
tulburri vaso-motorii i secretorii
modificri electromiografice.

1. Tulburri motorii:
Asimetrie facial, cu tergerea
anurilor i a pliurilor feei
i a frunii de partea
bolnav, datorit hipotoniei
musculare care se
accentueaz n timpul
activitii musculaturii mimicii
de partea sntoas.
paralizia m. frontal i
sprncenos pliurile
frontale sunt terse

datorit paraliziei muchiului orbicular al


ochiului precum i aciunii antagoniste a
muchiului ridictor al pleoapei superioare
(inervat de nervul oculomotor III) fanta
palpebral este mai deschis dect cea de
partea opus,

imposibilitatea asigurrii drenrii secreiei


lacrimale (ca urmare a eversrii punctelor
lacrimale prin paralizia muchiului lui Homer)
pleoapa inferioar este czut i uor
rsfrnt n afar - ectropion, lacrimile se
scurg pe obraz - epifor

n cazuri de paralizii faciale grave fanta


palpebral rmne deschis i n timpul
somnului (lagoftalmie) favoriznd apariia de
inflamaii conjunctivale
semnul lui Charles Bell = la ncercarea de
nchidere a pleoapelor, globul ocular roteaz
supero-lateral

semnul lui Negro = cnd bolnavul privete n


sus, globul ocular de partea bolnav pare c
este mai ridicat, descoperind o poriune mai
mare din sclerotic, prin cderea pleoapei
inferioare datorit hipotoniei musculare

paralizia muchiului dilatator al narinei


examinarea nasului arat nara de partea
bolnav turtit, fr a prezenta modificri n
timpul respiraiei
comisura labial este asimetric, fiind deviat
de partea sntoas

paralizia m. ridictor al buzei superioare


bolnavul nu poate s-i arate arcadele dentare
paralizia muchiului buccinator:
n timpul masticaiei alimentele
stagneaz n vestibulul bucal.
bolnavul nu poate sufla sau fluiera

contractia muchiului pielos evident n


eversiunea forat a buzei inferioare este
abolit
reflexul de clipire este abolit de partea bolnav

2. Tulburri ale reflexelor:


reflexul nazo-palpebral (nchiderea bilateral
a pleoapelor n momentul percuiei rdcinii
nasului) se face de partea sntoas
reflexul optico-palpebral (nchiderea
pleoapelor consecutiv excitatiilor luminoase)
este abolit de partea paralizat

reflexul acustico-palpebral (nchiderea


pleoapelor la aciunea unui excitant sonor) este
afectat de partea paraliziei faciale
reflexul cornean (caracterizat prin nchiderea
pleoapelor n momentul atingerii corneei), nu
produce nchiderea pleoapelor ca de partea
sntoas.

3. Tulburri senzitivo-senzoriale:
dureri n conductul auditiv extern, n
pavilionul urechii sau n regiunea
retroauricular
prin lezarea nervului coarda timpanului
alterarea senzatiei gustative n cele 2/3
anterioare ale limbii
prin lezarea nervului stapedian hiperacuzia
dureroasa

4. Tulburri vaso-motorii i secretorii:


la nivelul hemifaciesului
afectat apar diminuarea
secreiei salivare
(glandele sublinguale i
submaxilare testul
Blatt ), lacrimale (testul
Schrimer) i scderea
sudoraiei

5. Modificri electromiografice:
aceste modificari apar dup dou, trei
sptmni de la debutul bolii
n funcie de intensitatea leziunii nervoase ele
variaz de la hipoexcitabilitate electric
reacie de degenerescen totala

Etiologie
1) Idiopatic (paralizia Bell), cauza cea mai
frecvent (aproximativ 60%), are debut
acut, este diagnosti c de excludere, exist
unele argumente (controversate) pentru
rolul patogenetic al infeciei cu virusul
Herpes Simplex
2) Congenital:
- traumatism obstetrical (compresiune pe
sacru n cadrul naterii dificile, aplicare de
forceps);

3) Simptomati c:
a. infecii:
frecvent: oti t acut medie, otit cronic (de obicei cu
colesteatom), otomastoidit;
rar: boala Lyme, infecie herpetic, mononucleoz, virus
citomegalic, virus coxsakie;
b. traumatism cranian
c. postvaccinare (anti polio, anti gripal, anti rabic)
d. tumori:
intracraniene (astrocitom, gliom, tumori neuroecto
dermale);
extracraniene (tumor de parotid, sarcom, leucemie);

e. cauze metabolice: diabet zaharat,


hipercalcemia idiopatic;
f. cauze imunologice:
sindrom Guillain Barre;
periatrerita nodoas;
scleroza multipl

Examenele paraclinice
De la caz la caz, pot fi necesare :
Ex. ORL
EMG
RMN
Audiograma
Hemograma, VSH- eventual proces
inflamator
Cultura secretii ureche etc

Diagnostic
Examenul clinic d indicaii asupra
topografiei leziunii :
leziune intre neuronul protuberanial
i ganglionul geniculat - paralizie
facial periferic fr tulburri
de gust i de sensibilitate a
limbii.

Nervul facial- schema

la nivelul ganglionului
geniculat paralizie
facial + tulburri vl
palatin + audiie
dureroas + tulburri de
gust, salivaie,
sensibilitate limb.
sub ganglionul geniculat,
deasupra nervului scriei
paralizie facial +
tulburri auditive,
tulburri de sensibilitate
lingual i
salivaie.

sub nervul scriei paralizie facial +


tulburri
sensibilitate lingual
i de salivaie
sub orificiul stilomastoidian paralizie
facial pur
motorie, dureri
auriculare, parez
pavilion sau pareze
incomplete.

Evolutie si prognostic
Revenire la normal rapid mai ales la copiii
sub 10 ani
Prognostic bun dac nu exist tulburri ale
gustului
Prognostic nefavorabil cand persist peste
3 sptmani :
- dureri faciale
- afectare a gustului
- modificri lacrimale
- repetarea episoadelor de parez.

Sechele
Dac dup 3 luni regenerarea nu este complet:
epiphora (lacrimi de crocodil)
obstrucie nazal
asimetrie facial
disestezie (senzaie dezagreabil la stimuli
gustativi normali)
infecii ale corneii
hemispasm facial
hipertonia musculaturii afectate
recuren in 10 - 12% din cazuri

Tratamentul
n faza acut:
prevenirea complicaiilor corneei
lacrimi
artificiale
masc pentru inchiderea ochiului
noaptea
eliminarea alimentelor ce stagneaz
in partea
afectat.

Tratament medicamentos

steroizi
medicaie antiviral
vitamine din grupul B
toxin botulinic :
- in pleoapa superioar pentru protecia ochiului;
- pentru reducerea spasmului facial.
Tratamentul medicamentos este contestat de unii
autori, dar se pare c este totui eficient, mai ales dac
este introdus in primele 72 de ore.

Kinetoterapia
Indiferent de etiologie, de
intensitatea paraliziei, de
tratamentul medicamentos sau
chirurgical efectuat, kinetoterapia
este mijlocul terapeutic indispensabil
recuperrii fizice i psihicea
bolnavului.
Kinetoterapia este, la ora actual,
procedura cea mai agreat pentru
recuperarea funcional a paraliziilor

Pentru a fi i eficient este


obligatorie respectarea unor
reguli fundamentale:
n primul rnd, trebuie s se anuleze
aciunea muchilor hemifeei
sntoase deoarece activitatea
acestora plaseaz musculatura
hemifeei paralizate n poziie de
ntindere maxim.

Exerciiile terapeutice se vor executa


lent pentru a permite recrutarea
maxim de uniti motorii. De
exemplu: nchide lent ochii apoi
ntinde puternic unghiul extem, fr
a deschide ochii. n timpul acestui
exerciiu, bolnavul s nu strng
dinii deoarece astfel se risc
substituirea aciunii orbicularului cu
aciunea muchiului buccinator.

Ca regul general, se va evita


activarea muchilor dinjumtatea
inferioar a feei atta timp ct se
lucreaz muchii din jumtatea
superioar, i invers.

Inainte de a incepe tratamentul se efectueaz:


aprecierea tonusului muscular:
0 = tonus normal
1= hipotonie
2 = atonie

n cazul n care bolnavul se prezint cu o


paralizie de nerv facial n curs de
reinervare, exist pericolul ca musculatura
denervat s treac brusc n hipertonie i
s apar sincineziile.
Dac apar micri anarhice se va ncerca
frnarea activitii muchilor paralizai prin
plasarea lor n poziie de ntindere maxim.

Rolul kinetoterapeutului este triplu:


meninerea unei bune troficiti musculare,
instruirea precoce a bolnavului asupra
tuturor aspectelor legate de recuperarea
funcional,
acordarea ateniei, n principal, chiar
naintea apariiei primelor semne de
reinervare, recuperrii
muchilorconstrictori" (orbicularii).

Odat cu reapariia influxului nervos,


kinetoterapeutul are obligaia de a
mpiedica bolnavul s cad n
greeala recuperrii globale a
musculaturii hemifeei paralizate,
deoarece acest gen de activitate
duce n mod sigur la dezvoltarea
dezechilibrelor de for dintre
muchii dilatatori" i constrictori".

Pe ct este posibil,recuperarea va fi
analitic i, progresiv, pe msura
rezultatelor obinute, se trece la
integrarea fiecrui ctig de for
muscular n exerciii de mimic
ce vizeaz redobndirea armoniei
activitii musculare a intregii fee.

Descrierea regiunii
anatomice:
Pentru a aborda recuperarea neuromotorie a afeciunilor care intereseaz
nervul facial, o atenie special trebuie
acordat muchilor feei i ai pleoapelor:
Muchiul frontal este muchiul mirrii.
Muchiul sprncenos este muchiul
ateniei, al dezaprobrii.

Muchiul piramidal al nasului acioneaz


simultan cu muchiul orbicular al ochiului
participnd la protejarea ochiului.
Contracia lui provoac riduri orizontale la
rdcina nasului.
Muchiul transvers al nasului ridic i
dilat narina. Lucreaz mpreun cu
piramidalul i cnd se contract cu for
maxim exprim dezgustul.

Muchiul orbicular al ochiului: poriunea


orbitar declaneaz nchiderea pleoapelor
(anatagonist al ridictorului pleoapei inervat
de n. oculomotor comun). La contracie
maximal provoac riduri la marginea
extem a ochiului, laba de gsc".
Muchiul mare zigomatic este muchiul
sursului ducnd comisura labial n sus i
n afar.

Muchiul canin - muchi ridictor al


buzei superioare ndreptul caninului.
Muchiul ridictor al buzei superioare
retrage i rsfrnge buza superioar,
dezvelind dinii maxilarului superior.
Muchiul dilatator al narinei mrete
diametrul orizontal al narinei.

Muchiul mirtiform coboar partea inferioar a


narinei,ngustnd transversal orificiul narinei
i coboar buza superioar.
Muchiul orbicular al buzelor nchide cavitatea
bucal comprimnd i apropiind comisurile.
Muchiul risorius ntinde comisura labial n
sens orizontal, fiind denumit i muchiul
sursului.

Muchiul buccinator, cel mai profund


muchi, permite comprimarea
obrazului cnd cavitatea bucal este
plin cu aer, ap sau alimente.
Muchiul triunghiular al buzelor
muchiul suferinei trage buza
inferioar oblic n jos i n afar.

Muchiul pielos al gtului trage


comisura labial n jos i concomitent
exercit o traciune n sus a pielii
superioare i anterioare a toracelui.
Muchiul ptrat al mentonului
coboar oblic n jos i nafar partea
latero-extern a mentonului.

Tehnica masajului
Masajul va fi extra- i intrabucal.
Masajul extrabucal
trebuie s fie blnd, s porneasc
dinpunctul central" (punct situat la
1,5 cm deasupra rdcinii
sprncenelor) de unde se extinde
spre treimea median a regiunii
anterioare a pielii proase a capului.

Manevrele folosite constau din


friciuni circulare efectuate n sensul
acelor de ceasornic i presiuni
dinamice care mobilizeaz pielea
proas a capului.
La nivelul feei se prefer effleurageul i micrile de glisare a
tegumentului, iar la nivelul tmplelor
i n regiunea temporo-mandibular
manevra de masaj n 8".

Prin aceste manevre, se reduce


edemul tisular cu efect circulator
favorabil n timpul fazei flate i cu
efect relaxant n hipertonia
muscular. Masajul muchilor
hipertonici se asociaz manevrelor
de ntindere pasiv blnd i
progresiv.

Prin masajul endobucal


se pot decela eventualele tetanizri
ale muchilor zigomatic, canin,
buccinator i pielos al gtului. Dac
aceast tetanizare este prezent, se
va efectua masajul intrabucal i se va
continua cu ntinderi progresive ale
obrazului, n jos i n afar fa de axa
de simetrie a feei.

Ca tehnic de lucru se recomand ca


ntinderea s fie meninut cteva
secunde dup care se reduce
progresiv pentru a evita apariia
efectului de bumerang constatat la
ntreruperea brusc a ntinderii
musculare.

Automasajul
se efectueaz de ctre bolnav ( copil
mare sau adult ) i constituie
elementul de baz al recuperrii
funcionale. Tehnica de lucru este
diferit de aceea a masajului
endobucal efectuat de
kinetoterapeut .

Pacientul introduce indexul n cavitatea


bucal i maseaz faa intern a
obrazului cutnd punctele de inserie
ale muchilor asupra crora insist,
chiar dac manevra este dureroas.
Dup ce a masat i a ntins lent
muchii, meninnd aceast ntindere
timp de cteva secunde, scade
progresiv fora presiunii digitale.

Bolnavul va trebui s se automaseze


de mai multe ori ncursul unei zile.
Pentru aceasta, va introduce policele
minii opuse hemifeei paralizate n
gur, pe faa intern a obrazului,
indexul i mediusul fiind plasate pe
faa
extern a obrazului.

Maseaz bine ntre cele trei degete


tot obrazul, ntinde obrazul oblic n
jos i spre partea sntoas (fr a
cobor concomitent pleoapa
inferioar), cnd se lucreaz muchii
superiori ai feei, i oblic i n sus,
pentru muchii jumtii inferioare a
feei.

Contraindicaiile masajului facial


boli dermatologice,
boli infecioase
boli hematologice,
traumatisme ale feei.

NU vibraii, tapping, stretch


pentru muchii
faciali, ei neavnd fusuri
musculare, deci nu
stimuleaz contracia.

Exerciii de mimic
Nu se recomand imediat dup apariia
paraliziei, ci dup cateva zile, pentru c:
la nervul facial degenerarea e foarte lent
muchii faciali nu au fusuri musculare
se d timp nervului facial s inceap
regenerarea
se evit apariia spasmului facial

Exerciiile de mimic sunt


precedate cteva zile de:
aplicaii de cldur umed
masaj uor
exerciii mentale de mimic la copiii
mai mari sau aduli.

Principiile aplicrii exerciiilor


de mimic
se anuleaz intai aciunea muchilor
de partea indemn
muchii paralizai vor fi plasai in
poziie neutr pe cat posibil
muchii paralizai nu vor fi intini la
maximum (fibrele de actin i miozin
se pot apropia)
exerciiile se execut lent, pentru a
recruta cat mai multe uniti motorii

cand se lucreaz cu muchii din partea


superioar a feei, nu se vor activa cei din
partea inferioar i invers
dac apare brusc hipertonie i apoi
sincinezii,muchii paralizai trebuiesc
plasai in intindere maxim
recuperarea va fi analitic i progresiv, nu
global, cci s-ar dezvolta dezechilibru
intre muchii dilatatori i cei
constrictori.

Exerciiile propriu zise

exerciii de inspiraie pe nas


increirea nasului
umflarea nrilor
rsucirea interioar a buzei superioare
i protruzia celei inferioare
apropierea buzelor intre ele, cu apsare
increirea buzelor ca pentru fluierat
zambet fr artarea dinilor

zambet cu artarea dinilor


se incearc incet micarea buzelor spre
zambet,
apoi se increesc incet spre centru
se increete brbia,
cu indexul i policele se imping uor colurile
gurii spre pomei, pentru realizarea surasului
se incearc inchiderea ochiului incet, fr
coborarea sprancenei
se inal spranceana i se menine 10 15 sec.

se increete fruntea
se mimeaz incruntarea
se incearc pe rand inchiderea ochilor
pacientul e pus s articuleze: a, e, i, o, u
se deschid larg ochii, fr a se mica sprancenele
se las relaxat buza inferioar in jos i inainte,
cu ochii deschii, musculatura gatului relaxat
15 sec.

NU se va indica mestecarea de
chewing - gum, cci ar pune n
exerciiu muchi ce nu trebuiesc
stimulai.

Trebuie reinut c nervul facial i


recupereaz funcia n ritmul propriu.
n cazurile cu afectare sver, nervul
va genera colaterale pentru a se
conecta cu poriunea distal ns,
uneori, aceste filamente nervoase se
conecteaz aberant cu alt nerv al
feei dnd natere la sincinezii : ex.
clipit din ochi cnd mestec sau
nghite.

In cazul sincineziilor:
se incearc franarea activitii involuntare a
muchilor paralizai prin intinderea la maximum a acestora
se apropie buzele, se preseaz uor, urmrind
in oglind micrile necontrolate
se relaxeaz buzele uor, astfel ca micrile
necontrolate ale orbicularului ochiului s se relaxeze dup
cateva exerciii
se surade incet, urmrind in oglind s nu apar spasmul
pleoapelor.

Puncte de stimulare
Castillo Morales a descris puncte motorii la
nivelul feei, care stimulate, provoac
rspunsuri:
punct nazal superior
punct nazal inferior
punct al aripii nasului
punct deasupra buzei superioare
punct in partea extern a ochiului
punct al brbiei
punct sub planeul bucal
Stimulrile se efectueaz cu degetul arttor
sau mijlociu, presiunea exercitandu-se in
anumite direcii
impreun cu producerea de vibraii.

Redobndirea simetriei dup o


paralizie facial, poate dura ntre
cteva sptmni i 6 8 luni. Dac
nu se observ nici o ameliorare, este
util examinarea electromiografic
pentru a evalua gravitatea situaiei,
i, n funcie de aceasta, se poate
continua cu alte metode terapeutice,
ex. stimulare electric facial.

ELECTROTERAPIA
A. Electrostimulrile:
controversate, cci s-ar adresa muchilor
dilatatori,mai puternici, in detrimentul
celor antagoniti mai slabi, fiind
suspendai i greu accesibili.
se realizeaz cu cureni exponeniali de joas
frecven, cu pant lent.
dup muli autori grbesc vindecarea
nu sunt indicate in cazul apariiei spasmului
facial.

B. Infraroii
se aplic 15-20 min. cu protecia
ochilor.
C. Ultraviolete
se aplic 3 grade eritem in zona
dintre
mastoid i mandibul

INTERZISE ultrasunetele!
Ele ptrund prin osul cranian i sunt
absolut contraindicate la nivel
cerebral, ureche i alte organe
interne sensibile la ultrasunete.